臨床資料　患者，女，24 歲，以“發熱 1 月余，咳嗽、咳痰半月余”為主訴入住當地醫院，按普通感冒給予口服藥物治療，癥狀未見好轉，且逐漸加重。1 周后患者以“1.妊娠待產 2.發熱待查”為診斷再次入院，自然分娩產下一子，Apgar 評分 9 分，嬰兒體健，患者仍間斷發熱，熱峰為 39℃，伴有咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血等癥狀，給予吸氧，化痰止咳及抗生素（具體不詳）等藥物應用后，癥狀無緩解，且較前加重。遂轉入我科繼續治療，查體：體溫 38.5℃，血壓 110/50 mm Hg，脈搏 115 次 /分鐘，呼吸頻率 23 次 /分鐘，神志清楚，急性病面容，輕度貧血貌，呼吸急促；觸診心尖搏動位于左鎖骨中線外側約 1.0 cm ，心濁音界向左下擴大，腹平軟，肝、脾肋下未觸及；聽診左肺可聞及散在濕啰音，于胸骨左緣第 2 肋間可聞及連續性機器樣雜音，3/6 級，P₂ 亢進，余瓣膜區未聞及病理性雜音。實驗室檢查： 白細胞（WBC）8.1×10⁹/L，血紅蛋白（Hb）100 g/L，血沉（ESR）119 mm/h，C 反應蛋白（CPR）108.61 mg/L，丙氨酸轉氨酶（ALT） 46 U/L，堿性磷酸酶（ALP）132 U/L，血培養示血鏈球菌。心臟彩超結果：降主動脈與肺動脈之間可及一寬約 7 mm，長約 6 mm 的管狀結構（圖 1a），左向右分流，右肺動脈及肺動脈主干未見明顯異常，左肺動脈起始部可見 36 mm×16 mm 實性團塊填充（考慮為血栓栓塞或贅生物），血流速度為 1.1m/s（圖 1b）。肺動脈增強 CT 示：左肺動脈被實性團塊填充，血流中斷（圖 1c），左側胸腔積液，左側肺炎（圖 1d）。肺動脈重建示：肺動脈干及右肺動脈顯像正常，左肺動脈缺如（圖 1e）。肺動脈血流灌注顯像：右肺顯像正常，左肺顯像缺如（圖 1f）。診斷為：（1）先天性心臟病，動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）；（2）感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）；（3）急性大面積肺動脈栓塞（massive pulmonary embolism，MPE）；（4）陰道分娩后。給予大劑量萬古霉素及哌拉西林聯合應用，低分子肝素抗凝，持續吸氧等方法治療。患者仍高熱不退，熱峰 41℃，伴有嚴重呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血及胸痛等不適。患者經內科保守治療 1 個月，癥狀無明顯改善，因近期有分娩史，且藥物溶栓及經導管介入溶栓取栓術所致出血風險會明顯影響療效，且患者合并嚴重血流動力學及呼吸功能障礙，因此綜合考慮后決定緊急行開胸手術治療。術前持續給予低分子肝素抗凝、吸氧及抗生素輸注，充分準備后急診行全身麻醉體外循環下“PDA 結扎術+肺動肺切開取栓術”。胸前正中切口，游離出 PDA 并用雙十號線結扎封閉，主動脈置荷包線，上下腔分別置阻斷帶，常規建立體外循環，阻斷 PDA 后開始體外循環。切開肺動脈，見 PDA 為管狀，直徑約 10 mm，左肺動脈及 PDA 開口處有大量暗紅色贅生物附著，左肺動脈被完全堵塞。用鑷子及吸引器完全仔細清除贅生物，并反復用酒精、碘伏溶液及大量生理鹽水沖洗，探查見肺動脈及其分支通暢，縫合肺動脈后，循環重新開放，心臟復跳順利，常規逐層止血關胸。手術過程順利，術后安返監護室。術后病理診斷示：以紅色血栓為主的混合血栓。

圖1 患者心臟彩超及影像學圖像　

a：主、肺動脈間見管狀結構；b：血流速度；c：左肺動脈被實性團塊填充、血流中斷；d：左側胸腔積液、肺炎；e：左肺動脈缺如； f：右肺顯像正常，左肺顯像缺如

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

術后 2 h 呼吸機報警示：氣道阻力高，指脈血氧飽和度持續下降，血壓下降。見氣管插管內大量淡黃色、漿液性物質涌出，緊急行吸痰管吸痰，痰液為淡黃色、稀薄、漿液樣、量大。考慮為肺再灌注損傷，緊急聯系纖維支氣管鏡持續吸痰，以開放氣道，改善氧合。同時增加呼吸機呼氣末正壓，大劑量利尿藥、地塞米松及血管活性藥物應用。短時間內，痰液再次涌出，反復發作，血氧飽和度、氧分壓及血壓持續降低，為改善患者氧合且使肺得到充分休息，遂緊急上體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）并運用 VV 模式（血液從靜脈系統引出，通過膜氧合器氧合，最后通過靜脈返回給患者）轉機，患者血氧飽和度、氧分壓及血壓等生命體征逐漸改善（表 1），轉機 72 h 后逐漸脫離 ECMO，并測量 ECMO 脫離后 2 h、24 h 的相應指標變化，后間斷復查動脈血氣，觀察血氣指標正常及生命體征平穩后逐漸脫離呼吸機。轉出監護室 1 周后最終治愈出院。3 個月后隨訪，患者血培養陰性，心臟彩超正常，肺動脈增強 CT 及肺動脈血流灌注顯像提示肺血管顯影較前明顯好轉。

表1 ECMO 輔助前后指標參數情況

表選項

下載CSV

討論　PDA 合并 IE 患者并發大面積肺動脈栓塞極為罕見，本例報道為國內首例。PDA 使血流在肺動脈形成湍流，造成心內膜的原始損傷，形成非細菌性血栓性心內膜炎，繼而血液中致病微生物粘附于損傷心內膜表面，為 IE 的最主要發病機制。本例患者患有 PDA，因而患 IE 的風險大大增加。因此 PDA 一經確診，無手術禁忌證時，應盡早采取介入或手術治療，將動脈導管封閉，防止其發展成 IE。

IE 年發病率為 3～10／10 萬，死亡率高達 10%～20%^[1]。由于心臟是人體供血的源頭，贅生物往往通過血流導致腦、肺、腎臟等各臟器栓塞，威脅患者的生命及生活質量^[2]。血培養和超聲心動圖是其主要診斷方法^[3]。IE 的治療原則是早期足量的抗生素、積極糾正心臟或血管結構畸形、及時清除病灶。國外 IE 接受外科治療的比例已達 50%^[4-6]，早期積極手術治療可取得良好效果。

臨床上 PDA 合并 IE 的病例較為少見，Rushani 等^[7]報道其發生率約為 0.61%。此類患者臨床表現多數不典型，如不能早診斷及時治療，則預后較差，甚至導致死亡。因此當有 PDA 基礎疾病的患者出現了反復發熱，經多種抗生素應用效果仍不佳時，應考慮是否發生了 IE，并應盡早行血培養及心臟彩超進行確診。一旦確診合并有 IE，不宜在急性期進行介入治療，在給予足量有效抗生素治療 4～6 周，病情穩定，并停藥觀察 6 個月后，IE 不再復發，超聲心動圖提示未見明顯贅生物形成方可考慮行介入封堵。若可見明顯贅生物形成者，不宜介入治療，此時可考慮手術治療。鄧宏平等報道 PDA 合并 IE 患者手術后嚴重并發癥發生率較低，外科治療 PDA 合并 IE 的效果令人滿意^[8]。而且外科手術可以去除抗生素無法控制的贅生物內的感染灶，減輕心肝腎功能的持續損害，防止出現難以治療的感染和器官衰竭。本例因有贅生物形成，介入治療有致其脫落引起相應部位栓塞的風險，而手術治療致其脫落的風險較小且能徹底清除感染灶，因此首選手術治療。

當 PDA 合并 IE 的患者出現明顯的呼吸困難、咯血等癥狀，或者心臟彩超未提示瓣膜表面有贅生物形成時，要考慮是否為 IE 的贅生物脫落阻塞肺動脈引起急性肺栓塞所致。本例有 PDA 合并 IE 的基礎病史，在陰道分娩的應激作用下出現明顯的呼吸困難、咯血等癥狀，且心臟彩超未提示有贅生物形成，因此推測為急性肺栓塞可能性大，可通過肺動脈增強 CT 及肺動脈血流灌注顯像確診。急性肺栓塞起病急，死亡率高，外傷和手術是導致其發生的高危因素之一。迅速清除栓子是治療急性大面積肺栓塞的首要目標。目前臨床上主要采用單純抗凝、藥物溶栓、經導管介入取栓及肺動脈切開取栓等方法治療。一般認為出現下列情況時應手術治療：（1）存在溶栓禁忌或溶栓治療無效；（2）右房合并血栓；（3）合并嚴重血流動力學或呼吸功能障礙，而患者的近期創傷史是溶栓治療的相對禁忌證。本例患者出現了嚴重的呼吸困難，且分娩等創傷因素使子宮易出血，此時如采取藥物溶栓治療，出血等并發癥會明顯影響治療效果；對于單純導管介入取栓，Skaf 等^[9]總結近年多個醫療中心的結果，發現治療急性大面積肺栓塞的成功率為 75%～85%，但存在出血和栓塞復發的風險。此外，介入取栓過程中需要患者能夠保持相對較長的血流動力學的穩定期，這對于急性大面積肺栓塞患者往往難以達到，且如栓子脫入肺動脈遠端分支，會導致術后頑固肺動脈高壓與慢性肺栓塞的形成。雖然對于急性大面積肺栓塞行肺動脈切開取栓術風險較大，但在某些特殊情況下也有其獨特優勢。因此今后臨床工作中對于此類患者，急診行肺動脈切開取栓+PDA 結扎術是首選治療方案。肺動脈切開取栓的術后管理主要是防治肺缺血-再灌注損傷。缺血-再灌注損傷指經過一定時間缺血的組織器官再恢復血液灌注后其代謝、功能及結構的損傷反而加重，甚至出現不可逆性損傷的現象。本例患者在術后 2 h 出現了急性肺缺血-再灌注損傷，運用多種處理措施后效果不佳，可能與原來嚴重閉塞的肺血管床得到重新灌注，引起急性肺間質充血水腫、氧自由基生成增多、鈣超載及白細胞激活有關。因此今后可通過適當延長呼吸機輔助時間并加用呼氣末正壓，在維持正常氧分壓的前提下，采用低濃度氧供，減少氧自由基的產生，并加強支持治療，適當使用膠體和激素，在循環穩定的情況下加用利尿劑等多種方法進行預防。而在緊急上 ECMO 并運用 VV 模式進行輔助治療后，患者病情逐漸好轉，說明此時運用傳統呼吸機治療已不能改善缺氧，同時過高的呼吸機條件又會加重肺部損傷；而 ECMO 的及時使用，能最大程度上保證患者機體有充分的氧供與循環灌注，此時呼吸機模式可以調到較低輔助模式，維持有效循環，使心肺獲得休息，在改善組織臟器缺氧的同時，為肺功能恢復爭取了時間。手術后肺再灌注損傷是肺動脈切開取栓圍術期死亡的主要原因，且起病急，病情兇險，所以必須予以足夠重視。

總之，本病例比較少見，且死亡率較高，而精確微生物學診斷，先進的超聲心動圖及影像學檢查，合理的抗生素應用，合適的手術治療方案及妥善的圍術期管理是治療成功的關鍵。

臨床資料　患者，女，24 歲，以“發熱 1 月余，咳嗽、咳痰半月余”為主訴入住當地醫院，按普通感冒給予口服藥物治療，癥狀未見好轉，且逐漸加重。1 周后患者以“1.妊娠待產 2.發熱待查”為診斷再次入院，自然分娩產下一子，Apgar 評分 9 分，嬰兒體健，患者仍間斷發熱，熱峰為 39℃，伴有咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血等癥狀，給予吸氧，化痰止咳及抗生素（具體不詳）等藥物應用后，癥狀無緩解，且較前加重。遂轉入我科繼續治療，查體：體溫 38.5℃，血壓 110/50 mm Hg，脈搏 115 次 /分鐘，呼吸頻率 23 次 /分鐘，神志清楚，急性病面容，輕度貧血貌，呼吸急促；觸診心尖搏動位于左鎖骨中線外側約 1.0 cm ，心濁音界向左下擴大，腹平軟，肝、脾肋下未觸及；聽診左肺可聞及散在濕啰音，于胸骨左緣第 2 肋間可聞及連續性機器樣雜音，3/6 級，P₂ 亢進，余瓣膜區未聞及病理性雜音。實驗室檢查： 白細胞（WBC）8.1×10⁹/L，血紅蛋白（Hb）100 g/L，血沉（ESR）119 mm/h，C 反應蛋白（CPR）108.61 mg/L，丙氨酸轉氨酶（ALT） 46 U/L，堿性磷酸酶（ALP）132 U/L，血培養示血鏈球菌。心臟彩超結果：降主動脈與肺動脈之間可及一寬約 7 mm，長約 6 mm 的管狀結構（圖 1a），左向右分流，右肺動脈及肺動脈主干未見明顯異常，左肺動脈起始部可見 36 mm×16 mm 實性團塊填充（考慮為血栓栓塞或贅生物），血流速度為 1.1m/s（圖 1b）。肺動脈增強 CT 示：左肺動脈被實性團塊填充，血流中斷（圖 1c），左側胸腔積液，左側肺炎（圖 1d）。肺動脈重建示：肺動脈干及右肺動脈顯像正常，左肺動脈缺如（圖 1e）。肺動脈血流灌注顯像：右肺顯像正常，左肺顯像缺如（圖 1f）。診斷為：（1）先天性心臟病，動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）；（2）感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）；（3）急性大面積肺動脈栓塞（massive pulmonary embolism，MPE）；（4）陰道分娩后。給予大劑量萬古霉素及哌拉西林聯合應用，低分子肝素抗凝，持續吸氧等方法治療。患者仍高熱不退，熱峰 41℃，伴有嚴重呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血及胸痛等不適。患者經內科保守治療 1 個月，癥狀無明顯改善，因近期有分娩史，且藥物溶栓及經導管介入溶栓取栓術所致出血風險會明顯影響療效，且患者合并嚴重血流動力學及呼吸功能障礙，因此綜合考慮后決定緊急行開胸手術治療。術前持續給予低分子肝素抗凝、吸氧及抗生素輸注，充分準備后急診行全身麻醉體外循環下“PDA 結扎術+肺動肺切開取栓術”。胸前正中切口，游離出 PDA 并用雙十號線結扎封閉，主動脈置荷包線，上下腔分別置阻斷帶，常規建立體外循環，阻斷 PDA 后開始體外循環。切開肺動脈，見 PDA 為管狀，直徑約 10 mm，左肺動脈及 PDA 開口處有大量暗紅色贅生物附著，左肺動脈被完全堵塞。用鑷子及吸引器完全仔細清除贅生物，并反復用酒精、碘伏溶液及大量生理鹽水沖洗，探查見肺動脈及其分支通暢，縫合肺動脈后，循環重新開放，心臟復跳順利，常規逐層止血關胸。手術過程順利，術后安返監護室。術后病理診斷示：以紅色血栓為主的混合血栓。

圖1 患者心臟彩超及影像學圖像　

a：主、肺動脈間見管狀結構；b：血流速度；c：左肺動脈被實性團塊填充、血流中斷；d：左側胸腔積液、肺炎；e：左肺動脈缺如； f：右肺顯像正常，左肺顯像缺如

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

術后 2 h 呼吸機報警示：氣道阻力高，指脈血氧飽和度持續下降，血壓下降。見氣管插管內大量淡黃色、漿液性物質涌出，緊急行吸痰管吸痰，痰液為淡黃色、稀薄、漿液樣、量大。考慮為肺再灌注損傷，緊急聯系纖維支氣管鏡持續吸痰，以開放氣道，改善氧合。同時增加呼吸機呼氣末正壓，大劑量利尿藥、地塞米松及血管活性藥物應用。短時間內，痰液再次涌出，反復發作，血氧飽和度、氧分壓及血壓持續降低，為改善患者氧合且使肺得到充分休息，遂緊急上體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）并運用 VV 模式（血液從靜脈系統引出，通過膜氧合器氧合，最后通過靜脈返回給患者）轉機，患者血氧飽和度、氧分壓及血壓等生命體征逐漸改善（表 1），轉機 72 h 后逐漸脫離 ECMO，并測量 ECMO 脫離后 2 h、24 h 的相應指標變化，后間斷復查動脈血氣，觀察血氣指標正常及生命體征平穩后逐漸脫離呼吸機。轉出監護室 1 周后最終治愈出院。3 個月后隨訪，患者血培養陰性，心臟彩超正常，肺動脈增強 CT 及肺動脈血流灌注顯像提示肺血管顯影較前明顯好轉。

表1 ECMO 輔助前后指標參數情況

表選項

下載CSV

討論　PDA 合并 IE 患者并發大面積肺動脈栓塞極為罕見，本例報道為國內首例。PDA 使血流在肺動脈形成湍流，造成心內膜的原始損傷，形成非細菌性血栓性心內膜炎，繼而血液中致病微生物粘附于損傷心內膜表面，為 IE 的最主要發病機制。本例患者患有 PDA，因而患 IE 的風險大大增加。因此 PDA 一經確診，無手術禁忌證時，應盡早采取介入或手術治療，將動脈導管封閉，防止其發展成 IE。

IE 年發病率為 3～10／10 萬，死亡率高達 10%～20%^[1]。由于心臟是人體供血的源頭，贅生物往往通過血流導致腦、肺、腎臟等各臟器栓塞，威脅患者的生命及生活質量^[2]。血培養和超聲心動圖是其主要診斷方法^[3]。IE 的治療原則是早期足量的抗生素、積極糾正心臟或血管結構畸形、及時清除病灶。國外 IE 接受外科治療的比例已達 50%^[4-6]，早期積極手術治療可取得良好效果。

臨床上 PDA 合并 IE 的病例較為少見，Rushani 等^[7]報道其發生率約為 0.61%。此類患者臨床表現多數不典型，如不能早診斷及時治療，則預后較差，甚至導致死亡。因此當有 PDA 基礎疾病的患者出現了反復發熱，經多種抗生素應用效果仍不佳時，應考慮是否發生了 IE，并應盡早行血培養及心臟彩超進行確診。一旦確診合并有 IE，不宜在急性期進行介入治療，在給予足量有效抗生素治療 4～6 周，病情穩定，并停藥觀察 6 個月后，IE 不再復發，超聲心動圖提示未見明顯贅生物形成方可考慮行介入封堵。若可見明顯贅生物形成者，不宜介入治療，此時可考慮手術治療。鄧宏平等報道 PDA 合并 IE 患者手術后嚴重并發癥發生率較低，外科治療 PDA 合并 IE 的效果令人滿意^[8]。而且外科手術可以去除抗生素無法控制的贅生物內的感染灶，減輕心肝腎功能的持續損害，防止出現難以治療的感染和器官衰竭。本例因有贅生物形成，介入治療有致其脫落引起相應部位栓塞的風險，而手術治療致其脫落的風險較小且能徹底清除感染灶，因此首選手術治療。

當 PDA 合并 IE 的患者出現明顯的呼吸困難、咯血等癥狀，或者心臟彩超未提示瓣膜表面有贅生物形成時，要考慮是否為 IE 的贅生物脫落阻塞肺動脈引起急性肺栓塞所致。本例有 PDA 合并 IE 的基礎病史，在陰道分娩的應激作用下出現明顯的呼吸困難、咯血等癥狀，且心臟彩超未提示有贅生物形成，因此推測為急性肺栓塞可能性大，可通過肺動脈增強 CT 及肺動脈血流灌注顯像確診。急性肺栓塞起病急，死亡率高，外傷和手術是導致其發生的高危因素之一。迅速清除栓子是治療急性大面積肺栓塞的首要目標。目前臨床上主要采用單純抗凝、藥物溶栓、經導管介入取栓及肺動脈切開取栓等方法治療。一般認為出現下列情況時應手術治療：（1）存在溶栓禁忌或溶栓治療無效；（2）右房合并血栓；（3）合并嚴重血流動力學或呼吸功能障礙，而患者的近期創傷史是溶栓治療的相對禁忌證。本例患者出現了嚴重的呼吸困難，且分娩等創傷因素使子宮易出血，此時如采取藥物溶栓治療，出血等并發癥會明顯影響治療效果；對于單純導管介入取栓，Skaf 等^[9]總結近年多個醫療中心的結果，發現治療急性大面積肺栓塞的成功率為 75%～85%，但存在出血和栓塞復發的風險。此外，介入取栓過程中需要患者能夠保持相對較長的血流動力學的穩定期，這對于急性大面積肺栓塞患者往往難以達到，且如栓子脫入肺動脈遠端分支，會導致術后頑固肺動脈高壓與慢性肺栓塞的形成。雖然對于急性大面積肺栓塞行肺動脈切開取栓術風險較大，但在某些特殊情況下也有其獨特優勢。因此今后臨床工作中對于此類患者，急診行肺動脈切開取栓+PDA 結扎術是首選治療方案。肺動脈切開取栓的術后管理主要是防治肺缺血-再灌注損傷。缺血-再灌注損傷指經過一定時間缺血的組織器官再恢復血液灌注后其代謝、功能及結構的損傷反而加重，甚至出現不可逆性損傷的現象。本例患者在術后 2 h 出現了急性肺缺血-再灌注損傷，運用多種處理措施后效果不佳，可能與原來嚴重閉塞的肺血管床得到重新灌注，引起急性肺間質充血水腫、氧自由基生成增多、鈣超載及白細胞激活有關。因此今后可通過適當延長呼吸機輔助時間并加用呼氣末正壓，在維持正常氧分壓的前提下，采用低濃度氧供，減少氧自由基的產生，并加強支持治療，適當使用膠體和激素，在循環穩定的情況下加用利尿劑等多種方法進行預防。而在緊急上 ECMO 并運用 VV 模式進行輔助治療后，患者病情逐漸好轉，說明此時運用傳統呼吸機治療已不能改善缺氧，同時過高的呼吸機條件又會加重肺部損傷；而 ECMO 的及時使用，能最大程度上保證患者機體有充分的氧供與循環灌注，此時呼吸機模式可以調到較低輔助模式，維持有效循環，使心肺獲得休息，在改善組織臟器缺氧的同時，為肺功能恢復爭取了時間。手術后肺再灌注損傷是肺動脈切開取栓圍術期死亡的主要原因，且起病急，病情兇險，所以必須予以足夠重視。

總之，本病例比較少見，且死亡率較高，而精確微生物學診斷，先進的超聲心動圖及影像學檢查，合理的抗生素應用，合適的手術治療方案及妥善的圍術期管理是治療成功的關鍵。