引用本文： 胡曉星, 李輝. 單孔胸腔鏡肺手術的扶鏡體會與思考. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(12): 1096-1099. doi: 10.7507/1007-4848.201802023 復制
近二十年，胸腔鏡肺手術已成為治療肺部疾病最重要以及最廣泛應用的手術方式，其手術種類涵蓋了包括肺葉、復合肺葉、肺段乃至全肺、肺葉袖式切除術等幾乎所有術式。隨著手術技術和器械的不斷推陳出新，以及微創理念的不斷深化，減少手術操作孔成為一種趨勢，進而單孔胸腔鏡肺手術也應運而生并蓬勃發展。2004 年 Rocco 等[1]報道了世界首例成功應用單孔胸腔鏡技術行肺楔形切除術，在此之后全球陸續開始了單孔胸腔鏡肺手術的實踐。另一個里程碑式的紀錄是 Gonzalez 等[2]于 2011 年首先報道了單孔胸腔鏡下右肺上葉切除術，此后的陸續報道成功證明了單孔胸腔鏡解剖性肺切除手術的安全性和可行性。此后單孔胸腔鏡肺葉切除、肺段切除乃至袖式切除術在全世界多個中心逐步開展擴大。在中國，已有多個中心逐漸大規模開展單孔胸腔鏡肺手術，我院也于 2015 年起在 Gonzalez 教授的指導協助下開展了單孔胸腔鏡肺葉切除術。縱觀全世界，有關單孔胸腔鏡手術技術的文章越來越多，但專門針對單孔胸腔鏡肺手術扶鏡技術及相關技巧的文章仍然較少。
較之于傳統經典的胸腔鏡肺手術，即通常所指的三孔或單操作孔胸腔鏡肺手術，單孔胸腔鏡過程中扶鏡手與術者的默契配合對手術能否順暢流利的進行至關重要，因此扶鏡手的作用在單孔胸腔鏡肺手術中更為重要[3-4]。這不僅因為扶鏡手類似于術者的眼睛，為術者展現清晰可視、角度正確的手術野，更要熟稔術者所行手術的流程及每一個細節甚至術者在操作或處理解剖結構的個人習慣[3]；并且在最大程度上經同一孔道扶鏡過程中減小對術者操作的各種影響。另一方面，在成為術者之前，熟練地扶鏡是術者的成長之路中的必經階段[5]。因此，成為合格的扶鏡手是成為合格的單孔胸腔鏡肺手術術者的必要基礎。熟悉胸部解剖、手術流程、術者習慣及細節，盡可能減小對手術進程影響，保持視野清晰穩定、視角正確、焦距精準，并減少扶鏡手本人肢體勞累等是單孔胸腔鏡手術扶鏡手需要注意的。本文就我個人的心得并綜合其他中心的一些經驗對單孔胸腔鏡肺手術扶鏡技巧進行初步探討。
1 鏡頭支點及固定
傳統胸腔鏡肺手術中，鏡頭經獨立選取的肋間作為觀察孔進出胸腔[6]，鏡頭固定的支點完全獨立于手術切口，支點較為固定，無需特殊固定鏡頭，扶鏡手僅需專心操控鏡頭的角度及保持鏡頭清晰、關注手術本身的視野。而在單孔胸腔鏡肺手術中，由于只有唯一的操作孔，鏡頭需要與若干個手術器械置于同一操作孔道內，如無相應對策及默契配合，術中操作互相影響的可能性較大，尤其是沒有相對固定的鏡頭支點，在扶鏡手肢體勞累或扶鏡手經驗不足時，存在鏡頭固定程度欠佳，不能穩定鏡頭于相對固定的位置，頻繁與手術器械互相碰撞，勢必嚴重影響術者操作，甚至在大量出血等特殊緊急情況時無法立即給予術者及時充分清晰地暴露手術野的幫助，對手術安全性和流暢性造成影響。扶鏡手的肢體疲勞亦影響扶鏡質量，由于需要肢體用力固定鏡頭，扶鏡手的肢體疲勞較傳統胸腔鏡手術更加嚴重，故經常移動手臂緩解肢體疲勞，帶來相關不必要的繁冗動作會削弱鏡頭的穩定性并造成視野的不斷移動，手術野清晰度的下降甚至缺失也是對手術進度流暢性造成影響的一個方面。因此，目前絕大多數開展本術式的國內外中心針對此種情況的意見基本達成共識[3, 7-11]，即將鏡桿置于切口腋中線一側的最外側位置，某些特殊區域處理需要將鏡桿置于切口腋前線一側的最外側位置，其目的均是盡可能避開手術器械所在的切口區域，為術者的操作保留足夠的活動空間。而對于鏡頭在此位置的固定，一些中心陸續報道了各自的相關解決方法。瑞金醫院[3]的經驗是以 7 號縫線于鏡頭固定點附近縫合出一個小線套以此固定鏡頭，并將鏡頭置于切口保護套之外，報道中提示固定效果良好，不影響手術操作。將腹腔鏡 10 mm 一次性 Trocar 置于切口保護套與切口最外側之間，并加用或不加用瑞金醫院上述報道的縫線套方法固定，鏡頭經次途徑置入，亦被報道，并被若干中心所實踐，效果有待進一步檢驗。四川大學華西醫院[7]也詳細報道了該中心在單孔胸腔鏡肺手術開展中逐步尋求不斷改進的固定胸腔鏡鏡頭支點的方法及發展變化歷程，已初步形成了應用 5 mm 超細超長胸腔鏡并在切口保護套與切口間置入 5 mm 一次性腹腔鏡 Trocar 作為支點的方式，并取得比較好的效果。廣東省人民醫院自創了一種方法，即鏡頭仍常規進入同一切口保護套內，但以無菌彈力皮筋固定牽拉，另一端固定于手術臺上，既能相對固定鏡頭，亦能夠保證鏡頭在一定范圍內的靈活機動。我院亦曾實踐類似方法，另外曾嘗試利用無菌咽拭子塑料套管或 5 ml 注射器減去頭端并涂抹無菌石蠟油潤滑，自制為類似于腹腔鏡一次性 Trocar 的通道，以 7 號線固定于切口外，可達成固定鏡頭的效果。以上所述的方法可謂不勝枚舉，實際應用中各有利弊，但目的相同，殊途同歸。考慮到目前國內多數中心仍以 Karl-Stolz 的 10 mm 內徑傳統胸腔鏡鏡頭應用為主[11]，部分中心開始應用 5 mm 超長超細鏡頭及 Olimpas 可自動變焦單手調節視角的鏡頭，對于鏡頭位置支點的固定相對方便，但尋求更佳優化的鏡頭固定方式仍舊是所有開展單孔胸腔鏡肺手術中心一個需要持續改進的問題。
2 扶鏡手的站位
扶鏡手站位的一個基本原則是扶鏡手必須盡可能地遠離術者，為術者在手術操作中靈活活動肢體提供足夠的空間，不妨礙術者操作的流暢性。在傳統胸腔鏡手術中，扶鏡手站位并無特殊要求，在不影響術者操作的大前提下，多位于術者對側，同側亦可。但在單孔胸腔鏡肺手術中，由于只有唯一的手術操作孔，且手術視角與傳統開胸手術一致，不同于傳統經典胸腔鏡肺手術的視角，需要準確調整鏡頭角度，與術者慣用視野保持盡可能一致，故站立于對側，有時受制于扶鏡手身高臂展長度及身體活動度，無法同步于術者的視野，故此種站位必定影響手術操作。因此，根據我院經驗以及部分國內外中心的報道[3-4, 7-8, 10-11]，目前單孔胸腔鏡肺手術中扶鏡手多與術者位于同側。但二者位于同側，扶鏡手難免會占據部分空間影響術者肢體的活動度，且最常用 Karl-Stolz 10 mm 內徑傳統胸腔鏡鏡桿長度較短，對于扶鏡手及術者均存在不同程度的影響，故部分中心報道扶鏡手多站立于患者頭側并使用腳凳站立[3, 7-8]，盡可能遠離術者，減少對術者操作中肢體活動的干擾，為術者肢體提供相對更大的活動空間，也有利于扶鏡手臂展的活動及緩解疲勞，綜合提高手術流暢度。近年來 5 mm 超長超細胸腔鏡鏡頭的逐漸應用更好地解決扶鏡手站位對術者的影響[7]，而扶鏡手作為助手盡可能幫助術者操作并更加不能影響術者操作，這個基本原則必須嚴格遵守并付諸實施。對位于同側的術者及扶鏡手，兩者位于頭側尾側的站位，多個中心都表明，二者位置并不絕對固定[11]，在處理胸腔中上部結構組織時，扶鏡手位于尾側并借助腳凳遠離術者扶鏡，而處理胸腔下部組織結構如下肺韌帶時，扶鏡手站立于頭側并遠離術者。站位的選擇并非一成不變，所有的選擇均基于使手術的流暢性和安全性不受影響、術者操作舒服簡潔、扶鏡手操作時鏡頭清晰干凈、視野清楚的原則，故需要部分的靈活機動。
3 單手或雙手扶鏡
在傳統胸腔鏡肺手術中，扶鏡手多在術中擔任專一的扶鏡工作，職責全部投入扶鏡相關事務，雙手操作胸腔鏡，一手保持胸腔鏡鏡桿的大體穩定性及角度的正確端正，另一只手操作光源線根據手術進程及所需觀察的解剖結構靈活調整 30° 鏡頭的視野。術中需另外一名醫師作為助手協助術者牽拉相關結構暴露手術野。在單孔胸腔鏡肺手術中，扶鏡手亦可擔任相同職責，因扶鏡難度及重要性更甚于傳統胸腔鏡肺手術，需要集中精力雙手扶鏡，充分保證鏡頭的穩定性及清晰度，并緊跟手術進程第一時間調整至最優的視野。隨著單孔胸腔鏡肺手術的逐步熟練及術者扶鏡手長時間配合默契度的增加，以及 5 mm 超長超細鏡頭及 Olimpas 可自動變焦單手調節視角鏡頭的開始使用，扶鏡手可單手扶鏡[3, 8]，同時兼具一助的作用，幫助術者暴露手術野，減少臺上人員數量對術者活動空間的影響，與術者長期配合的熟練扶鏡手完全可承擔部分一助的工作。但不可忽視的問題是目前臨床仍廣泛使用傳統 Karl-Stolz 10 mm 胸腔鏡，此種鏡頭存在單手扶鏡時光源線可能松動無法妥善穩固，需使用雙手保持光源線穩定、需調整合適角度進而使時間延遲以至不能第一時間跟上術者操作等劣勢，視角亦會出現偏差，從而在不同方面影響手術進程。因此，我們認為，在開展單孔胸腔鏡肺手術的初始階段，扶鏡手應雙手扶鏡，專注于扶鏡工作保障手術視野的清晰準確，可有專門的助手協助術者暴露相關結構。而隨著單孔胸腔鏡肺手術的大量開展，術者操作的進一步純熟并與扶鏡手默契度的不斷增加，必要時可使用 5 mm 超長超細鏡頭及 Olimpas 可自動變焦單手調節視角鏡頭，在此基礎上，扶鏡手可單手扶鏡，同時擔負協助術者暴露相關解剖結構助手的部分職責。
4 手術視角
無論傳統胸腔鏡肺手術或單孔胸腔鏡肺手術，作為一名合格的扶鏡手應當充分利用 30° 鏡頭的觀察角度優勢在相應的操作過程中調整至最適宜的角度。根據我院及其他中心[3]的臨床經驗及文獻部分報道，可有四種常用的角度：（1）由頭側至尾側觀察 通常用于游離上部肺門結構時的觀察，如上葉切除時游離尖前支，左肺手術時游離第 5、6 組淋巴結等；（2）由尾側至頭側觀察 當胸腔存在粘連或在胸壁出血需要止血時，可應用此種角度；（3）由前至后觀察 此種角度應用最多，通常在處理前縱隔結構及從前方游離肺動脈時使用，同樣，在清掃第 2、4 組淋巴結（上縱隔淋巴結）時應用此觀察角度最為適宜；（4）由后至前觀察 通常術中處理后縱隔結構、游離后縱隔胸膜及從后方游離肺動脈時使用，清掃第 7、8、9 組淋巴結時也使用該觀察角度。需要說明的是，以上的角度應用并非是一成不變的，譬如在手術中將肺血管或支氣管游離后，需要以內鏡切割閉合器的釘砧通過血管或支氣管時，需要準確調整角度以充分看清釘砧所在位置，通過血管或支氣管時行進順利并避開正常組織，不牽拉撕扯血管避免副損傷及血管破損出血影響手術進程。在恰當的操作過程調整到最適合的視覺角度，是扶鏡手在單孔胸腔鏡肺手術的必要技能，需要不斷反復實踐并根據手術進程的實際情況機動靈活調整并準確匹配術者的操作。
5 開胸及傳統經典胸腔鏡手術扶鏡的技術基礎
單孔胸腔鏡手術是開胸手術和傳統胸腔鏡手術的技術進步和升華，單孔胸腔鏡手術的順利進行離不開深厚扎實的開胸手術和經典胸腔鏡手術的操作基礎及大量的扶鏡經驗。首先扶鏡手應具有豐富的開胸肺手術經驗。基于相關的平面幾何學原理[12-13]，單孔胸腔鏡肺手術的視角更接近于開胸手術的視角[11]，故熟悉開胸肺手術的相關手術流程、手術操作中涉及到的相關解剖結構（如需要處理的肺靜脈、肺動脈及支氣管、相應組別的肺門及縱隔淋巴結等）、出現術中緊急情況時的應急處理等，是成為一名單孔胸腔鏡肺手術扶鏡手的技術基礎，沒有大量開胸肺手術的基礎，直接參與單孔胸腔鏡肺手術的扶鏡手將難以適應該手術的正常手術流程，手術的流暢性和安全性也就成為一紙空談。其二，傳統胸腔鏡肺手術的技術純熟也是單孔胸腔鏡肺手術的必備基礎。同樣在大量實踐傳統胸腔鏡肺手術的基礎之上，具備了足夠的扶鏡經驗和對胸腔鏡肺手術流程和解剖結構的深入理解[5-6]，單孔胸腔鏡肺手術是傳統胸腔鏡手術的進步和升華，但其基礎仍扎根于傳統胸腔鏡手術，經典的操作原則和基本一致的解剖結構，使得單孔胸腔鏡肺手術的大原則與前者一致，沒有傳統胸腔鏡手術的扎實基礎，單孔胸腔鏡肺手術和扶鏡手的優質配合也便是空中樓閣。不斷學習新技術，但對經典手術方式的扎實鞏固和豐富的實踐，是單孔胸腔鏡肺手術術者和扶鏡手都不能跳過的必由之路。
6 總結
胸腔鏡手術技巧和器械的發展日新月異，但掌握基本的解剖知識和基礎的手術操作技術仍是手術最核心的靈魂，對于術者和扶鏡手都是最基礎也是必須掌握的。雖然諸如單人單孔氣動臂胸腔鏡肺切除技術及可旋轉柔軟多角度胸腔鏡等[14]新型胸腔鏡及新技術的產生，可能對于扶鏡手的操作更加便捷或逐漸替代扶鏡手的職責，但就目前階段，扶鏡手仍在絕大多數胸腔鏡手術尤其單孔胸腔鏡手術中占據重要而無可替代的地位，也是胸外科醫師晉階成為能夠獨立完成胸腔鏡肺手術術者職業生涯中的必經階段，沒有扶鏡手階段的逐步積累及不斷反思，就無法堅實打牢成為術者的基礎。“術者之行，始于扶鏡”[5]，作為扶鏡手只有在反復的手術實踐中多總結反思，力爭更好的術者扶鏡手配合，方可幫助術者安全流暢地完成每一臺單孔胸腔鏡肺手術并以此為階梯逐步向術者的行列不斷邁進。
近二十年，胸腔鏡肺手術已成為治療肺部疾病最重要以及最廣泛應用的手術方式，其手術種類涵蓋了包括肺葉、復合肺葉、肺段乃至全肺、肺葉袖式切除術等幾乎所有術式。隨著手術技術和器械的不斷推陳出新，以及微創理念的不斷深化，減少手術操作孔成為一種趨勢，進而單孔胸腔鏡肺手術也應運而生并蓬勃發展。2004 年 Rocco 等[1]報道了世界首例成功應用單孔胸腔鏡技術行肺楔形切除術，在此之后全球陸續開始了單孔胸腔鏡肺手術的實踐。另一個里程碑式的紀錄是 Gonzalez 等[2]于 2011 年首先報道了單孔胸腔鏡下右肺上葉切除術，此后的陸續報道成功證明了單孔胸腔鏡解剖性肺切除手術的安全性和可行性。此后單孔胸腔鏡肺葉切除、肺段切除乃至袖式切除術在全世界多個中心逐步開展擴大。在中國，已有多個中心逐漸大規模開展單孔胸腔鏡肺手術，我院也于 2015 年起在 Gonzalez 教授的指導協助下開展了單孔胸腔鏡肺葉切除術。縱觀全世界，有關單孔胸腔鏡手術技術的文章越來越多，但專門針對單孔胸腔鏡肺手術扶鏡技術及相關技巧的文章仍然較少。
較之于傳統經典的胸腔鏡肺手術，即通常所指的三孔或單操作孔胸腔鏡肺手術，單孔胸腔鏡過程中扶鏡手與術者的默契配合對手術能否順暢流利的進行至關重要，因此扶鏡手的作用在單孔胸腔鏡肺手術中更為重要[3-4]。這不僅因為扶鏡手類似于術者的眼睛，為術者展現清晰可視、角度正確的手術野，更要熟稔術者所行手術的流程及每一個細節甚至術者在操作或處理解剖結構的個人習慣[3]；并且在最大程度上經同一孔道扶鏡過程中減小對術者操作的各種影響。另一方面，在成為術者之前，熟練地扶鏡是術者的成長之路中的必經階段[5]。因此，成為合格的扶鏡手是成為合格的單孔胸腔鏡肺手術術者的必要基礎。熟悉胸部解剖、手術流程、術者習慣及細節，盡可能減小對手術進程影響，保持視野清晰穩定、視角正確、焦距精準，并減少扶鏡手本人肢體勞累等是單孔胸腔鏡手術扶鏡手需要注意的。本文就我個人的心得并綜合其他中心的一些經驗對單孔胸腔鏡肺手術扶鏡技巧進行初步探討。
1 鏡頭支點及固定
傳統胸腔鏡肺手術中，鏡頭經獨立選取的肋間作為觀察孔進出胸腔[6]，鏡頭固定的支點完全獨立于手術切口，支點較為固定，無需特殊固定鏡頭，扶鏡手僅需專心操控鏡頭的角度及保持鏡頭清晰、關注手術本身的視野。而在單孔胸腔鏡肺手術中，由于只有唯一的操作孔，鏡頭需要與若干個手術器械置于同一操作孔道內，如無相應對策及默契配合，術中操作互相影響的可能性較大，尤其是沒有相對固定的鏡頭支點，在扶鏡手肢體勞累或扶鏡手經驗不足時，存在鏡頭固定程度欠佳，不能穩定鏡頭于相對固定的位置，頻繁與手術器械互相碰撞，勢必嚴重影響術者操作，甚至在大量出血等特殊緊急情況時無法立即給予術者及時充分清晰地暴露手術野的幫助，對手術安全性和流暢性造成影響。扶鏡手的肢體疲勞亦影響扶鏡質量，由于需要肢體用力固定鏡頭，扶鏡手的肢體疲勞較傳統胸腔鏡手術更加嚴重，故經常移動手臂緩解肢體疲勞，帶來相關不必要的繁冗動作會削弱鏡頭的穩定性并造成視野的不斷移動，手術野清晰度的下降甚至缺失也是對手術進度流暢性造成影響的一個方面。因此，目前絕大多數開展本術式的國內外中心針對此種情況的意見基本達成共識[3, 7-11]，即將鏡桿置于切口腋中線一側的最外側位置，某些特殊區域處理需要將鏡桿置于切口腋前線一側的最外側位置，其目的均是盡可能避開手術器械所在的切口區域，為術者的操作保留足夠的活動空間。而對于鏡頭在此位置的固定，一些中心陸續報道了各自的相關解決方法。瑞金醫院[3]的經驗是以 7 號縫線于鏡頭固定點附近縫合出一個小線套以此固定鏡頭，并將鏡頭置于切口保護套之外，報道中提示固定效果良好，不影響手術操作。將腹腔鏡 10 mm 一次性 Trocar 置于切口保護套與切口最外側之間，并加用或不加用瑞金醫院上述報道的縫線套方法固定，鏡頭經次途徑置入，亦被報道，并被若干中心所實踐，效果有待進一步檢驗。四川大學華西醫院[7]也詳細報道了該中心在單孔胸腔鏡肺手術開展中逐步尋求不斷改進的固定胸腔鏡鏡頭支點的方法及發展變化歷程，已初步形成了應用 5 mm 超細超長胸腔鏡并在切口保護套與切口間置入 5 mm 一次性腹腔鏡 Trocar 作為支點的方式，并取得比較好的效果。廣東省人民醫院自創了一種方法，即鏡頭仍常規進入同一切口保護套內，但以無菌彈力皮筋固定牽拉，另一端固定于手術臺上，既能相對固定鏡頭，亦能夠保證鏡頭在一定范圍內的靈活機動。我院亦曾實踐類似方法，另外曾嘗試利用無菌咽拭子塑料套管或 5 ml 注射器減去頭端并涂抹無菌石蠟油潤滑，自制為類似于腹腔鏡一次性 Trocar 的通道，以 7 號線固定于切口外，可達成固定鏡頭的效果。以上所述的方法可謂不勝枚舉，實際應用中各有利弊，但目的相同，殊途同歸。考慮到目前國內多數中心仍以 Karl-Stolz 的 10 mm 內徑傳統胸腔鏡鏡頭應用為主[11]，部分中心開始應用 5 mm 超長超細鏡頭及 Olimpas 可自動變焦單手調節視角的鏡頭，對于鏡頭位置支點的固定相對方便，但尋求更佳優化的鏡頭固定方式仍舊是所有開展單孔胸腔鏡肺手術中心一個需要持續改進的問題。
2 扶鏡手的站位
扶鏡手站位的一個基本原則是扶鏡手必須盡可能地遠離術者，為術者在手術操作中靈活活動肢體提供足夠的空間，不妨礙術者操作的流暢性。在傳統胸腔鏡手術中，扶鏡手站位并無特殊要求，在不影響術者操作的大前提下，多位于術者對側，同側亦可。但在單孔胸腔鏡肺手術中，由于只有唯一的手術操作孔，且手術視角與傳統開胸手術一致，不同于傳統經典胸腔鏡肺手術的視角，需要準確調整鏡頭角度，與術者慣用視野保持盡可能一致，故站立于對側，有時受制于扶鏡手身高臂展長度及身體活動度，無法同步于術者的視野，故此種站位必定影響手術操作。因此，根據我院經驗以及部分國內外中心的報道[3-4, 7-8, 10-11]，目前單孔胸腔鏡肺手術中扶鏡手多與術者位于同側。但二者位于同側，扶鏡手難免會占據部分空間影響術者肢體的活動度，且最常用 Karl-Stolz 10 mm 內徑傳統胸腔鏡鏡桿長度較短，對于扶鏡手及術者均存在不同程度的影響，故部分中心報道扶鏡手多站立于患者頭側并使用腳凳站立[3, 7-8]，盡可能遠離術者，減少對術者操作中肢體活動的干擾，為術者肢體提供相對更大的活動空間，也有利于扶鏡手臂展的活動及緩解疲勞，綜合提高手術流暢度。近年來 5 mm 超長超細胸腔鏡鏡頭的逐漸應用更好地解決扶鏡手站位對術者的影響[7]，而扶鏡手作為助手盡可能幫助術者操作并更加不能影響術者操作，這個基本原則必須嚴格遵守并付諸實施。對位于同側的術者及扶鏡手，兩者位于頭側尾側的站位，多個中心都表明，二者位置并不絕對固定[11]，在處理胸腔中上部結構組織時，扶鏡手位于尾側并借助腳凳遠離術者扶鏡，而處理胸腔下部組織結構如下肺韌帶時，扶鏡手站立于頭側并遠離術者。站位的選擇并非一成不變，所有的選擇均基于使手術的流暢性和安全性不受影響、術者操作舒服簡潔、扶鏡手操作時鏡頭清晰干凈、視野清楚的原則，故需要部分的靈活機動。
3 單手或雙手扶鏡
在傳統胸腔鏡肺手術中，扶鏡手多在術中擔任專一的扶鏡工作，職責全部投入扶鏡相關事務，雙手操作胸腔鏡，一手保持胸腔鏡鏡桿的大體穩定性及角度的正確端正，另一只手操作光源線根據手術進程及所需觀察的解剖結構靈活調整 30° 鏡頭的視野。術中需另外一名醫師作為助手協助術者牽拉相關結構暴露手術野。在單孔胸腔鏡肺手術中，扶鏡手亦可擔任相同職責，因扶鏡難度及重要性更甚于傳統胸腔鏡肺手術，需要集中精力雙手扶鏡，充分保證鏡頭的穩定性及清晰度，并緊跟手術進程第一時間調整至最優的視野。隨著單孔胸腔鏡肺手術的逐步熟練及術者扶鏡手長時間配合默契度的增加，以及 5 mm 超長超細鏡頭及 Olimpas 可自動變焦單手調節視角鏡頭的開始使用，扶鏡手可單手扶鏡[3, 8]，同時兼具一助的作用，幫助術者暴露手術野，減少臺上人員數量對術者活動空間的影響，與術者長期配合的熟練扶鏡手完全可承擔部分一助的工作。但不可忽視的問題是目前臨床仍廣泛使用傳統 Karl-Stolz 10 mm 胸腔鏡，此種鏡頭存在單手扶鏡時光源線可能松動無法妥善穩固，需使用雙手保持光源線穩定、需調整合適角度進而使時間延遲以至不能第一時間跟上術者操作等劣勢，視角亦會出現偏差，從而在不同方面影響手術進程。因此，我們認為，在開展單孔胸腔鏡肺手術的初始階段，扶鏡手應雙手扶鏡，專注于扶鏡工作保障手術視野的清晰準確，可有專門的助手協助術者暴露相關結構。而隨著單孔胸腔鏡肺手術的大量開展，術者操作的進一步純熟并與扶鏡手默契度的不斷增加，必要時可使用 5 mm 超長超細鏡頭及 Olimpas 可自動變焦單手調節視角鏡頭，在此基礎上，扶鏡手可單手扶鏡，同時擔負協助術者暴露相關解剖結構助手的部分職責。
4 手術視角
無論傳統胸腔鏡肺手術或單孔胸腔鏡肺手術，作為一名合格的扶鏡手應當充分利用 30° 鏡頭的觀察角度優勢在相應的操作過程中調整至最適宜的角度。根據我院及其他中心[3]的臨床經驗及文獻部分報道，可有四種常用的角度：（1）由頭側至尾側觀察 通常用于游離上部肺門結構時的觀察，如上葉切除時游離尖前支，左肺手術時游離第 5、6 組淋巴結等；（2）由尾側至頭側觀察 當胸腔存在粘連或在胸壁出血需要止血時，可應用此種角度；（3）由前至后觀察 此種角度應用最多，通常在處理前縱隔結構及從前方游離肺動脈時使用，同樣，在清掃第 2、4 組淋巴結（上縱隔淋巴結）時應用此觀察角度最為適宜；（4）由后至前觀察 通常術中處理后縱隔結構、游離后縱隔胸膜及從后方游離肺動脈時使用，清掃第 7、8、9 組淋巴結時也使用該觀察角度。需要說明的是，以上的角度應用并非是一成不變的，譬如在手術中將肺血管或支氣管游離后，需要以內鏡切割閉合器的釘砧通過血管或支氣管時，需要準確調整角度以充分看清釘砧所在位置，通過血管或支氣管時行進順利并避開正常組織，不牽拉撕扯血管避免副損傷及血管破損出血影響手術進程。在恰當的操作過程調整到最適合的視覺角度，是扶鏡手在單孔胸腔鏡肺手術的必要技能，需要不斷反復實踐并根據手術進程的實際情況機動靈活調整并準確匹配術者的操作。
5 開胸及傳統經典胸腔鏡手術扶鏡的技術基礎
單孔胸腔鏡手術是開胸手術和傳統胸腔鏡手術的技術進步和升華，單孔胸腔鏡手術的順利進行離不開深厚扎實的開胸手術和經典胸腔鏡手術的操作基礎及大量的扶鏡經驗。首先扶鏡手應具有豐富的開胸肺手術經驗。基于相關的平面幾何學原理[12-13]，單孔胸腔鏡肺手術的視角更接近于開胸手術的視角[11]，故熟悉開胸肺手術的相關手術流程、手術操作中涉及到的相關解剖結構（如需要處理的肺靜脈、肺動脈及支氣管、相應組別的肺門及縱隔淋巴結等）、出現術中緊急情況時的應急處理等，是成為一名單孔胸腔鏡肺手術扶鏡手的技術基礎，沒有大量開胸肺手術的基礎，直接參與單孔胸腔鏡肺手術的扶鏡手將難以適應該手術的正常手術流程，手術的流暢性和安全性也就成為一紙空談。其二，傳統胸腔鏡肺手術的技術純熟也是單孔胸腔鏡肺手術的必備基礎。同樣在大量實踐傳統胸腔鏡肺手術的基礎之上，具備了足夠的扶鏡經驗和對胸腔鏡肺手術流程和解剖結構的深入理解[5-6]，單孔胸腔鏡肺手術是傳統胸腔鏡手術的進步和升華，但其基礎仍扎根于傳統胸腔鏡手術，經典的操作原則和基本一致的解剖結構，使得單孔胸腔鏡肺手術的大原則與前者一致，沒有傳統胸腔鏡手術的扎實基礎，單孔胸腔鏡肺手術和扶鏡手的優質配合也便是空中樓閣。不斷學習新技術，但對經典手術方式的扎實鞏固和豐富的實踐，是單孔胸腔鏡肺手術術者和扶鏡手都不能跳過的必由之路。
6 總結
胸腔鏡手術技巧和器械的發展日新月異，但掌握基本的解剖知識和基礎的手術操作技術仍是手術最核心的靈魂，對于術者和扶鏡手都是最基礎也是必須掌握的。雖然諸如單人單孔氣動臂胸腔鏡肺切除技術及可旋轉柔軟多角度胸腔鏡等[14]新型胸腔鏡及新技術的產生，可能對于扶鏡手的操作更加便捷或逐漸替代扶鏡手的職責，但就目前階段，扶鏡手仍在絕大多數胸腔鏡手術尤其單孔胸腔鏡手術中占據重要而無可替代的地位，也是胸外科醫師晉階成為能夠獨立完成胸腔鏡肺手術術者職業生涯中的必經階段，沒有扶鏡手階段的逐步積累及不斷反思，就無法堅實打牢成為術者的基礎。“術者之行，始于扶鏡”[5]，作為扶鏡手只有在反復的手術實踐中多總結反思，力爭更好的術者扶鏡手配合，方可幫助術者安全流暢地完成每一臺單孔胸腔鏡肺手術并以此為階梯逐步向術者的行列不斷邁進。