胸壁結核是一種常見的肺外結核，常發生于肺或胸膜結核，或與其他部位結核并存。由于早期臨床表現不典型，故極易導致診斷及治療不及時，最終病情進展表現為胸壁寒性膿腫，膿腫破潰后形成反復滲液經久不愈的慢性竇道。目前臨床上對胸壁結核的診斷、治療、預后存在系列問題，故本文對胸壁結核診斷包括 B 超、胸部 X 線片、CT 及正電子發射計算機斷層顯像/計算機斷層掃描、結核感染 T 細胞斑點實驗，病理檢查等以及相關治療包括內科藥物治療、外科治療、局部治療等進行綜述。
引用本文： 仲毅, 盧興時, 陳康, 馬金山. 胸壁結核診斷及治療的研究現狀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(9): 926-932. doi: 10.7507/1007-4848.201811057 復制
胸壁結核是一種特殊類型的感染，其診斷相對困難，大多數患者癥狀不明顯，早期為局限性胸壁疼痛，易被誤診為是腫瘤，淺表組織感染，或化膿性膿腫[1]，故臨床容易發生誤診漏診[2]。胸壁結核感染僅占肺結核感染的 10%，是典型的慢性感染[3]。該病在國外非常罕見，相關文獻中很少有報道[4]，然而隨著近幾年發展，結核病重新復燃，胸壁結核的發病也隨之上升。胸壁結核是一種常見的肺外結核，常發生于肺或胸膜結核，或與其他部位結核并存。由于早期臨床表現不典型，故極易導致診斷及治療不及時，最終病情進展表現為胸壁寒性膿腫，膿腫破潰后形成反復滲液經久不愈的慢性竇道。目前臨床上對胸壁結核的診斷、治療及其預后等存在系列問題，導致胸壁結核患者難以及時診斷，精準治療，最終延誤治療、復發、多次手術，給社會、家庭帶來極大負擔。故本文對胸壁結核外科診斷、治療進行綜述。
1 胸壁結核相關臨床檢查
1.1 B 超
胸壁結核的診斷相對困難，對臨床醫師及影像科醫師來說是一個挑戰[5]，但對于臨床上出現胸壁腫物的患者，臨床醫師第一意識就是及時行 B 超檢查，高頻超聲對淺表軟組織的顯現力極高，能清晰地顯示病灶的結構特征。胸壁結核早期，可表現為胸壁軟組織內的實性圓形或橢圓形低回聲團塊，邊界清晰、規則。隨著胸壁結核的病情變化，肋間肌破壞，形成寒性膿腫，若病灶壞死液化不完全或形成膿腫的同時又有肉芽組織增生時，則聲像圖顯示液實混合回聲。當胸壁結核侵及骨質時，可見正常肋骨骨板的光滑強回聲連續性中斷。死骨形成時，膿腔內可見游離的不規則的點、片狀強回聲，后方伴聲影[6]。根據 B 超在機體內部回聲反應，將胸壁結核分為幾個類型，如實性回聲、液性暗區、液實混合回聲。液實混合型最多見，病灶呈圓形、橢圓形或不規則形液實回聲區，液性區和實性區分界不清，形態不固定，病灶若較大可深入到一個或多個肋間隙，形成“丁”字形或“啞鈴”形病灶，周邊可探及低速血流[7]。也有根據胸壁結核臨床變現分為外凸型、啞鈴形、蟹足型、破潰型等。可見胸壁結核分型廣泛、難以準確診斷，造成疾病延誤。目前 B 超已不局限胸壁結核的診斷，有學者將 B 超用于胸壁結核的臨床治療[8]，進行二維超聲定位以明確病灶位置、大小及形態，再給予穿刺或傳送藥物等，據研究報道，高頻超聲診斷胸壁的病理診斷符合率達 92.1%[9]。超聲引導下經皮穿刺可有效避免穿刺針操作不當刺破胸膜腔而引起氣胸等并發癥，顯著降低醫療風險，安全性更高[10]。
1.2 X 線
X 線一般是胸外科基本常規檢查，初步認識胸壁腫塊的大小、形態、位置、密度、邊緣及與胸膜的關系，尤以切線位最佳，亦可發現明顯的肋骨破壞，同時可幫助判斷肺內有無結核病灶，為胸壁結核的治療及診斷提供了間接證據。但是由于與軟組織間缺乏良好的天然對照，故腫塊在胸部 X 線片上顯示不清楚；當腫塊向胸腔內生長時不能在切線位顯示，易誤診為肺內包塊；小膿腫及鈣化灶顯示不清；肋骨破壞較輕時不易顯示[11]。
1.3 CT
CT 作為經常使用的一種臨床檢查方式，有高密度分辨率，能夠清晰顯示胸壁軟組織的解剖層次和肺內細微變化，因此用于評估胸壁結核受累部位和擴展范圍，還有助于鑒別診斷[12]。CT 能清楚地掃描胸壁結核是否侵犯胸骨及軟骨，病灶內是否鈣化、是否有竇道的形成，為胸壁結核的治療提供間接的指導。其大多數診斷表現為骨破壞或骨質中斷，少數存在死骨或肋骨周圍骨膜反應，有研究表明 45% 胸壁結核合并肋骨破壞[13]。一些胸壁腫塊在肋骨或關節周圍胸壁軟組織腫塊的特征不同于其他胸壁腫塊，CT 能夠反映結核性肉芽腫的干酪樣液化及壞死程度。還有一些其它診斷表現如肋間、腋下淋巴結腫大、肺或胸膜結核感染等[14]。因此 CT 可以更加準確地確定膿腫范圍、大小等。
1.4 磁共振成像
磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在胸壁結核中顯影胸骨、鎖骨和肋骨的骨髓改變為 T1WI 低信號。T2WI 和脂肪抑制序列呈高信號[12]，與 CT 相比，MRI 清楚顯示了周圍胸壁膿腫的更大范圍，便于對組織清晰分析[15]。
1.5 正電子發射計算機斷層顯像
正電子發射計算機斷層顯像/計算機斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）在一些惡性病變、感染和其他炎癥過程方面的高度敏感性，使其成為臨床上的重要工具[16]。PET/CT 的圖像有助于對病變形態的定性，在某些情況下，尤其是在肺和骨病變中，可判斷是否為結核性病變[17]。涉及活動性結核病變部位有大量的脫氧葡萄糖攝取，這是由于大量活化巨噬細胞，巨噬細胞有較高的糖酵解率。故 PET/CT 中的圖像中有用的形態學信息可確定肺病變的性質。PET 不僅能確定病變是否處于活動期，還能確定疾病的范圍，可以為胸壁結核的診斷及治療提供幫助[18]。但臨床上此項檢查費用昂貴，常用于胸壁結核的鑒別診斷，如腫瘤等。
1.6 臨床相關檢驗及病理檢查
臨床上還采用一些檢驗，如結核感染 T 細胞斑點實驗（tuberculous infectin of T cells spot test，T-SPOT TB）。據文獻報道 T-SPOT TB 在肺外結核的檢測具有較高的靈敏度[19]，以結核桿菌特異性抗原，通過酶聯免疫斑點技術（enzyme-linked immunospot，ELISPOT）檢測受試者體內是否存在結核效應 T 淋巴細胞及釋放干擾素-R（interferon-R，IFN-R）水平。此檢查可以準確地測定能分泌抗體和細胞因子的細胞數，因此其結果可以反映體內細胞因子的水平[20-21]，了解是否感染結核桿菌。有證據表明，T-SPOT TB 診斷結核陽性率為 96.7%，表明其檢測陽性率高，可用于結核分枝桿菌感染的快速檢測、結核的早期診斷[22]。近幾年出了一種新型試劑盒，即巴斯德結核病抗原快速檢測試劑盒（PRTBK）。該試劑盒采用金偶聯鼠抗兔抗體檢測可疑樣品中的特異性結核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis，MT）細胞壁抗原時，抗原-抗體復合物將發生變色。可在兩小時內診斷結核病。Rasoul 等[23]對 56 例臨床懷疑活動性肺結核患者痰標本進行涂片、培養，并分別進行聚合酶鏈反應和PRTBK 檢測，評價了 PRTBK 診斷肺結核的準確性，結果顯示其靈敏度達 100.0%，特異性 89.0%，準確性 92.0%，且時間短，價格便宜，適合臨床應用于結核的診斷。核酸擴增試驗可用于結核基因檢測，且在 1 d 內可完成，其特異性和敏感性可與痰培養方法相媲美。其擴增指標沒有完全標準化，診斷精度變化很大，需要經驗豐富的人員和昂貴的設備，且存在缺乏快速、準確和經濟有效等缺點[24]。
病理學檢查診斷胸壁結核：術前可通過抗酸桿菌、聚合酶鏈式反應或膿腫膿液培養診斷[25]，術后病理學檢查確診。BI 等[26]認為進行的以 HSPX 基因為靶向標的環介導等溫擴増（loop-mediated isoehermal amplification，LAMP）可有效鑒別不同結核分枝桿菌復合群及非結核分枝桿菌，且快速、特異性高，可為結核病提供診斷依據。
經皮細針穿刺活檢：需要超聲引導下的穿刺抽吸，才能確定診斷，排除其他診斷，如惡性腫瘤和其他傳染病。Faure 等[27]指出，只有 36% 的患者通過細針抽吸成功診斷。但單針抽吸往往不可靠，通常需要手術活檢才能確定診斷。
綜上所述，胸壁結核診斷很困難，其臨床表現為類似化膿性膿腫[28]。胸壁結核的診斷主要依據細菌或組織病理學檢查[29]。聚合酶鏈反應方法與傳統的抗酸桿菌涂片和培養方法相比，靈敏、特異、快速，因此，該方法的積極應用可提高檢出率但價格相對較高。PRTBK 是一種快速、廉價的方法，
2 胸壁結核相關臨床治療
胸壁結核的發病機制有 3 種：（1）胸膜或肺實質結核的直接擴展；（2）血源擴散；（3）胸壁淋巴結炎的擴散[30]，與血源性和淋巴性擴散相比，直接延伸性肺結核是胸壁結核最不常見的[31]。目前臨床上治療胸壁結核的方法包括內科藥物治療、外科手術治療、局部治療等。抗結核藥物聯合外科手術等是治療胸壁結核的常規方法，安全性高，臨床效果明顯。
2.1 內科藥物治療胸壁結核
抗結核藥物治療一般是治療肺結核或肺外結核的基礎療法，一般以早期、規律、聯合、全程、適量為治療原則，確診為胸壁結核后應立即給予患者藥物治療，以直接殺死結核桿菌，充分發揮化學藥物治療在胸壁結核的作用[32]。由于胸壁結核局部血管被結核桿菌破壞，而且擁有完整細胞膜的淋巴結內含有大量的結核桿菌，故抗結核藥物難以在局部病灶中達到有效濃度，因此，達不到預期的治療效果和滅菌[33-34]。相關學者推薦的 6～12 個月的療程內，兩個月四聯抗結核藥物治療 （異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）， 4 個月雙治療與異煙肼和利福平每日或每周 3 次[35]。也有學者采用 HREZ 抗結核藥物治療方案，包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺治療胸壁結核 1 年。其中 62 例中 12 例治愈，8 例胸壁結核有明顯改善，28 例無任何效果，治愈率 19.35%，有效率 41.93%[8]。以前不少學者認為保守治療可作為胸壁結核的一種有效的治療方法[36]，然而研究中的患者數量少，隨訪周期短，治療效果不明顯。在 Kim[37]的相關研究中，29 例患者在進行了 1～8 個月的抗結核藥物治療，所有胸壁結核病灶都沒有愈合，最終需要手術切除。可見單純的藥物治療很難達到治愈胸壁結核的效果，單純的藥物治療周期時間長，且結核藥物副作用大，給患者的肝功能及腎功能造成巨大損傷。因此臨床上藥物治療常常與外科治療聯合。術前采用二聯或四聯抗結核治療 2 周，減輕胸壁結核在體表的張力，利于外科手術治療。
2.2 外科手術治療胸壁結核
胸壁結核的外科治療是完全清除肋骨外膿腫后，切除部分肋骨，再清除肋骨下竇道。有學者系統地提出手術治療胸壁結核的 6C+1A 要求：術中仔細探查胸壁膿腫，徹底清除病灶，清洗膿腔，肌瓣填塞殘腔，持續負壓引流，加壓包扎，抗結核藥物治療[33]。根據患者胸壁結核術前相關檢查行適當的切口，切口宜超過膿腫范圍 2～3 cm，仔細探查膿腔；探查肋間間隙，以確定是否存在竇道的可能。術中如發現竇道，則切除竇道上方肋骨。同時如骨膜粗糙、皮質或疑似壞死的肋骨應切除至正常斷端。如果竇道發生在胸骨下，應切除部分胸骨及鄰近的第 1、2、3 肋骨。切除所有可疑壞死組織。清除后使用 5% 碳酸氫鈉溶液反復清洗殘腔[26]，然后噴入抗結核藥物[10]。外科清創術可能導致胸壁不同程度的軟組織缺損，可以使用肌皮瓣、肌肉和網膜皮瓣、皮膚移植和游離骨移植進行。如背闊肌和前鋸肌，被用來覆蓋暴露的肺和縱隔結構，大網膜也可通過膈肌進入胸部，嚴密覆蓋殘腔[2]。清創后殘腔內液體的集聚是細菌繁殖及結核復發的有利條件，封閉負壓引流能破壞細菌周圍生長環境，利于免疫細胞發揮吞噬殺滅細菌的功能[38-39]。術后用敷料加壓包扎，直到術后 3～4 周，防止滲液積聚致繼發感染導致術后復發。術后所有患者均接受抗結核藥物治療，包括異煙肼，利福平和乙胺丁醇，療程 3～6 個月。由于胸壁結核的類型多樣且由于發病機制多樣，故多途徑、多部位等原因常給手術帶來不少困難。
2.2.1 手術方式
胸壁結核病灶清除術是不定性的手術，根據相關影像學及術中探查情況決定切口及切除范圍，術前應明確診斷及分辨胸壁結核的類型。對于單純外凸型的胸壁結核及無肋骨損傷類型的胸壁結核，術中應將所有可疑壞死組織全部切除，對膿腔進行仔細搔刮[40]，盡可能保留正常皮膚及皮下組織；探查肋間間隙，術前可行美藍定位，觀察是否存在竇道，竇道與胸腔是否相連。對于啞鈴形的胸壁結核，常常有相連的竇道，且有肋骨局部損傷，應行胸壁結核病灶清除+肋骨切除術，術中應仔細清除病灶及切除破壞的肋骨，切除范圍超過病變兩端 1 cm，應仔細探查竇道，并切開至竇道遠端，嚴密填充殘腔，避免形成積液，導致術后感染及復發等。對于蟹足類型的胸壁結核，膿腔周圍有數條不規則竇道，應完整切除并敞開竇道，注意保護胸膜。對于破潰類型的胸壁結核患者，往往聯合混合感染，應聯合抗結核藥物治療，待周圍紅腫消退及血沉、白細胞恢復正常后行手術治療。應切除竇道口以及周圍病變皮膚，術后給予抗結核藥物及抗感染聯合治療[41]。
胸壁結核手術麻醉選擇問題：由于胸壁結核屬于不定性手術，對病程短、較小胸壁結核或無肋骨破壞的胸壁結核，選用局部浸潤麻醉[42]。現國外仍有學者采用局部麻醉方式治療胸壁結核。Zidane 等[40]對 1 例胸壁患者行局部麻醉下手術清創，手術效果良好。隨著麻醉技術的發展，學者認為選用局部麻醉，探查范圍有限，容易病灶清除不徹底，是導致術后復發的因素[43]。現胸壁結核術一般采用氣管內插管靜脈復合麻醉，止血效果好，又有利于手術探查[10]。
2.2.2 手術切口
對于破潰類型的皮膚已受累或已有竇道形成，需做梭形切口，如為巨大膿腫則因重力關系多數病灶在上而膿腫在下需做偏上一肋骨切口，切口設計應以能充分暴露術野，便于清除病灶為原則[44]，多以沿肋骨走行，行弧形切口，胸骨旁病灶取胸骨旁縱行切口，向上下肋間弧形延長，以利于清除受侵胸骨和肋骨及胸骨、肋骨下病灶，部分患者還需切除鎖骨頭。胸壁竇道行梭形切口切除瘢痕，勿以“丁”和“工”切口，不利于切口愈合。
2.2.3 術后是否放置引流管
對于術后是否常規放置引流管仍然是個問題。如果引流管放置或管理不當則有可能導致感染或竇道形成。除繼發感染嚴重者以外，只要病灶清除徹底、止血嚴密、殘腔處理滿意，不必放置引流管[45]。路立軍等[46]也認為若病灶清除充分，術后局部無殘腔遺留，則不必放置引流。因為有形成逆行感染的可能，也有學者認為術后應放置在引流管，術后 10 d 內停止抽吸和引流[26]，一旦發現皮下積液累積，應立即進行針吸，防止術后感染及復發。詹鋒等[47]對胸壁結核術后的患者，給予負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）治療創面，治愈率 100.0%，隨訪 1～2 年無復發。將被動引流改為主動引流，因此有效的引流是手術成功的關鍵。對于創面較小或者創腔閉合嚴密的不放置引流管。
2.2.4 拔出引流管時機
Deng 等[33]建議徹底清除病灶，肌瓣填塞殘腔。持續負壓引流 10 d 左右充分引流。術后加壓包扎 1～4 周。Zhang 等[10]對 12 例胸壁結核患者術后放置引流管，術后 4～5 d 拔除引流管，術后加壓包扎 10～12 d，所有傷口均愈合，無并發癥，對術后殘腔充分引流，可減少術后感染等。
2.2.5 復發原因
相關文獻報道胸壁結核復發率高達 7.8%[48]。我國學者分析其原因包括胸壁結核術前準備不足，如合并糖尿病及高血壓患者術前未能控制手術范圍；未能正規、有效地進行手術術前后抗癆治療；未明確病灶范圍，而將其作為普通膿腫治療；對胸壁結核的清創不徹底，未能準確對殘腔的處理等[49]。國外學者也認為將可疑壞死組織應全部切除，對膿腔進行仔細搔刮[40]，可降低術后復發幾率。
術前術后抗癆時間：所有患者均于手術前 2 周開始抗結核治療[10]。相關學者認為術后采用標準的 6 個月方案，即 2 個月的強化期（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）和 4 個月的持續期（異煙肼、利福平）。隨訪患者對治療反應良好，膿腫明顯縮小[50]。抗結核治療的時間是有爭議的，但至少需要 6～9 個月的異煙肼和利福平治療，建議至少用藥 12 個月[25]。關于胸壁結核外科治療有外科清創、近年來出現了胸腔鏡下對胸壁結核病的治療方法，超聲電導入技術局部治療胸壁結核以及超聲引導經皮穿刺治療胸壁結核，中西醫聯合治療胸壁結核的方法等。這些方法均有不同的療效。
2.3 超聲電導入技術局部治療胸壁結核
超聲電導入技術是一種透皮靶向導入藥物技術，運用生物閉合電路技術和高頻電磁場新原理，藥物快速直接導入病灶深處，使組織細胞通透性增強的方法[51]。Yi 等[8]證實了此方式治療胸壁結核的治愈率為 87.10%，有效率為 93.55%，與手術組的效果無差別。該技術超聲波介導的物理治療以提高局部化療和放射治療癌癥的敏感性、減輕癌癥疼痛以及改善冷凍和熱療法之間的協同作用方面也取得了重大進步[52]。該療法可有效激活藥物活性，無疼痛和胃腸道藥物刺激，且無手術瘢痕，愈合快等優勢，廣泛應用于胸壁結核治療。
2.4 超聲引導經皮穿刺治療胸壁結核
術前采用 B 超明確病灶位置、大小，以判斷穿刺方位，將穿刺針刺入膿腔，將膿液吸取干凈，注入抗結核藥物，配合全身抗結核藥物治療有利于胸壁結核患者的恢復。此方式為微創操作對周圍組織傷害性較小，無明顯的手術瘢痕，無明顯的術后疼痛，可反復操作以達到最佳治愈目的[53]。此方法可有效避免穿刺針操作不當刺破胸膜腔而引起氣胸等并發癥，顯著降低醫療風險，安全性更高[10]。
2.5 其它方法治療胸壁結核
中醫理論認為：胸壁結核屬“瘰疬”，陰虛火旺，氣血兩虧，虛火煉液成痰，痰瘀結聚成核，熱盛肉腐而潰。若余邪未盡，則長久不愈或愈而復發。針對病機，當補肝腎、養氣血、降虛火、溫陽氣、化痰濁。胡欣春等[54]在外科及內科聯合的基礎上，采用中藥方劑治療胸壁結核。夏枯草、熟地各 30 g，當歸、土炒、酒炒、去心、酒炒各 3 g，陳皮、川芎、生麻黃、茯苓、人參各 15 g，鹿角膠炙甘草、肉桂、白芥子各 6 g，水煎取汁 500～600 mL，3 次/d 溫服。20 劑為 1 個周期。隨訪結果顯示，該療法療效明顯優于單純西醫治療療效。相關學者在外科手術后使用中藥提毒散和加味朱紅裔紗條充填創口，隔日換藥次直到愈合，治愈率為 98%，隨訪 3 年內未見復發[55]。可見中西醫結合治療胸壁結核療效明顯。胸腔鏡下胸壁結核病灶清除，可以完整清除病灶，更大限度地減少肌肉肋間神經及血管等胸壁組織的損傷，減少患者創傷及痛苦。其優點是不需肌瓣填塞，切除取肋骨，更好地保留胸廓美觀[56]。
有研究顯示，胸壁結核切口愈合與創面結核分枝桿菌數量及部分細胞因子水平有一定相關性[57]，免疫調節在結核疾病的發生治療和轉歸等方面發揮重要作用，細胞因子能顯著抑制成纖維細胞的趨化增殖和膠原產生等作用，促進切口愈合[58]。相關學者在胸壁結核術后使用胸腺五肽治療，可顯著降低創面結核桿菌濃度，提高患者的免疫功能，促進傷口愈合，抑制胸壁結核復發[59]。
3 結論
胸壁結核是一種常見的肺外結核，常發生于肺或胸膜結核，或與其他部位結核并存。近年來，臨床在胸壁結核的診斷、治療、預后等方面存在系列問題，如胸壁結核術前術后抗癆的具體時間，術中是否放置引流管，何時拔出引流管，術后復發因素等。對胸壁結核的特點及相關問題進行研究，可以促進對胸壁結核的診斷、治療、預后及相關問題的認識。
利益沖突：無。
胸壁結核是一種特殊類型的感染，其診斷相對困難，大多數患者癥狀不明顯，早期為局限性胸壁疼痛，易被誤診為是腫瘤，淺表組織感染，或化膿性膿腫[1]，故臨床容易發生誤診漏診[2]。胸壁結核感染僅占肺結核感染的 10%，是典型的慢性感染[3]。該病在國外非常罕見，相關文獻中很少有報道[4]，然而隨著近幾年發展，結核病重新復燃，胸壁結核的發病也隨之上升。胸壁結核是一種常見的肺外結核，常發生于肺或胸膜結核，或與其他部位結核并存。由于早期臨床表現不典型，故極易導致診斷及治療不及時，最終病情進展表現為胸壁寒性膿腫，膿腫破潰后形成反復滲液經久不愈的慢性竇道。目前臨床上對胸壁結核的診斷、治療及其預后等存在系列問題，導致胸壁結核患者難以及時診斷，精準治療，最終延誤治療、復發、多次手術，給社會、家庭帶來極大負擔。故本文對胸壁結核外科診斷、治療進行綜述。
1 胸壁結核相關臨床檢查
1.1 B 超
胸壁結核的診斷相對困難，對臨床醫師及影像科醫師來說是一個挑戰[5]，但對于臨床上出現胸壁腫物的患者，臨床醫師第一意識就是及時行 B 超檢查，高頻超聲對淺表軟組織的顯現力極高，能清晰地顯示病灶的結構特征。胸壁結核早期，可表現為胸壁軟組織內的實性圓形或橢圓形低回聲團塊，邊界清晰、規則。隨著胸壁結核的病情變化，肋間肌破壞，形成寒性膿腫，若病灶壞死液化不完全或形成膿腫的同時又有肉芽組織增生時，則聲像圖顯示液實混合回聲。當胸壁結核侵及骨質時，可見正常肋骨骨板的光滑強回聲連續性中斷。死骨形成時，膿腔內可見游離的不規則的點、片狀強回聲，后方伴聲影[6]。根據 B 超在機體內部回聲反應，將胸壁結核分為幾個類型，如實性回聲、液性暗區、液實混合回聲。液實混合型最多見，病灶呈圓形、橢圓形或不規則形液實回聲區，液性區和實性區分界不清，形態不固定，病灶若較大可深入到一個或多個肋間隙，形成“丁”字形或“啞鈴”形病灶，周邊可探及低速血流[7]。也有根據胸壁結核臨床變現分為外凸型、啞鈴形、蟹足型、破潰型等。可見胸壁結核分型廣泛、難以準確診斷，造成疾病延誤。目前 B 超已不局限胸壁結核的診斷，有學者將 B 超用于胸壁結核的臨床治療[8]，進行二維超聲定位以明確病灶位置、大小及形態，再給予穿刺或傳送藥物等，據研究報道，高頻超聲診斷胸壁的病理診斷符合率達 92.1%[9]。超聲引導下經皮穿刺可有效避免穿刺針操作不當刺破胸膜腔而引起氣胸等并發癥，顯著降低醫療風險，安全性更高[10]。
1.2 X 線
X 線一般是胸外科基本常規檢查，初步認識胸壁腫塊的大小、形態、位置、密度、邊緣及與胸膜的關系，尤以切線位最佳，亦可發現明顯的肋骨破壞，同時可幫助判斷肺內有無結核病灶，為胸壁結核的治療及診斷提供了間接證據。但是由于與軟組織間缺乏良好的天然對照，故腫塊在胸部 X 線片上顯示不清楚；當腫塊向胸腔內生長時不能在切線位顯示，易誤診為肺內包塊；小膿腫及鈣化灶顯示不清；肋骨破壞較輕時不易顯示[11]。
1.3 CT
CT 作為經常使用的一種臨床檢查方式，有高密度分辨率，能夠清晰顯示胸壁軟組織的解剖層次和肺內細微變化，因此用于評估胸壁結核受累部位和擴展范圍，還有助于鑒別診斷[12]。CT 能清楚地掃描胸壁結核是否侵犯胸骨及軟骨，病灶內是否鈣化、是否有竇道的形成，為胸壁結核的治療提供間接的指導。其大多數診斷表現為骨破壞或骨質中斷，少數存在死骨或肋骨周圍骨膜反應，有研究表明 45% 胸壁結核合并肋骨破壞[13]。一些胸壁腫塊在肋骨或關節周圍胸壁軟組織腫塊的特征不同于其他胸壁腫塊，CT 能夠反映結核性肉芽腫的干酪樣液化及壞死程度。還有一些其它診斷表現如肋間、腋下淋巴結腫大、肺或胸膜結核感染等[14]。因此 CT 可以更加準確地確定膿腫范圍、大小等。
1.4 磁共振成像
磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在胸壁結核中顯影胸骨、鎖骨和肋骨的骨髓改變為 T1WI 低信號。T2WI 和脂肪抑制序列呈高信號[12]，與 CT 相比，MRI 清楚顯示了周圍胸壁膿腫的更大范圍，便于對組織清晰分析[15]。
1.5 正電子發射計算機斷層顯像
正電子發射計算機斷層顯像/計算機斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）在一些惡性病變、感染和其他炎癥過程方面的高度敏感性，使其成為臨床上的重要工具[16]。PET/CT 的圖像有助于對病變形態的定性，在某些情況下，尤其是在肺和骨病變中，可判斷是否為結核性病變[17]。涉及活動性結核病變部位有大量的脫氧葡萄糖攝取，這是由于大量活化巨噬細胞，巨噬細胞有較高的糖酵解率。故 PET/CT 中的圖像中有用的形態學信息可確定肺病變的性質。PET 不僅能確定病變是否處于活動期，還能確定疾病的范圍，可以為胸壁結核的診斷及治療提供幫助[18]。但臨床上此項檢查費用昂貴，常用于胸壁結核的鑒別診斷，如腫瘤等。
1.6 臨床相關檢驗及病理檢查
臨床上還采用一些檢驗，如結核感染 T 細胞斑點實驗（tuberculous infectin of T cells spot test，T-SPOT TB）。據文獻報道 T-SPOT TB 在肺外結核的檢測具有較高的靈敏度[19]，以結核桿菌特異性抗原，通過酶聯免疫斑點技術（enzyme-linked immunospot，ELISPOT）檢測受試者體內是否存在結核效應 T 淋巴細胞及釋放干擾素-R（interferon-R，IFN-R）水平。此檢查可以準確地測定能分泌抗體和細胞因子的細胞數，因此其結果可以反映體內細胞因子的水平[20-21]，了解是否感染結核桿菌。有證據表明，T-SPOT TB 診斷結核陽性率為 96.7%，表明其檢測陽性率高，可用于結核分枝桿菌感染的快速檢測、結核的早期診斷[22]。近幾年出了一種新型試劑盒，即巴斯德結核病抗原快速檢測試劑盒（PRTBK）。該試劑盒采用金偶聯鼠抗兔抗體檢測可疑樣品中的特異性結核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis，MT）細胞壁抗原時，抗原-抗體復合物將發生變色。可在兩小時內診斷結核病。Rasoul 等[23]對 56 例臨床懷疑活動性肺結核患者痰標本進行涂片、培養，并分別進行聚合酶鏈反應和PRTBK 檢測，評價了 PRTBK 診斷肺結核的準確性，結果顯示其靈敏度達 100.0%，特異性 89.0%，準確性 92.0%，且時間短，價格便宜，適合臨床應用于結核的診斷。核酸擴增試驗可用于結核基因檢測，且在 1 d 內可完成，其特異性和敏感性可與痰培養方法相媲美。其擴增指標沒有完全標準化，診斷精度變化很大，需要經驗豐富的人員和昂貴的設備，且存在缺乏快速、準確和經濟有效等缺點[24]。
病理學檢查診斷胸壁結核：術前可通過抗酸桿菌、聚合酶鏈式反應或膿腫膿液培養診斷[25]，術后病理學檢查確診。BI 等[26]認為進行的以 HSPX 基因為靶向標的環介導等溫擴増（loop-mediated isoehermal amplification，LAMP）可有效鑒別不同結核分枝桿菌復合群及非結核分枝桿菌，且快速、特異性高，可為結核病提供診斷依據。
經皮細針穿刺活檢：需要超聲引導下的穿刺抽吸，才能確定診斷，排除其他診斷，如惡性腫瘤和其他傳染病。Faure 等[27]指出，只有 36% 的患者通過細針抽吸成功診斷。但單針抽吸往往不可靠，通常需要手術活檢才能確定診斷。
綜上所述，胸壁結核診斷很困難，其臨床表現為類似化膿性膿腫[28]。胸壁結核的診斷主要依據細菌或組織病理學檢查[29]。聚合酶鏈反應方法與傳統的抗酸桿菌涂片和培養方法相比，靈敏、特異、快速，因此，該方法的積極應用可提高檢出率但價格相對較高。PRTBK 是一種快速、廉價的方法，
2 胸壁結核相關臨床治療
胸壁結核的發病機制有 3 種：（1）胸膜或肺實質結核的直接擴展；（2）血源擴散；（3）胸壁淋巴結炎的擴散[30]，與血源性和淋巴性擴散相比，直接延伸性肺結核是胸壁結核最不常見的[31]。目前臨床上治療胸壁結核的方法包括內科藥物治療、外科手術治療、局部治療等。抗結核藥物聯合外科手術等是治療胸壁結核的常規方法，安全性高，臨床效果明顯。
2.1 內科藥物治療胸壁結核
抗結核藥物治療一般是治療肺結核或肺外結核的基礎療法，一般以早期、規律、聯合、全程、適量為治療原則，確診為胸壁結核后應立即給予患者藥物治療，以直接殺死結核桿菌，充分發揮化學藥物治療在胸壁結核的作用[32]。由于胸壁結核局部血管被結核桿菌破壞，而且擁有完整細胞膜的淋巴結內含有大量的結核桿菌，故抗結核藥物難以在局部病灶中達到有效濃度，因此，達不到預期的治療效果和滅菌[33-34]。相關學者推薦的 6～12 個月的療程內，兩個月四聯抗結核藥物治療 （異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）， 4 個月雙治療與異煙肼和利福平每日或每周 3 次[35]。也有學者采用 HREZ 抗結核藥物治療方案，包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺治療胸壁結核 1 年。其中 62 例中 12 例治愈，8 例胸壁結核有明顯改善，28 例無任何效果，治愈率 19.35%，有效率 41.93%[8]。以前不少學者認為保守治療可作為胸壁結核的一種有效的治療方法[36]，然而研究中的患者數量少，隨訪周期短，治療效果不明顯。在 Kim[37]的相關研究中，29 例患者在進行了 1～8 個月的抗結核藥物治療，所有胸壁結核病灶都沒有愈合，最終需要手術切除。可見單純的藥物治療很難達到治愈胸壁結核的效果，單純的藥物治療周期時間長，且結核藥物副作用大，給患者的肝功能及腎功能造成巨大損傷。因此臨床上藥物治療常常與外科治療聯合。術前采用二聯或四聯抗結核治療 2 周，減輕胸壁結核在體表的張力，利于外科手術治療。
2.2 外科手術治療胸壁結核
胸壁結核的外科治療是完全清除肋骨外膿腫后，切除部分肋骨，再清除肋骨下竇道。有學者系統地提出手術治療胸壁結核的 6C+1A 要求：術中仔細探查胸壁膿腫，徹底清除病灶，清洗膿腔，肌瓣填塞殘腔，持續負壓引流，加壓包扎，抗結核藥物治療[33]。根據患者胸壁結核術前相關檢查行適當的切口，切口宜超過膿腫范圍 2～3 cm，仔細探查膿腔；探查肋間間隙，以確定是否存在竇道的可能。術中如發現竇道，則切除竇道上方肋骨。同時如骨膜粗糙、皮質或疑似壞死的肋骨應切除至正常斷端。如果竇道發生在胸骨下，應切除部分胸骨及鄰近的第 1、2、3 肋骨。切除所有可疑壞死組織。清除后使用 5% 碳酸氫鈉溶液反復清洗殘腔[26]，然后噴入抗結核藥物[10]。外科清創術可能導致胸壁不同程度的軟組織缺損，可以使用肌皮瓣、肌肉和網膜皮瓣、皮膚移植和游離骨移植進行。如背闊肌和前鋸肌，被用來覆蓋暴露的肺和縱隔結構，大網膜也可通過膈肌進入胸部，嚴密覆蓋殘腔[2]。清創后殘腔內液體的集聚是細菌繁殖及結核復發的有利條件，封閉負壓引流能破壞細菌周圍生長環境，利于免疫細胞發揮吞噬殺滅細菌的功能[38-39]。術后用敷料加壓包扎，直到術后 3～4 周，防止滲液積聚致繼發感染導致術后復發。術后所有患者均接受抗結核藥物治療，包括異煙肼，利福平和乙胺丁醇，療程 3～6 個月。由于胸壁結核的類型多樣且由于發病機制多樣，故多途徑、多部位等原因常給手術帶來不少困難。
2.2.1 手術方式
胸壁結核病灶清除術是不定性的手術，根據相關影像學及術中探查情況決定切口及切除范圍，術前應明確診斷及分辨胸壁結核的類型。對于單純外凸型的胸壁結核及無肋骨損傷類型的胸壁結核，術中應將所有可疑壞死組織全部切除，對膿腔進行仔細搔刮[40]，盡可能保留正常皮膚及皮下組織；探查肋間間隙，術前可行美藍定位，觀察是否存在竇道，竇道與胸腔是否相連。對于啞鈴形的胸壁結核，常常有相連的竇道，且有肋骨局部損傷，應行胸壁結核病灶清除+肋骨切除術，術中應仔細清除病灶及切除破壞的肋骨，切除范圍超過病變兩端 1 cm，應仔細探查竇道，并切開至竇道遠端，嚴密填充殘腔，避免形成積液，導致術后感染及復發等。對于蟹足類型的胸壁結核，膿腔周圍有數條不規則竇道，應完整切除并敞開竇道，注意保護胸膜。對于破潰類型的胸壁結核患者，往往聯合混合感染，應聯合抗結核藥物治療，待周圍紅腫消退及血沉、白細胞恢復正常后行手術治療。應切除竇道口以及周圍病變皮膚，術后給予抗結核藥物及抗感染聯合治療[41]。
胸壁結核手術麻醉選擇問題：由于胸壁結核屬于不定性手術，對病程短、較小胸壁結核或無肋骨破壞的胸壁結核，選用局部浸潤麻醉[42]。現國外仍有學者采用局部麻醉方式治療胸壁結核。Zidane 等[40]對 1 例胸壁患者行局部麻醉下手術清創，手術效果良好。隨著麻醉技術的發展，學者認為選用局部麻醉，探查范圍有限，容易病灶清除不徹底，是導致術后復發的因素[43]。現胸壁結核術一般采用氣管內插管靜脈復合麻醉，止血效果好，又有利于手術探查[10]。
2.2.2 手術切口
對于破潰類型的皮膚已受累或已有竇道形成，需做梭形切口，如為巨大膿腫則因重力關系多數病灶在上而膿腫在下需做偏上一肋骨切口，切口設計應以能充分暴露術野，便于清除病灶為原則[44]，多以沿肋骨走行，行弧形切口，胸骨旁病灶取胸骨旁縱行切口，向上下肋間弧形延長，以利于清除受侵胸骨和肋骨及胸骨、肋骨下病灶，部分患者還需切除鎖骨頭。胸壁竇道行梭形切口切除瘢痕，勿以“丁”和“工”切口，不利于切口愈合。
2.2.3 術后是否放置引流管
對于術后是否常規放置引流管仍然是個問題。如果引流管放置或管理不當則有可能導致感染或竇道形成。除繼發感染嚴重者以外，只要病灶清除徹底、止血嚴密、殘腔處理滿意，不必放置引流管[45]。路立軍等[46]也認為若病灶清除充分，術后局部無殘腔遺留，則不必放置引流。因為有形成逆行感染的可能，也有學者認為術后應放置在引流管，術后 10 d 內停止抽吸和引流[26]，一旦發現皮下積液累積，應立即進行針吸，防止術后感染及復發。詹鋒等[47]對胸壁結核術后的患者，給予負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）治療創面，治愈率 100.0%，隨訪 1～2 年無復發。將被動引流改為主動引流，因此有效的引流是手術成功的關鍵。對于創面較小或者創腔閉合嚴密的不放置引流管。
2.2.4 拔出引流管時機
Deng 等[33]建議徹底清除病灶，肌瓣填塞殘腔。持續負壓引流 10 d 左右充分引流。術后加壓包扎 1～4 周。Zhang 等[10]對 12 例胸壁結核患者術后放置引流管，術后 4～5 d 拔除引流管，術后加壓包扎 10～12 d，所有傷口均愈合，無并發癥，對術后殘腔充分引流，可減少術后感染等。
2.2.5 復發原因
相關文獻報道胸壁結核復發率高達 7.8%[48]。我國學者分析其原因包括胸壁結核術前準備不足，如合并糖尿病及高血壓患者術前未能控制手術范圍；未能正規、有效地進行手術術前后抗癆治療；未明確病灶范圍，而將其作為普通膿腫治療；對胸壁結核的清創不徹底，未能準確對殘腔的處理等[49]。國外學者也認為將可疑壞死組織應全部切除，對膿腔進行仔細搔刮[40]，可降低術后復發幾率。
術前術后抗癆時間：所有患者均于手術前 2 周開始抗結核治療[10]。相關學者認為術后采用標準的 6 個月方案，即 2 個月的強化期（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）和 4 個月的持續期（異煙肼、利福平）。隨訪患者對治療反應良好，膿腫明顯縮小[50]。抗結核治療的時間是有爭議的，但至少需要 6～9 個月的異煙肼和利福平治療，建議至少用藥 12 個月[25]。關于胸壁結核外科治療有外科清創、近年來出現了胸腔鏡下對胸壁結核病的治療方法，超聲電導入技術局部治療胸壁結核以及超聲引導經皮穿刺治療胸壁結核，中西醫聯合治療胸壁結核的方法等。這些方法均有不同的療效。
2.3 超聲電導入技術局部治療胸壁結核
超聲電導入技術是一種透皮靶向導入藥物技術，運用生物閉合電路技術和高頻電磁場新原理，藥物快速直接導入病灶深處，使組織細胞通透性增強的方法[51]。Yi 等[8]證實了此方式治療胸壁結核的治愈率為 87.10%，有效率為 93.55%，與手術組的效果無差別。該技術超聲波介導的物理治療以提高局部化療和放射治療癌癥的敏感性、減輕癌癥疼痛以及改善冷凍和熱療法之間的協同作用方面也取得了重大進步[52]。該療法可有效激活藥物活性，無疼痛和胃腸道藥物刺激，且無手術瘢痕，愈合快等優勢，廣泛應用于胸壁結核治療。
2.4 超聲引導經皮穿刺治療胸壁結核
術前采用 B 超明確病灶位置、大小，以判斷穿刺方位，將穿刺針刺入膿腔，將膿液吸取干凈，注入抗結核藥物，配合全身抗結核藥物治療有利于胸壁結核患者的恢復。此方式為微創操作對周圍組織傷害性較小，無明顯的手術瘢痕，無明顯的術后疼痛，可反復操作以達到最佳治愈目的[53]。此方法可有效避免穿刺針操作不當刺破胸膜腔而引起氣胸等并發癥，顯著降低醫療風險，安全性更高[10]。
2.5 其它方法治療胸壁結核
中醫理論認為：胸壁結核屬“瘰疬”，陰虛火旺，氣血兩虧，虛火煉液成痰，痰瘀結聚成核，熱盛肉腐而潰。若余邪未盡，則長久不愈或愈而復發。針對病機，當補肝腎、養氣血、降虛火、溫陽氣、化痰濁。胡欣春等[54]在外科及內科聯合的基礎上，采用中藥方劑治療胸壁結核。夏枯草、熟地各 30 g，當歸、土炒、酒炒、去心、酒炒各 3 g，陳皮、川芎、生麻黃、茯苓、人參各 15 g，鹿角膠炙甘草、肉桂、白芥子各 6 g，水煎取汁 500～600 mL，3 次/d 溫服。20 劑為 1 個周期。隨訪結果顯示，該療法療效明顯優于單純西醫治療療效。相關學者在外科手術后使用中藥提毒散和加味朱紅裔紗條充填創口，隔日換藥次直到愈合，治愈率為 98%，隨訪 3 年內未見復發[55]。可見中西醫結合治療胸壁結核療效明顯。胸腔鏡下胸壁結核病灶清除，可以完整清除病灶，更大限度地減少肌肉肋間神經及血管等胸壁組織的損傷，減少患者創傷及痛苦。其優點是不需肌瓣填塞，切除取肋骨，更好地保留胸廓美觀[56]。
有研究顯示，胸壁結核切口愈合與創面結核分枝桿菌數量及部分細胞因子水平有一定相關性[57]，免疫調節在結核疾病的發生治療和轉歸等方面發揮重要作用，細胞因子能顯著抑制成纖維細胞的趨化增殖和膠原產生等作用，促進切口愈合[58]。相關學者在胸壁結核術后使用胸腺五肽治療，可顯著降低創面結核桿菌濃度，提高患者的免疫功能，促進傷口愈合，抑制胸壁結核復發[59]。
3 結論
胸壁結核是一種常見的肺外結核，常發生于肺或胸膜結核，或與其他部位結核并存。近年來，臨床在胸壁結核的診斷、治療、預后等方面存在系列問題，如胸壁結核術前術后抗癆的具體時間，術中是否放置引流管，何時拔出引流管，術后復發因素等。對胸壁結核的特點及相關問題進行研究，可以促進對胸壁結核的診斷、治療、預后及相關問題的認識。
利益沖突：無。