心臟康復可以安全有效地提高心血管疾病患者生活質量，降低再入院率及死亡率。心臟外科手術后早期心臟康復是心臟康復中不可或缺的一部分，可以加快患者運動耐力的恢復、預防術后并發癥、縮短重返社會及家庭的時間、增加持續康復信心，是為后期心臟康復打基礎、定目標的最好時機。本文回顧了中國心臟外科手術后早期心臟康復發展歷史，就其發展現狀、面臨的問題及展望作一綜述。
引用本文： 李娟, 康英, 張蘭, 白雪. 早期心臟康復管理在中國心外科手術后的發展現狀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(9): 910-915. doi: 10.7507/1007-4848.201812009 復制
2017 年《中國心血管病報告》數據顯示[1]，過去 10 年間我國心血管外科手術量從 8 萬例增長到近 21 萬例，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的主要治療方式—冠狀動脈旁路移植術（CABG）的手術量已突破 4 萬例，2017 年國家心血管病中心/中國醫學科學院阜外醫院鄭哲研究團隊在《循環：心血管質量與結果》上發表了首項關于中國和美國 CABG 治療結果的大規模觀察性研究，與單純降低手術死亡率相比，CABG后心力衰竭發生率、再入院率、晚期死亡率、進一步縮短住院時間將是中國面臨的更為重要的挑戰。建立和完善心臟外科術后心臟康復體系、轉診機制是目前可實行的有效方法。
心臟外科術后心臟康復是康復內涵的必要發展，患者術前因心絞痛、心力衰竭，機體容易產生疲勞，術后因床上靜養造成的身體調節功能下降，胸部手術的創傷疼痛導致身體活動性降低，導致出院時的運動耐量、生存質量低下，患者難以回歸正常社會生活。2001 年黎介壽院士在國內推廣快速康復外科（fast track surgery，FTS），其主要理念是在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法減少手術應激及并發癥、減輕患者痛苦、降低術后并發癥的發生率及病死率、加速患者術后的康復[2]，并應用于心臟外科 CABG 中。心臟外科術后急性期的心臟康復是對這一定義的有效規范和延伸，將FTS和心臟康復進行了優化交叉。
近年來，心臟康復逐漸被社會所關注，其核心內容是運動訓練，有氧運動是其訓練最重要的部分，有氧運動訓練通過調節血管內皮功能促進血管新生減輕缺血[3]。運動訓練還可以增加冠狀動脈疾病者外周血內皮祖細胞（endothelial progenitor cells，EPCs）的數量，同時一氧化氮（nitride oxide，NO）也增加[4]，NO 是重要的血管擴張信號分子，體內 NO 是由精氨酸經一氧化氮合成酶催化而生成。其臨床作用包括：改善運動耐量、增加自主神經活性、提高心功能和末梢功能、維持搭橋血管通暢度、改善精神狀態、降低再住院率和削減醫療費用。由于患者疾病的病情和病程經過不同，所以心臟康復的目的和方法對策也有區別。心臟康復對外科手術后的患者同樣有益[5]，Butchart 等[6]論述了在心臟瓣膜置換術后，心臟康復與使用抗凝藥物、預防感染一樣，對延緩術后患者的病情進展及提高其生活質量等方面均具有重要意義。主要康復對象包括 CABG、瓣膜病的瓣膜置換術、瓣膜成形術和心臟移植術等。有研究[7-9]結果表明對 CABG 患者進行運動訓練可明顯提高患者運動能力，加速術后體能恢復。規范系統的心臟康復能夠明顯降低術后合并癥的發病率及病死率、提高生活質量，對預防遠期血管再狹窄有顯著療效。瓣膜手術是心外科常見手術，因為手術內容復雜、術前本身心臟病理改變、術后體內環境改變、體外循環的心肌缺血-再灌注損傷、手術創傷及血管阻力的改變等，容易造成患者術后早期心臟功能處于不穩定和脆弱的狀態、對患者的生存質量影響很大[10-11]。瓣膜術后早期心臟康復也有明顯獲益[12]，劉華等[13]對其從運動能力、生存質量和心理狀態，縮短住院時間做了系統研究，提示住院期心臟康復可以明顯改善心臟外科術后患者的生存質量和心理狀態，縮短住院時間。
1 心臟康復的定義
1964 年世界衛生組織（WHO）定義：保證心臟患者獲得最佳的體力、精神及社會狀況的活動總和，使患者通過自己的努力能在社會上重新恢復盡可能正常位置，并能自主生活。2015 版中國心血管疾病康復/二級預防指南對心臟康復的定義為[14]：是以醫學整體評估為基礎，通過五大處方包括藥物處方、運動處方、營養處方、心理處方、危險因素管理和戒煙處方的聯合長期干預。心臟康復在國際上歷經了百余年的發展及各個國家發展中內涵的豐富，其定義涵蓋也日趨廣闊，從康復到預防，從一級預防、二級預防到三級預防，從運動康復到五大處方綜合心臟康復。心臟康復已經不單單是一個定義，更是一門學科體系。
2 心臟康復的發展現狀
現代歐美心臟康復發展有近 200 年的歷史，大量的研究和臨床經驗證實了正規康復方案所帶來的益處。國際上心臟康復已經具備非常成熟的學科體系，是與心血管病學及康復醫學相并列的學科分類。屬于兩者的交叉學科，20 世紀 60 年代，心臟康復被 WHO 推薦為改善心臟病患者健康相關生活質量及疾病預后的有效方法[15]。根據新的歐洲心臟學會（ESC）、美國心臟協會（AHA）和美國心臟病學會（ACC）指南，心臟康復適用于所有病情穩定的心血管疾病患者[16-18]。盡管心臟康復項目的療效確切并得到廣泛推介，但目前發達國家中僅有 31% 的適應證人群參加了系統的正規康復訓練，Ⅰ期心臟康復參與情況優于后期心臟康復[19-20]。
目前我國心臟外科主要手術有：CABG、心臟瓣膜手術、主動脈夾層手術、先天性心臟病（先心病）手術、粘液瘤手術、感染性心內膜炎手術、心臟移植術等。心臟外科手術風險高、步驟復雜，患者病情恢復與圍手術期管理及康復治療密切相關。我國心外科術后常規的住院時間為 7 d 左右，出院時患者仍處于圍手術期，面臨著術后肌力下降、生活質量降低、下肢深靜脈血栓形成、貧血、營養不良、傷口感染、心律失常、電解質紊亂、肺部感染等，特別是在體外循環下手術的患者，面臨著全身臟器的缺血和再灌注損傷等并發癥[21]。國內外已有大量研究[8, 22-23]證實住院期心臟康復治療（Ⅰ期康復）能顯著減少術后并發癥，提高術后心肺功能和運動能力，改善術后生存質量，減少術后焦慮、抑郁發生，從而促進患者術后恢復、縮短住院時間。阜外醫院馮雪等[24]對 254 例 CABG 后的患者做了Ⅰ期心臟康復的對照研究，提示即使是持續僅為一周的Ⅰ期心臟康復，患者還是可以獲得益處。目前我國心臟康復臨床應用未能廣泛開展，但心臟康復理念逐漸被醫務人員及患者接受，一些影響力廣泛的心血管醫院、科室及專科醫院，已經摸索出了心臟康復治療的初步模式，其中急性期心臟康復更加具有挑戰與難度。
心臟康復分為三期，即Ⅰ期康復（急性期）、Ⅱ期康復（緩解期）、Ⅲ期康復（維持康復），主要包括五大處方[25]：藥物處方、運動處方、營養處方、心理處方（睡眠）、生活方式管理（戒煙）。急性期心臟康復模式各個國家及醫院不盡相同，總體來說包括早期監護室內、病房內低強度的床上、坐位訓練，監護室外床旁活動、座椅訓練、步行訓練、出院前扶持下登梯訓練以及呼吸訓練，其中包括患者脫離呼吸機后即開始介紹腹式呼吸的方法，幫助患者改變呼吸模式，待其適應腹式呼吸后開始進行系統呼吸訓練。練習內容主要內容有：排痰訓練、腹式-縮唇呼氣法以及配合呼吸器的使用。AHA推薦心外科術后心臟康復運動七步法[26]以改善心臟病患者心臟功能及日常活動，國外及我國香港地區廣泛采用心臟康復七步法[27]作為Ⅰ期心臟康復運動程序。中國心血管疾病康復/二級預防中介紹了術后患者離床訓練的標準級康復進行表，對術后 7 d 的康復內容做了規范[14]。
相對于內科疾病、經皮冠狀動脈介入治療（PCI） 術后的心臟康復，心外科疾病術后的心臟康復開展的較為滯后，國內僅有個別醫院進行了嘗試，特別是急性期及緩解期前期的心臟康復，其模式的探索及體系的建立任重道遠。2016 年 8 月 12 日，由國家心血管病中心牽頭，胡盛壽、陳可冀、高潤霖、葛均波四位院士發起了《中西醫結合Ⅰ期心臟康復專家共識》[28]。國家心血管中心心臟康復在胡盛壽院長的支持倡導下快速發展，形成了特色的中西醫結合心臟康復體系，即“九久理論”。康英等[29]將 130 例心外科術后患者進行了綜合心臟康復管理，將圍手術期管理和心臟康復管理結合，也取得了較好的效果。
3 心臟康復的五大處方
心臟康復經過百年的發展與完善，經過數次內涵的跨越，已經從單純的運動康復進展為生命的全面全程管理與關愛，其中五大處方[14]已經成為心臟康復的關鍵核心。
3.1 藥物處方
國內外指南建議將冠心病治療藥物分為改善預后和改善心絞痛藥物兩類，冠心病患者需要長期堅持服用改善預后的藥物。《穩定性冠心病心臟康復藥物處方管理專家共識對藥物處方管理》[30]建議如下：① 遵循指南制定二級預防藥物處方和治療目標；② 個體化的藥物和劑量；③ 關注藥物安全性和相互作用；④ 提高患者的服藥依從性；⑤ 關注藥物對運動耐量和生活質量的影響；⑥ 發揮臨床藥師的作用。急性期心臟康復患者的藥物處方管理更具有特殊性，除去對冠心病藥物的管理外，更加強調對術后心功能、心律失常及電解質等的對癥處理，在全面評估術前、術中、術后病情、密切觀察臟器功能的情況下，恰當使用藥物處方對癥處理，更加強化強心、利尿、心律失常藥物的使用，及不良反應的觀察處理。
3.2 運動處方
在循證醫學中，運動處方的制定和藥物處方相同，首先需要評估診斷，才能在科學、安全、有效的原則下制定個體化的運動處方。綜合評估是急性期心臟康復的首要關鍵點，包括醫療病情評估和運動能力評估兩大部分，運動能力評估中又分為運動負荷能力評估（心肺運動試驗、運動心電負荷試驗）及運動耐力評估。其中第二關鍵點是心肺運動試驗，可以檢測出患者運動時的心肺功能及有氧運動能力，作為運動處方制定的金標準[31]。2017 年初，AHA根據數據與證據，發表了重要科學聲明：一個人的有氧運動能力被列為第五生命指征（其他四項為血壓、呼吸、心率和體溫），用以健康評估。心肺運動試驗對測試者的體能有一定要求，對于心外科圍手術期患者可以使用 6 分鐘步行試驗（6MWT）評估[32- 33]，6MWT 和心肺運動試驗相關性良好，作為急性期心臟康復的心肺功能評估[34]應用方便，易于推廣。瑞華心臟康復中心在國內首次使用簡易機體功能評估（SPPB）和握力、股四頭肌肌力評估作為急性期心臟康復的運動耐力主要評估內容，可重復性好，患者使用效率高，依從性好，評估效果準確。心外科術后，特別是CABG后患者易出現的心律失常，交感神經興奮的表現，年齡偏大、心肌損傷、術后情緒障礙以及運動耐受能力下降等因素均可引起[35-36]。急性期心臟康復已被證實可以明顯改善竇房結自律性神經調節情況[37]，促進術后心律失常的糾正。制定運動處方的內容，包括運動方式、強度、時間、頻次及注意事項，運動康復內容包括呼吸訓練、咳嗽排痰訓練、床上肢體活動（包括小啞鈴、花生球）、床上或床邊蹬車、有氧踏車、有氧術后操、個性化訓練等。急性期心臟康復患者在安全監管方面需要尤其注意，建議均使用心電監護，能夠判斷康復強度、心血管運動生理反應、安全風險預警。
3.3 營養處方
心臟外科術后急性期心臟康復的患者，前期仍處在圍手術期，后期逐步需要過渡到心血管疾病的營養管理，所以階段化、個體化管理是其突出特點。要重視對手術并發癥的預防，減少手術引起的代謝應激反應，如糖代謝紊亂、胰島素抵抗、腸道菌群紊亂、腸屏障功能障礙等[38]，但同時要考慮外科術后營養不良的發生，事實上，心臟外科營養不良的發生率可能遠比我們想象的高。必須注意到隨著年齡的增長患者機體的改變，并隨之調整營養支持方案。對于營養不良得到改善，逐步過渡到心血管疾病營養管理的患者，其原則是在平衡膳食的基礎上，控制總能量的攝入，食物多樣，粗細搭配，保證優質蛋白、膳食纖維、維生素和礦物質的攝入，控制鈉鹽、膽固醇和飽和脂肪酸的攝入[39]。影響因素包括檢驗中的營養指標、體脂數、腰臀比、體質分析、運動能量的消耗等。個體化管理及患者依從性也是營養處方另外的重要影響因素。
3.4 心理處方
心臟和心理—雙心康復理念逐漸引起了人們的重視，長期的心血管疾病及大手術的打擊，患者對自身疾病沒有充足的認識，對于預后沒有良好估計，因此心外科術后患者會出現抑郁和/或焦慮狀態，如果沒有及時給予引導或治療，部分患者會持續心理疾病狀態，并逐漸加重。所以對于異常心理狀態的識別非常重要，心臟康復對術后患者焦慮、抑郁情緒的改善有積極作用[40]。心理評估[14]通常使用 PHQ9 抑郁篩查量表、GAD-7 自評量表及 SSS 自評量表，除了關注量表得分之外，更要關注得分項指向性，對于判斷患者心理風險很重要。除了心理咨詢師對患者的指導以外，術前術后心臟外科手術醫師、心臟康復醫師對患者提問的充分解答，對其康復目的的明確，對其心臟康復計劃的溝通也會明顯減低患者的抑郁、焦慮情緒。另外患者教育也能改善患者的心理問題，特別是冠心病的相關知識講解、手術過程的溝通、術后的注意事項等。對于較為嚴重的心理障礙，可以使用藥物治療，但同時要注意藥物對心血管造成的不良反應。
3.5 戒煙處方
在美國每 2.4 億人有超過 44 000 人因此死亡，吸煙者有發展成慢性病的高風險，包括動脈的脂肪堆積、慢性阻塞性肺疾病以及肺部癌癥。動脈粥樣硬化（動脈脂肪堆積造成）是吸煙導致的高風險死亡因素中首當其沖的原因。戒煙可明顯降低急性心血管事件后的不良心血管事件[41]。吸煙也增加 CABG 后再發冠心病的風險，對于心外科術后急性期心臟康復期的患者，因為手術的打擊影響患者會確定戒煙的決心，吸煙的控制比較理想，但進入緩解期后部分患者會復吸，所以急性期心臟康復戒煙宣教尤為重要。
4 展望
心臟康復是對心血管疾病全面全程管理，是一個長期的過程，涵蓋心臟康復與預防一體化發展，包括心臟預防康復和慢病防控[42]。心外科術后急性期的康復時間較短，但恰恰是這一期康復往往會收到良好的效果，加速運動耐力的恢復，縮短患者返回社會家庭的時間，增加患者持續康復信心，是為后期心臟康復打基礎、定目標的最好時機。盡管心臟康復對患者及社會貢獻良多，但是在我國心臟康復仍面臨許多亟待解決的問題。
4.1 從獨立康復模式到聯動康復模式
聯動三級甲等醫院及社區醫院，建立心臟康復三級體系[42]，規范心臟康復聯動轉診，患者從住院開始啟動急性期心臟康復，進而在門診行康復評估及康復計劃的制定，社區衛生服務中心行康復內容的實施，最終延伸到家庭的康復維持，做到四個位點有機聯動，形成心血管疾病治療、康復、預防良性循環模式。
4.2 從個別人康復到全覆蓋康復
有研究報道，雖已明確心臟康復可以安全有效地提高心血管患者生活質量，降低再入院率及死亡率，但歐美地區心臟康復參與率只占 30%～40%，而在我國心臟康復參與率更低[43]，其原因很多，包括國家、醫院對康復缺乏重視及投入，缺乏規范可執行的康復方案，缺乏專業的相關的心臟康復人才，醫務人員對心臟康復必要性缺乏足夠認識、康復財務回報低等，如何提高患者對心臟康復的參與率，消除患者對心臟康復的誤解等，是目前心臟康復面臨的最大問題。
4.3 從心臟康復到臟器康復
在臨床心臟康復中共病現象非常突出，有數據統計[29]，心臟康復患者中有 50%～60% 伴有糖尿病，有 10% 伴有腦卒中病史，有 3% 患者伴有腎功能衰竭，如何實現整體功能康復，真正實現心臟康復的意義，就需要持續擴展心臟康復內涵，要從單純心臟康復實現臟器康復（肺、腎、糖尿病等）。
4.4 從人才相關專業轉崗到人才標準體系培養
我國現有康復醫師僅為 1.76 人/10 萬人，顯著低于國際平均水平的 70 人/10 萬人。如果按照衛生部要求，我國二、三級醫院共需要康復醫師 5.8 萬人，治療師 11.6 萬人，社區綜合康復人員需要 90.2 萬人，是現有康復人才的 10 倍以上，存在巨大的人才缺口。因為心臟康復所具備的特殊性，現有的心臟康復中心及科室，大部分的心臟康復師是來自于護士及中醫針灸、骨科康復治療師的轉崗，在知識的專業性及系統系上有所欠缺。因此需要增強康復醫學專業人才培養，利用高等醫學院校的教育資源，在臨床醫學專業培養中針對性加大康復醫學的教學內容，并鍥入到醫師規范化培訓、醫師多點執業中，建立完善可行的人員培訓、人才培養機制，只有這樣才能最終提高心臟康復人員的規范化服務能力。
利益沖突：無。
2017 年《中國心血管病報告》數據顯示[1]，過去 10 年間我國心血管外科手術量從 8 萬例增長到近 21 萬例，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的主要治療方式—冠狀動脈旁路移植術（CABG）的手術量已突破 4 萬例，2017 年國家心血管病中心/中國醫學科學院阜外醫院鄭哲研究團隊在《循環：心血管質量與結果》上發表了首項關于中國和美國 CABG 治療結果的大規模觀察性研究，與單純降低手術死亡率相比，CABG后心力衰竭發生率、再入院率、晚期死亡率、進一步縮短住院時間將是中國面臨的更為重要的挑戰。建立和完善心臟外科術后心臟康復體系、轉診機制是目前可實行的有效方法。
心臟外科術后心臟康復是康復內涵的必要發展，患者術前因心絞痛、心力衰竭，機體容易產生疲勞，術后因床上靜養造成的身體調節功能下降，胸部手術的創傷疼痛導致身體活動性降低，導致出院時的運動耐量、生存質量低下，患者難以回歸正常社會生活。2001 年黎介壽院士在國內推廣快速康復外科（fast track surgery，FTS），其主要理念是在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法減少手術應激及并發癥、減輕患者痛苦、降低術后并發癥的發生率及病死率、加速患者術后的康復[2]，并應用于心臟外科 CABG 中。心臟外科術后急性期的心臟康復是對這一定義的有效規范和延伸，將FTS和心臟康復進行了優化交叉。
近年來，心臟康復逐漸被社會所關注，其核心內容是運動訓練，有氧運動是其訓練最重要的部分，有氧運動訓練通過調節血管內皮功能促進血管新生減輕缺血[3]。運動訓練還可以增加冠狀動脈疾病者外周血內皮祖細胞（endothelial progenitor cells，EPCs）的數量，同時一氧化氮（nitride oxide，NO）也增加[4]，NO 是重要的血管擴張信號分子，體內 NO 是由精氨酸經一氧化氮合成酶催化而生成。其臨床作用包括：改善運動耐量、增加自主神經活性、提高心功能和末梢功能、維持搭橋血管通暢度、改善精神狀態、降低再住院率和削減醫療費用。由于患者疾病的病情和病程經過不同，所以心臟康復的目的和方法對策也有區別。心臟康復對外科手術后的患者同樣有益[5]，Butchart 等[6]論述了在心臟瓣膜置換術后，心臟康復與使用抗凝藥物、預防感染一樣，對延緩術后患者的病情進展及提高其生活質量等方面均具有重要意義。主要康復對象包括 CABG、瓣膜病的瓣膜置換術、瓣膜成形術和心臟移植術等。有研究[7-9]結果表明對 CABG 患者進行運動訓練可明顯提高患者運動能力，加速術后體能恢復。規范系統的心臟康復能夠明顯降低術后合并癥的發病率及病死率、提高生活質量，對預防遠期血管再狹窄有顯著療效。瓣膜手術是心外科常見手術，因為手術內容復雜、術前本身心臟病理改變、術后體內環境改變、體外循環的心肌缺血-再灌注損傷、手術創傷及血管阻力的改變等，容易造成患者術后早期心臟功能處于不穩定和脆弱的狀態、對患者的生存質量影響很大[10-11]。瓣膜術后早期心臟康復也有明顯獲益[12]，劉華等[13]對其從運動能力、生存質量和心理狀態，縮短住院時間做了系統研究，提示住院期心臟康復可以明顯改善心臟外科術后患者的生存質量和心理狀態，縮短住院時間。
1 心臟康復的定義
1964 年世界衛生組織（WHO）定義：保證心臟患者獲得最佳的體力、精神及社會狀況的活動總和，使患者通過自己的努力能在社會上重新恢復盡可能正常位置，并能自主生活。2015 版中國心血管疾病康復/二級預防指南對心臟康復的定義為[14]：是以醫學整體評估為基礎，通過五大處方包括藥物處方、運動處方、營養處方、心理處方、危險因素管理和戒煙處方的聯合長期干預。心臟康復在國際上歷經了百余年的發展及各個國家發展中內涵的豐富，其定義涵蓋也日趨廣闊，從康復到預防，從一級預防、二級預防到三級預防，從運動康復到五大處方綜合心臟康復。心臟康復已經不單單是一個定義，更是一門學科體系。
2 心臟康復的發展現狀
現代歐美心臟康復發展有近 200 年的歷史，大量的研究和臨床經驗證實了正規康復方案所帶來的益處。國際上心臟康復已經具備非常成熟的學科體系，是與心血管病學及康復醫學相并列的學科分類。屬于兩者的交叉學科，20 世紀 60 年代，心臟康復被 WHO 推薦為改善心臟病患者健康相關生活質量及疾病預后的有效方法[15]。根據新的歐洲心臟學會（ESC）、美國心臟協會（AHA）和美國心臟病學會（ACC）指南，心臟康復適用于所有病情穩定的心血管疾病患者[16-18]。盡管心臟康復項目的療效確切并得到廣泛推介，但目前發達國家中僅有 31% 的適應證人群參加了系統的正規康復訓練，Ⅰ期心臟康復參與情況優于后期心臟康復[19-20]。
目前我國心臟外科主要手術有：CABG、心臟瓣膜手術、主動脈夾層手術、先天性心臟病（先心病）手術、粘液瘤手術、感染性心內膜炎手術、心臟移植術等。心臟外科手術風險高、步驟復雜，患者病情恢復與圍手術期管理及康復治療密切相關。我國心外科術后常規的住院時間為 7 d 左右，出院時患者仍處于圍手術期，面臨著術后肌力下降、生活質量降低、下肢深靜脈血栓形成、貧血、營養不良、傷口感染、心律失常、電解質紊亂、肺部感染等，特別是在體外循環下手術的患者，面臨著全身臟器的缺血和再灌注損傷等并發癥[21]。國內外已有大量研究[8, 22-23]證實住院期心臟康復治療（Ⅰ期康復）能顯著減少術后并發癥，提高術后心肺功能和運動能力，改善術后生存質量，減少術后焦慮、抑郁發生，從而促進患者術后恢復、縮短住院時間。阜外醫院馮雪等[24]對 254 例 CABG 后的患者做了Ⅰ期心臟康復的對照研究，提示即使是持續僅為一周的Ⅰ期心臟康復，患者還是可以獲得益處。目前我國心臟康復臨床應用未能廣泛開展，但心臟康復理念逐漸被醫務人員及患者接受，一些影響力廣泛的心血管醫院、科室及專科醫院，已經摸索出了心臟康復治療的初步模式，其中急性期心臟康復更加具有挑戰與難度。
心臟康復分為三期，即Ⅰ期康復（急性期）、Ⅱ期康復（緩解期）、Ⅲ期康復（維持康復），主要包括五大處方[25]：藥物處方、運動處方、營養處方、心理處方（睡眠）、生活方式管理（戒煙）。急性期心臟康復模式各個國家及醫院不盡相同，總體來說包括早期監護室內、病房內低強度的床上、坐位訓練，監護室外床旁活動、座椅訓練、步行訓練、出院前扶持下登梯訓練以及呼吸訓練，其中包括患者脫離呼吸機后即開始介紹腹式呼吸的方法，幫助患者改變呼吸模式，待其適應腹式呼吸后開始進行系統呼吸訓練。練習內容主要內容有：排痰訓練、腹式-縮唇呼氣法以及配合呼吸器的使用。AHA推薦心外科術后心臟康復運動七步法[26]以改善心臟病患者心臟功能及日常活動，國外及我國香港地區廣泛采用心臟康復七步法[27]作為Ⅰ期心臟康復運動程序。中國心血管疾病康復/二級預防中介紹了術后患者離床訓練的標準級康復進行表，對術后 7 d 的康復內容做了規范[14]。
相對于內科疾病、經皮冠狀動脈介入治療（PCI） 術后的心臟康復，心外科疾病術后的心臟康復開展的較為滯后，國內僅有個別醫院進行了嘗試，特別是急性期及緩解期前期的心臟康復，其模式的探索及體系的建立任重道遠。2016 年 8 月 12 日，由國家心血管病中心牽頭，胡盛壽、陳可冀、高潤霖、葛均波四位院士發起了《中西醫結合Ⅰ期心臟康復專家共識》[28]。國家心血管中心心臟康復在胡盛壽院長的支持倡導下快速發展，形成了特色的中西醫結合心臟康復體系，即“九久理論”。康英等[29]將 130 例心外科術后患者進行了綜合心臟康復管理，將圍手術期管理和心臟康復管理結合，也取得了較好的效果。
3 心臟康復的五大處方
心臟康復經過百年的發展與完善，經過數次內涵的跨越，已經從單純的運動康復進展為生命的全面全程管理與關愛，其中五大處方[14]已經成為心臟康復的關鍵核心。
3.1 藥物處方
國內外指南建議將冠心病治療藥物分為改善預后和改善心絞痛藥物兩類，冠心病患者需要長期堅持服用改善預后的藥物。《穩定性冠心病心臟康復藥物處方管理專家共識對藥物處方管理》[30]建議如下：① 遵循指南制定二級預防藥物處方和治療目標；② 個體化的藥物和劑量；③ 關注藥物安全性和相互作用；④ 提高患者的服藥依從性；⑤ 關注藥物對運動耐量和生活質量的影響；⑥ 發揮臨床藥師的作用。急性期心臟康復患者的藥物處方管理更具有特殊性，除去對冠心病藥物的管理外，更加強調對術后心功能、心律失常及電解質等的對癥處理，在全面評估術前、術中、術后病情、密切觀察臟器功能的情況下，恰當使用藥物處方對癥處理，更加強化強心、利尿、心律失常藥物的使用，及不良反應的觀察處理。
3.2 運動處方
在循證醫學中，運動處方的制定和藥物處方相同，首先需要評估診斷，才能在科學、安全、有效的原則下制定個體化的運動處方。綜合評估是急性期心臟康復的首要關鍵點，包括醫療病情評估和運動能力評估兩大部分，運動能力評估中又分為運動負荷能力評估（心肺運動試驗、運動心電負荷試驗）及運動耐力評估。其中第二關鍵點是心肺運動試驗，可以檢測出患者運動時的心肺功能及有氧運動能力，作為運動處方制定的金標準[31]。2017 年初，AHA根據數據與證據，發表了重要科學聲明：一個人的有氧運動能力被列為第五生命指征（其他四項為血壓、呼吸、心率和體溫），用以健康評估。心肺運動試驗對測試者的體能有一定要求，對于心外科圍手術期患者可以使用 6 分鐘步行試驗（6MWT）評估[32- 33]，6MWT 和心肺運動試驗相關性良好，作為急性期心臟康復的心肺功能評估[34]應用方便，易于推廣。瑞華心臟康復中心在國內首次使用簡易機體功能評估（SPPB）和握力、股四頭肌肌力評估作為急性期心臟康復的運動耐力主要評估內容，可重復性好，患者使用效率高，依從性好，評估效果準確。心外科術后，特別是CABG后患者易出現的心律失常，交感神經興奮的表現，年齡偏大、心肌損傷、術后情緒障礙以及運動耐受能力下降等因素均可引起[35-36]。急性期心臟康復已被證實可以明顯改善竇房結自律性神經調節情況[37]，促進術后心律失常的糾正。制定運動處方的內容，包括運動方式、強度、時間、頻次及注意事項，運動康復內容包括呼吸訓練、咳嗽排痰訓練、床上肢體活動（包括小啞鈴、花生球）、床上或床邊蹬車、有氧踏車、有氧術后操、個性化訓練等。急性期心臟康復患者在安全監管方面需要尤其注意，建議均使用心電監護，能夠判斷康復強度、心血管運動生理反應、安全風險預警。
3.3 營養處方
心臟外科術后急性期心臟康復的患者，前期仍處在圍手術期，后期逐步需要過渡到心血管疾病的營養管理，所以階段化、個體化管理是其突出特點。要重視對手術并發癥的預防，減少手術引起的代謝應激反應，如糖代謝紊亂、胰島素抵抗、腸道菌群紊亂、腸屏障功能障礙等[38]，但同時要考慮外科術后營養不良的發生，事實上，心臟外科營養不良的發生率可能遠比我們想象的高。必須注意到隨著年齡的增長患者機體的改變，并隨之調整營養支持方案。對于營養不良得到改善，逐步過渡到心血管疾病營養管理的患者，其原則是在平衡膳食的基礎上，控制總能量的攝入，食物多樣，粗細搭配，保證優質蛋白、膳食纖維、維生素和礦物質的攝入，控制鈉鹽、膽固醇和飽和脂肪酸的攝入[39]。影響因素包括檢驗中的營養指標、體脂數、腰臀比、體質分析、運動能量的消耗等。個體化管理及患者依從性也是營養處方另外的重要影響因素。
3.4 心理處方
心臟和心理—雙心康復理念逐漸引起了人們的重視，長期的心血管疾病及大手術的打擊，患者對自身疾病沒有充足的認識，對于預后沒有良好估計，因此心外科術后患者會出現抑郁和/或焦慮狀態，如果沒有及時給予引導或治療，部分患者會持續心理疾病狀態，并逐漸加重。所以對于異常心理狀態的識別非常重要，心臟康復對術后患者焦慮、抑郁情緒的改善有積極作用[40]。心理評估[14]通常使用 PHQ9 抑郁篩查量表、GAD-7 自評量表及 SSS 自評量表，除了關注量表得分之外，更要關注得分項指向性，對于判斷患者心理風險很重要。除了心理咨詢師對患者的指導以外，術前術后心臟外科手術醫師、心臟康復醫師對患者提問的充分解答，對其康復目的的明確，對其心臟康復計劃的溝通也會明顯減低患者的抑郁、焦慮情緒。另外患者教育也能改善患者的心理問題，特別是冠心病的相關知識講解、手術過程的溝通、術后的注意事項等。對于較為嚴重的心理障礙，可以使用藥物治療，但同時要注意藥物對心血管造成的不良反應。
3.5 戒煙處方
在美國每 2.4 億人有超過 44 000 人因此死亡，吸煙者有發展成慢性病的高風險，包括動脈的脂肪堆積、慢性阻塞性肺疾病以及肺部癌癥。動脈粥樣硬化（動脈脂肪堆積造成）是吸煙導致的高風險死亡因素中首當其沖的原因。戒煙可明顯降低急性心血管事件后的不良心血管事件[41]。吸煙也增加 CABG 后再發冠心病的風險，對于心外科術后急性期心臟康復期的患者，因為手術的打擊影響患者會確定戒煙的決心，吸煙的控制比較理想，但進入緩解期后部分患者會復吸，所以急性期心臟康復戒煙宣教尤為重要。
4 展望
心臟康復是對心血管疾病全面全程管理，是一個長期的過程，涵蓋心臟康復與預防一體化發展，包括心臟預防康復和慢病防控[42]。心外科術后急性期的康復時間較短，但恰恰是這一期康復往往會收到良好的效果，加速運動耐力的恢復，縮短患者返回社會家庭的時間，增加患者持續康復信心，是為后期心臟康復打基礎、定目標的最好時機。盡管心臟康復對患者及社會貢獻良多，但是在我國心臟康復仍面臨許多亟待解決的問題。
4.1 從獨立康復模式到聯動康復模式
聯動三級甲等醫院及社區醫院，建立心臟康復三級體系[42]，規范心臟康復聯動轉診，患者從住院開始啟動急性期心臟康復，進而在門診行康復評估及康復計劃的制定，社區衛生服務中心行康復內容的實施，最終延伸到家庭的康復維持，做到四個位點有機聯動，形成心血管疾病治療、康復、預防良性循環模式。
4.2 從個別人康復到全覆蓋康復
有研究報道，雖已明確心臟康復可以安全有效地提高心血管患者生活質量，降低再入院率及死亡率，但歐美地區心臟康復參與率只占 30%～40%，而在我國心臟康復參與率更低[43]，其原因很多，包括國家、醫院對康復缺乏重視及投入，缺乏規范可執行的康復方案，缺乏專業的相關的心臟康復人才，醫務人員對心臟康復必要性缺乏足夠認識、康復財務回報低等，如何提高患者對心臟康復的參與率，消除患者對心臟康復的誤解等，是目前心臟康復面臨的最大問題。
4.3 從心臟康復到臟器康復
在臨床心臟康復中共病現象非常突出，有數據統計[29]，心臟康復患者中有 50%～60% 伴有糖尿病，有 10% 伴有腦卒中病史，有 3% 患者伴有腎功能衰竭，如何實現整體功能康復，真正實現心臟康復的意義，就需要持續擴展心臟康復內涵，要從單純心臟康復實現臟器康復（肺、腎、糖尿病等）。
4.4 從人才相關專業轉崗到人才標準體系培養
我國現有康復醫師僅為 1.76 人/10 萬人，顯著低于國際平均水平的 70 人/10 萬人。如果按照衛生部要求，我國二、三級醫院共需要康復醫師 5.8 萬人，治療師 11.6 萬人，社區綜合康復人員需要 90.2 萬人，是現有康復人才的 10 倍以上，存在巨大的人才缺口。因為心臟康復所具備的特殊性，現有的心臟康復中心及科室，大部分的心臟康復師是來自于護士及中醫針灸、骨科康復治療師的轉崗，在知識的專業性及系統系上有所欠缺。因此需要增強康復醫學專業人才培養，利用高等醫學院校的教育資源，在臨床醫學專業培養中針對性加大康復醫學的教學內容，并鍥入到醫師規范化培訓、醫師多點執業中，建立完善可行的人員培訓、人才培養機制，只有這樣才能最終提高心臟康復人員的規范化服務能力。
利益沖突：無。