引用本文： 許哲, 張鑫, 許順. 胸外科術后嚴重并發癥的臨床特點及診治—單中心 10 年結果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(9): 858-864. doi: 10.7507/1007-4848.201812069 復制
隨著微創外科、精準外科、加速康復外科等理念的廣泛推廣與應用，胸外科正在經歷一場由傳統胸外科向現代精準微創胸外科轉變的深刻變革[1]。手術作為胸外科疾病的主要治療手段，具有手術創傷大、患者應激反應強烈、術后并發癥發生風險高等特點[2]。手術并發癥一旦出現，往往對患者的呼吸循環系統等產生嚴重影響，病情危重時可直接危及生命。根據是否需要進行醫療干預以及干預的具體措施，胸外科發病率和死亡率分級系統（the Thoracic Morbidity and Mortality classification system，TM&M）[3]將胸外科術后并發癥分為 5 級，其中 Ⅰ ~ Ⅱ 級屬于輕度并發癥，而 Ⅲ ~ Ⅴ 級統稱為嚴重并發癥。我們在臨床實踐中觀察到，一些并發癥如喉返神經損傷、無血流動力學障礙的術后心房顫動（房顫）等在發生時僅呈現出輕度并發癥的特點，治療上不需要特殊干預或只需要藥物干預。而一些并發癥如靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）、支氣管胸膜瘺（bronchopleural fistula，BPF）、食管吻合口瘺及術后肌無力危象（postoperative myasthenic crisis，POMC）等，相當一部分患者在發病時即呈現出嚴重并發癥的特點，治療上需要內鏡、機械通氣和手術等干預，或者進入重癥監護病房進行生命支持，甚至嚴重時直接危及生命，這些并發癥的發生極大影響了患者的術后康復、延長住院時間、加重家庭經濟負擔[4]。因此充分了解這些并發癥的臨床特點，以及能夠采取的有效治療措施，對降低發病率、提高治愈率，使患者獲得快速康復和最大治療收益具有重要意義。基于上述情況，我們在本次研究中對這些并發癥的臨床特點進行分析，并結合臨床實踐經驗和文獻對診治方法進行總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
1.1.1 納入考查的并發癥
回顧性分析 2008 年 1月至 2018 年 9 月于中國醫科大學附屬第一醫院住院手術的 15 213 例患者的臨床資料，其中在院死亡的手術患者 36 例，在院死亡率為 0.24%（36/15 213）。納入考查的各并發癥包括[5-9]：（1）肺部感染：術后胸部 X 線片出現新發滲出、實變或空洞影，同時滿足以下至少一項：① 體溫>38℃；② 白細胞數<4×109/L 或>12×109/L；③ 術后升級使用抗生素或延長其使用時間。（2）胸腔感染：① 胸腔引流可見膿性液體引出，和（或）② 病原學證據：胸腔積液經細菌培養后提示陽性。（3）急性呼吸衰竭（acute respiratory failure，ARF）：血氣分析提示 動脈血氧分壓（PaO2）<60 mm Hg，需持續機械通氣維持呼吸功能。（4）肺栓塞（pulmonary embolism，PE）：① 經 CT 肺動脈造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）檢查證實；② 因死亡等原因未能行 CTPA 檢查的患者，依據發病時的臨床表現及輔助檢查，如 Wells 評分>6 分、D 二聚體（D-dimer，D-D）顯著增高以及 V1-V4 的 T 波改變和 ST 段異常的異常心電圖表現等臨床診斷。（5）BPF：經纖維支氣管鏡檢查或 CT 檢查證實。（6）急性心肌梗死：血清心肌酶譜值升高，其中至少一個指標超過 99% 上限，同時滿足以下至少一項：① 心肌缺血癥狀；② 心電圖上可見新出現的 ST 段或 T 波改變，或新出現的左束支傳導阻滯；③ 心電圖上出現病理性 Q 波；④ 影像學或經胸心臟超聲檢查提示存活心肌的減少或局部室壁活動異常；⑤ 血管造影可見冠狀動脈血栓。（7）急性循環衰竭：血壓<90/60 mm Hg。（8）急性腦梗死：① 經顱腦 CT 和（或）磁共振成像（MRI） 檢查證實；② 因死亡等原因未能進行影像學檢查的患者依據發病時出現的感覺、認知或活動障礙等進行臨床診斷。（9）急性上消化道出血：患者術后出現嘔血。（10）食管吻合口瘺：經內鏡、CT 檢查和（或）消化道造影檢查證實。（11）肺不張：胸部 X 線片示肺體積減小，局部密度增高，鄰近肺門、葉間裂或縱隔向患側移位，膈肌抬高，肋間隙變窄，鄰近正常肺組織代償性肺氣腫。（12）乳糜胸：胸腔引流具備以下至少一項特征：① 無明確原因每日胸腔引流量>500 mL；② 胸腔積液外觀呈乳白色，不凝固；③ 胸水乳糜試驗陽性；④ 胸腔積液生化檢查中膽固醇/甘油三酯>1 mmol/L。（13）術后血胸：① 術后 4 h 內胸腔閉式引流管引出大量血性液體；② 超過 4 h 引流量>100 mL/h，顏色較深，明顯呈血性改變；③ 床旁胸部 X 線片示大量胸腔積液，或經復查后呈進行性增多；④ 血壓進行性下降；（14）POMC：術后肌無力引起的呼吸衰竭，需要氣管插管機械通氣超過 24 h 或拔除氣管插管后需再次置管。
1.1.2 并發癥嚴重程度的定義
根據 TM&M，胸外科術后并發癥分為以下 5 個等級[3]：Ⅰ 級：不需要藥物或其他干預的并發癥；Ⅱ 級：需要藥物或僅輕度干預的并發癥；Ⅲ 級：需要手術、影像、內鏡干預等綜合治療的并發癥，其中 Ⅲa 級為不需要全身麻醉的干預，Ⅲb 級為需要全身麻醉的干預；Ⅳ 級：需要進一步于 ICU 進行生命支持；Ⅴ 級：并發癥致死。其中 Ⅰ ~ Ⅱ 級為輕度并發癥，Ⅲ～Ⅴ 級為嚴重并發癥。
納入考查的并發癥中符合嚴重并發癥標準的患者有 428 例，其中 39 例術前既存在上述診斷，予以排除。剩余 389 例患者為嚴重并發癥組，嚴重并發癥組的發病率為 2.6%（389/15 213），其中男 294 例、女 95 例，年齡（61.93±10.23）歲。389 例患者共計出現 469 人次并發癥（部分患者同時出現 2 種及以上并發癥）。非嚴重并發癥組的患者為 14 785 例，其中男 8 636 例、女 6 149 例，年齡（55.27±13.21）歲。
1.2 統計學分析
應用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，并進行正態分布檢驗，如果符合正態分布，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；如果不符合正態分布，則采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，用 χ2 檢驗法進行比較。P<0.05 為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 36 例術后在院死亡患者的死因
36 例在院死亡手術患者的死因包括：肺部感染、ARF、胸腔感染、BPF、PE、急性心肌梗死、急性循環衰竭、食管吻合口瘺、急性上消化道出血、急性腦梗死；見表 1。其中排在前 3 位的死因分別為 PE（25.00%）、肺部感染（16.67%）及 ARF（16.67%），所占病例之和為 58.34%。
表1
36 例死亡患者的病因分布 ［例（%）］
2.2 兩組患者的臨床特征比較
嚴重并發癥組患者在合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）及高血壓占比顯著高于非嚴重并發癥組，而糖尿病在兩組的占比差異無統計學意義。嚴重并發癥組患者平均年齡、男性所占比例、惡性疾病所占比例、平均術后住院時間、平均住院花費顯著高于非嚴重并發癥組（P<0.001）；兩組疾病類型差異有統計學意義，嚴重并發癥組食管患者占比明顯高于非嚴重并發癥組（P<0.001）；開放手術嚴重并發癥組占比顯著高于非嚴重并發癥組（P=0.034）；見表 2。
表2
嚴重并發癥組與非嚴重并發癥組患者的臨床特征［
/例（%）］
2.3 術后并發癥的手術分布及分級情況
389 例患者出現的 469 人次術后并發癥中，所占比例最多的 5 類并發癥依次為肺部感染（24.73%）、胸腔感染（19.83%）、食管吻合口瘺（17.48%）、肺不張（11.51%）及 PE（6.18%），比例之和為 79.73%，各嚴重并發癥在手術中的分布情況見表 3。嚴重并發癥中 Ⅲ 級、Ⅳ 級及Ⅴ 級分別為 386 例（82.30%）、47 例（10.02%）和 36例（7.68%），各嚴重并發癥對應的分級情況見表 4。
表3
469 人次術后嚴重并發癥的疾病分布情況［例（%）］
表4
469 人次術后嚴重并發癥的分級情況 ［例（%）］
3 討論
伴隨著肺癌、食管癌等胸部腫瘤發病率的增加，現階段我國胸外科手術量呈現出持續增長的趨勢[1]。術后并發癥作為影響胸外科患者術后康復的主要因素，我們一方面需要依靠快速康復外科理念不斷優化圍術期管理流程以減少并發癥的發生[4]，另一方面在并發癥發生時應及時采取有效治療方法以最大程度地減少并發癥帶來的損失。結合我院胸外科處理術后并發癥的經驗和國內外相關文獻，現將胸外科圍術期部分常見術后并發癥的診治方法總結如下。
3.1 肺部感染及肺不張
術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）的發生率可以達到 14.5%～37.5%[5, 10-11]，年齡>75 歲、體重指數（body mass index，BMI）≥30 kg/m2、美國麻醉師協會（ASA）評分≥3、吸煙史、COPD、肺功能差是目前多數研究較為認可的 PPCs 相關危險因素[5, 12]。PPCs 中以肺部感染及肺不張最為常見，其中肺部感染的發生率可以達到 6%～25%[5, 11, 13-14]。我們在臨床實踐中發現，嚴重肺部感染患者往往合并呼吸衰竭，在應用機械通氣維持呼吸功能的同時，應及時請感染科醫師協助制定抗生素的經驗用藥方案，并監測血常規、C 反應蛋白及降鈣素原等指標；對于已經氣管插管機械通氣且存在痰液潴留的患者，可常規行纖維支氣管鏡吸痰保持氣道通暢，將痰液送檢一般細菌培養及藥物敏感試驗，根據結果調整抗生素用藥方案。肺不張通常由分泌物阻塞所致，治療的關鍵在于氣道分泌物的清除，基礎治療包括輔助排痰、體位引流、下床活動、鼻導管氣管吸痰及霧化吸入祛痰藥等[15]。我們針對術后排痰不暢的肺不張患者建議直接行纖維支氣管鏡吸痰，并對既往發生過肺不張的 58 例患者中的 54 例進行了該項操作，取得了良好的治療效果，其余 4 例患者拒絕該項操作。纖維支氣管鏡吸痰作為肺不張的主要治療方法，具有能夠移除痰栓、血凝塊的優點；同時對于已經氣管插管機械通氣的患者，纖維支氣管鏡吸痰可以避免由機械通氣造成的痰液逆流和墜積，防止病情的惡性循環。肺不張通過纖維支氣管鏡等積極治療通常能夠取得良好的轉歸。
3.2 靜脈血栓栓塞癥
VTE 的發生嚴重影響外科手術患者的生活質量和生存狀況。目前，中國胸外科 VTE 研究協作組已制定胸部惡性腫瘤圍術期 VTE 預防的中國專家共識[16]。共識指出 VTE 危險因素包括臥床、惡性腫瘤、高齡、肥胖、吸煙等圍術期危險因素，和應用麻醉藥物、手術時間、手術方式以及機械通氣等手術相關危險因素兩大部分。推薦使用改良 Caprini 風險評估表對住院的胸部惡性腫瘤患者進行危險因素分層，根據評分結果綜合應用機械預防和藥物預防。機械預防包括梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓裝置和下肢靜脈泵，而藥物預防推薦應用低分子肝素，對高危患者的預防時長為 7～10 d，極高危患者為 30 d。另外，我們在對既往發生胸外科術后急性 PE 的病例進行總結時也發現，相當一部分患者在發病前曾經用力排便，因此患者在術后活動過程中尤其是排便時應避免動作的突然發力。診斷上可采用 Wells-DVT 評分量表和簡化 Wells-PE 評分量表分別針對疑似深靜脈血栓（DVT）及疑似急性 PE 的患者進行初步篩查，并根據初篩結果選擇進一步的診斷方法，推薦多普勒超聲血流檢查作為 DVT 的診斷首選， CTPA 作為 PE 的診斷首選。對于已經確診 PE 的術后患者，應盡早啟用抗凝治療，我們為術后急性 PE 患者制定的抗凝方案包括華法林或利伐沙班兩種，選擇口服華法林的患者應同時使用那曲肝素鈣 0.4 mL，每日二次，皮下注射進行胃腸外抗凝，根據國際標準化比值（INR）調整華法林劑量，當 INR 維持在 2.0～3.0 之間停用那曲肝素鈣單用華法林；而利伐沙班在使用初期需給予負荷劑量，即 15 mg 日二次餐中口服 3 周，3 周后改為 20 mg 日一次餐中口服。如果患者同時伴有 DVT，可以加服馬栗種子提取物片 0.8 g 日二次口服。3 個月后復查 CTPA 及下肢靜脈超聲檢查。
3.3 支氣管胸膜瘺
BPF 通常發生在術后 1～3 周之間，其中以 8～12 d 最常見。雖然沒有典型的癥狀及體征，但患者通常可表現為低熱、寒顫、嗜睡、食欲差、咳棕色痰液，有時為帶咸味的痰液[17]。BPF 的首選診斷方法是纖維支氣管鏡檢查，瘺口位置可以通過探查殘端確定。如果瘺口不可見，可以通過經纖維支氣管鏡緩慢注入鹽水至殘端見氣泡冒出的方法證實。如果瘺口不在殘端，可以繼續探查葉或段支氣管管腔并以雙腔球囊導管封堵定位 BPF，但纖維支氣管鏡檢查存在使原有病情加重等風險。影像學檢查也是一種診斷方法，尤其是多層螺旋 CT 檢查及圖像后處理技術可以確定 BPF 和周圍結構的解剖關系，對評估病情，制定治療方案及術后對比觀察具有重要作用[17]。BPF 一旦發生有必要留置胸腔閉式引流管以充分引流，達到預防或治療膿胸的作用。治療方案主要根據瘺口的位置及大小、胸腔感染情況及患者的臨床狀態制定，包括一般性治療、引流沖洗、封堵法及手術治療等。一般性治療包括應用廣譜抗生素和營養支持，是促進愈合與加快恢復的基礎與關鍵。封堵法是在纖維支氣管鏡下應用生物蛋白膠、黏合劑、支氣管支架、單向活瓣等對 BPF 進行封堵[17-18]。傳統手術方法包括重新縫合支氣管殘端以及帶蒂肌瓣或大網膜移植修補等，肺葉切除術后 BPF 患者在其他治療方法無效的情況下需行全肺切除術[18]。
3.4 食管吻合口瘺
食管吻合口瘺在頸部發生率最高，但死亡率較低，而胸部吻合口瘺的死亡率可以達到 30%～60%[19]。影響圍術期食管吻合口瘺發生的因素有很多，包括吻合口血供不良、張力大、胃管擴張和管壁水腫、營養差、炎癥、一氧化碳彌散量占預計值比值、腹部疾病史、外周血管疾病史以及術后使用呼吸機等[20]。一些食管吻合口瘺無癥狀，一些則伴隨感染中毒癥狀，嚴重時出現胸腔感染甚至組織壞死。診斷方法包括上消化道造影、食管增強 CT 檢查、口服美藍、消化內鏡檢查等。食管吻合口瘺的治療方法包括手術治療和保守治療等，治療方案應在營養支持及應用抗生素控制感染的同時，根據瘺口發生時間、部位、大小和局限程度等為患者個體化綜合制定[21]。我們在針對食管吻合口瘺的診治過程中也發現早期診斷與多學科綜合治療對食管吻合口瘺的轉歸至關重要，治療主要包括以下 3 個方面：（1）充分引流：通過胃腸減壓減少消化液從瘺口流出從而使其充分休息，同時充分引流膿液減輕中毒癥狀；（2）控制感染：減少感染及發熱對身體的消耗；（3）保證營養支持：補充消耗，促進吻合口的愈合。吻合口瘺遵循上述治療原則通常能夠逐漸愈合，二次手術死亡率高，因此手術僅在上述治療無效的情況下考慮。Turkyilmaz 等[19]根據 20 年的診治經驗為食管癌術后吻合口瘺的治療制定了流程，以此為基礎，結合我院的治療經驗，我們將食管術后吻合口瘺的診治流程進行總結；見圖 1。
圖1
食管吻合口瘺的診治流程[19]
3.5 乳糜胸
胸外科術后乳糜胸的發生率約為 0.5%～1%[22]。通常在開始經口進食或胃管鼻飼后出現，典型臨床表現為胸腔引流可以見到中等量至大量牛奶樣乳白色液體。診斷上需與胸腔感染及假性乳糜進行鑒別，實驗室檢查中胸腔積液發現乳糜微粒即可確定診斷。治療方法包括保守治療，手術治療及介入治療 3 種。因乳糜胸較為少見，目前尚未有前瞻性或隨機性臨床試驗能夠準確回答乳糜胸的最佳治療方案。總體上講，保守治療通常作為首選方法，包括飲食調節或完全腸外營養，以及生長抑素或奧曲肽的使用等；在保守治療無效的情況下選擇手術治療，包括胸導管結扎術等，手術的主要難點在于尋找胸導管或漏口，術前讓患者經口進食奶油等更利于尋找。介入治療中的經皮胸導管栓塞術也能夠取得良好的治療效果。Schild 等[22]制定的乳糜胸治療流程具有一定的參考價值；見圖 2。
圖2
乳糜胸診治流程[22]
3.6 肌無力危象
POMC 是胸腺瘤合并重癥肌無力患者的常見死因，發病時患者可出現呼吸肌無力而危及生命。BMI≥28 kg/m2，肌無力病史，重癥肌無力病程長，肺切除，Osserman 分期及世界衛生組織（WHO）分型等是胸腺瘤合并重癥肌無力患者 POMC 的獨立危險因素[9, 23]。此外，我們在臨床實踐中也發現，感染、離子紊亂、營養不良等也是容易誘發胸腺瘤合并重癥肌無力患者出現 POMC 的因素。我們在對 POMC 進行治療時體會到 POMC 治療的關鍵在于盡早識別，及時機械通氣輔助呼吸，加強氣道管理控制肺部感染，糾正離子紊亂，營養支持等，同時應根據患者的呼吸功能狀態及時調整呼吸機的呼吸模式。
綜上所述，胸外科醫生應根據手術患者的臨床特點及時識別可能出現術后嚴重并發癥的高危患者，并及時處理術后并發癥，對術后危重癥患者進行多學科綜合診治，努力降低并發癥的發生率及死亡率，為患者爭取最大的治療獲益。
利益沖突：無。
隨著微創外科、精準外科、加速康復外科等理念的廣泛推廣與應用，胸外科正在經歷一場由傳統胸外科向現代精準微創胸外科轉變的深刻變革[1]。手術作為胸外科疾病的主要治療手段，具有手術創傷大、患者應激反應強烈、術后并發癥發生風險高等特點[2]。手術并發癥一旦出現，往往對患者的呼吸循環系統等產生嚴重影響，病情危重時可直接危及生命。根據是否需要進行醫療干預以及干預的具體措施，胸外科發病率和死亡率分級系統（the Thoracic Morbidity and Mortality classification system，TM&M）[3]將胸外科術后并發癥分為 5 級，其中 Ⅰ ~ Ⅱ 級屬于輕度并發癥，而 Ⅲ ~ Ⅴ 級統稱為嚴重并發癥。我們在臨床實踐中觀察到，一些并發癥如喉返神經損傷、無血流動力學障礙的術后心房顫動（房顫）等在發生時僅呈現出輕度并發癥的特點，治療上不需要特殊干預或只需要藥物干預。而一些并發癥如靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）、支氣管胸膜瘺（bronchopleural fistula，BPF）、食管吻合口瘺及術后肌無力危象（postoperative myasthenic crisis，POMC）等，相當一部分患者在發病時即呈現出嚴重并發癥的特點，治療上需要內鏡、機械通氣和手術等干預，或者進入重癥監護病房進行生命支持，甚至嚴重時直接危及生命，這些并發癥的發生極大影響了患者的術后康復、延長住院時間、加重家庭經濟負擔[4]。因此充分了解這些并發癥的臨床特點，以及能夠采取的有效治療措施，對降低發病率、提高治愈率，使患者獲得快速康復和最大治療收益具有重要意義。基于上述情況，我們在本次研究中對這些并發癥的臨床特點進行分析，并結合臨床實踐經驗和文獻對診治方法進行總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
1.1.1 納入考查的并發癥
回顧性分析 2008 年 1月至 2018 年 9 月于中國醫科大學附屬第一醫院住院手術的 15 213 例患者的臨床資料，其中在院死亡的手術患者 36 例，在院死亡率為 0.24%（36/15 213）。納入考查的各并發癥包括[5-9]：（1）肺部感染：術后胸部 X 線片出現新發滲出、實變或空洞影，同時滿足以下至少一項：① 體溫>38℃；② 白細胞數<4×109/L 或>12×109/L；③ 術后升級使用抗生素或延長其使用時間。（2）胸腔感染：① 胸腔引流可見膿性液體引出，和（或）② 病原學證據：胸腔積液經細菌培養后提示陽性。（3）急性呼吸衰竭（acute respiratory failure，ARF）：血氣分析提示 動脈血氧分壓（PaO2）<60 mm Hg，需持續機械通氣維持呼吸功能。（4）肺栓塞（pulmonary embolism，PE）：① 經 CT 肺動脈造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）檢查證實；② 因死亡等原因未能行 CTPA 檢查的患者，依據發病時的臨床表現及輔助檢查，如 Wells 評分>6 分、D 二聚體（D-dimer，D-D）顯著增高以及 V1-V4 的 T 波改變和 ST 段異常的異常心電圖表現等臨床診斷。（5）BPF：經纖維支氣管鏡檢查或 CT 檢查證實。（6）急性心肌梗死：血清心肌酶譜值升高，其中至少一個指標超過 99% 上限，同時滿足以下至少一項：① 心肌缺血癥狀；② 心電圖上可見新出現的 ST 段或 T 波改變，或新出現的左束支傳導阻滯；③ 心電圖上出現病理性 Q 波；④ 影像學或經胸心臟超聲檢查提示存活心肌的減少或局部室壁活動異常；⑤ 血管造影可見冠狀動脈血栓。（7）急性循環衰竭：血壓<90/60 mm Hg。（8）急性腦梗死：① 經顱腦 CT 和（或）磁共振成像（MRI） 檢查證實；② 因死亡等原因未能進行影像學檢查的患者依據發病時出現的感覺、認知或活動障礙等進行臨床診斷。（9）急性上消化道出血：患者術后出現嘔血。（10）食管吻合口瘺：經內鏡、CT 檢查和（或）消化道造影檢查證實。（11）肺不張：胸部 X 線片示肺體積減小，局部密度增高，鄰近肺門、葉間裂或縱隔向患側移位，膈肌抬高，肋間隙變窄，鄰近正常肺組織代償性肺氣腫。（12）乳糜胸：胸腔引流具備以下至少一項特征：① 無明確原因每日胸腔引流量>500 mL；② 胸腔積液外觀呈乳白色，不凝固；③ 胸水乳糜試驗陽性；④ 胸腔積液生化檢查中膽固醇/甘油三酯>1 mmol/L。（13）術后血胸：① 術后 4 h 內胸腔閉式引流管引出大量血性液體；② 超過 4 h 引流量>100 mL/h，顏色較深，明顯呈血性改變；③ 床旁胸部 X 線片示大量胸腔積液，或經復查后呈進行性增多；④ 血壓進行性下降；（14）POMC：術后肌無力引起的呼吸衰竭，需要氣管插管機械通氣超過 24 h 或拔除氣管插管后需再次置管。
1.1.2 并發癥嚴重程度的定義
根據 TM&M，胸外科術后并發癥分為以下 5 個等級[3]：Ⅰ 級：不需要藥物或其他干預的并發癥；Ⅱ 級：需要藥物或僅輕度干預的并發癥；Ⅲ 級：需要手術、影像、內鏡干預等綜合治療的并發癥，其中 Ⅲa 級為不需要全身麻醉的干預，Ⅲb 級為需要全身麻醉的干預；Ⅳ 級：需要進一步于 ICU 進行生命支持；Ⅴ 級：并發癥致死。其中 Ⅰ ~ Ⅱ 級為輕度并發癥，Ⅲ～Ⅴ 級為嚴重并發癥。
納入考查的并發癥中符合嚴重并發癥標準的患者有 428 例，其中 39 例術前既存在上述診斷，予以排除。剩余 389 例患者為嚴重并發癥組，嚴重并發癥組的發病率為 2.6%（389/15 213），其中男 294 例、女 95 例，年齡（61.93±10.23）歲。389 例患者共計出現 469 人次并發癥（部分患者同時出現 2 種及以上并發癥）。非嚴重并發癥組的患者為 14 785 例，其中男 8 636 例、女 6 149 例，年齡（55.27±13.21）歲。
1.2 統計學分析
應用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，并進行正態分布檢驗，如果符合正態分布，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；如果不符合正態分布，則采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，用 χ2 檢驗法進行比較。P<0.05 為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 36 例術后在院死亡患者的死因
36 例在院死亡手術患者的死因包括：肺部感染、ARF、胸腔感染、BPF、PE、急性心肌梗死、急性循環衰竭、食管吻合口瘺、急性上消化道出血、急性腦梗死；見表 1。其中排在前 3 位的死因分別為 PE（25.00%）、肺部感染（16.67%）及 ARF（16.67%），所占病例之和為 58.34%。
表1
36 例死亡患者的病因分布 ［例（%）］
2.2 兩組患者的臨床特征比較
嚴重并發癥組患者在合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）及高血壓占比顯著高于非嚴重并發癥組，而糖尿病在兩組的占比差異無統計學意義。嚴重并發癥組患者平均年齡、男性所占比例、惡性疾病所占比例、平均術后住院時間、平均住院花費顯著高于非嚴重并發癥組（P<0.001）；兩組疾病類型差異有統計學意義，嚴重并發癥組食管患者占比明顯高于非嚴重并發癥組（P<0.001）；開放手術嚴重并發癥組占比顯著高于非嚴重并發癥組（P=0.034）；見表 2。
表2
嚴重并發癥組與非嚴重并發癥組患者的臨床特征［/例（%）］
2.3 術后并發癥的手術分布及分級情況
389 例患者出現的 469 人次術后并發癥中，所占比例最多的 5 類并發癥依次為肺部感染（24.73%）、胸腔感染（19.83%）、食管吻合口瘺（17.48%）、肺不張（11.51%）及 PE（6.18%），比例之和為 79.73%，各嚴重并發癥在手術中的分布情況見表 3。嚴重并發癥中 Ⅲ 級、Ⅳ 級及Ⅴ 級分別為 386 例（82.30%）、47 例（10.02%）和 36例（7.68%），各嚴重并發癥對應的分級情況見表 4。
表3
469 人次術后嚴重并發癥的疾病分布情況［例（%）］
表4
469 人次術后嚴重并發癥的分級情況 ［例（%）］
3 討論
伴隨著肺癌、食管癌等胸部腫瘤發病率的增加，現階段我國胸外科手術量呈現出持續增長的趨勢[1]。術后并發癥作為影響胸外科患者術后康復的主要因素，我們一方面需要依靠快速康復外科理念不斷優化圍術期管理流程以減少并發癥的發生[4]，另一方面在并發癥發生時應及時采取有效治療方法以最大程度地減少并發癥帶來的損失。結合我院胸外科處理術后并發癥的經驗和國內外相關文獻，現將胸外科圍術期部分常見術后并發癥的診治方法總結如下。
3.1 肺部感染及肺不張
術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）的發生率可以達到 14.5%～37.5%[5, 10-11]，年齡>75 歲、體重指數（body mass index，BMI）≥30 kg/m2、美國麻醉師協會（ASA）評分≥3、吸煙史、COPD、肺功能差是目前多數研究較為認可的 PPCs 相關危險因素[5, 12]。PPCs 中以肺部感染及肺不張最為常見，其中肺部感染的發生率可以達到 6%～25%[5, 11, 13-14]。我們在臨床實踐中發現，嚴重肺部感染患者往往合并呼吸衰竭，在應用機械通氣維持呼吸功能的同時，應及時請感染科醫師協助制定抗生素的經驗用藥方案，并監測血常規、C 反應蛋白及降鈣素原等指標；對于已經氣管插管機械通氣且存在痰液潴留的患者，可常規行纖維支氣管鏡吸痰保持氣道通暢，將痰液送檢一般細菌培養及藥物敏感試驗，根據結果調整抗生素用藥方案。肺不張通常由分泌物阻塞所致，治療的關鍵在于氣道分泌物的清除，基礎治療包括輔助排痰、體位引流、下床活動、鼻導管氣管吸痰及霧化吸入祛痰藥等[15]。我們針對術后排痰不暢的肺不張患者建議直接行纖維支氣管鏡吸痰，并對既往發生過肺不張的 58 例患者中的 54 例進行了該項操作，取得了良好的治療效果，其余 4 例患者拒絕該項操作。纖維支氣管鏡吸痰作為肺不張的主要治療方法，具有能夠移除痰栓、血凝塊的優點；同時對于已經氣管插管機械通氣的患者，纖維支氣管鏡吸痰可以避免由機械通氣造成的痰液逆流和墜積，防止病情的惡性循環。肺不張通過纖維支氣管鏡等積極治療通常能夠取得良好的轉歸。
3.2 靜脈血栓栓塞癥
VTE 的發生嚴重影響外科手術患者的生活質量和生存狀況。目前，中國胸外科 VTE 研究協作組已制定胸部惡性腫瘤圍術期 VTE 預防的中國專家共識[16]。共識指出 VTE 危險因素包括臥床、惡性腫瘤、高齡、肥胖、吸煙等圍術期危險因素，和應用麻醉藥物、手術時間、手術方式以及機械通氣等手術相關危險因素兩大部分。推薦使用改良 Caprini 風險評估表對住院的胸部惡性腫瘤患者進行危險因素分層，根據評分結果綜合應用機械預防和藥物預防。機械預防包括梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓裝置和下肢靜脈泵，而藥物預防推薦應用低分子肝素，對高危患者的預防時長為 7～10 d，極高危患者為 30 d。另外，我們在對既往發生胸外科術后急性 PE 的病例進行總結時也發現，相當一部分患者在發病前曾經用力排便，因此患者在術后活動過程中尤其是排便時應避免動作的突然發力。診斷上可采用 Wells-DVT 評分量表和簡化 Wells-PE 評分量表分別針對疑似深靜脈血栓（DVT）及疑似急性 PE 的患者進行初步篩查，并根據初篩結果選擇進一步的診斷方法，推薦多普勒超聲血流檢查作為 DVT 的診斷首選， CTPA 作為 PE 的診斷首選。對于已經確診 PE 的術后患者，應盡早啟用抗凝治療，我們為術后急性 PE 患者制定的抗凝方案包括華法林或利伐沙班兩種，選擇口服華法林的患者應同時使用那曲肝素鈣 0.4 mL，每日二次，皮下注射進行胃腸外抗凝，根據國際標準化比值（INR）調整華法林劑量，當 INR 維持在 2.0～3.0 之間停用那曲肝素鈣單用華法林；而利伐沙班在使用初期需給予負荷劑量，即 15 mg 日二次餐中口服 3 周，3 周后改為 20 mg 日一次餐中口服。如果患者同時伴有 DVT，可以加服馬栗種子提取物片 0.8 g 日二次口服。3 個月后復查 CTPA 及下肢靜脈超聲檢查。
3.3 支氣管胸膜瘺
BPF 通常發生在術后 1～3 周之間，其中以 8～12 d 最常見。雖然沒有典型的癥狀及體征，但患者通常可表現為低熱、寒顫、嗜睡、食欲差、咳棕色痰液，有時為帶咸味的痰液[17]。BPF 的首選診斷方法是纖維支氣管鏡檢查，瘺口位置可以通過探查殘端確定。如果瘺口不可見，可以通過經纖維支氣管鏡緩慢注入鹽水至殘端見氣泡冒出的方法證實。如果瘺口不在殘端，可以繼續探查葉或段支氣管管腔并以雙腔球囊導管封堵定位 BPF，但纖維支氣管鏡檢查存在使原有病情加重等風險。影像學檢查也是一種診斷方法，尤其是多層螺旋 CT 檢查及圖像后處理技術可以確定 BPF 和周圍結構的解剖關系，對評估病情，制定治療方案及術后對比觀察具有重要作用[17]。BPF 一旦發生有必要留置胸腔閉式引流管以充分引流，達到預防或治療膿胸的作用。治療方案主要根據瘺口的位置及大小、胸腔感染情況及患者的臨床狀態制定，包括一般性治療、引流沖洗、封堵法及手術治療等。一般性治療包括應用廣譜抗生素和營養支持，是促進愈合與加快恢復的基礎與關鍵。封堵法是在纖維支氣管鏡下應用生物蛋白膠、黏合劑、支氣管支架、單向活瓣等對 BPF 進行封堵[17-18]。傳統手術方法包括重新縫合支氣管殘端以及帶蒂肌瓣或大網膜移植修補等，肺葉切除術后 BPF 患者在其他治療方法無效的情況下需行全肺切除術[18]。
3.4 食管吻合口瘺
食管吻合口瘺在頸部發生率最高，但死亡率較低，而胸部吻合口瘺的死亡率可以達到 30%～60%[19]。影響圍術期食管吻合口瘺發生的因素有很多，包括吻合口血供不良、張力大、胃管擴張和管壁水腫、營養差、炎癥、一氧化碳彌散量占預計值比值、腹部疾病史、外周血管疾病史以及術后使用呼吸機等[20]。一些食管吻合口瘺無癥狀，一些則伴隨感染中毒癥狀，嚴重時出現胸腔感染甚至組織壞死。診斷方法包括上消化道造影、食管增強 CT 檢查、口服美藍、消化內鏡檢查等。食管吻合口瘺的治療方法包括手術治療和保守治療等，治療方案應在營養支持及應用抗生素控制感染的同時，根據瘺口發生時間、部位、大小和局限程度等為患者個體化綜合制定[21]。我們在針對食管吻合口瘺的診治過程中也發現早期診斷與多學科綜合治療對食管吻合口瘺的轉歸至關重要，治療主要包括以下 3 個方面：（1）充分引流：通過胃腸減壓減少消化液從瘺口流出從而使其充分休息，同時充分引流膿液減輕中毒癥狀；（2）控制感染：減少感染及發熱對身體的消耗；（3）保證營養支持：補充消耗，促進吻合口的愈合。吻合口瘺遵循上述治療原則通常能夠逐漸愈合，二次手術死亡率高，因此手術僅在上述治療無效的情況下考慮。Turkyilmaz 等[19]根據 20 年的診治經驗為食管癌術后吻合口瘺的治療制定了流程，以此為基礎，結合我院的治療經驗，我們將食管術后吻合口瘺的診治流程進行總結；見圖 1。
圖1
食管吻合口瘺的診治流程[19]
3.5 乳糜胸
胸外科術后乳糜胸的發生率約為 0.5%～1%[22]。通常在開始經口進食或胃管鼻飼后出現，典型臨床表現為胸腔引流可以見到中等量至大量牛奶樣乳白色液體。診斷上需與胸腔感染及假性乳糜進行鑒別，實驗室檢查中胸腔積液發現乳糜微粒即可確定診斷。治療方法包括保守治療，手術治療及介入治療 3 種。因乳糜胸較為少見，目前尚未有前瞻性或隨機性臨床試驗能夠準確回答乳糜胸的最佳治療方案。總體上講，保守治療通常作為首選方法，包括飲食調節或完全腸外營養，以及生長抑素或奧曲肽的使用等；在保守治療無效的情況下選擇手術治療，包括胸導管結扎術等，手術的主要難點在于尋找胸導管或漏口，術前讓患者經口進食奶油等更利于尋找。介入治療中的經皮胸導管栓塞術也能夠取得良好的治療效果。Schild 等[22]制定的乳糜胸治療流程具有一定的參考價值；見圖 2。
圖2
乳糜胸診治流程[22]
3.6 肌無力危象
POMC 是胸腺瘤合并重癥肌無力患者的常見死因，發病時患者可出現呼吸肌無力而危及生命。BMI≥28 kg/m2，肌無力病史，重癥肌無力病程長，肺切除，Osserman 分期及世界衛生組織（WHO）分型等是胸腺瘤合并重癥肌無力患者 POMC 的獨立危險因素[9, 23]。此外，我們在臨床實踐中也發現，感染、離子紊亂、營養不良等也是容易誘發胸腺瘤合并重癥肌無力患者出現 POMC 的因素。我們在對 POMC 進行治療時體會到 POMC 治療的關鍵在于盡早識別，及時機械通氣輔助呼吸，加強氣道管理控制肺部感染，糾正離子紊亂，營養支持等，同時應根據患者的呼吸功能狀態及時調整呼吸機的呼吸模式。
綜上所述，胸外科醫生應根據手術患者的臨床特點及時識別可能出現術后嚴重并發癥的高危患者，并及時處理術后并發癥，對術后危重癥患者進行多學科綜合診治，努力降低并發癥的發生率及死亡率，為患者爭取最大的治療獲益。
利益沖突：無。
