引用本文： 肖海波, 胡睿, 蔣連勇, 王磊, 王明松, 胡豐慶, 謝曉, 梅舉. 155 例單操作孔解剖性肺段切除的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(4): 348-352. doi: 10.7507/1007-4848.201806057 復制
肺癌是全世界發病率、死亡率最高的惡性腫瘤，隨著公眾體檢意識的增強和低劑量 CT 的普及，肺部小結節的發現率越來越高，篩查到的肺癌也越來越趨向于早期，其治療策略也在逐漸發生改變[1]。1939 年，Churchill 和 Belsey[2]進行了首例肺段切除手術治療支氣管擴張，1958 年 Churchill 等首次報道應用肺段切除治療周圍型肺癌。近年來隨著胸腔鏡技術的廣泛普及，針對磨玻璃結節為主的早期肺癌以及肺部小結節病灶，采用胸腔鏡下亞肺葉切除（楔形或肺段切除）已經被越來越多的醫生和患者所接受。自從 2014 年起，我們在單操作孔胸腔鏡肺葉切除手術的基礎上，嘗試單操作孔胸腔鏡肺段切除手術，2015 年 1 月至 2016 年 12 月我們成功完成了 155 例單操作孔胸腔鏡下解剖性肺段切除，手術操作安全，臨床效果滿意，現回顧性分析如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組患者共 155 例，男 62 例、女 93 例，均為體檢發現。年齡 24～82（53.4±22.8）歲，所有患者肺部結節均≤2 cm。術前常規采用胸部增強 CT（實性結節）或靶掃描（磨玻璃結節），明確結節的性質及程度，同時進行肺血管及支氣管三維重建，判斷結節所在位置，以此來規劃手術方案。術前常規行心臟超聲及肺功能檢查，如果考慮腫瘤性疾病還要行全身檢查以排除轉移可能。
根據胸部影像學檢查結果，本組 155 例患者病變位于左上肺葉 57 例，左下肺 23 例，右上肺 43 例，右下肺 32 例。術前患者合并高血壓 25 例，冠心病 11 例，糖尿病 21 例，腎功能不全 3 例，肺氣腫 18 例，中度以上肺功能障礙 22 例。其他惡性腫瘤病史 15 例，既往肺切除手術史 6 例。
1.2 手術方法
術前準備參照開胸手術，雙腔氣管插管，靜脈復合麻醉，術中健側單肺通氣。體位采用標準 90° 側臥位，術者位于患者腹側，扶鏡醫師站于術者同側。根據肺段解剖位置選擇第 6、7、8 肋間腋中線處為觀察孔（1.5 cm），操作孔位于腋前線第 3～5 肋間（3～4 cm）。上葉肺段切除觀察孔和操作孔略向上布置，下葉肺段切除則適當下移，以方便手術操作（圖 1）。
圖1
69 歲女性，發現右上肺尖段磨玻璃結節 1 年余，結節逐漸增大（1.2 cm），考慮早期肺癌，行單操作孔胸腔鏡右上肺尖段切除
a：右上肺磨玻璃結節；b：靶掃描提示早期肺癌；c：單操作孔胸腔鏡切口；d：手術標本，病理為微浸潤腺癌
對于肺實質內較深或靠近肺段邊緣的結節，術前 1～2 h 常規行 CT 引導下定位針（Hookwire）穿刺定位。肺段支氣管、動脈、靜脈變異較多，部分復雜肺段行術前 CT 三維重建，明確肺段解剖結構。術中采用電鉤或超聲刀（鈍性+銳性）解剖游離肺血管及支氣管，血管夾（Hemolock）或腔鏡下切割閉合器結扎切斷血管及支氣管。
段間平面的判斷采用膨肺萎陷法[3]，即在靶段支氣管及動靜脈結扎切斷后，患側通氣膨肺，全部脹滿氣后患側停止通氣，等待 15～20 min 左右，膨脹的靶肺段和正常萎陷的肺組織之間會形成界限。確定段間平面后，采用腔鏡下切割閉合器沿著段間的界限分離切除靶肺段。標本放入標本袋中從操作孔取出。術后常規行肋間神經阻滯，經觀察孔留置胸腔引流管。
右上尖段、左上尖后段、固有段、雙側前段、基底段-從肺門處開始解剖分離；左上肺尖后段、舌段、雙側背段、前內基底段-從葉間裂開始解剖分離；后外基底段可從葉間裂開始解剖分離，也可從下肺靜脈后方開始游離；段間靜脈盡量保留，當病灶靠近段間時，為保證足夠的切緣可切斷段間靜脈，確保切緣（>2 cm）至關重要，必要時可行術中冰凍檢查肺切緣；標本常規送冰凍病理檢查，診斷結節的良惡性、支氣管切緣及肺內淋巴結情況，對于確診惡性病變者，行肺門、縱隔淋巴結清掃，如肺切緣距離結節太近或腫瘤累及則需擴大切除范圍，肺內淋巴結如有轉移，則改為肺葉切除。
1.3 觀察指標
觀察患者手術時間、術中出血量、清掃淋巴結組/數、術后引流量及引流時間、術后住院時間、術后并發癥發生率。
2 結 果
1 例患者因肺動脈出血，在增加輔助操作孔下（三孔）縫合止血，其余 154 例患者均在單操作孔胸腔鏡下完成解剖性肺段切除手術，手術過程順利，無中轉開胸，無中轉肺葉切除，無圍手術期死亡。肺段手術統計結果見表 1，手術結果見表 2，手術時間 102.0（65～150）min，術中出血量 118.1（50～300）ml，術中清掃淋巴結 6.3 （3～9）組/共 12.1（6～19）枚，術后胸腔引流量 355（220～480）ml，引流管放置時間 3.8（2～7）d，術后住院時間 5.6（3～9）d。
表1
肺段手術統計（n=155，例）
表2
手術結果統計
所有患者肺組織切緣均>2 cm，支氣管切緣及肺內淋巴結術中冰凍病理均未見腫瘤累及，術后病理結果見表 3，其中原發性肺癌 139 例（病理分期為 Tis～T1bN0M0），良性病變 9 例，轉移性癌 7 例。所有患者術后恢復順利，無嚴重術后并發癥。術后并發癥 8 例（5.2%），其中術后咳血 2 例，肺部感染 3 例，皮下氣腫、胸腔積液、局部肺不張各 1 例, 經對癥治療后痊愈（表 4）。所有患者隨訪 12～36 個月，隨訪期間無腫瘤復發及轉移，無遠期并發癥。
表3
術后病理結果統計（例）
表4
術后 8 例并發癥發生及預后情況（例）
原發性肺癌 139 例（病理分期為 Tis～T1bN0M0），良性病變 9 例，轉移性癌 7 例。
3 討 論
當前肺癌已經進入微創治療時代，精準醫療和微創理念深入人心。肺癌的外科微創治療包括兩個方面：一是胸腔鏡微創手術；二是對微小病灶減少切除范圍。根據 1995 年 Ginsberg 等[4]肺癌研究小組的臨床隨機對照研究，目前肺癌手術的金標準還是肺葉切除+系統性淋巴結清掃。然而，該研究同時將接受肺段和楔形切除術的患者與肺葉切除術的患者進行比較，其中楔形切除比例較高（32.8%）；納入患者的腫瘤直徑最大為 3 cm，且未對腫瘤的大小進行分層，因此，其結果不能準確評判肺葉和肺段切除術的腫瘤學療效。
胸腔鏡手術已經成為早期肺癌的標準手術方式，亞肺葉切除也正在被廣大醫生和患者逐漸接受。隨著體檢篩查及影像診斷率的提高，外周型小肺癌的發現率逐年遞增，近年來許多臨床研究顯示肺段切除比楔形切除更加合理[5]。對于篩選后的周圍型小結節，解剖性肺段切除，顯示出和傳統肺葉切除相當的治療效果[6-8]，有利于提高早期療效而不影響腫瘤學的效果，能夠在徹底切除腫瘤的同時，最大限度保留正常的肺組織，更加符合微創的理念，并對患者術后康復具有重要的意義。
胸腔鏡肺段切除的優越性表現在微創、解剖性切除和節約肺組織[9]，術中保留更多正常肺組織，從而為患者保留更多肺功能。Macke 等[10]通過對比Ⅰ期非小細胞肺癌術前與術后 1 年肺功能指標，發現在反映肺通氣功能的一秒用力呼氣容積（FEV1）和換氣功能的一氧化碳彌散量（DLCO）指標上，肺段切除患者都明顯優于肺葉切除患者，表明肺段切除手術對肺功能的保護作用非常明顯。而胸腔鏡解剖性肺段切除對肺功能的保護作用更加明顯，我國醫學科學院腫瘤醫院張艷嬌等[11]學者針對胸腔鏡肺切除手術研究發現，術后 3 個月肺段切除患者肺功能的恢復情況明顯優于肺葉切除患者。
近年來 NCCN 指南都將肺段切除手術作為某些特定患者的首選術式[12]，根據 NCCN 指南和文獻報道，肺段切除分為妥協性肺段切除與意向性肺段切除兩種，具體適應證的選擇要結合患者年齡、心肺功能、合并癥、結節大小、結節位置等因素綜合考慮[13-15]。妥協性肺段切除主要適用于心肺功能較差或者高齡（>75 歲）患者，合并癥較多、預計無法耐受肺葉切除術的早期非小細胞肺癌患者，有肺切除史或肺內多發病變需同期或者分期處理者；意向性肺段切除主要適用于：早期周圍型非小細胞肺癌（直徑≤2 cm，GGO 成分≥50%），位于肺實質內較深的純磨玻璃結節、良性病灶或轉移性腫瘤，楔形切除困難，或預計切緣不足者。
胸腔鏡解剖性肺段切除術已逐漸被大家接受，掌握肺段切除技術對于胸外科醫師來說尤為重要。肺段切除在手術難度以及復雜程度上都明顯高于肺葉切除，且肺段解剖變異較多，手術中要準確識別肺段的動靜脈、支氣管等解剖結構，防止誤傷誤斷。必要時行術前 CT 三維重建[16]，可以明確肺段的解剖結構，提前規劃手術方案，避免因解剖變異而造成術中意外損傷。對于肺實質內較深或靠近肺段邊緣的結節，術前穿刺定位非常必要[17]，以防切緣過近或找不到結節的情況發生。手術標本必須仔細檢查切緣情況，一旦發現切緣太近或者存在腫瘤累及，應及時擴大切除范圍，減少術后復發的幾率。
通過本組 155 例單操作孔胸腔鏡肺段切除手術，我們體會到其優勢如下：（1）手術視野更好，觀察孔位于操作孔下方，術中腔鏡視野清晰，保障手術操作安全；（2）手術操作更流暢，操作孔與觀察孔拉開距離，避免手術器械與腔鏡之間的互相干擾；（3）便于切割閉合器擺放，對于復雜性肺段切除，例如下葉各基底段，術中放置切割縫合器困難，可將觀察孔與操作孔相互切換，即從操作孔置入胸腔鏡，從觀察孔置入切割縫合器；（4）引流更充分，術后經觀察孔留置胸腔引流管，引流管位于胸腔底部，術后減少胸腔積液或殘腔，促進肺復張；（5）美容性更強，操作孔不放置引流管，可以進行皮內縫合，愈合更順利，也更加實用。
胸腔鏡肺段切除手術結合了外觀微創、操作微創、組織微創以及功能微創的優勢。肺段切除能夠徹底切除病灶、減少創傷，更好地保留正常肺組織，對肺功能影響小，術后并發癥少；本組患者隨訪時間略短，其遠期效果尚待進一步研究。我們認為單操作孔胸腔鏡解剖性肺段切除手術，在嚴格掌握其適應證和禁忌證的情況下，具有明顯的優勢。
肺癌是全世界發病率、死亡率最高的惡性腫瘤，隨著公眾體檢意識的增強和低劑量 CT 的普及，肺部小結節的發現率越來越高，篩查到的肺癌也越來越趨向于早期，其治療策略也在逐漸發生改變[1]。1939 年，Churchill 和 Belsey[2]進行了首例肺段切除手術治療支氣管擴張，1958 年 Churchill 等首次報道應用肺段切除治療周圍型肺癌。近年來隨著胸腔鏡技術的廣泛普及，針對磨玻璃結節為主的早期肺癌以及肺部小結節病灶，采用胸腔鏡下亞肺葉切除（楔形或肺段切除）已經被越來越多的醫生和患者所接受。自從 2014 年起，我們在單操作孔胸腔鏡肺葉切除手術的基礎上，嘗試單操作孔胸腔鏡肺段切除手術，2015 年 1 月至 2016 年 12 月我們成功完成了 155 例單操作孔胸腔鏡下解剖性肺段切除，手術操作安全，臨床效果滿意，現回顧性分析如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組患者共 155 例，男 62 例、女 93 例，均為體檢發現。年齡 24～82（53.4±22.8）歲，所有患者肺部結節均≤2 cm。術前常規采用胸部增強 CT（實性結節）或靶掃描（磨玻璃結節），明確結節的性質及程度，同時進行肺血管及支氣管三維重建，判斷結節所在位置，以此來規劃手術方案。術前常規行心臟超聲及肺功能檢查，如果考慮腫瘤性疾病還要行全身檢查以排除轉移可能。
根據胸部影像學檢查結果，本組 155 例患者病變位于左上肺葉 57 例，左下肺 23 例，右上肺 43 例，右下肺 32 例。術前患者合并高血壓 25 例，冠心病 11 例，糖尿病 21 例，腎功能不全 3 例，肺氣腫 18 例，中度以上肺功能障礙 22 例。其他惡性腫瘤病史 15 例，既往肺切除手術史 6 例。
1.2 手術方法
術前準備參照開胸手術，雙腔氣管插管，靜脈復合麻醉，術中健側單肺通氣。體位采用標準 90° 側臥位，術者位于患者腹側，扶鏡醫師站于術者同側。根據肺段解剖位置選擇第 6、7、8 肋間腋中線處為觀察孔（1.5 cm），操作孔位于腋前線第 3～5 肋間（3～4 cm）。上葉肺段切除觀察孔和操作孔略向上布置，下葉肺段切除則適當下移，以方便手術操作（圖 1）。
圖1
69 歲女性，發現右上肺尖段磨玻璃結節 1 年余，結節逐漸增大（1.2 cm），考慮早期肺癌，行單操作孔胸腔鏡右上肺尖段切除
a：右上肺磨玻璃結節；b：靶掃描提示早期肺癌；c：單操作孔胸腔鏡切口；d：手術標本，病理為微浸潤腺癌
對于肺實質內較深或靠近肺段邊緣的結節，術前 1～2 h 常規行 CT 引導下定位針（Hookwire）穿刺定位。肺段支氣管、動脈、靜脈變異較多，部分復雜肺段行術前 CT 三維重建，明確肺段解剖結構。術中采用電鉤或超聲刀（鈍性+銳性）解剖游離肺血管及支氣管，血管夾（Hemolock）或腔鏡下切割閉合器結扎切斷血管及支氣管。
段間平面的判斷采用膨肺萎陷法[3]，即在靶段支氣管及動靜脈結扎切斷后，患側通氣膨肺，全部脹滿氣后患側停止通氣，等待 15～20 min 左右，膨脹的靶肺段和正常萎陷的肺組織之間會形成界限。確定段間平面后，采用腔鏡下切割閉合器沿著段間的界限分離切除靶肺段。標本放入標本袋中從操作孔取出。術后常規行肋間神經阻滯，經觀察孔留置胸腔引流管。
右上尖段、左上尖后段、固有段、雙側前段、基底段-從肺門處開始解剖分離；左上肺尖后段、舌段、雙側背段、前內基底段-從葉間裂開始解剖分離；后外基底段可從葉間裂開始解剖分離，也可從下肺靜脈后方開始游離；段間靜脈盡量保留，當病灶靠近段間時，為保證足夠的切緣可切斷段間靜脈，確保切緣（>2 cm）至關重要，必要時可行術中冰凍檢查肺切緣；標本常規送冰凍病理檢查，診斷結節的良惡性、支氣管切緣及肺內淋巴結情況，對于確診惡性病變者，行肺門、縱隔淋巴結清掃，如肺切緣距離結節太近或腫瘤累及則需擴大切除范圍，肺內淋巴結如有轉移，則改為肺葉切除。
1.3 觀察指標
觀察患者手術時間、術中出血量、清掃淋巴結組/數、術后引流量及引流時間、術后住院時間、術后并發癥發生率。
2 結 果
1 例患者因肺動脈出血，在增加輔助操作孔下（三孔）縫合止血，其余 154 例患者均在單操作孔胸腔鏡下完成解剖性肺段切除手術，手術過程順利，無中轉開胸，無中轉肺葉切除，無圍手術期死亡。肺段手術統計結果見表 1，手術結果見表 2，手術時間 102.0（65～150）min，術中出血量 118.1（50～300）ml，術中清掃淋巴結 6.3 （3～9）組/共 12.1（6～19）枚，術后胸腔引流量 355（220～480）ml，引流管放置時間 3.8（2～7）d，術后住院時間 5.6（3～9）d。
表1
肺段手術統計（n=155，例）
表2
手術結果統計
所有患者肺組織切緣均>2 cm，支氣管切緣及肺內淋巴結術中冰凍病理均未見腫瘤累及，術后病理結果見表 3，其中原發性肺癌 139 例（病理分期為 Tis～T1bN0M0），良性病變 9 例，轉移性癌 7 例。所有患者術后恢復順利，無嚴重術后并發癥。術后并發癥 8 例（5.2%），其中術后咳血 2 例，肺部感染 3 例，皮下氣腫、胸腔積液、局部肺不張各 1 例, 經對癥治療后痊愈（表 4）。所有患者隨訪 12～36 個月，隨訪期間無腫瘤復發及轉移，無遠期并發癥。
表3
術后病理結果統計（例）
表4
術后 8 例并發癥發生及預后情況（例）
原發性肺癌 139 例（病理分期為 Tis～T1bN0M0），良性病變 9 例，轉移性癌 7 例。
3 討 論
當前肺癌已經進入微創治療時代，精準醫療和微創理念深入人心。肺癌的外科微創治療包括兩個方面：一是胸腔鏡微創手術；二是對微小病灶減少切除范圍。根據 1995 年 Ginsberg 等[4]肺癌研究小組的臨床隨機對照研究，目前肺癌手術的金標準還是肺葉切除+系統性淋巴結清掃。然而，該研究同時將接受肺段和楔形切除術的患者與肺葉切除術的患者進行比較，其中楔形切除比例較高（32.8%）；納入患者的腫瘤直徑最大為 3 cm，且未對腫瘤的大小進行分層，因此，其結果不能準確評判肺葉和肺段切除術的腫瘤學療效。
胸腔鏡手術已經成為早期肺癌的標準手術方式，亞肺葉切除也正在被廣大醫生和患者逐漸接受。隨著體檢篩查及影像診斷率的提高，外周型小肺癌的發現率逐年遞增，近年來許多臨床研究顯示肺段切除比楔形切除更加合理[5]。對于篩選后的周圍型小結節，解剖性肺段切除，顯示出和傳統肺葉切除相當的治療效果[6-8]，有利于提高早期療效而不影響腫瘤學的效果，能夠在徹底切除腫瘤的同時，最大限度保留正常的肺組織，更加符合微創的理念，并對患者術后康復具有重要的意義。
胸腔鏡肺段切除的優越性表現在微創、解剖性切除和節約肺組織[9]，術中保留更多正常肺組織，從而為患者保留更多肺功能。Macke 等[10]通過對比Ⅰ期非小細胞肺癌術前與術后 1 年肺功能指標，發現在反映肺通氣功能的一秒用力呼氣容積（FEV1）和換氣功能的一氧化碳彌散量（DLCO）指標上，肺段切除患者都明顯優于肺葉切除患者，表明肺段切除手術對肺功能的保護作用非常明顯。而胸腔鏡解剖性肺段切除對肺功能的保護作用更加明顯，我國醫學科學院腫瘤醫院張艷嬌等[11]學者針對胸腔鏡肺切除手術研究發現，術后 3 個月肺段切除患者肺功能的恢復情況明顯優于肺葉切除患者。
近年來 NCCN 指南都將肺段切除手術作為某些特定患者的首選術式[12]，根據 NCCN 指南和文獻報道，肺段切除分為妥協性肺段切除與意向性肺段切除兩種，具體適應證的選擇要結合患者年齡、心肺功能、合并癥、結節大小、結節位置等因素綜合考慮[13-15]。妥協性肺段切除主要適用于心肺功能較差或者高齡（>75 歲）患者，合并癥較多、預計無法耐受肺葉切除術的早期非小細胞肺癌患者，有肺切除史或肺內多發病變需同期或者分期處理者；意向性肺段切除主要適用于：早期周圍型非小細胞肺癌（直徑≤2 cm，GGO 成分≥50%），位于肺實質內較深的純磨玻璃結節、良性病灶或轉移性腫瘤，楔形切除困難，或預計切緣不足者。
胸腔鏡解剖性肺段切除術已逐漸被大家接受，掌握肺段切除技術對于胸外科醫師來說尤為重要。肺段切除在手術難度以及復雜程度上都明顯高于肺葉切除，且肺段解剖變異較多，手術中要準確識別肺段的動靜脈、支氣管等解剖結構，防止誤傷誤斷。必要時行術前 CT 三維重建[16]，可以明確肺段的解剖結構，提前規劃手術方案，避免因解剖變異而造成術中意外損傷。對于肺實質內較深或靠近肺段邊緣的結節，術前穿刺定位非常必要[17]，以防切緣過近或找不到結節的情況發生。手術標本必須仔細檢查切緣情況，一旦發現切緣太近或者存在腫瘤累及，應及時擴大切除范圍，減少術后復發的幾率。
通過本組 155 例單操作孔胸腔鏡肺段切除手術，我們體會到其優勢如下：（1）手術視野更好，觀察孔位于操作孔下方，術中腔鏡視野清晰，保障手術操作安全；（2）手術操作更流暢，操作孔與觀察孔拉開距離，避免手術器械與腔鏡之間的互相干擾；（3）便于切割閉合器擺放，對于復雜性肺段切除，例如下葉各基底段，術中放置切割縫合器困難，可將觀察孔與操作孔相互切換，即從操作孔置入胸腔鏡，從觀察孔置入切割縫合器；（4）引流更充分，術后經觀察孔留置胸腔引流管，引流管位于胸腔底部，術后減少胸腔積液或殘腔，促進肺復張；（5）美容性更強，操作孔不放置引流管，可以進行皮內縫合，愈合更順利，也更加實用。
胸腔鏡肺段切除手術結合了外觀微創、操作微創、組織微創以及功能微創的優勢。肺段切除能夠徹底切除病灶、減少創傷，更好地保留正常肺組織，對肺功能影響小，術后并發癥少；本組患者隨訪時間略短，其遠期效果尚待進一步研究。我們認為單操作孔胸腔鏡解剖性肺段切除手術，在嚴格掌握其適應證和禁忌證的情況下，具有明顯的優勢。
