引用本文： 楊梅, 牛玲莉, 鄭娥, 林琳, 周洪霞, 唐聰. 基于加速康復外科理念肺癌患者出院準備度與出院指導質量現狀及相關性分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(9): 905-909. doi: 10.7507/1007-4848.201811038 復制
近年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在胸外科領域（尤其是肺外科）的應用日趨廣泛并取得了一定臨床效果，有效縮短了患者的平均住院日，減少了術后并發癥[1]。然而，住院時間縮短意味著患者出院時身體機能可能尚未完全康復，甚至可能存在較為嚴重的生理或心理問題。出院準備度是對患者離開醫療機構后進一步康復能力的評價，是患者對是否準備好出院的一種感知[2]。評估出院準備度可避免患者過早出院，從而減少出院后并發癥、降低再入院率并節省醫療費用[3]。目前患者的出院標準主要由醫務人員判定，較少考慮患者及家屬的感知，導致患者滿意度不高。出院指導作為整體護理的重要組成部分，是患者出院后繼續遵醫的保證[4]。研究表明出院指導質量與患者出院準備度密切相關[5-6]，有效的出院指導可幫助患者掌握與疾病和手術相關的知識，建立正確認知并減輕疾病不確定感，更好地完成出院后的自我管理。因此，本研究旨在調查加速康復模式下胸外科肺癌手術患者出院準備度及出院指導質量現狀，并探討二者的關系，為今后肺癌患者的健康教育及臨床干預提供依據，以更好地保障患者出院后的安全。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
采用便利抽樣方法，選取 2018 年 7～8 月我院胸外科肺癌手術后患者作為研究對象。入組標準：（1）術后病理診斷為肺原發性惡性腫瘤患者；（2）計劃出院患者（出院前一天預出院，出院當日醫囑離院）；（3）術后未發生嚴重并發癥者；（4）意識清楚，無認知功能及溝通障礙者；（5）知情同意，自愿參與。問卷剔除標準：（1） 作答呈明顯規律性；（2） 缺失值≥20%。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
（1）一般資料調查表 由研究團隊通過查閱文獻和小組討論自行設計，包括兩部分：① 人口社會學資料：包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、在職狀態、醫療費用支付方式、家庭平均月收入、出院后居住情況及方便就診的醫院距離；② 治療相關資料：合并癥情況、住院天數、住院費用、手術方式、手術范圍、術前活檢或術中冰凍結果、病理結果。
（2）出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS） 由 Weiss 等[7]編制，趙會玲等[8]翻譯，共 23 個條目，4 個維度：自身狀況（7 個條目）、疾病知識（8 個條目）、出院后的應對能力（3 個條目）、可獲得的社會支持（4 個條目）。該量表為自評求和等級量表，第 1 個條目為是非題，不計入總分，其余條目均采用 Likert 5 級評分法，其中條目 3 和條目 6 為反向計分，總分越高表明出院準備度越高。該量表總的 Cronbach’s α 系數為 0.93，4 個維度的 Cronbach’s α 系數為 0.82～0.92。本研究中量表總的 Cronbach’s α 系數為 0.92，各維度 Cronbach’s α 系數為 0.79～0.90。
（3）出院指導質量量表（quality of discharge teaching scale，QDTS）由 Weiss 等編制，趙會玲等翻譯，共 24 個條目，2 個維度：出院指導內容（12 個條目）和出院指導技巧（12 個條目），其中出院指導內容維度可分為需要的內容（6 個條目）和獲得的內容（6 個條目），12 個條目形成配對的 6 組條目。所有條目均采用 Likert 5 級評分法，總分越高說明出院指導質量越好。該量表總的 Cronbach’s α 系數系數為 0.92，2 個維度的 Cronbach’s α 系數分別為 0.85 和 0.93。本研究中量表總的 Cronbach’s α 系數為 0.94，2 個維度r的 Cronbach’s α 系數分別為 0.88 和 0.93。
1.2.2 資料收集方法
調查員為 2 名經過培訓的護理人員，向研究對象解釋本研究的目的與內容，征得研究對象同意并簽署知情同意書后，于出院當天上午，采用匿名形式填寫問卷。為確保收集資料的完整性和準確性，調查員對問卷條目進行逐條解釋，對研究對象提出的疑問用統一指導語進行不加暗示性的解答。此問卷為患者自評，對于填寫困難者，調查員閱讀條目后由患者獨立做出選擇，家屬或調查員記錄。現場發放并收回問卷。本研究共發放問卷 152 份，有效問卷 141 份，有效率 92.76%。
1.3 統計學分析
運用 SPSS19.0 統計分析軟件進行統計分析。計數資料采用頻數和百分比描述，正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）進行描述；出院準備度與出院指導質量進行 Pearson 相關分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
全組共納入141 例患者，其中男 65 例、女 76 例；年齡 18～85（55.35±12.15）歲；總住院時間 4～32（8.70±3.82）d，術后住院時間 2～15（4.78±2.49）d；住院費用 2.13～10.51（5.09±1.53）萬元。患者其它資料見表 1。
表1
141 例患者的臨床資料
2.2 肺癌手術后患者出院準備度現狀
由于各維度條目數不同，得分范圍不一致，故將維度得分進行標準化條目均分，標準化均分=維度總分/條目數。針對條目 1“想到出院的時候，您覺得您為出院回家準備好了嗎？”，125 例（88.65%）患者表示做好了出院準備，出院準備度總分為（78.36±16.48）分，各維度具體得分見表 2。
表2
141 例肺癌手術后患者出院準備度得分情況（
，分）
2.3 肺癌手術后患者出院指導質量現狀
患者出院指導質量總分為（90.94±18.62）分，處于較高水平，各維度具體得分見表 3。
表3
141 例肺癌手術后患者出院指導質量得分情況（
，分）
2.4 肺癌手術后患者出院準備度與出院指導質量的相關性分析
出院準備度及各維度與出院指導質量及各維度均呈正相關，相關系數為 0.29～0.57；見表 4。
表4
141 例肺癌手術后患者出院準備度與出院指導質量相關性分析
3 討論
3.1 肺癌手術后患者的出院準備度尚可
ERAS 的開展不是急于讓患者出院，而是要讓其安心、安全地出院，對于出院標準應充分結合患者感受進行綜合評價。出院準備度不僅可檢測患者出院前對自身總體健康狀況的感知水平和對疾病的認知程度，還可檢測患者出院后的應對能力與社會支持情況。出院準備度越高，患者應對出院后健康挑戰的能力越強，再入院的風險也越低[9]。
本研究結果顯示大部分（88.65%）肺癌術后患者做好了出院準備，總體出院準備度尚可，仍有較大的提升空間，主要體現為患者對疾病知識和身體狀況的認知程度較低。分析這一結果的原因：① 醫院政策支持。醫院越來越關注患者的出院準備服務與教育，并結合多種方式從多方面統籌安排綜合制定出院服務計劃，例如將患者預出院率、出院滿意度等納入考核體系。② 良好的社會支持系統。大部分患者住院時和出院后均有家人陪伴照顧（本組 97.16% 的患者出院后與家人同住），親友間也會時常問候與幫助，這在一定程度上給予了患者極大的支持和鼓勵。③ 延續性服務的開展。社區衛生機構服務日趨成熟，患者出院后接受醫療照護比以往更加便利和周到[10]。。此外，ERAS 理念也強調患者出院后的隨訪管理，為此我科與第三方科技公司構建了出院患者-院外延伸服務體系，一定程度上解除了患者后顧之憂，為患者康復提供了保障。④ERAS 理念成熟，但方案實施困難。加速康復外科理念在實施過程中仍面臨諸多挑戰和問題，醫務人員更多關注手術和麻醉，而忽視了圍術期管理[]，如癥狀管理、心理問題等[12-13]。
3.2 肺癌手術后患者的出院指導質量較好
ERAS 模式下肺癌患者出院時身心尚處于急需恢復的階段，良好的出院指導有利于提高患者對后續治療的依從性，促進有效康復[14]。本組患者出院指導質量總體處于較高水平，結果顯示患者對護士出院指導技巧認可度較高，但對相關內容的掌握程度仍需加強。究其原因有：① 多元化的健康教育模式。為增強健康教育效果，我們成立了多元化健康教育小組[15]，采取口頭教育、書面教育、視頻教育、集體授課和個體指導等多種形式進行健康指導，故而患者對指導技巧感知較好。② 護患接觸時間有限。ERAS 的實施在縮短住院時間的同時也造成護患交流時間愈加緊張。目前因體檢發現肺部腫瘤的患者越來越多，諸多患者術前并無明顯臨床癥狀，隨著術后診斷的明確，當患者得知罹患肺癌后，難免出現焦慮等負性情緒；患者術后可能需要進行放化療或生物輔助治療，對后續治療信息和心理支持的需求較大。但是由于時間不足，護士只能對疾病相關的重要內容進行叮囑，而缺乏對具體細節的解釋和指導效果的評價。本結果也再次印證“有限的接觸時間和緊湊的手術流程是制約出院指導質量的重要因素”[16-17]。③ 出院指導質量受諸多因素的影響。一是患者自身的因素，如患者年齡、理解程度、健康狀況等；二是指導者（主要是護理人員）方面的因素，如護士的文化層次、工作態度、溝通能力等[18]。這就提示管理者需加強護士培訓，提高護士的健康教育能力，并探索在有限的時間內提高出院指導質量的思路和方法。
3.3 肺癌手術后患者的出院準備度與出院指導質量呈正相關
本研究中肺癌術后患者出院準備度及各維度與出院指導質量及各維度均呈正相關，這與國內外相關研究結果一致[6, 19]，說明改善出院指導質量可以提升患者的出院準備度。健康教育是 ERAS 成功與否的獨立預后因素[20]，如何在有限的住院時間內，讓患者獲得高質量的出院指導，是加速康復模式下護理人員面臨的一個巨大挑戰。有學者認為分階段、遞進式的健康教育可能是解決這一挑戰的良策，可將出院指導內容模塊化，根據患者手術流程和自身情況，實行短時間的分散式指導，一方面可避免患者短時間內接受過多信息，另一方面可進行階段評價和重復教育，從而強化指導效果。
綜上所述，ERAS 模式下肺癌術后患者的出院準備度與出院指導質量尚可，仍需進一步提升，護理管理者需重視對護士健康教育技巧和知識的培訓，努力探索方法，讓患者得到更充分的出院指導和出院準備。當然，本研究還存在一些不足，主要是研究對象均來自同一所醫院，代表性受限，在今后的研究中將進一步完善護理措施，加大樣本量，為臨床提供更具說服力的證據。
利益沖突：無。
近年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在胸外科領域（尤其是肺外科）的應用日趨廣泛并取得了一定臨床效果，有效縮短了患者的平均住院日，減少了術后并發癥[1]。然而，住院時間縮短意味著患者出院時身體機能可能尚未完全康復，甚至可能存在較為嚴重的生理或心理問題。出院準備度是對患者離開醫療機構后進一步康復能力的評價，是患者對是否準備好出院的一種感知[2]。評估出院準備度可避免患者過早出院，從而減少出院后并發癥、降低再入院率并節省醫療費用[3]。目前患者的出院標準主要由醫務人員判定，較少考慮患者及家屬的感知，導致患者滿意度不高。出院指導作為整體護理的重要組成部分，是患者出院后繼續遵醫的保證[4]。研究表明出院指導質量與患者出院準備度密切相關[5-6]，有效的出院指導可幫助患者掌握與疾病和手術相關的知識，建立正確認知并減輕疾病不確定感，更好地完成出院后的自我管理。因此，本研究旨在調查加速康復模式下胸外科肺癌手術患者出院準備度及出院指導質量現狀，并探討二者的關系，為今后肺癌患者的健康教育及臨床干預提供依據，以更好地保障患者出院后的安全。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
采用便利抽樣方法，選取 2018 年 7～8 月我院胸外科肺癌手術后患者作為研究對象。入組標準：（1）術后病理診斷為肺原發性惡性腫瘤患者；（2）計劃出院患者（出院前一天預出院，出院當日醫囑離院）；（3）術后未發生嚴重并發癥者；（4）意識清楚，無認知功能及溝通障礙者；（5）知情同意，自愿參與。問卷剔除標準：（1） 作答呈明顯規律性；（2） 缺失值≥20%。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
（1）一般資料調查表 由研究團隊通過查閱文獻和小組討論自行設計，包括兩部分：① 人口社會學資料：包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、在職狀態、醫療費用支付方式、家庭平均月收入、出院后居住情況及方便就診的醫院距離；② 治療相關資料：合并癥情況、住院天數、住院費用、手術方式、手術范圍、術前活檢或術中冰凍結果、病理結果。
（2）出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS） 由 Weiss 等[7]編制，趙會玲等[8]翻譯，共 23 個條目，4 個維度：自身狀況（7 個條目）、疾病知識（8 個條目）、出院后的應對能力（3 個條目）、可獲得的社會支持（4 個條目）。該量表為自評求和等級量表，第 1 個條目為是非題，不計入總分，其余條目均采用 Likert 5 級評分法，其中條目 3 和條目 6 為反向計分，總分越高表明出院準備度越高。該量表總的 Cronbach’s α 系數為 0.93，4 個維度的 Cronbach’s α 系數為 0.82～0.92。本研究中量表總的 Cronbach’s α 系數為 0.92，各維度 Cronbach’s α 系數為 0.79～0.90。
（3）出院指導質量量表（quality of discharge teaching scale，QDTS）由 Weiss 等編制，趙會玲等翻譯，共 24 個條目，2 個維度：出院指導內容（12 個條目）和出院指導技巧（12 個條目），其中出院指導內容維度可分為需要的內容（6 個條目）和獲得的內容（6 個條目），12 個條目形成配對的 6 組條目。所有條目均采用 Likert 5 級評分法，總分越高說明出院指導質量越好。該量表總的 Cronbach’s α 系數系數為 0.92，2 個維度的 Cronbach’s α 系數分別為 0.85 和 0.93。本研究中量表總的 Cronbach’s α 系數為 0.94，2 個維度r的 Cronbach’s α 系數分別為 0.88 和 0.93。
1.2.2 資料收集方法
調查員為 2 名經過培訓的護理人員，向研究對象解釋本研究的目的與內容，征得研究對象同意并簽署知情同意書后，于出院當天上午，采用匿名形式填寫問卷。為確保收集資料的完整性和準確性，調查員對問卷條目進行逐條解釋，對研究對象提出的疑問用統一指導語進行不加暗示性的解答。此問卷為患者自評，對于填寫困難者，調查員閱讀條目后由患者獨立做出選擇，家屬或調查員記錄。現場發放并收回問卷。本研究共發放問卷 152 份，有效問卷 141 份，有效率 92.76%。
1.3 統計學分析
運用 SPSS19.0 統計分析軟件進行統計分析。計數資料采用頻數和百分比描述，正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）進行描述；出院準備度與出院指導質量進行 Pearson 相關分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
全組共納入141 例患者，其中男 65 例、女 76 例；年齡 18～85（55.35±12.15）歲；總住院時間 4～32（8.70±3.82）d，術后住院時間 2～15（4.78±2.49）d；住院費用 2.13～10.51（5.09±1.53）萬元。患者其它資料見表 1。
表1
141 例患者的臨床資料
2.2 肺癌手術后患者出院準備度現狀
由于各維度條目數不同，得分范圍不一致，故將維度得分進行標準化條目均分，標準化均分=維度總分/條目數。針對條目 1“想到出院的時候，您覺得您為出院回家準備好了嗎？”，125 例（88.65%）患者表示做好了出院準備，出院準備度總分為（78.36±16.48）分，各維度具體得分見表 2。
表2
141 例肺癌手術后患者出院準備度得分情況（，分）
2.3 肺癌手術后患者出院指導質量現狀
患者出院指導質量總分為（90.94±18.62）分，處于較高水平，各維度具體得分見表 3。
表3
141 例肺癌手術后患者出院指導質量得分情況（，分）
2.4 肺癌手術后患者出院準備度與出院指導質量的相關性分析
出院準備度及各維度與出院指導質量及各維度均呈正相關，相關系數為 0.29～0.57；見表 4。
表4
141 例肺癌手術后患者出院準備度與出院指導質量相關性分析
3 討論
3.1 肺癌手術后患者的出院準備度尚可
ERAS 的開展不是急于讓患者出院，而是要讓其安心、安全地出院，對于出院標準應充分結合患者感受進行綜合評價。出院準備度不僅可檢測患者出院前對自身總體健康狀況的感知水平和對疾病的認知程度，還可檢測患者出院后的應對能力與社會支持情況。出院準備度越高，患者應對出院后健康挑戰的能力越強，再入院的風險也越低[9]。
本研究結果顯示大部分（88.65%）肺癌術后患者做好了出院準備，總體出院準備度尚可，仍有較大的提升空間，主要體現為患者對疾病知識和身體狀況的認知程度較低。分析這一結果的原因：① 醫院政策支持。醫院越來越關注患者的出院準備服務與教育，并結合多種方式從多方面統籌安排綜合制定出院服務計劃，例如將患者預出院率、出院滿意度等納入考核體系。② 良好的社會支持系統。大部分患者住院時和出院后均有家人陪伴照顧（本組 97.16% 的患者出院后與家人同住），親友間也會時常問候與幫助，這在一定程度上給予了患者極大的支持和鼓勵。③ 延續性服務的開展。社區衛生機構服務日趨成熟，患者出院后接受醫療照護比以往更加便利和周到[10]。。此外，ERAS 理念也強調患者出院后的隨訪管理，為此我科與第三方科技公司構建了出院患者-院外延伸服務體系，一定程度上解除了患者后顧之憂，為患者康復提供了保障。④ERAS 理念成熟，但方案實施困難。加速康復外科理念在實施過程中仍面臨諸多挑戰和問題，醫務人員更多關注手術和麻醉，而忽視了圍術期管理[]，如癥狀管理、心理問題等[12-13]。
3.2 肺癌手術后患者的出院指導質量較好
ERAS 模式下肺癌患者出院時身心尚處于急需恢復的階段，良好的出院指導有利于提高患者對后續治療的依從性，促進有效康復[14]。本組患者出院指導質量總體處于較高水平，結果顯示患者對護士出院指導技巧認可度較高，但對相關內容的掌握程度仍需加強。究其原因有：① 多元化的健康教育模式。為增強健康教育效果，我們成立了多元化健康教育小組[15]，采取口頭教育、書面教育、視頻教育、集體授課和個體指導等多種形式進行健康指導，故而患者對指導技巧感知較好。② 護患接觸時間有限。ERAS 的實施在縮短住院時間的同時也造成護患交流時間愈加緊張。目前因體檢發現肺部腫瘤的患者越來越多，諸多患者術前并無明顯臨床癥狀，隨著術后診斷的明確，當患者得知罹患肺癌后，難免出現焦慮等負性情緒；患者術后可能需要進行放化療或生物輔助治療，對后續治療信息和心理支持的需求較大。但是由于時間不足，護士只能對疾病相關的重要內容進行叮囑，而缺乏對具體細節的解釋和指導效果的評價。本結果也再次印證“有限的接觸時間和緊湊的手術流程是制約出院指導質量的重要因素”[16-17]。③ 出院指導質量受諸多因素的影響。一是患者自身的因素，如患者年齡、理解程度、健康狀況等；二是指導者（主要是護理人員）方面的因素，如護士的文化層次、工作態度、溝通能力等[18]。這就提示管理者需加強護士培訓，提高護士的健康教育能力，并探索在有限的時間內提高出院指導質量的思路和方法。
3.3 肺癌手術后患者的出院準備度與出院指導質量呈正相關
本研究中肺癌術后患者出院準備度及各維度與出院指導質量及各維度均呈正相關，這與國內外相關研究結果一致[6, 19]，說明改善出院指導質量可以提升患者的出院準備度。健康教育是 ERAS 成功與否的獨立預后因素[20]，如何在有限的住院時間內，讓患者獲得高質量的出院指導，是加速康復模式下護理人員面臨的一個巨大挑戰。有學者認為分階段、遞進式的健康教育可能是解決這一挑戰的良策，可將出院指導內容模塊化，根據患者手術流程和自身情況，實行短時間的分散式指導，一方面可避免患者短時間內接受過多信息，另一方面可進行階段評價和重復教育，從而強化指導效果。
綜上所述，ERAS 模式下肺癌術后患者的出院準備度與出院指導質量尚可，仍需進一步提升，護理管理者需重視對護士健康教育技巧和知識的培訓，努力探索方法，讓患者得到更充分的出院指導和出院準備。當然，本研究還存在一些不足，主要是研究對象均來自同一所醫院，代表性受限，在今后的研究中將進一步完善護理措施，加大樣本量，為臨床提供更具說服力的證據。
利益沖突：無。
