引用本文： 周景海, 李坤, 李彥寧, 鄧波, 王如文, 譚群友. 肺癌、食管癌切除術后胸腔閉式引流管拔除時機的隨機對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(9): 853-857. doi: 10.7507/1007-4848.201811052 復制
肺癌、食管癌術后需常規放置胸腔引流管，但拔管時機尚不統一，根據傳統教科書，24 h 胸腔引流量≤100 mL才能拔出胸腔引流管，引流管留置時間較長，有可能感染。由于微創外科進展和對系統性淋巴結清掃的普及，這種傳統拔管指征愈來愈不能適應臨床需要，許多胸外科醫生嘗試加以改變，但拔管時機眾說紛紜，24 h 胸腔引流量 150～500 mL均有作者認為是拔管時機[1-4]，甚至有作者認為無論胸腔引流液多少，只要胸腔積液蛋白/血清蛋白<0.5 均可拔管[5]。目前針對肺癌、食管癌術后胸腔引流拔管指征尚無充分的循證醫學證據及權威的臨床指南，本研究采用前瞻性隨機對照的方法探討肺癌、食管癌術后胸腔引流拔管時機。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
經我院倫理委員會審批后［批號：醫研倫審（2014）第 02 號］。2014 年 6 月至 2016 年 2 月，我們單醫療組根據患者臨床癥狀和胸部 CT、纖維支氣管鏡、上消化鋇餐、纖維食管鏡檢查擬診為肺癌或食管癌 150 例，行腫瘤切除加縱隔淋巴結清掃，術前采用 SPSS17.0 統計軟件中隨機序列號分為 3 組（將序列號裝入不透光的密封信封內），每組 50 例。Ⅰ 組：術后胸腔引流量≤100 mL/d；Ⅱ 組：101～200 mL/d；Ⅲ 組： 201～300 mL/d 拔管。拔管后 48 h 復查胸部X線片，觀察指標包括術后并發癥、術后胸腔引流管留置時間、胸腔引流量、拔管后是否需胸腔穿刺或安置小導管引流、視覺疼痛評分（0～10 分：0 分不痛，10 分最痛）及術后住院時間。
150 例中排除 23 例（術中冰凍病理診斷為良性腫瘤 20 例，術后并發膿胸 2 例，乳糜胸 1 例），余 127 例納入研究（圖 1），其中男 108 例、女 19 例，年齡 40～79（59.0±8.7）歲，肺癌 74 例，食管癌 53 例，胸（腹）腔鏡手術 105 例，占 82.7%。127 例中 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 組分別為 45 例、41 例、41 例。合并癥 23 例，其中高血壓 8 例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）各 3 例，糖尿病、顱腦腫瘤各 2 例，Ⅱ度房室傳導阻滯、下肢靜脈血栓、縱隔囊腫、真性紅細胞增多癥及乳腺肉瘤各 1 例，其中 3 例患者有 2 種合并癥。
圖1
患者篩選流程圖
1.2 統計學分析
數據分析采用 SPSS17.0 統計軟件。計量資料用均數±標準差（
±s）表示，兩組間比較采用單因素方差分析或 t 檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
本組 127 例中 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 組除是否采用胸（腹）腔鏡的手術方式外，3 組間年齡、性別、合并癥、腫瘤類型差異無統計學意義（P>0.05）。本組無死亡，術后并發癥 6 例：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺部感染 各2 例，肺動脈栓塞、切口皮下氣腫各 1 例，均經治療后痊愈。三組術后并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。三組術后平均胸腔引流留管留置時間差異有統計學意義（P=0.000），Ⅰ 組與 Ⅱ、Ⅲ 組之間（P=0.000）及 Ⅱ、Ⅲ 組之間（P=0.008）差異有統計學意義。Ⅰ 組與 Ⅱ、Ⅲ 組間術后平均胸腔引流量差異有統計學意義（P=0.000），Ⅱ、Ⅲ 組之間術后平均胸腔引流量差異無統計學意義（P=0.071）。拔管后需胸腔穿刺抽液或安置小導管引流 13 例，三組間差異無統計學意義（P>0.05）。拔管前后疼痛評分差異有統計學意義（P=0.000）。三組術后平均住院時間差異有統計學意義（P=0.000）；見表 1。
表1
不同拔管時機對肺癌、食管癌術后的影響（例/
）
3 討論
正常情況下胸膜腔內液體約 0.26 mL/kg，沿壁層胸膜濾過壓力梯度進入胸腔，通過臟層胸膜壓力梯度、壁層胸膜表面淋巴微孔及細胞主動轉運吸收，處于動態平衡。影響胸腔內液體量的因素是胸腔跨膜壓、毛細血管通透性及淋巴回流[6]。肺癌、食管癌術后殘腔打破了胸腔跨膜壓的平衡，殘腔愈大，胸腔跨膜壓變化愈大，而胸腔積液愈多[7]。胸壁手術切口及肺門、縱隔淋巴結清掃阻礙了胸液中淋巴液、細胞及其他顆粒物質的吸收，分離胸腔粘連加重了對淋巴回流的抑制，N2 淋巴結清掃比淋巴結采樣增加胸腔引流量，術中、術后積血有屏障作用亦減少淋巴液回流[8-9]。手術應激反應引起細胞外基質破壞及對壞死組織清除能力降低、中性及巨噬細胞激活、活性氧離子產生、彌漫性肺泡損傷及肺泡細胞重吸收受抑制均可導致毛細血管通透性增加[10]。因而肺癌、食管癌術后需常規安置胸腔引流管，以排除胸腔內氣體、血液、膿液及乳糜液，恢復胸腔動態平衡。
但肺癌、食管癌術后胸腔引流的拔管時機尚存在爭議。傳統觀點認為胸腔引流量≤100 mL/d，甚至有作者主張<30 mL/d 才能拔管[11]，這種傳統拔管時機帶管時間長，不僅引起患者疼痛不適、限制活動及咳嗽，甚至可能引起胸腔感染，而且延長了住院時間，增加了醫療費用。有研究發現胸腔引流管現已成為影響住院時間及醫療費用的最重要因素之一[12]。隨著微創技術及縱隔淋巴結清掃在肺癌、食管癌的應用及快速康復理念的引入，這種傳統拔管時機愈來愈不適應臨床需要，因而不少作者主張術后早期拔管[2-4]。但過早拔管可能使胸腔積液殘留，發生肺萎陷，出現胸腔及肺部感染，降低呼吸功能[10]。對胸腔引流管的處理尚缺乏權威性臨床指南，因而肺癌、食管癌術后胸腔引流拔管時機多依據經驗、偏好及高年資醫師傳授[13]。
Younes 等[7]報道 139 例胸外科手術患者根據胸腔引流量隨機分為 100 mL 組（≤100 mL/d，n=44），150 mL 組（≤150 mL/d，n=58）及 200 mL 組（≤200 mL/d，n=37），另外 91 例患者胸腔積液一旦低于 200 mL/d 立即拔管為驗證組，出院后隨訪 2個月，結果各組間胸腔引流時間及住院時間差異無統計學意義（P>0.05），胸部 X 線片顯示胸腔積液復發率在100 mL 組、150 mL 組、200 mL 組及驗證組分別為 9.1%、13.1%、5.4% 及 10.9%，前 3 組之間、200 mL 組與驗證組之間差異無統計學意義（P>0.05）。Hessami 等[14]發現無論何種原因引起胸腔積液或積氣，引流量<200 mL/d 均可拔管，與 150 mL/d 組相比，住院時間縮短。Yao 等[3]報道胸腔鏡食管癌切除 70 例，A 組 32 例，胸腔引流量≤150 mL/d 時拔管，B 組 38 例，胸腔引流量≤300 mL/d 時拔管，B 組帶胸腔引流管時間顯著短于 A 組（P<0.001），兩組間術后第 1、2 d 胸腔引流量、術后住院時間、術后并發癥及拔管后 30 d 內胸腔積液復發需行胸膜腔穿刺的差異均無統計學意義（P>0.05），但所有病例均在手術 24 h 后拔管，作者認為因致命性出血多發生在術后 24 h 內，同時有助于乳糜胸的早期診斷。Xie 等[15]報道行肺葉或雙肺葉切除 70 例，分為早期拔管組（胸腔引流量≤300 mL/d，n=41）及傳統拔管組（胸腔引流量≤100 mL/d，n=29），與傳統組相比，早期拔管組留管時間（44 h vs. 67 h，P=0.004）、住院時間（5 d vs. 6 d，P<0.01）均顯著縮短，但拔管后胸腔積液復發、再次胸膜腔穿刺及術后并發癥發生率亦無顯著性差異，然而拔管時胸腔引流量 450 mL/d 時，胸腔積液復發風險性增加， 20%（10/51）拔管后需行胸腔穿刺抽液。Zhang 等[16]施行肺葉或雙肺葉切除 70 例，其中早期拔管組（引流量≤300 mL/d）41 例，傳統拔管組（引流量≤100 mL/d），兩組間胸腔引流量、拔管后胸膜腔穿刺次數及出院后 1 周并發癥差異無統計學意義，早期拔管組住院時間明顯縮短。Zhang 等[1]對 2014～2015 年間 5 篇文獻的 615 例胸腔引流患者拔管時機進行 Meta 分析，其中引流量<300? mL/d 拔管者 314 例，<100? mL/d 拔管者 301 例，兩組相比，前者引流時間（P<0.000 1）、術后住院時間（P=0.000 6）顯著短于后者，而兩組間術后并發癥如胸腔積液復發、肺不張差異無統計學意義，兩組間拔管后胸腔穿刺率差異亦無統計學意義。Cerfolio 等[17]肺切除術后 450 mL/d 拔出引流管，作者推算如果≤450 mL/d 而非≤250 mL/d 拔出胸腔引流管，16 例（19%）患者可于術后第 2 d、199 例（30%）術后第 3 d、125 例（15%）術后第 4 d 提前出院，1 988 例中 364 例（18%）可能提前出院，而僅 19 例（5%）需再次入院。轉化醫學學會及中華胸心血管外學會認為非乳糜性、非血性胸腔引流量達 450 mL/d 拔管，屬于獲益和風險相近的 2B 級證據[2]。Bjerregaard 等[4]報道 599 例胸腔鏡下肺葉切除術，胸腔引流量≤500 mL/d 后拔管，住院期間 22 例（3.6%）、隨訪期間 29 例（4.8%）需重新安置胸腔引流管。Olgac 等[5]認為胸膜對漏出液具有強大吸收能力，肺葉切除術后只要胸腔積液蛋白/血清蛋白≤0.5，即由滲出液轉化為漏出液后，無論胸腔引流量多少，均可拔出引流管。多數情況下殘留胸腔內積液重吸收或機化，僅約 3% 長期胸腔積液可能出現并發癥[8]。我們認為胸腔引流量>300 mL/d 拔管后需要胸膜腔穿刺或重置胸腔引流管可能性增加，且生理狀態下胸膜濾過液為 350 mL/d，超過此量拔管易出現并發癥[2]，因而本研究中將術后胸腔引流量≤300 mL/d 設定為拔管的上限，我們發現肺癌、食管癌切除術后與傳統≤100 mL/d 拔出胸腔引流管相比，≤300 mL/d 拔管術后留管時間平均縮短 105 h，胸腔引流量平均減少 637 mL，住院時間平均縮短 10 d。兩組術后并發癥及拔管后需要胸腔穿刺抽液或安置引流管的比例差異無統計學意義。拔管后患者疼痛明顯減輕。
本研究有一定局限性：① 胸部腫瘤手術未將食管癌和肺癌分開，因后者需行肺切除術，對胸腔跨膜壓影響不同，引起胸腔積液及拔管時機可能有差異；② 肺癌、食管癌的病理學、手術方式、切除范圍對胸腔引流拔管時機的影響尚需進一步研究。盡管如此，我們仍認為肺癌、食管癌切除術后胸腔引流量≤300 mL/d 拔管，能縮短術后留管及住院時間，加速患者早日康復。
利益沖突：無。
肺癌、食管癌術后需常規放置胸腔引流管，但拔管時機尚不統一，根據傳統教科書，24 h 胸腔引流量≤100 mL才能拔出胸腔引流管，引流管留置時間較長，有可能感染。由于微創外科進展和對系統性淋巴結清掃的普及，這種傳統拔管指征愈來愈不能適應臨床需要，許多胸外科醫生嘗試加以改變，但拔管時機眾說紛紜，24 h 胸腔引流量 150～500 mL均有作者認為是拔管時機[1-4]，甚至有作者認為無論胸腔引流液多少，只要胸腔積液蛋白/血清蛋白<0.5 均可拔管[5]。目前針對肺癌、食管癌術后胸腔引流拔管指征尚無充分的循證醫學證據及權威的臨床指南，本研究采用前瞻性隨機對照的方法探討肺癌、食管癌術后胸腔引流拔管時機。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
經我院倫理委員會審批后［批號：醫研倫審（2014）第 02 號］。2014 年 6 月至 2016 年 2 月，我們單醫療組根據患者臨床癥狀和胸部 CT、纖維支氣管鏡、上消化鋇餐、纖維食管鏡檢查擬診為肺癌或食管癌 150 例，行腫瘤切除加縱隔淋巴結清掃，術前采用 SPSS17.0 統計軟件中隨機序列號分為 3 組（將序列號裝入不透光的密封信封內），每組 50 例。Ⅰ 組：術后胸腔引流量≤100 mL/d；Ⅱ 組：101～200 mL/d；Ⅲ 組： 201～300 mL/d 拔管。拔管后 48 h 復查胸部X線片，觀察指標包括術后并發癥、術后胸腔引流管留置時間、胸腔引流量、拔管后是否需胸腔穿刺或安置小導管引流、視覺疼痛評分（0～10 分：0 分不痛，10 分最痛）及術后住院時間。
150 例中排除 23 例（術中冰凍病理診斷為良性腫瘤 20 例，術后并發膿胸 2 例，乳糜胸 1 例），余 127 例納入研究（圖 1），其中男 108 例、女 19 例，年齡 40～79（59.0±8.7）歲，肺癌 74 例，食管癌 53 例，胸（腹）腔鏡手術 105 例，占 82.7%。127 例中 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 組分別為 45 例、41 例、41 例。合并癥 23 例，其中高血壓 8 例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）各 3 例，糖尿病、顱腦腫瘤各 2 例，Ⅱ度房室傳導阻滯、下肢靜脈血栓、縱隔囊腫、真性紅細胞增多癥及乳腺肉瘤各 1 例，其中 3 例患者有 2 種合并癥。
圖1
患者篩選流程圖
1.2 統計學分析
數據分析采用 SPSS17.0 統計軟件。計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用單因素方差分析或 t 檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
本組 127 例中 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 組除是否采用胸（腹）腔鏡的手術方式外，3 組間年齡、性別、合并癥、腫瘤類型差異無統計學意義（P>0.05）。本組無死亡，術后并發癥 6 例：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺部感染 各2 例，肺動脈栓塞、切口皮下氣腫各 1 例，均經治療后痊愈。三組術后并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。三組術后平均胸腔引流留管留置時間差異有統計學意義（P=0.000），Ⅰ 組與 Ⅱ、Ⅲ 組之間（P=0.000）及 Ⅱ、Ⅲ 組之間（P=0.008）差異有統計學意義。Ⅰ 組與 Ⅱ、Ⅲ 組間術后平均胸腔引流量差異有統計學意義（P=0.000），Ⅱ、Ⅲ 組之間術后平均胸腔引流量差異無統計學意義（P=0.071）。拔管后需胸腔穿刺抽液或安置小導管引流 13 例，三組間差異無統計學意義（P>0.05）。拔管前后疼痛評分差異有統計學意義（P=0.000）。三組術后平均住院時間差異有統計學意義（P=0.000）；見表 1。
表1
不同拔管時機對肺癌、食管癌術后的影響（例/）
3 討論
正常情況下胸膜腔內液體約 0.26 mL/kg，沿壁層胸膜濾過壓力梯度進入胸腔，通過臟層胸膜壓力梯度、壁層胸膜表面淋巴微孔及細胞主動轉運吸收，處于動態平衡。影響胸腔內液體量的因素是胸腔跨膜壓、毛細血管通透性及淋巴回流[6]。肺癌、食管癌術后殘腔打破了胸腔跨膜壓的平衡，殘腔愈大，胸腔跨膜壓變化愈大，而胸腔積液愈多[7]。胸壁手術切口及肺門、縱隔淋巴結清掃阻礙了胸液中淋巴液、細胞及其他顆粒物質的吸收，分離胸腔粘連加重了對淋巴回流的抑制，N2 淋巴結清掃比淋巴結采樣增加胸腔引流量，術中、術后積血有屏障作用亦減少淋巴液回流[8-9]。手術應激反應引起細胞外基質破壞及對壞死組織清除能力降低、中性及巨噬細胞激活、活性氧離子產生、彌漫性肺泡損傷及肺泡細胞重吸收受抑制均可導致毛細血管通透性增加[10]。因而肺癌、食管癌術后需常規安置胸腔引流管，以排除胸腔內氣體、血液、膿液及乳糜液，恢復胸腔動態平衡。
但肺癌、食管癌術后胸腔引流的拔管時機尚存在爭議。傳統觀點認為胸腔引流量≤100 mL/d，甚至有作者主張<30 mL/d 才能拔管[11]，這種傳統拔管時機帶管時間長，不僅引起患者疼痛不適、限制活動及咳嗽，甚至可能引起胸腔感染，而且延長了住院時間，增加了醫療費用。有研究發現胸腔引流管現已成為影響住院時間及醫療費用的最重要因素之一[12]。隨著微創技術及縱隔淋巴結清掃在肺癌、食管癌的應用及快速康復理念的引入，這種傳統拔管時機愈來愈不適應臨床需要，因而不少作者主張術后早期拔管[2-4]。但過早拔管可能使胸腔積液殘留，發生肺萎陷，出現胸腔及肺部感染，降低呼吸功能[10]。對胸腔引流管的處理尚缺乏權威性臨床指南，因而肺癌、食管癌術后胸腔引流拔管時機多依據經驗、偏好及高年資醫師傳授[13]。
Younes 等[7]報道 139 例胸外科手術患者根據胸腔引流量隨機分為 100 mL 組（≤100 mL/d，n=44），150 mL 組（≤150 mL/d，n=58）及 200 mL 組（≤200 mL/d，n=37），另外 91 例患者胸腔積液一旦低于 200 mL/d 立即拔管為驗證組，出院后隨訪 2個月，結果各組間胸腔引流時間及住院時間差異無統計學意義（P>0.05），胸部 X 線片顯示胸腔積液復發率在100 mL 組、150 mL 組、200 mL 組及驗證組分別為 9.1%、13.1%、5.4% 及 10.9%，前 3 組之間、200 mL 組與驗證組之間差異無統計學意義（P>0.05）。Hessami 等[14]發現無論何種原因引起胸腔積液或積氣，引流量<200 mL/d 均可拔管，與 150 mL/d 組相比，住院時間縮短。Yao 等[3]報道胸腔鏡食管癌切除 70 例，A 組 32 例，胸腔引流量≤150 mL/d 時拔管，B 組 38 例，胸腔引流量≤300 mL/d 時拔管，B 組帶胸腔引流管時間顯著短于 A 組（P<0.001），兩組間術后第 1、2 d 胸腔引流量、術后住院時間、術后并發癥及拔管后 30 d 內胸腔積液復發需行胸膜腔穿刺的差異均無統計學意義（P>0.05），但所有病例均在手術 24 h 后拔管，作者認為因致命性出血多發生在術后 24 h 內，同時有助于乳糜胸的早期診斷。Xie 等[15]報道行肺葉或雙肺葉切除 70 例，分為早期拔管組（胸腔引流量≤300 mL/d，n=41）及傳統拔管組（胸腔引流量≤100 mL/d，n=29），與傳統組相比，早期拔管組留管時間（44 h vs. 67 h，P=0.004）、住院時間（5 d vs. 6 d，P<0.01）均顯著縮短，但拔管后胸腔積液復發、再次胸膜腔穿刺及術后并發癥發生率亦無顯著性差異，然而拔管時胸腔引流量 450 mL/d 時，胸腔積液復發風險性增加， 20%（10/51）拔管后需行胸腔穿刺抽液。Zhang 等[16]施行肺葉或雙肺葉切除 70 例，其中早期拔管組（引流量≤300 mL/d）41 例，傳統拔管組（引流量≤100 mL/d），兩組間胸腔引流量、拔管后胸膜腔穿刺次數及出院后 1 周并發癥差異無統計學意義，早期拔管組住院時間明顯縮短。Zhang 等[1]對 2014～2015 年間 5 篇文獻的 615 例胸腔引流患者拔管時機進行 Meta 分析，其中引流量<300? mL/d 拔管者 314 例，<100? mL/d 拔管者 301 例，兩組相比，前者引流時間（P<0.000 1）、術后住院時間（P=0.000 6）顯著短于后者，而兩組間術后并發癥如胸腔積液復發、肺不張差異無統計學意義，兩組間拔管后胸腔穿刺率差異亦無統計學意義。Cerfolio 等[17]肺切除術后 450 mL/d 拔出引流管，作者推算如果≤450 mL/d 而非≤250 mL/d 拔出胸腔引流管，16 例（19%）患者可于術后第 2 d、199 例（30%）術后第 3 d、125 例（15%）術后第 4 d 提前出院，1 988 例中 364 例（18%）可能提前出院，而僅 19 例（5%）需再次入院。轉化醫學學會及中華胸心血管外學會認為非乳糜性、非血性胸腔引流量達 450 mL/d 拔管，屬于獲益和風險相近的 2B 級證據[2]。Bjerregaard 等[4]報道 599 例胸腔鏡下肺葉切除術，胸腔引流量≤500 mL/d 后拔管，住院期間 22 例（3.6%）、隨訪期間 29 例（4.8%）需重新安置胸腔引流管。Olgac 等[5]認為胸膜對漏出液具有強大吸收能力，肺葉切除術后只要胸腔積液蛋白/血清蛋白≤0.5，即由滲出液轉化為漏出液后，無論胸腔引流量多少，均可拔出引流管。多數情況下殘留胸腔內積液重吸收或機化，僅約 3% 長期胸腔積液可能出現并發癥[8]。我們認為胸腔引流量>300 mL/d 拔管后需要胸膜腔穿刺或重置胸腔引流管可能性增加，且生理狀態下胸膜濾過液為 350 mL/d，超過此量拔管易出現并發癥[2]，因而本研究中將術后胸腔引流量≤300 mL/d 設定為拔管的上限，我們發現肺癌、食管癌切除術后與傳統≤100 mL/d 拔出胸腔引流管相比，≤300 mL/d 拔管術后留管時間平均縮短 105 h，胸腔引流量平均減少 637 mL，住院時間平均縮短 10 d。兩組術后并發癥及拔管后需要胸腔穿刺抽液或安置引流管的比例差異無統計學意義。拔管后患者疼痛明顯減輕。
本研究有一定局限性：① 胸部腫瘤手術未將食管癌和肺癌分開，因后者需行肺切除術，對胸腔跨膜壓影響不同，引起胸腔積液及拔管時機可能有差異；② 肺癌、食管癌的病理學、手術方式、切除范圍對胸腔引流拔管時機的影響尚需進一步研究。盡管如此，我們仍認為肺癌、食管癌切除術后胸腔引流量≤300 mL/d 拔管，能縮短術后留管及住院時間，加速患者早日康復。
利益沖突：無。
