引用本文： 邵豐, 孫云剛, 王朝, 劉政呈, 曹琿, 侍曄, 楊如松. 熒光法與膨脹萎陷法在胸腔鏡解剖性肺段切除術中界定段間平面的對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(9): 899-904. doi: 10.7507/1007-4848.201812022 復制
研究表明，對于<2 cm 的早期肺癌，胸腔鏡下解剖性肺段切除術可以達到和肺葉切除術相同的治療效果，同時也保留更多的肺功能[1-2]。肺段切除術中最重要的是準確界定并處理肺段平面[3]。膨脹萎陷法是界定段間平面最常用和最簡便的方法，但這種方法在肺氣腫、肺萎陷不充分時存在困難，且因肺膨脹導致操作空間狹小，增加手術難度[4-5]。近年來，越來越多地采用熒光胸腔鏡下注射吲哚菁綠（ICG）顯示肺段間平面[6-8]。本研究分析比較熒光法與膨脹萎陷法在胸腔鏡肺段切除術中界定段間平面的可行性及優缺點，為精準肺段切除提供理論依據，為胸腔鏡解剖性肺段切除術提供可靠的技術保障。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入2018 年 2～10 月在我院胸外科進行胸腔鏡解剖性肺段切除術 60 例患者，其中男 28 例、女 32 例，年齡 25～82 歲。入組標準：1）原發性或轉移性周圍肺小結節，術后證實為肺癌，包括轉移瘤；2）符合美國國立綜合癌癥網絡（ NCCN）指南肺段手術適應證：（1）肺功能差或因其他嚴重合并癥，不能耐受肺葉切除術；（2）CT 提示為肺內周圍型非侵襲性病變（指位于肺實質外側 1/3），且病變直徑≤2 cm，并具有以下任一特征：病理證實為單純的原位腺癌；CT 隨訪 1 年以上高度懷疑為惡性腫瘤，磨玻璃樣成分≥50%；影像學檢查證實腫瘤倍增時間≥400 d。排除標準：1）對碘或特定的造影劑過敏者；2）有心、腦、肺、腎等嚴重疾病不能耐受檢查者。本研究經本院倫理審查委員會批準，患者均知情同意。
所有患者進行術前常規檢查，包括胸部增強 CT 血管造影，頭顱磁共振，腹部 B 超，肺功能檢測等，使用美國 EDDA 軟件將 CT 數據錄入進行三維CT支氣管血管成像（3D-CTBA），顯示小結節所在的肺段并進行手術規劃，在保證切緣長度≥2 cm 或≥腫瘤最大直徑的前提下確定需要切除的肺段血管及支氣管；標定靶段支氣管，靶段動脈，靶段靜脈，模擬精準肺段手術切除等。除了特殊部位（上葉尖段、舌段，下葉背段等）的結節以外，其余結節術前行 CT 引導下 Hookwire 針聯合亞甲藍雙重定位，便于術中精確切除。
根據界定段間平面方法不同，將60 例患者分為兩組：其中熒光組患者 20 例，膨脹萎陷法組40例。熒光組在靶段支氣管、靶段肺動脈、靶段肺靜脈精準處理后，囑巡回護士經外周靜脈注入ICG。ICG 與人體內血漿蛋白結合后，當接近紅外線（805 mm）時，紅外線被等離子體 ICG 吸收，發出 830 mm 的熒光波長，將熒光胸腔鏡模式調為熒光模式，可見正常保留肺組織染色而靶段未染色，二者之間形成一明顯界限，即為段間平面；見圖1。膨脹萎陷法組在靶段支氣管、靶段肺動脈、靶段肺靜脈精準處理后，囑麻醉醫生膨肺，待靶段所在肺葉完全膨脹后開始健側單肺通氣。正常肺組織幾乎可以完全萎陷，而靶段因為靶段支氣管、靶段動脈、靶段肺靜脈已經離斷，肺泡腔內氣體無法繼續排出而保持膨脹狀態，萎陷的正常肺組織與膨脹的靶段之間形成一明顯的交界面，即為段間平面；見圖2。
圖1
左上肺 S3 的熒光法顯示段間平面
圖2
右上肺 S3 膨脹萎陷法顯示段間平面
1.2 手術操作
本研究均由一位主刀醫生采用單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術。即患者取側臥位，手術在全身靜脈麻醉、健側單肺通氣下進行。主刀醫生站在患者前面，所有操作在視頻下進行，在腋前線的第 4 或第 5 肋間做一個大小約 2.5～3.0 cm 的切口孔，采用 30° 熒光胸腔鏡經該切口孔進入胸腔。根據術前 3D-CTBA 對肺結節及肺段的支氣管和血管結構的評估，準確解剖并辨認出需要切除的靶段肺動脈、靶段肺靜脈和支氣管；見圖 3。離斷后采用兩種不同的段間平面界定方法，確定段間平面并標記，使用能量設備及腔內型直線切割縫合器處理段間平面，并且保證足夠的安全切緣，切除后取出標本，并行快速冰凍病理檢查。根據快速病理報告指導行淋巴結切除，若為原位腺癌或微浸潤腺癌則行淋巴結采樣，若為浸潤性癌則行系統性淋巴結清掃，術后經操作孔放置 24 號胸腔引流管 1 根。
圖3
EDDA 軟件 3D-CTBA 重建行肺結節術前手術規劃
1.3 觀察指標
記錄兩組患者基本信息，包括年齡、性別、吸煙史、慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史、肺功能、腫瘤位置、腫瘤大小、手術時間、術中出血量、術中及術后并發癥（包括心房顫動、漏氣、乳糜胸、肺不張、咯血、肺部感染）、中轉開胸例數、胸腔引流管放置時間及住院時間等情況，觀察兩組段間平面清晰顯示所需時間及持續時間。
熒光組段間平面計時方法：段間平面清晰顯示所需時間計時起點為巡回護士經外周靜脈注入ICG，終點為靶段與緊鄰正常肺組織之間形成明顯交界面。持續時間計時起點為形成明確段間平面，終點為段間平面顯示不確切，染色彌散不清晰。
膨脹萎陷組段間平面計時方法：段間平面清晰顯示所需時間計時起點為靶段結構離斷后使所在肺葉完全膨脹，終點為靶段與緊鄰的正常肺組織之間形成明顯的交界面，并且隨著時間推移不再移位。此交界面可長時間存在，故本研究未統計膨脹萎陷法段間平面可持續時間。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組件比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者的臨床特征情況
本研究共納入 60 例患者，均完成胸腔鏡解剖性肺段切除術，無中轉開胸患者，無術后 30 d 內死亡病例。兩組患者年齡、性別、吸煙史、術前肺功能情況、COPD 病史、腫瘤直徑等臨床特征之間差異無統計學意義；見表 1。兩組手術肺段解剖切除分布見表 2。
表1
兩組患者臨床特征資料比較（
/例）
表2
兩組肺段切除分布表（例）
2.2 60 例患者肺段手術的相關特征
兩組患者均無術中嚴重并發癥和圍手術期死亡，熒光組 20 例患者未發生與 ICG 相關術中或術后并發癥，兩組術中出血量均<200 mL，術后病理示組織切緣均為陰性，無腫瘤殘留。兩組手術中出血量、術后拔管時間、住院時間等差異無統計學意義（P>0.05）。但是兩組手術時間及段間平面顯示時間差異有統計學意義（P均<0.05），熒光組手術時間［（108.75±31.28）min］明顯短于膨脹萎陷法組］（138.00±32.47）min］，熒光組段間平面清晰顯示所需時間［（10.75±3.78）s］明顯短于膨脹萎陷法組［（988.00±314.24）s］，而膨脹萎陷法組持續時間則明顯長于熒光組；見表 3。
表3
兩組患者的手術特征（
）
2.3 兩組患者 7 例術后并發癥的處理
熒光組有 3 例患者出現術后并發癥。1 例患者術中出現心房顫動，麻醉醫師予以應用胺碘酮后轉為竇性心律。1 例術后第 2 d 出現乳糜胸，予以飲食控制（先禁食再低脂飲食），靜脈泵入生長抑素及靜脈營養支持等保守治療，順利拔除胸管。1 例患者出現術后肺不張，考慮患者年齡偏大，術后咳痰不力，予以氣管鏡吸痰處理后復查胸部 X 線片，肺部復張。膨脹萎陷組有 4 例出現術后并發癥。1 例患者出現術后咯血，給予靜脈滴注止血藥，術后第 8 d 咳嗽未見痰中帶血。1 例肺不張，給予患者氣管鏡吸痰及重新置入胸腔引流管，加強霧化，化痰藥物后，復查胸部 X 線片可見肺部復張滿意，拔除胸腔引流管，順利出院。1 例出現術后持續肺漏氣（>7 d），給予患者加強營養，胸腔注入粘連劑，術后第 9 d 漏氣終止。1 例出現聲帶麻痹，考慮術中損傷左側喉返神經，神經科會診建議甲鈷胺治療，隨訪 30 d 左右聲音嘶啞好轉。兩組術中及術后并發癥差異無統計學意義（P>0.05）；見表 4。
表4
兩組術中及術后并發癥（例）
3 討論
隨著當前影像技術的發展及經濟水平的提高，越來越多的早期肺癌經體檢篩查發現[9-10]。針對肺小結節的精準切除成為當代胸外科醫師面臨的機遇和挑戰。肺段切除手術因可以在根治性切除腫瘤，達到腫瘤學要求的前提下，最大程度保留正常的肺組織，減少肺功能的損失，而逐漸成為臨床的熱門技術，深受廣大外科醫生及患者的青睞。多個研究表明肺段切除術在治療早期肺癌的術后腫瘤復發率及 5 年生存率方面與肺葉切除術差異無統計學意義，具有良好的腫瘤學效果[11-13]；而且肺段切除術為解剖性切除，可以保證足夠的安全切緣，保留殘余肺的形態；進行肺內淋巴結采樣，可以降低惡性腫瘤的局部復發和轉移，提高腫瘤分期準確性[14]，療效明顯優于肺楔形切除術[15-16]。
目前大多數醫院胸腔鏡肺段切除術采用傳統的兩孔或者三孔法，我們醫院經過一段時間的實踐發現，與傳統的兩孔或者三孔電視輔助胸腔鏡手術相比，單孔胸腔鏡肺段切除術具有明顯的優勢[17]，主要表現為：（1）切口一般選在腋前線第 4 或 5 肋間，此部位肋間隙寬，肌肉層次少，對患者損傷小，術后疼痛輕，遠期運動影響較小；（2）取消腋中線及腋后線手術切口，減少肋間神經損傷，進一步減少患者術后疼痛感而且大大縮短關胸時間；（3）單孔胸腔鏡視野與開胸視野具有相同的視角；（4）肺段手術主要是局部操作而單孔局部顯露更清楚，特別是上縱隔具有明顯優勢。但是，因為只有一個操作孔，所有操作器械和腔鏡均由此切口進出，增加了器械相互干擾的幾率，另外如果患者胸腔空間小或肺萎陷欠佳，單孔視野存在暴露困難的缺點。此外直線切割縫合器均由單孔處理靶段氣管、靶段血管和段間平面，因此增加了手術難度，可能會導致手術時間延長。但本研究全組肺段手術時間對比其他中心[8,18-19]，無明顯延長，并發癥發生率（11.7%）亦控制在較低水平。
然而肺段切除術也面臨諸多難點，其中比較突出的是段間平面的精準確認[3,20]。除了本研究的兩種方法外，近年來也有學者探索了很多其他方法，如 Okada 等[21]使用纖維氣管鏡插入靶段氣管連續高頻通氣，讓靶段肺段充氣膨脹呈現段間平面。此方法雖然快速，視野影響小，但是對麻醉醫師要求高，而且患者術中處于折刀位，對于段支氣管定位難度較大。有研究者[22]通過向靶段氣管內注入靛青綠，然后在熒光鏡下觀察段間平面。該方法雖然操作簡易，但是注射壓力控制不好，容易使藥物彌散，無法顯示段間平面。Wu 等[3]主張解剖段間靜脈，保留段間靜脈，離斷段內靜脈行完全解剖性肺段切除，但是此方法手術時間長，段間靜脈直徑非常小不易解剖，而且解剖段間平面會增加術后肺漏氣的幾率，切緣距腫瘤距離如不能達到足夠長，這可能會影響遠期療效。上述幾種方法，雖然都可以辨別出段間平面，但是術中操作復雜，對麻醉醫師及手術醫師要求極高，各有其局限性。
膨脹萎陷法是目前臨床識別段間平面的常用方法，但同樣存在一定的局限性。如對麻醉醫生要求較高，低年資麻醉醫生無法準確再次完成單肺通氣，患側萎陷，延長了手術時間；對術者要求高，再次通氣會嚴重干擾胸腔視野，膨脹的肺會導致胸腔操作空間有限，給手術制造困難。另外受其他多種因素的影響如胸腔粘連，COPD 肺順應性差等，膨脹萎陷法出現段間平面的時間大大延長[23]，這與本研究的結果一致。劉陽等[24]發現在離斷靶段動脈和靶段氣管后，囑巡回護士從外周靜脈快速注入ICG 25 mg，同時打開熒光腔鏡的熒光模式，10 s 后開始出現清晰的段間平面，持續 110 s，期間用電凝鉤快速完成標記，操作簡便。王康武等[25]研究發現ICG熒光首次出現時間為（20.0±10.5）s，熒光持續時間為（180.0±30.8）s，本研究結果顯示熒光法顯示段間平面時間為（10.75±3.78）s，段間平面持續時間為（180.60±22.59）s。我們發現兩種方法手術時間及段間平面顯示時間差異明顯，熒光組手術時間明顯短于膨脹萎陷法組，熒光組段間平面清晰顯示所需時間明顯短于膨脹萎陷法組。縮短手術時間可縮短麻醉時間，從而減少患者的麻醉反應，這正契合胸外科目前推進的快速康復治療理念。
熒光胸腔鏡使用的ICG是一種染料，良好的穩定性、安全性和獨特的熒光特性使其長期以來被用作肝功能儲備實驗和血管顯影[26]，而后由日本學者應用于胸腔鏡肺段手術[6,8]。日本學者推薦的ICG劑量是 3 mg/kg，極量是 5 mg/kg[6]。本研究使用劑量為每次 25 mg，不管患者的年齡、性別、體質量等個體差異。熒光組20 例患者均未發現 ICG 相關術中及術后并發癥。Misaki 等[7]使用 ICG 的 STORZ 進行了肺段切除術的臨床試驗，其注射 ICG 劑量為 3 mg/kg，通過 STORZ 對肺動脈的血流差異進行了可視化分析，詳細的宏觀和微觀對比證實，熒光標記結果與段間線完全相符。Tarumi 等[8]也通過 ICG 的 STORZ 進行了胸腔鏡肺段切除術的臨床試驗，均有效劃分了段間線。本研究中的熒光組也均在熒光持續時間內順利完成了段間平面的標記，可見此方法是安全有效可行的。
膨脹萎陷法與熒光法兩者在靶段動脈、靶段氣管的處理流程基本一致，前者需要較長等待時間，而且對于胸腔粘連或者 COPD 的患者等待段間平面更長，甚至出現段間平面不清晰。而熒光法則不受這些因素影響，術中可以快速、準確、清晰地顯示段間線，降低手術難度，縮短手術時間，為胸腔鏡解剖性肺段切除術提供可靠的技術保障，是一種安全有效的方法，值得在臨床推廣應用。
本研究尚存在一些不足之處，如樣本量較少，單中心研究，回顧性分析，未對患者術后麻醉反應進行統計，未隨訪對照患者術后肺功能變化，在今后的研究中我們加以完善。
利益沖突：無。
研究表明，對于<2 cm 的早期肺癌，胸腔鏡下解剖性肺段切除術可以達到和肺葉切除術相同的治療效果，同時也保留更多的肺功能[1-2]。肺段切除術中最重要的是準確界定并處理肺段平面[3]。膨脹萎陷法是界定段間平面最常用和最簡便的方法，但這種方法在肺氣腫、肺萎陷不充分時存在困難，且因肺膨脹導致操作空間狹小，增加手術難度[4-5]。近年來，越來越多地采用熒光胸腔鏡下注射吲哚菁綠（ICG）顯示肺段間平面[6-8]。本研究分析比較熒光法與膨脹萎陷法在胸腔鏡肺段切除術中界定段間平面的可行性及優缺點，為精準肺段切除提供理論依據，為胸腔鏡解剖性肺段切除術提供可靠的技術保障。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入2018 年 2～10 月在我院胸外科進行胸腔鏡解剖性肺段切除術 60 例患者，其中男 28 例、女 32 例，年齡 25～82 歲。入組標準：1）原發性或轉移性周圍肺小結節，術后證實為肺癌，包括轉移瘤；2）符合美國國立綜合癌癥網絡（ NCCN）指南肺段手術適應證：（1）肺功能差或因其他嚴重合并癥，不能耐受肺葉切除術；（2）CT 提示為肺內周圍型非侵襲性病變（指位于肺實質外側 1/3），且病變直徑≤2 cm，并具有以下任一特征：病理證實為單純的原位腺癌；CT 隨訪 1 年以上高度懷疑為惡性腫瘤，磨玻璃樣成分≥50%；影像學檢查證實腫瘤倍增時間≥400 d。排除標準：1）對碘或特定的造影劑過敏者；2）有心、腦、肺、腎等嚴重疾病不能耐受檢查者。本研究經本院倫理審查委員會批準，患者均知情同意。
所有患者進行術前常規檢查，包括胸部增強 CT 血管造影，頭顱磁共振，腹部 B 超，肺功能檢測等，使用美國 EDDA 軟件將 CT 數據錄入進行三維CT支氣管血管成像（3D-CTBA），顯示小結節所在的肺段并進行手術規劃，在保證切緣長度≥2 cm 或≥腫瘤最大直徑的前提下確定需要切除的肺段血管及支氣管；標定靶段支氣管，靶段動脈，靶段靜脈，模擬精準肺段手術切除等。除了特殊部位（上葉尖段、舌段，下葉背段等）的結節以外，其余結節術前行 CT 引導下 Hookwire 針聯合亞甲藍雙重定位，便于術中精確切除。
根據界定段間平面方法不同，將60 例患者分為兩組：其中熒光組患者 20 例，膨脹萎陷法組40例。熒光組在靶段支氣管、靶段肺動脈、靶段肺靜脈精準處理后，囑巡回護士經外周靜脈注入ICG。ICG 與人體內血漿蛋白結合后，當接近紅外線（805 mm）時，紅外線被等離子體 ICG 吸收，發出 830 mm 的熒光波長，將熒光胸腔鏡模式調為熒光模式，可見正常保留肺組織染色而靶段未染色，二者之間形成一明顯界限，即為段間平面；見圖1。膨脹萎陷法組在靶段支氣管、靶段肺動脈、靶段肺靜脈精準處理后，囑麻醉醫生膨肺，待靶段所在肺葉完全膨脹后開始健側單肺通氣。正常肺組織幾乎可以完全萎陷，而靶段因為靶段支氣管、靶段動脈、靶段肺靜脈已經離斷，肺泡腔內氣體無法繼續排出而保持膨脹狀態，萎陷的正常肺組織與膨脹的靶段之間形成一明顯的交界面，即為段間平面；見圖2。
圖1
左上肺 S3 的熒光法顯示段間平面
圖2
右上肺 S3 膨脹萎陷法顯示段間平面
1.2 手術操作
本研究均由一位主刀醫生采用單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術。即患者取側臥位，手術在全身靜脈麻醉、健側單肺通氣下進行。主刀醫生站在患者前面，所有操作在視頻下進行，在腋前線的第 4 或第 5 肋間做一個大小約 2.5～3.0 cm 的切口孔，采用 30° 熒光胸腔鏡經該切口孔進入胸腔。根據術前 3D-CTBA 對肺結節及肺段的支氣管和血管結構的評估，準確解剖并辨認出需要切除的靶段肺動脈、靶段肺靜脈和支氣管；見圖 3。離斷后采用兩種不同的段間平面界定方法，確定段間平面并標記，使用能量設備及腔內型直線切割縫合器處理段間平面，并且保證足夠的安全切緣，切除后取出標本，并行快速冰凍病理檢查。根據快速病理報告指導行淋巴結切除，若為原位腺癌或微浸潤腺癌則行淋巴結采樣，若為浸潤性癌則行系統性淋巴結清掃，術后經操作孔放置 24 號胸腔引流管 1 根。
圖3
EDDA 軟件 3D-CTBA 重建行肺結節術前手術規劃
1.3 觀察指標
記錄兩組患者基本信息，包括年齡、性別、吸煙史、慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史、肺功能、腫瘤位置、腫瘤大小、手術時間、術中出血量、術中及術后并發癥（包括心房顫動、漏氣、乳糜胸、肺不張、咯血、肺部感染）、中轉開胸例數、胸腔引流管放置時間及住院時間等情況，觀察兩組段間平面清晰顯示所需時間及持續時間。
熒光組段間平面計時方法：段間平面清晰顯示所需時間計時起點為巡回護士經外周靜脈注入ICG，終點為靶段與緊鄰正常肺組織之間形成明顯交界面。持續時間計時起點為形成明確段間平面，終點為段間平面顯示不確切，染色彌散不清晰。
膨脹萎陷組段間平面計時方法：段間平面清晰顯示所需時間計時起點為靶段結構離斷后使所在肺葉完全膨脹，終點為靶段與緊鄰的正常肺組織之間形成明顯的交界面，并且隨著時間推移不再移位。此交界面可長時間存在，故本研究未統計膨脹萎陷法段間平面可持續時間。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組件比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者的臨床特征情況
本研究共納入 60 例患者，均完成胸腔鏡解剖性肺段切除術，無中轉開胸患者，無術后 30 d 內死亡病例。兩組患者年齡、性別、吸煙史、術前肺功能情況、COPD 病史、腫瘤直徑等臨床特征之間差異無統計學意義；見表 1。兩組手術肺段解剖切除分布見表 2。
表1
兩組患者臨床特征資料比較（/例）
表2
兩組肺段切除分布表（例）
2.2 60 例患者肺段手術的相關特征
兩組患者均無術中嚴重并發癥和圍手術期死亡，熒光組 20 例患者未發生與 ICG 相關術中或術后并發癥，兩組術中出血量均<200 mL，術后病理示組織切緣均為陰性，無腫瘤殘留。兩組手術中出血量、術后拔管時間、住院時間等差異無統計學意義（P>0.05）。但是兩組手術時間及段間平面顯示時間差異有統計學意義（P均<0.05），熒光組手術時間［（108.75±31.28）min］明顯短于膨脹萎陷法組］（138.00±32.47）min］，熒光組段間平面清晰顯示所需時間［（10.75±3.78）s］明顯短于膨脹萎陷法組［（988.00±314.24）s］，而膨脹萎陷法組持續時間則明顯長于熒光組；見表 3。
表3
兩組患者的手術特征（）
2.3 兩組患者 7 例術后并發癥的處理
熒光組有 3 例患者出現術后并發癥。1 例患者術中出現心房顫動，麻醉醫師予以應用胺碘酮后轉為竇性心律。1 例術后第 2 d 出現乳糜胸，予以飲食控制（先禁食再低脂飲食），靜脈泵入生長抑素及靜脈營養支持等保守治療，順利拔除胸管。1 例患者出現術后肺不張，考慮患者年齡偏大，術后咳痰不力，予以氣管鏡吸痰處理后復查胸部 X 線片，肺部復張。膨脹萎陷組有 4 例出現術后并發癥。1 例患者出現術后咯血，給予靜脈滴注止血藥，術后第 8 d 咳嗽未見痰中帶血。1 例肺不張，給予患者氣管鏡吸痰及重新置入胸腔引流管，加強霧化，化痰藥物后，復查胸部 X 線片可見肺部復張滿意，拔除胸腔引流管，順利出院。1 例出現術后持續肺漏氣（>7 d），給予患者加強營養，胸腔注入粘連劑，術后第 9 d 漏氣終止。1 例出現聲帶麻痹，考慮術中損傷左側喉返神經，神經科會診建議甲鈷胺治療，隨訪 30 d 左右聲音嘶啞好轉。兩組術中及術后并發癥差異無統計學意義（P>0.05）；見表 4。
表4
兩組術中及術后并發癥（例）
3 討論
隨著當前影像技術的發展及經濟水平的提高，越來越多的早期肺癌經體檢篩查發現[9-10]。針對肺小結節的精準切除成為當代胸外科醫師面臨的機遇和挑戰。肺段切除手術因可以在根治性切除腫瘤，達到腫瘤學要求的前提下，最大程度保留正常的肺組織，減少肺功能的損失，而逐漸成為臨床的熱門技術，深受廣大外科醫生及患者的青睞。多個研究表明肺段切除術在治療早期肺癌的術后腫瘤復發率及 5 年生存率方面與肺葉切除術差異無統計學意義，具有良好的腫瘤學效果[11-13]；而且肺段切除術為解剖性切除，可以保證足夠的安全切緣，保留殘余肺的形態；進行肺內淋巴結采樣，可以降低惡性腫瘤的局部復發和轉移，提高腫瘤分期準確性[14]，療效明顯優于肺楔形切除術[15-16]。
目前大多數醫院胸腔鏡肺段切除術采用傳統的兩孔或者三孔法，我們醫院經過一段時間的實踐發現，與傳統的兩孔或者三孔電視輔助胸腔鏡手術相比，單孔胸腔鏡肺段切除術具有明顯的優勢[17]，主要表現為：（1）切口一般選在腋前線第 4 或 5 肋間，此部位肋間隙寬，肌肉層次少，對患者損傷小，術后疼痛輕，遠期運動影響較小；（2）取消腋中線及腋后線手術切口，減少肋間神經損傷，進一步減少患者術后疼痛感而且大大縮短關胸時間；（3）單孔胸腔鏡視野與開胸視野具有相同的視角；（4）肺段手術主要是局部操作而單孔局部顯露更清楚，特別是上縱隔具有明顯優勢。但是，因為只有一個操作孔，所有操作器械和腔鏡均由此切口進出，增加了器械相互干擾的幾率，另外如果患者胸腔空間小或肺萎陷欠佳，單孔視野存在暴露困難的缺點。此外直線切割縫合器均由單孔處理靶段氣管、靶段血管和段間平面，因此增加了手術難度，可能會導致手術時間延長。但本研究全組肺段手術時間對比其他中心[8,18-19]，無明顯延長，并發癥發生率（11.7%）亦控制在較低水平。
然而肺段切除術也面臨諸多難點，其中比較突出的是段間平面的精準確認[3,20]。除了本研究的兩種方法外，近年來也有學者探索了很多其他方法，如 Okada 等[21]使用纖維氣管鏡插入靶段氣管連續高頻通氣，讓靶段肺段充氣膨脹呈現段間平面。此方法雖然快速，視野影響小，但是對麻醉醫師要求高，而且患者術中處于折刀位，對于段支氣管定位難度較大。有研究者[22]通過向靶段氣管內注入靛青綠，然后在熒光鏡下觀察段間平面。該方法雖然操作簡易，但是注射壓力控制不好，容易使藥物彌散，無法顯示段間平面。Wu 等[3]主張解剖段間靜脈，保留段間靜脈，離斷段內靜脈行完全解剖性肺段切除，但是此方法手術時間長，段間靜脈直徑非常小不易解剖，而且解剖段間平面會增加術后肺漏氣的幾率，切緣距腫瘤距離如不能達到足夠長，這可能會影響遠期療效。上述幾種方法，雖然都可以辨別出段間平面，但是術中操作復雜，對麻醉醫師及手術醫師要求極高，各有其局限性。
膨脹萎陷法是目前臨床識別段間平面的常用方法，但同樣存在一定的局限性。如對麻醉醫生要求較高，低年資麻醉醫生無法準確再次完成單肺通氣，患側萎陷，延長了手術時間；對術者要求高，再次通氣會嚴重干擾胸腔視野，膨脹的肺會導致胸腔操作空間有限，給手術制造困難。另外受其他多種因素的影響如胸腔粘連，COPD 肺順應性差等，膨脹萎陷法出現段間平面的時間大大延長[23]，這與本研究的結果一致。劉陽等[24]發現在離斷靶段動脈和靶段氣管后，囑巡回護士從外周靜脈快速注入ICG 25 mg，同時打開熒光腔鏡的熒光模式，10 s 后開始出現清晰的段間平面，持續 110 s，期間用電凝鉤快速完成標記，操作簡便。王康武等[25]研究發現ICG熒光首次出現時間為（20.0±10.5）s，熒光持續時間為（180.0±30.8）s，本研究結果顯示熒光法顯示段間平面時間為（10.75±3.78）s，段間平面持續時間為（180.60±22.59）s。我們發現兩種方法手術時間及段間平面顯示時間差異明顯，熒光組手術時間明顯短于膨脹萎陷法組，熒光組段間平面清晰顯示所需時間明顯短于膨脹萎陷法組。縮短手術時間可縮短麻醉時間，從而減少患者的麻醉反應，這正契合胸外科目前推進的快速康復治療理念。
熒光胸腔鏡使用的ICG是一種染料，良好的穩定性、安全性和獨特的熒光特性使其長期以來被用作肝功能儲備實驗和血管顯影[26]，而后由日本學者應用于胸腔鏡肺段手術[6,8]。日本學者推薦的ICG劑量是 3 mg/kg，極量是 5 mg/kg[6]。本研究使用劑量為每次 25 mg，不管患者的年齡、性別、體質量等個體差異。熒光組20 例患者均未發現 ICG 相關術中及術后并發癥。Misaki 等[7]使用 ICG 的 STORZ 進行了肺段切除術的臨床試驗，其注射 ICG 劑量為 3 mg/kg，通過 STORZ 對肺動脈的血流差異進行了可視化分析，詳細的宏觀和微觀對比證實，熒光標記結果與段間線完全相符。Tarumi 等[8]也通過 ICG 的 STORZ 進行了胸腔鏡肺段切除術的臨床試驗，均有效劃分了段間線。本研究中的熒光組也均在熒光持續時間內順利完成了段間平面的標記，可見此方法是安全有效可行的。
膨脹萎陷法與熒光法兩者在靶段動脈、靶段氣管的處理流程基本一致，前者需要較長等待時間，而且對于胸腔粘連或者 COPD 的患者等待段間平面更長，甚至出現段間平面不清晰。而熒光法則不受這些因素影響，術中可以快速、準確、清晰地顯示段間線，降低手術難度，縮短手術時間，為胸腔鏡解剖性肺段切除術提供可靠的技術保障，是一種安全有效的方法，值得在臨床推廣應用。
本研究尚存在一些不足之處，如樣本量較少，單中心研究，回顧性分析，未對患者術后麻醉反應進行統計，未隨訪對照患者術后肺功能變化，在今后的研究中我們加以完善。
利益沖突：無。
