引用本文： 楊探, 廖斌, 蘭永樹, 付勇, 楊帆, 劉洪端, 白皎, 于風旭. 三分支覆膜支架行主動脈弓重建治療 Stanford A 型主動脈夾層效果的臨床隨訪. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(9): 933-935. doi: 10.7507/1007-4848.201811043 復制
急性型主動脈夾層通常需要緊急手術治療以防止主動脈破裂[1-2]。雖然升主動脈是最常見的破裂段，但很多夾層累及主動脈弓、降主動脈甚至延伸至胸主動脈及腹主動脈，需行主動脈全弓置換。
用傳統的方法行全弓置換非常復雜且為高度侵入性，因此急性 A 型主動脈夾層患者的手術風險非常高[3]。因此，在較小的心外科中心，這種傳統的全弓置換手術仍然開展困難。近年來盡管孫氏手術得到廣泛應用，但在各個中心的死亡率差異明顯[4-5]。探索更加簡便適用、難度小更適合推廣的手術方式一直是大血管外科醫師的使命。我院從 2010 年開始陸續開展了 17 例采用三分支支架重建主動脈弓治療 Stanford A 型主動脈夾層手術，目的是從技術上探索采用三分支支架腔內覆膜支架重建主動脈弓是可行、安全的，并期望通過中遠期隨訪結果來分析此種手術方式的可靠性和可推廣性。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
納入 2009 年 3 月至 2014 年 6 月在我科采用三分支支架重建主動脈弓治療 Stanford A 型主動脈夾層患者17例，其中男 11 例、女 6 例，年齡 35～72 歲，發病到手術時間為 49 h 至 3 個月。12 例患者首發癥狀為突發胸背部或腰背部疼痛，3 例為頸部疼痛伴頭暈。其中 13 例合并高血壓，5 例患者平時血壓控制不佳。2 例患者為馬方綜合征。術前心臟超聲檢查提示中等量心包積液患者 3 例，主動脈瓣中、重度關閉不全 11 例。右冠太動脈受累 1 例。所有患者均行 Bentall 手術或 David 手術或升主動脈置換手術并使用人工血管（北京裕恒佳公司）行三分支主動脈弓覆膜支架重建主動脈弓手術。
病例納入標準：（1）患者有胸背部疼痛等臨床表現；（2）均經 CT 血管造影（CTA）檢查診斷為 Stanford A 型主動脈夾層，夾層均累及升主動脈、弓部及降主動脈；（3）主動脈弓發育正常。
1.2 病例隨訪
除 1 例患者術后 7 個月死亡之外，其他患者均接受 2～7 年隨訪。隨訪由科室專職隨訪人員根據時間電話預約患者，提前預約各項檢查時間，并全程陪同完成隨訪各項內容。
隨訪指標包括：患者的一般情況及血壓控制情況，心功能。改良三分支架植入術的開放性效果是通過改良的三分支支架移植物周圍的假腔完全血栓閉塞來估計的，所以隨訪主要要完成 術后3 個月、1 年、3 年、5 年心臟超聲檢查和術后 3 個月、6 個月、1 年、3 年、5 年 CTA 檢查。
2 結果
全部 17 例患者中，手術中均順利置入三分支主動脈弓覆膜支架。其中 Bentall 手術 6 例，David 手術 3 例，升主動脈置換 8 例。術中止血良好，無二次開胸止血者。深低溫停循環時間（18.70±5.93）min，心肌血運阻斷時間（95.33±19.26）min，體外循環時間（172.94±35.48）min，手術時間（6.53±2.77）h。術后引流量（516.00±225.00）mL。呼吸機輔助時間（18.11±5.02）h，住 ICU 時間（45.27±18.34）h。
三分支主動脈弓覆膜支架治療組患者隨訪期間死亡 1 例。術后心臟彩超及 CTA 檢查均顯示支架血管位置滿意，支架打開完全，無扭曲及內漏。3 個月后隨訪觀察到有 8 例假腔血栓形成閉塞，6 個月后隨訪觀察到所有患者假腔全部血栓閉塞。3 年后隨訪觀察到支架穩定，未發生支架扭曲、變形或者斷裂情況，假腔消失（圖 1）。
圖1
術前及術后 3 個月、6 個月、3 年 CT 隨訪圖片
a：術前；b：術后 3 個月；c：術后 6 個月；d：術后 3 年
3 討論
近年來隨著心臟大血管數據的共享，發現主動脈夾層的發病率逐年增加，具體病因尚不十分明確，但高血壓是主要病因之一[6]。本組患者中共有 13 例患有嚴重高血壓病。A 型主動脈夾層病程發展快，預后極差，其中 70% 患者在發病 1 周內死亡，而死亡的主要原因就是主動脈夾層破裂。另外由主動脈夾層累及主動脈瓣導致的瓣膜關閉不全而引起急性左心衰竭以及主動脈夾層累及腎動脈造成急性腎功能不全等都會導致嚴重的不良后果。因此 A 型主動脈夾層一旦確診，應盡早手術。目前認為急性左心衰竭或有短暫性意識喪失并不是手術的絕對禁忌證[7]。
自 De Bakey[8]1957 年首次成功行主動脈弓置換手術以來，升主動脈置換或者 David 及 Bentall 手術指征已經明確，但涉及弓部的手術方式，則存在多種手術方式，未達成共識。近年來，血管腔內治療技術迅速發展、新型血管材料不斷涌現，眾多心外科醫生開始采用分支型覆膜支架主動脈腔內重建主動脈弓[9]。由于解剖上主動脈弓存在三支分支血管，手術時可能會造成血管損傷，同時由于覆膜支架遠期效果尚不十分明確，限制了這種技術方法的推廣。今年又陸續開展了主動脈弓腔內修復術聯合體內激光原位開窗覆膜支架植入術治療 Stanford A 型主動脈，但是治療價格昂貴，風險仍然較大，且不適合于復雜累及主動脈竇部患者[10]。因此，諸多心外科醫師嘗試將傳統外科手術與介入方法相結合治療主動脈弓部病變。陳良萬教授團隊 2010 年首先報到三分支主動脈弓覆膜支架置入治療 A 型主動脈夾層，他們認為無需游離主動脈弓及三支分支血管，尤其是左鎖骨下動脈的游離，術中自升主動脈遠端切開，直視下置入三分支主動脈弓覆膜支架，這樣和全弓置換加象鼻支架術相比簡化了弓降及頭臂血管的手術操作，降低了手術復雜程度，減少神經損傷和出血，又縮短手術時間，減少了體外循環和深低溫停循環相關并發癥[11-14]。
我科也在陳教授團隊的支持下開展了三分支主動脈弓覆膜支架重建主動脈弓手術。結合自身治療經驗，我們的體會是，直視下置入具有良好的膨脹性支架，即有利于打開真腔，壓縮假腔使內膜與血管壁緊密貼合，又可直視下觀察置入的效果。具體要求包括：術前由放射科醫師協助仔細測量 CT 參數，包括主動脈弓的近端、遠端直徑，三支分支血管直徑及距離；置入時操作輕柔避免損傷內膜，要求覆膜支架的直徑較測量的直徑大 15%～20%；支架血管間的距離和弓血管間的距離相近，如果三支分支血管有較大變異，應用本方法需慎重。為進一步避免內瘺發生，在頭臂動脈根部縫合 4-0 Prolene 縫線打結固定。隨訪效果良好 。
綜上所述，三分支主動脈弓覆膜支架術中置入治療 Stanford A 型主動脈夾層操作簡單、創傷小且臨床效果良好，值得臨床推廣。遠期隨訪效果較肯定。
利益沖突：無。
急性型主動脈夾層通常需要緊急手術治療以防止主動脈破裂[1-2]。雖然升主動脈是最常見的破裂段，但很多夾層累及主動脈弓、降主動脈甚至延伸至胸主動脈及腹主動脈，需行主動脈全弓置換。
用傳統的方法行全弓置換非常復雜且為高度侵入性，因此急性 A 型主動脈夾層患者的手術風險非常高[3]。因此，在較小的心外科中心，這種傳統的全弓置換手術仍然開展困難。近年來盡管孫氏手術得到廣泛應用，但在各個中心的死亡率差異明顯[4-5]。探索更加簡便適用、難度小更適合推廣的手術方式一直是大血管外科醫師的使命。我院從 2010 年開始陸續開展了 17 例采用三分支支架重建主動脈弓治療 Stanford A 型主動脈夾層手術，目的是從技術上探索采用三分支支架腔內覆膜支架重建主動脈弓是可行、安全的，并期望通過中遠期隨訪結果來分析此種手術方式的可靠性和可推廣性。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
納入 2009 年 3 月至 2014 年 6 月在我科采用三分支支架重建主動脈弓治療 Stanford A 型主動脈夾層患者17例，其中男 11 例、女 6 例，年齡 35～72 歲，發病到手術時間為 49 h 至 3 個月。12 例患者首發癥狀為突發胸背部或腰背部疼痛，3 例為頸部疼痛伴頭暈。其中 13 例合并高血壓，5 例患者平時血壓控制不佳。2 例患者為馬方綜合征。術前心臟超聲檢查提示中等量心包積液患者 3 例，主動脈瓣中、重度關閉不全 11 例。右冠太動脈受累 1 例。所有患者均行 Bentall 手術或 David 手術或升主動脈置換手術并使用人工血管（北京裕恒佳公司）行三分支主動脈弓覆膜支架重建主動脈弓手術。
病例納入標準：（1）患者有胸背部疼痛等臨床表現；（2）均經 CT 血管造影（CTA）檢查診斷為 Stanford A 型主動脈夾層，夾層均累及升主動脈、弓部及降主動脈；（3）主動脈弓發育正常。
1.2 病例隨訪
除 1 例患者術后 7 個月死亡之外，其他患者均接受 2～7 年隨訪。隨訪由科室專職隨訪人員根據時間電話預約患者，提前預約各項檢查時間，并全程陪同完成隨訪各項內容。
隨訪指標包括：患者的一般情況及血壓控制情況，心功能。改良三分支架植入術的開放性效果是通過改良的三分支支架移植物周圍的假腔完全血栓閉塞來估計的，所以隨訪主要要完成 術后3 個月、1 年、3 年、5 年心臟超聲檢查和術后 3 個月、6 個月、1 年、3 年、5 年 CTA 檢查。
2 結果
全部 17 例患者中，手術中均順利置入三分支主動脈弓覆膜支架。其中 Bentall 手術 6 例，David 手術 3 例，升主動脈置換 8 例。術中止血良好，無二次開胸止血者。深低溫停循環時間（18.70±5.93）min，心肌血運阻斷時間（95.33±19.26）min，體外循環時間（172.94±35.48）min，手術時間（6.53±2.77）h。術后引流量（516.00±225.00）mL。呼吸機輔助時間（18.11±5.02）h，住 ICU 時間（45.27±18.34）h。
三分支主動脈弓覆膜支架治療組患者隨訪期間死亡 1 例。術后心臟彩超及 CTA 檢查均顯示支架血管位置滿意，支架打開完全，無扭曲及內漏。3 個月后隨訪觀察到有 8 例假腔血栓形成閉塞，6 個月后隨訪觀察到所有患者假腔全部血栓閉塞。3 年后隨訪觀察到支架穩定，未發生支架扭曲、變形或者斷裂情況，假腔消失（圖 1）。
圖1
術前及術后 3 個月、6 個月、3 年 CT 隨訪圖片
a：術前；b：術后 3 個月；c：術后 6 個月；d：術后 3 年
3 討論
近年來隨著心臟大血管數據的共享，發現主動脈夾層的發病率逐年增加，具體病因尚不十分明確，但高血壓是主要病因之一[6]。本組患者中共有 13 例患有嚴重高血壓病。A 型主動脈夾層病程發展快，預后極差，其中 70% 患者在發病 1 周內死亡，而死亡的主要原因就是主動脈夾層破裂。另外由主動脈夾層累及主動脈瓣導致的瓣膜關閉不全而引起急性左心衰竭以及主動脈夾層累及腎動脈造成急性腎功能不全等都會導致嚴重的不良后果。因此 A 型主動脈夾層一旦確診，應盡早手術。目前認為急性左心衰竭或有短暫性意識喪失并不是手術的絕對禁忌證[7]。
自 De Bakey[8]1957 年首次成功行主動脈弓置換手術以來，升主動脈置換或者 David 及 Bentall 手術指征已經明確，但涉及弓部的手術方式，則存在多種手術方式，未達成共識。近年來，血管腔內治療技術迅速發展、新型血管材料不斷涌現，眾多心外科醫生開始采用分支型覆膜支架主動脈腔內重建主動脈弓[9]。由于解剖上主動脈弓存在三支分支血管，手術時可能會造成血管損傷，同時由于覆膜支架遠期效果尚不十分明確，限制了這種技術方法的推廣。今年又陸續開展了主動脈弓腔內修復術聯合體內激光原位開窗覆膜支架植入術治療 Stanford A 型主動脈，但是治療價格昂貴，風險仍然較大，且不適合于復雜累及主動脈竇部患者[10]。因此，諸多心外科醫師嘗試將傳統外科手術與介入方法相結合治療主動脈弓部病變。陳良萬教授團隊 2010 年首先報到三分支主動脈弓覆膜支架置入治療 A 型主動脈夾層，他們認為無需游離主動脈弓及三支分支血管，尤其是左鎖骨下動脈的游離，術中自升主動脈遠端切開，直視下置入三分支主動脈弓覆膜支架，這樣和全弓置換加象鼻支架術相比簡化了弓降及頭臂血管的手術操作，降低了手術復雜程度，減少神經損傷和出血，又縮短手術時間，減少了體外循環和深低溫停循環相關并發癥[11-14]。
我科也在陳教授團隊的支持下開展了三分支主動脈弓覆膜支架重建主動脈弓手術。結合自身治療經驗，我們的體會是，直視下置入具有良好的膨脹性支架，即有利于打開真腔，壓縮假腔使內膜與血管壁緊密貼合，又可直視下觀察置入的效果。具體要求包括：術前由放射科醫師協助仔細測量 CT 參數，包括主動脈弓的近端、遠端直徑，三支分支血管直徑及距離；置入時操作輕柔避免損傷內膜，要求覆膜支架的直徑較測量的直徑大 15%～20%；支架血管間的距離和弓血管間的距離相近，如果三支分支血管有較大變異，應用本方法需慎重。為進一步避免內瘺發生，在頭臂動脈根部縫合 4-0 Prolene 縫線打結固定。隨訪效果良好 。
綜上所述，三分支主動脈弓覆膜支架術中置入治療 Stanford A 型主動脈夾層操作簡單、創傷小且臨床效果良好，值得臨床推廣。遠期隨訪效果較肯定。
利益沖突：無。
