引用本文： 王首正, 胡盛壽, 駱志玲, 孫毅, 謝涌泉, 張桂敏, 王忠民, 陳雷, 潘湘斌. 經導管二尖瓣置換術治療功能性二尖瓣反流一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(12): 1100-1102. doi: 10.7507/1007-4848.201811028 復制
臨床資料 患者，68 歲，女，因反復胸悶氣促 9 年，加重 1 年入院。9 年前因急性心肌梗死，于前降支、回旋支、右冠狀動脈共計植入 4 枚支架。此后仍有活動后胸悶氣促，并逐漸加重，活動能力下降。2 年前因胸悶氣促加重，不能平臥再次就診。經胸超聲心動圖提示：全心擴大，左室舒張期末內徑 65 mm，左室射血分數 30%，二尖瓣大量反流，三尖瓣中量反流，主動脈瓣少量反流，中度肺動脈高壓。同時，患者合并有 2 型糖尿病、慢性腎功能不全。在完善經食管超聲心動圖、心臟 CT 等檢查的同時，予以藥物治療改善心臟功能。經心臟團隊評估，患者行傳統外科手術的風險極大（美國胸外科醫師協會二尖瓣置換死亡風險為：23%），和患者及家屬溝通協商后，決定行經導管二尖瓣置換。
本例手術采用的人工瓣膜為自膨式鎳鈦合金支架牛心包三葉瓣結構，支架為 D 形，支架心房側為喇叭口樣，并覆有聚四氟乙烯（PTFE）膜，而人工瓣膜下方的支架無覆膜，但鎳鈦合金絲上附有 PTFE 涂層。
手術在雜交手術室進行。患者取仰臥位，全身麻醉并行氣管插管和機械通氣。利用經胸超聲心動圖和胸部 X 線片確定心尖位置，于左側第 5 肋間切開暴露心臟。利用經食管超聲心動圖引導，確定心尖穿刺位點，并使用 3-0 Prolene 線帶墊片縫制荷包。穿刺心尖并利用擴張子逐級擴張后，送入裝載人工瓣膜的輸送系統。在經食管超聲心動圖引導下，將輸送系統通過二尖瓣，利用雙平面和三維超聲心動圖引導（圖 1），調整輸送系統，使其與二尖瓣平面垂直，位于二尖瓣瓣口中央，并使其尖端標志朝向二尖瓣 A2 區。調整輸送系統深度，再次確認位置滿意后，在經食管超聲心動圖和胸部 X 線透視監視下，逐漸釋放人工瓣膜。在釋放人工瓣膜左房側部分前，仍可調整人工瓣膜位置，確定人工瓣膜位置滿意后，完整釋放人工瓣膜，退出輸送系統。釋放后經食管超聲心動圖顯示二尖瓣位人工瓣膜功能啟閉良好，微少量中心性反流，未見明顯瓣周漏（圖 2）。收緊穿刺口外荷包，止血關胸。
圖1
經食管超聲心動圖雙平面圖和三維圖像輔助進行輸送系統定位
圖2
人工瓣膜釋放后二尖瓣反流情況
a：人工瓣膜釋放后，X 射線下形態；b：經食管超聲心動圖三維圖像顯示人工瓣膜關閉形態（心房面、心室面）；c：經食管多普勒超聲心動圖顯示心臟舒張期二尖瓣前向血流通暢；d：經食管多普勒超聲心動圖顯示心臟收縮期二尖瓣微少量反流
討論 二尖瓣反流在一般人群中的發病率約 1.7%，而在 75 歲以上人群的發病率約 10%，嚴重的二尖瓣反流將嚴重損害心臟功能，增加心力衰竭的風險，嚴重威脅健康和壽命[1]。盡管外科手術是治療二尖瓣反流的金標準，但是約 50% 的重度二尖瓣反流患者因有嚴重的合并癥，無法進行外科手術，特別是功能性二尖瓣反流的患者[2]。微創治療二尖瓣反流一直都是心臟專科醫生努力的方向和追逐的熱點。近年來，利用 MitraClip 進行經導管二尖瓣修復，是目前開展的最為廣泛的二尖瓣微創治療，眾多研究結果表明，對于原發性二尖瓣反流和功能性二尖瓣反流，均取得了令人滿意的中期修復效果[3-4]。盡管在 2012 年，Lars Sondergaard 等就已經報道了世界首例經導管二尖瓣置換的成功進行，但由于二尖瓣解剖結構的特殊性，經導管二尖瓣置換進展仍較為緩慢，特別是在瓣環無明顯鈣化的二尖瓣反流患者中。本文報道了 1 例經心尖二尖瓣置換術治療功能性二尖瓣反流的病例。
二尖瓣結構復雜，瓣環為三維的馬鞍形，且隨心臟跳動而收縮，其周圍毗鄰傳導組織、冠狀動脈回旋支、左室流出道、主動脈根部等重要結構，使得經導管二尖瓣置換頗具挑戰。因此，術前對二尖瓣病變和解剖的評估至關重要，術前進行經食管超聲心動圖檢查和心臟 CT 檢查是必須的，特別關注二尖瓣環尺寸、瓣葉及瓣下結構，左室腔大小、左室流出道的大小和二尖瓣關系，并可利用 CT 數據進行三維重建，預測人工瓣膜植入后對左室流出道的影響（圖 3）。經心尖路徑因與二尖瓣的同軸性較好，是目前二尖瓣微創治療首選的入路，因二尖瓣結構的特殊，人工瓣膜植入的位置關系到治療的成敗，因此選擇心尖穿刺部位至關重要。術前可利用 CT 三維重建對穿刺部位進行預測，術中需再次利用經食管超聲心動圖對穿刺部位進行定位。需要警惕的是，對于長期二尖瓣大量反流心力衰竭的患者，左心室嚴重擴張，左室壁可能變薄，特別是心肌梗死的患者，室壁可能十分脆弱，因此心尖部荷包的縫制十分重要，并可能需要做好股動靜脈插管的準備。
圖3
術前對二尖瓣病變和解剖的評估
a：心臟 CT 重建后測量二尖瓣瓣環；b：心臟 CT 重建后，模擬及預測二尖瓣位人工瓣膜對左室流出道的影響
目前報道的經導管二尖瓣置換術主要在既往植入生物瓣膜、人工瓣環和自體二尖瓣瓣環嚴重鈣化的患者中進行，并且主要使用的是為經導管主動脈瓣置換設計的人工瓣膜[5-6]。在無明顯鈣化的二尖瓣反流患者中，進行經導管二尖瓣置換，被認為是真正意義上的“經導管二尖瓣置換”，盡管是研究熱點，且有眾多人工瓣膜問世，但多處于研究階段，臨床進展較少。
經導管二尖瓣置換是微創瓣膜治療中的一場攻堅戰，雖然目前臨床應用較少，但隨著經導管二尖瓣置換設備的不斷改進和臨床證據的不管積累，經導管二尖瓣置換可能成為二尖瓣病變嚴重需要進行干預但傳統外科禁忌或風險極大的患者的有效治療手段。
臨床資料 患者，68 歲，女，因反復胸悶氣促 9 年，加重 1 年入院。9 年前因急性心肌梗死，于前降支、回旋支、右冠狀動脈共計植入 4 枚支架。此后仍有活動后胸悶氣促，并逐漸加重，活動能力下降。2 年前因胸悶氣促加重，不能平臥再次就診。經胸超聲心動圖提示：全心擴大，左室舒張期末內徑 65 mm，左室射血分數 30%，二尖瓣大量反流，三尖瓣中量反流，主動脈瓣少量反流，中度肺動脈高壓。同時，患者合并有 2 型糖尿病、慢性腎功能不全。在完善經食管超聲心動圖、心臟 CT 等檢查的同時，予以藥物治療改善心臟功能。經心臟團隊評估，患者行傳統外科手術的風險極大（美國胸外科醫師協會二尖瓣置換死亡風險為：23%），和患者及家屬溝通協商后，決定行經導管二尖瓣置換。
本例手術采用的人工瓣膜為自膨式鎳鈦合金支架牛心包三葉瓣結構，支架為 D 形，支架心房側為喇叭口樣，并覆有聚四氟乙烯（PTFE）膜，而人工瓣膜下方的支架無覆膜，但鎳鈦合金絲上附有 PTFE 涂層。
手術在雜交手術室進行。患者取仰臥位，全身麻醉并行氣管插管和機械通氣。利用經胸超聲心動圖和胸部 X 線片確定心尖位置，于左側第 5 肋間切開暴露心臟。利用經食管超聲心動圖引導，確定心尖穿刺位點，并使用 3-0 Prolene 線帶墊片縫制荷包。穿刺心尖并利用擴張子逐級擴張后，送入裝載人工瓣膜的輸送系統。在經食管超聲心動圖引導下，將輸送系統通過二尖瓣，利用雙平面和三維超聲心動圖引導（圖 1），調整輸送系統，使其與二尖瓣平面垂直，位于二尖瓣瓣口中央，并使其尖端標志朝向二尖瓣 A2 區。調整輸送系統深度，再次確認位置滿意后，在經食管超聲心動圖和胸部 X 線透視監視下，逐漸釋放人工瓣膜。在釋放人工瓣膜左房側部分前，仍可調整人工瓣膜位置，確定人工瓣膜位置滿意后，完整釋放人工瓣膜，退出輸送系統。釋放后經食管超聲心動圖顯示二尖瓣位人工瓣膜功能啟閉良好，微少量中心性反流，未見明顯瓣周漏（圖 2）。收緊穿刺口外荷包，止血關胸。
圖1
經食管超聲心動圖雙平面圖和三維圖像輔助進行輸送系統定位
圖2
人工瓣膜釋放后二尖瓣反流情況
a：人工瓣膜釋放后，X 射線下形態；b：經食管超聲心動圖三維圖像顯示人工瓣膜關閉形態（心房面、心室面）；c：經食管多普勒超聲心動圖顯示心臟舒張期二尖瓣前向血流通暢；d：經食管多普勒超聲心動圖顯示心臟收縮期二尖瓣微少量反流
討論 二尖瓣反流在一般人群中的發病率約 1.7%，而在 75 歲以上人群的發病率約 10%，嚴重的二尖瓣反流將嚴重損害心臟功能，增加心力衰竭的風險，嚴重威脅健康和壽命[1]。盡管外科手術是治療二尖瓣反流的金標準，但是約 50% 的重度二尖瓣反流患者因有嚴重的合并癥，無法進行外科手術，特別是功能性二尖瓣反流的患者[2]。微創治療二尖瓣反流一直都是心臟專科醫生努力的方向和追逐的熱點。近年來，利用 MitraClip 進行經導管二尖瓣修復，是目前開展的最為廣泛的二尖瓣微創治療，眾多研究結果表明，對于原發性二尖瓣反流和功能性二尖瓣反流，均取得了令人滿意的中期修復效果[3-4]。盡管在 2012 年，Lars Sondergaard 等就已經報道了世界首例經導管二尖瓣置換的成功進行，但由于二尖瓣解剖結構的特殊性，經導管二尖瓣置換進展仍較為緩慢，特別是在瓣環無明顯鈣化的二尖瓣反流患者中。本文報道了 1 例經心尖二尖瓣置換術治療功能性二尖瓣反流的病例。
二尖瓣結構復雜，瓣環為三維的馬鞍形，且隨心臟跳動而收縮，其周圍毗鄰傳導組織、冠狀動脈回旋支、左室流出道、主動脈根部等重要結構，使得經導管二尖瓣置換頗具挑戰。因此，術前對二尖瓣病變和解剖的評估至關重要，術前進行經食管超聲心動圖檢查和心臟 CT 檢查是必須的，特別關注二尖瓣環尺寸、瓣葉及瓣下結構，左室腔大小、左室流出道的大小和二尖瓣關系，并可利用 CT 數據進行三維重建，預測人工瓣膜植入后對左室流出道的影響（圖 3）。經心尖路徑因與二尖瓣的同軸性較好，是目前二尖瓣微創治療首選的入路，因二尖瓣結構的特殊，人工瓣膜植入的位置關系到治療的成敗，因此選擇心尖穿刺部位至關重要。術前可利用 CT 三維重建對穿刺部位進行預測，術中需再次利用經食管超聲心動圖對穿刺部位進行定位。需要警惕的是，對于長期二尖瓣大量反流心力衰竭的患者，左心室嚴重擴張，左室壁可能變薄，特別是心肌梗死的患者，室壁可能十分脆弱，因此心尖部荷包的縫制十分重要，并可能需要做好股動靜脈插管的準備。
圖3
術前對二尖瓣病變和解剖的評估
a：心臟 CT 重建后測量二尖瓣瓣環；b：心臟 CT 重建后，模擬及預測二尖瓣位人工瓣膜對左室流出道的影響
目前報道的經導管二尖瓣置換術主要在既往植入生物瓣膜、人工瓣環和自體二尖瓣瓣環嚴重鈣化的患者中進行，并且主要使用的是為經導管主動脈瓣置換設計的人工瓣膜[5-6]。在無明顯鈣化的二尖瓣反流患者中，進行經導管二尖瓣置換，被認為是真正意義上的“經導管二尖瓣置換”，盡管是研究熱點，且有眾多人工瓣膜問世，但多處于研究階段，臨床進展較少。
經導管二尖瓣置換是微創瓣膜治療中的一場攻堅戰，雖然目前臨床應用較少，但隨著經導管二尖瓣置換設備的不斷改進和臨床證據的不管積累，經導管二尖瓣置換可能成為二尖瓣病變嚴重需要進行干預但傳統外科禁忌或風險極大的患者的有效治療手段。
