引用本文： 李金澤, 董一君, 錢永軍, 董力. 心臟機械瓣膜置換術后抗凝治療遠程管理：前瞻性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(4): 343-347. doi: 10.7507/1007-4848.201811046 復制
心臟機械瓣膜置換術后患者血流動力學得到明顯改善，華法林抗凝管理卻成為影響患者術后生存質量的主要因素。因此，高質量的抗凝管理尤為重要。目前絕大部分抗凝管理方法是患者在大型醫院門診采血，在實驗室分析出結果后由門診醫師決定是否調整華法林以及下次復診時間。由于患者存在路途遙遠、掛號困難及隨診醫生工作時間規定等因素影響患者華法林監測頻率，患者發生出血和栓塞的風險相對較高[1-4]。另外，隨著瓣膜抗凝隨訪患者數量累積，導致大醫院醫生工作強度急劇增加，現有的抗凝監測隨訪模式運行困難。
為改變目前的抗凝管理現狀，提高對患者的抗凝管理質量，同時減輕大醫院醫生的工作強度，我們提出基于互聯網+移動 APP 的遠程抗凝管理模式，并探索該模式對心臟機械瓣膜置換術后患者遠程抗凝管理的安全性和有效性。
國外研究[5-10]表明心臟機械瓣膜置換術后抗凝穩定的患者使用遠程管理模式能夠增加抗凝監測頻率，獲得良好的國際標準化比值（INR）控制和較高的治療范圍時間（time in therapeutic range，TTR）以及治療范圍時間分數（fraction in therapeutic range，FTTR），同時避免了患者到大醫院就診的困難，極大降低了門診醫生的工作強度。目前我國尚未見心臟機械瓣膜置換術后抗凝患者使用遠程管理模式的臨床實際應用的相關報道。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
根據納入排除標準納入 2017 年 1～12 月在我院行心臟機械瓣膜置換術后半年以上且在門診接受口服華法林抗凝治療的患者 80 例。并根據患者意愿和當地醫院 INR 監測條件分為遠程組（40 例）和對照組（40 例）。其中納入遠程組的 40 例患者在進入遠程管理之前，已完成我院與當地醫院的 INR 實測值對比，納入研究后應用基于互聯網+移動 APP 進行抗凝管理，對照組則在我院門診復診進行抗凝管理。
1.2 納入排除標準
1.2.1 納入標準
（1）有完全民事行為能力，年齡>18 歲，無認知功能障礙；隨訪資料完整；患者或監護人同意研究方案、臨床和隨訪的時間。（2）患者或者隨時陪伴患者的家屬能夠掌握如何操作智能手機軟件。（3）依從性好，能按要求返院復查。（4）當地醫院具備準確監測 INR 值條件：根據隨訪患者情況，納入遠程組的患者分別完成 5 次我院與地方性醫院的同一天或者前后一天的監測 INR 值對比，INR 差值在±0.3 以內視為差異可接受。
1.2.2 排除標準
（1）合并其他嚴重的慢性疾病，如冠心病、糖尿病、腦梗死或者腦出血后活動受限，惡性腫瘤、嚴重肺、肝、腎功能障礙合并嚴重肝腎功能不全、嚴重感染及心功能不全、重度肺動脈高壓、甲狀腺功能異常、呼吸衰竭、貧血等患者。（2）抗凝治療期間合并使用非甾體類抗炎藥物及其他影響凝血功能的藥物。（3）凝血功能檢測指標不穩定的患者。（4）排除我院與當地醫院 INR 實測值差異在±0.3 之外的患者。
1.3 培訓
篩選出符合本研究的患者，對其進行遠程抗凝管理相關知識的培訓，培訓內容包括：華法林的相關知識及其影響因素，監測 INR 及使用抗凝管理 APP 的方法，發生嚴重抗凝并發癥時如何快速聯系醫務人員等。經過培訓后同意繼續參加研究的患者簽署知情同意書。
1.4 抗凝管理方法
對照組患者接受我院中心實驗室的監測，并由門診專科醫師負責調整華法林的劑量及下次復診時間；遠程組患者在附近的縣級以上的醫院監測凝血指標，上傳至基于互聯網+移動 APP 患者端，由專科醫師負責管理調整患者華法林的劑量及下次復診時間，分別完成 12 個月抗凝隨訪。
所有患者均使用華法林 (上海信誼制藥廠，2.5 mg/片)。目標 INR 值的參考控制范圍見表 1。監測頻率：（1）INR 在目標值范圍內監測頻率為 1 次/2 個月；（2）INR 值在目標值范圍之外，調整華法林劑量后遠程組與對照組監測頻率均為 1 次/周。
表1
心臟機械瓣膜置換術后口服抗凝治療的 INR 目標范圍
分析各組 INR、TTR、FTTR 等指標的差異。安全性目標是評估在隨訪期間出現的抗凝相關并發癥，如血栓栓塞和出血事件的數量和嚴重程度，同時調查患者的滿意度。
1.5 遠程抗凝管理 APP 軟件設計及功能介紹
該抗凝 APP 需要患者在患者端首次注冊時登記填寫患者的基本信息，包括性別、年齡、聯系方式、手術名稱、手術時間、目前服用的華法林劑量，以后每次登陸并記錄患者的 INR 值，且提交患者目前的華法林服用方案，APP 可持續記錄患者每次的 INR 以及服藥方案。醫生可通過登陸醫生端來查詢并管理患者。同時該抗凝 APP 兼有抗凝提醒的功能，當患者需要更改抗凝新計劃時、需要復查 INR、未及時上傳 INR 數據時，患者可接收到短信提醒。
1.6 統計學分析
計量資料以均數±標準差（
）表示。首先計算每個組的總體 TTR 百分比及 FTTR（Rosendaal 法）。并利用卡方檢驗比較各組間是否有差異。INR 極值（INR>2.5 或 INR<1.5）對比采用獨立樣本 t 檢驗 (或非參數當量)。計數資料以頻數表示，對抗凝相關并發癥利用 Fisher 確切概率法比較各組間是否有差異。統計分析采用 SPSS 19.0 統計軟件，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者一般臨床資料對比
根據納入排除標準納入研究患者 80 例，其中男 35 例（43.7%），女 45 例（56.3%）；遠程組平均年齡為 48.2 歲，對照組患者平均年齡為 49.3 歲。兩組男女比例以及平均年齡差異無統計學意義。兩組 INR 平均監測間隔天數差異有統計學意義（P<0.05，表 2）。隨訪總量為 80 人年；手術方式主要為：主動脈瓣置換（18.7%），二尖瓣置換（61.2%），主動脈瓣及二尖瓣置換（18.7%），三尖瓣置換（1.2%）；華法林平均劑量（2.82±0.91）mg/d；共測 960 人次 INR 值，遠程組及對照組分別為 644 人次及 316 人次，平均 INR 分別為 1.95±0.52、1.87±0.63（表 3）。
表2
兩組患者的一般臨床資料［例（%）/
］
表3
兩組之間 INR、TTR、FTTR 比較［%（n/N）/
］
2.2 不同管理方法之間 INR、TTR、FTTR 比較
抗凝隨訪期間，兩組患者 INR 實測值差異無統計學意義（P=0.732）。 對照組和遠程組的 TTR 分別是 42.7%（6 027.6 d/14 116.0 d）、67.9%（10 168.6 d vs. 14 972.0 d），兩組差異有統計學意義（P<0.05）。兩組 FTTR 分別是 45.6%（144 次/316 次）、67.1%（432 次/644 次），兩組之間差異有統計學意義（P<0.05）。遠程組相比對照組 TTR 增加 22.1%（64.8% vs. 42.7%）；FTTR 增加 21.5%（67.1% vs. 45.6%）（表 3）。
遠程組 TTR 分布主要集中在 50.0%～70.0%，而對照組主要集中在 30.0%～50.0%。在 TTR<30.0%，對照組分布（15.0%）多于遠程組（12.5%）；相反，在 TTR>70%，遠程組的分布（22.5%）則多于對照組（15.0%）。遠程組在 TTR 的分布上百分比整體高于對照組（表 4）。
表4
遠程組與對照組 TTR 百分比分布［例（%）］
遠程組與對照組的 INR 的分布情況見圖 1，遠程組 INR 在目標范圍（1.5～2.5）之內的比例高于對照組，監測頻率遠程組多于對照組。
圖1
兩組患者 INR 分布情況
2.3 兩組之間并發癥比較
80 例患者在 6 個月隨訪期間均無嚴重血栓栓塞及出血事件發生。兩組間抗凝相關總并發癥、一般性出血和栓塞發生率差異無統計學意義（P>0.05，表 5）。共發生 9 例一般性出血，3 例為眼球結膜出血、4 例患者表現為皮下瘀斑、2 例為牙齦出血均由于過度抗凝引起，調整華法林劑量后逐漸好轉。
表5
兩組之間隨訪期間抗凝并發癥（例）
2.4 患者滿意度
80 例患者完成 12 個月隨訪后，設計滿意度調查問卷（對各自參加的抗凝管理方式總體滿意程度分為：不滿意、一般、滿意、非常滿意）。遠程組患者對該種模式的滿意及非常滿意的比例為 95.0%（38/40），高于傳統組的 85.0%（34/40）。
3 討論
心臟瓣膜置換術占比我國心臟外科手術量較大，其中機械瓣膜置換者居多，術后需終身抗凝治療[11]。華法林的治療窗較窄，過量易出血，不足可能形成血栓，且個體差異大，易受食物、藥物等影響。因此，服用華法林期間，需頻繁監測 INR 并及時調整華法林劑量，且 TTR 是出血及栓塞事件最顯著的預測因子[12]。 TTR 及 FTTR 越高，相應的抗凝出血及血栓風險越低。國際上推薦使用 TTR 和 FTTR 作為口服抗凝管理的評估指標，能一定程度上反映抗凝控制質量[13-14]。因此本研究采用 TTR 及 FTTR 作為抗凝監測指標。頻繁的監測需選擇合適的管理模式。
目前的管理模式主要有傳統管理、自我管理及遠程管理。近年來有學者提出自我監測（patient self-testing，PST）與自我管理（patient self-management，PSM）（患者通過培訓學習相關抗凝知識使用便攜式血凝儀監測 INR，并自行調整華法林的劑量及復查時間）。相比于傳統門診管理而言，能夠明顯提高患者的抗凝監測頻率，從而提高目標 INR 的在治療范圍內時間百分比（TTR）[15]。但是因便攜式凝血儀價格昂貴，操作復雜等原因，只有少部分患者能夠完全控制他們的抗凝治療，存在一部分患者不能及時專業處理自己的抗凝相關問題及由此帶來不良后果[6]。一項臨床研究顯示合格患者只有 13% 愿意采用自我管理模式[16]。
國外多數遠程抗凝管理研究[5-7]是在使用便攜式凝血儀的基礎上，不過結合我國國情（便攜式血凝儀推廣效果欠佳，價格昂貴等），目前使用便攜式凝血儀的患者仍然相對較少，心臟瓣膜術后多數患者仍是到醫院復診。此種管理模式對于省外或者偏遠地區患者而言，因費時、費力，從而導致抗凝監測頻率低下。調查發現，我國縣級以上醫院都能夠監測 INR，但因國內目前抗凝方案繁雜，調整華法林的劑量無統一共識，多數地方性醫院仍采用國外的抗凝標準 INR 2.0～3.0，根據“十二五”國家科技支撐計劃項目“瓣膜病術后抗凝個體化和低抗凝標準研究”的研究結果，我國心臟瓣膜置換術后抗凝標準（INR 1.5～2.5）相對國外抗凝標準較低[11] ，若執行國外的抗凝標準將導致術后抗凝強度過大，出血并發癥增多。本研究篩選出有合格 INR 監測條件的地方性醫院讓患者就近檢測，上傳至抗凝管理 APP，若是抗凝指標在設定的范圍之內，則系統會根據既定算法自動生成相應的口服華法林方案，由我院專科醫師負責審核并發送給患者；若是在治療窗之外，則需調整華法林的劑量及下次復診時間。此法節省患者時間及經濟成本增加監測頻率從而更能保證患者的抗凝質量。
本研究遠程組 INR 監測頻率、TTR、FTTR 均高于對照組，12 個月隨訪期間均無血栓形成及嚴重抗凝相關并發癥發生，患者使用基于互聯網+移動 APP 進行遠程管理在不增加抗凝相關并發癥的基礎上，能夠獲得更好的 INR 控制、更高的 TTR，從而提高抗凝質量。一項關于遠程管理口服抗凝治療系統性評價與 Meta 分析顯示：主要血栓栓塞事件遠程組有顯著改善（RR=0.43，95% CI 0.25～0.74，P=0.002），但主要出血事件差異無統計學意義（RR=0.83，95% CI 0.52～1.33，P=0.44）[8]。國外多數研究認為，相對于傳統門診隨訪，遠程管理模式能夠降低患者抗凝相關并發癥的發生率[6-10]。
本研究所采用的抗凝管理策略對于符合遠程管理條件的心臟機械瓣膜置換術后抗凝患者，使用基于互聯網+移動 APP 進行管理是安全有效的。特別是對于偏遠地區的患者，遠程管理能夠增加抗凝監測頻率，并且在不增加抗凝治療風險的基礎上能夠獲得更方便，快速的復診咨詢，節省了時間及經濟成本，提高生活質量，患者滿意度高。本研究因研究時間較短且樣本量較小，對于遠程抗凝管理相關研究有待進一步大樣本的研究。
心臟機械瓣膜置換術后患者血流動力學得到明顯改善，華法林抗凝管理卻成為影響患者術后生存質量的主要因素。因此，高質量的抗凝管理尤為重要。目前絕大部分抗凝管理方法是患者在大型醫院門診采血，在實驗室分析出結果后由門診醫師決定是否調整華法林以及下次復診時間。由于患者存在路途遙遠、掛號困難及隨診醫生工作時間規定等因素影響患者華法林監測頻率，患者發生出血和栓塞的風險相對較高[1-4]。另外，隨著瓣膜抗凝隨訪患者數量累積，導致大醫院醫生工作強度急劇增加，現有的抗凝監測隨訪模式運行困難。
為改變目前的抗凝管理現狀，提高對患者的抗凝管理質量，同時減輕大醫院醫生的工作強度，我們提出基于互聯網+移動 APP 的遠程抗凝管理模式，并探索該模式對心臟機械瓣膜置換術后患者遠程抗凝管理的安全性和有效性。
國外研究[5-10]表明心臟機械瓣膜置換術后抗凝穩定的患者使用遠程管理模式能夠增加抗凝監測頻率，獲得良好的國際標準化比值（INR）控制和較高的治療范圍時間（time in therapeutic range，TTR）以及治療范圍時間分數（fraction in therapeutic range，FTTR），同時避免了患者到大醫院就診的困難，極大降低了門診醫生的工作強度。目前我國尚未見心臟機械瓣膜置換術后抗凝患者使用遠程管理模式的臨床實際應用的相關報道。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
根據納入排除標準納入 2017 年 1～12 月在我院行心臟機械瓣膜置換術后半年以上且在門診接受口服華法林抗凝治療的患者 80 例。并根據患者意愿和當地醫院 INR 監測條件分為遠程組（40 例）和對照組（40 例）。其中納入遠程組的 40 例患者在進入遠程管理之前，已完成我院與當地醫院的 INR 實測值對比，納入研究后應用基于互聯網+移動 APP 進行抗凝管理，對照組則在我院門診復診進行抗凝管理。
1.2 納入排除標準
1.2.1 納入標準
（1）有完全民事行為能力，年齡>18 歲，無認知功能障礙；隨訪資料完整；患者或監護人同意研究方案、臨床和隨訪的時間。（2）患者或者隨時陪伴患者的家屬能夠掌握如何操作智能手機軟件。（3）依從性好，能按要求返院復查。（4）當地醫院具備準確監測 INR 值條件：根據隨訪患者情況，納入遠程組的患者分別完成 5 次我院與地方性醫院的同一天或者前后一天的監測 INR 值對比，INR 差值在±0.3 以內視為差異可接受。
1.2.2 排除標準
（1）合并其他嚴重的慢性疾病，如冠心病、糖尿病、腦梗死或者腦出血后活動受限，惡性腫瘤、嚴重肺、肝、腎功能障礙合并嚴重肝腎功能不全、嚴重感染及心功能不全、重度肺動脈高壓、甲狀腺功能異常、呼吸衰竭、貧血等患者。（2）抗凝治療期間合并使用非甾體類抗炎藥物及其他影響凝血功能的藥物。（3）凝血功能檢測指標不穩定的患者。（4）排除我院與當地醫院 INR 實測值差異在±0.3 之外的患者。
1.3 培訓
篩選出符合本研究的患者，對其進行遠程抗凝管理相關知識的培訓，培訓內容包括：華法林的相關知識及其影響因素，監測 INR 及使用抗凝管理 APP 的方法，發生嚴重抗凝并發癥時如何快速聯系醫務人員等。經過培訓后同意繼續參加研究的患者簽署知情同意書。
1.4 抗凝管理方法
對照組患者接受我院中心實驗室的監測，并由門診專科醫師負責調整華法林的劑量及下次復診時間；遠程組患者在附近的縣級以上的醫院監測凝血指標，上傳至基于互聯網+移動 APP 患者端，由專科醫師負責管理調整患者華法林的劑量及下次復診時間，分別完成 12 個月抗凝隨訪。
所有患者均使用華法林 (上海信誼制藥廠，2.5 mg/片)。目標 INR 值的參考控制范圍見表 1。監測頻率：（1）INR 在目標值范圍內監測頻率為 1 次/2 個月；（2）INR 值在目標值范圍之外，調整華法林劑量后遠程組與對照組監測頻率均為 1 次/周。
表1
心臟機械瓣膜置換術后口服抗凝治療的 INR 目標范圍
分析各組 INR、TTR、FTTR 等指標的差異。安全性目標是評估在隨訪期間出現的抗凝相關并發癥，如血栓栓塞和出血事件的數量和嚴重程度，同時調查患者的滿意度。
1.5 遠程抗凝管理 APP 軟件設計及功能介紹
該抗凝 APP 需要患者在患者端首次注冊時登記填寫患者的基本信息，包括性別、年齡、聯系方式、手術名稱、手術時間、目前服用的華法林劑量，以后每次登陸并記錄患者的 INR 值，且提交患者目前的華法林服用方案，APP 可持續記錄患者每次的 INR 以及服藥方案。醫生可通過登陸醫生端來查詢并管理患者。同時該抗凝 APP 兼有抗凝提醒的功能，當患者需要更改抗凝新計劃時、需要復查 INR、未及時上傳 INR 數據時，患者可接收到短信提醒。
1.6 統計學分析
計量資料以均數±標準差（）表示。首先計算每個組的總體 TTR 百分比及 FTTR（Rosendaal 法）。并利用卡方檢驗比較各組間是否有差異。INR 極值（INR>2.5 或 INR<1.5）對比采用獨立樣本 t 檢驗 (或非參數當量)。計數資料以頻數表示，對抗凝相關并發癥利用 Fisher 確切概率法比較各組間是否有差異。統計分析采用 SPSS 19.0 統計軟件，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者一般臨床資料對比
根據納入排除標準納入研究患者 80 例，其中男 35 例（43.7%），女 45 例（56.3%）；遠程組平均年齡為 48.2 歲，對照組患者平均年齡為 49.3 歲。兩組男女比例以及平均年齡差異無統計學意義。兩組 INR 平均監測間隔天數差異有統計學意義（P<0.05，表 2）。隨訪總量為 80 人年；手術方式主要為：主動脈瓣置換（18.7%），二尖瓣置換（61.2%），主動脈瓣及二尖瓣置換（18.7%），三尖瓣置換（1.2%）；華法林平均劑量（2.82±0.91）mg/d；共測 960 人次 INR 值，遠程組及對照組分別為 644 人次及 316 人次，平均 INR 分別為 1.95±0.52、1.87±0.63（表 3）。
表2
兩組患者的一般臨床資料［例（%）/］
表3
兩組之間 INR、TTR、FTTR 比較［%（n/N）/］
2.2 不同管理方法之間 INR、TTR、FTTR 比較
抗凝隨訪期間，兩組患者 INR 實測值差異無統計學意義（P=0.732）。 對照組和遠程組的 TTR 分別是 42.7%（6 027.6 d/14 116.0 d）、67.9%（10 168.6 d vs. 14 972.0 d），兩組差異有統計學意義（P<0.05）。兩組 FTTR 分別是 45.6%（144 次/316 次）、67.1%（432 次/644 次），兩組之間差異有統計學意義（P<0.05）。遠程組相比對照組 TTR 增加 22.1%（64.8% vs. 42.7%）；FTTR 增加 21.5%（67.1% vs. 45.6%）（表 3）。
遠程組 TTR 分布主要集中在 50.0%～70.0%，而對照組主要集中在 30.0%～50.0%。在 TTR<30.0%，對照組分布（15.0%）多于遠程組（12.5%）；相反，在 TTR>70%，遠程組的分布（22.5%）則多于對照組（15.0%）。遠程組在 TTR 的分布上百分比整體高于對照組（表 4）。
表4
遠程組與對照組 TTR 百分比分布［例（%）］
遠程組與對照組的 INR 的分布情況見圖 1，遠程組 INR 在目標范圍（1.5～2.5）之內的比例高于對照組，監測頻率遠程組多于對照組。
圖1
兩組患者 INR 分布情況
2.3 兩組之間并發癥比較
80 例患者在 6 個月隨訪期間均無嚴重血栓栓塞及出血事件發生。兩組間抗凝相關總并發癥、一般性出血和栓塞發生率差異無統計學意義（P>0.05，表 5）。共發生 9 例一般性出血，3 例為眼球結膜出血、4 例患者表現為皮下瘀斑、2 例為牙齦出血均由于過度抗凝引起，調整華法林劑量后逐漸好轉。
表5
兩組之間隨訪期間抗凝并發癥（例）
2.4 患者滿意度
80 例患者完成 12 個月隨訪后，設計滿意度調查問卷（對各自參加的抗凝管理方式總體滿意程度分為：不滿意、一般、滿意、非常滿意）。遠程組患者對該種模式的滿意及非常滿意的比例為 95.0%（38/40），高于傳統組的 85.0%（34/40）。
3 討論
心臟瓣膜置換術占比我國心臟外科手術量較大，其中機械瓣膜置換者居多，術后需終身抗凝治療[11]。華法林的治療窗較窄，過量易出血，不足可能形成血栓，且個體差異大，易受食物、藥物等影響。因此，服用華法林期間，需頻繁監測 INR 并及時調整華法林劑量，且 TTR 是出血及栓塞事件最顯著的預測因子[12]。 TTR 及 FTTR 越高，相應的抗凝出血及血栓風險越低。國際上推薦使用 TTR 和 FTTR 作為口服抗凝管理的評估指標，能一定程度上反映抗凝控制質量[13-14]。因此本研究采用 TTR 及 FTTR 作為抗凝監測指標。頻繁的監測需選擇合適的管理模式。
目前的管理模式主要有傳統管理、自我管理及遠程管理。近年來有學者提出自我監測（patient self-testing，PST）與自我管理（patient self-management，PSM）（患者通過培訓學習相關抗凝知識使用便攜式血凝儀監測 INR，并自行調整華法林的劑量及復查時間）。相比于傳統門診管理而言，能夠明顯提高患者的抗凝監測頻率，從而提高目標 INR 的在治療范圍內時間百分比（TTR）[15]。但是因便攜式凝血儀價格昂貴，操作復雜等原因，只有少部分患者能夠完全控制他們的抗凝治療，存在一部分患者不能及時專業處理自己的抗凝相關問題及由此帶來不良后果[6]。一項臨床研究顯示合格患者只有 13% 愿意采用自我管理模式[16]。
國外多數遠程抗凝管理研究[5-7]是在使用便攜式凝血儀的基礎上，不過結合我國國情（便攜式血凝儀推廣效果欠佳，價格昂貴等），目前使用便攜式凝血儀的患者仍然相對較少，心臟瓣膜術后多數患者仍是到醫院復診。此種管理模式對于省外或者偏遠地區患者而言，因費時、費力，從而導致抗凝監測頻率低下。調查發現，我國縣級以上醫院都能夠監測 INR，但因國內目前抗凝方案繁雜，調整華法林的劑量無統一共識，多數地方性醫院仍采用國外的抗凝標準 INR 2.0～3.0，根據“十二五”國家科技支撐計劃項目“瓣膜病術后抗凝個體化和低抗凝標準研究”的研究結果，我國心臟瓣膜置換術后抗凝標準（INR 1.5～2.5）相對國外抗凝標準較低[11] ，若執行國外的抗凝標準將導致術后抗凝強度過大，出血并發癥增多。本研究篩選出有合格 INR 監測條件的地方性醫院讓患者就近檢測，上傳至抗凝管理 APP，若是抗凝指標在設定的范圍之內，則系統會根據既定算法自動生成相應的口服華法林方案，由我院專科醫師負責審核并發送給患者；若是在治療窗之外，則需調整華法林的劑量及下次復診時間。此法節省患者時間及經濟成本增加監測頻率從而更能保證患者的抗凝質量。
本研究遠程組 INR 監測頻率、TTR、FTTR 均高于對照組，12 個月隨訪期間均無血栓形成及嚴重抗凝相關并發癥發生，患者使用基于互聯網+移動 APP 進行遠程管理在不增加抗凝相關并發癥的基礎上，能夠獲得更好的 INR 控制、更高的 TTR，從而提高抗凝質量。一項關于遠程管理口服抗凝治療系統性評價與 Meta 分析顯示：主要血栓栓塞事件遠程組有顯著改善（RR=0.43，95% CI 0.25～0.74，P=0.002），但主要出血事件差異無統計學意義（RR=0.83，95% CI 0.52～1.33，P=0.44）[8]。國外多數研究認為，相對于傳統門診隨訪，遠程管理模式能夠降低患者抗凝相關并發癥的發生率[6-10]。
本研究所采用的抗凝管理策略對于符合遠程管理條件的心臟機械瓣膜置換術后抗凝患者，使用基于互聯網+移動 APP 進行管理是安全有效的。特別是對于偏遠地區的患者，遠程管理能夠增加抗凝監測頻率，并且在不增加抗凝治療風險的基礎上能夠獲得更方便，快速的復診咨詢，節省了時間及經濟成本，提高生活質量，患者滿意度高。本研究因研究時間較短且樣本量較小，對于遠程抗凝管理相關研究有待進一步大樣本的研究。
