引用本文： 陳雅, 楊繼琛, 饒孫銀, 葉聯華, 黃云超. 單孔胸腔鏡下常規手術器械替代一次性手術器械對肺癌肺葉切除術的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(8): 829-831. doi: 10.7507/1007-4848.201810045 復制
肺癌是目前發病率和死亡率增長最快，對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，手術治療仍是早期肺癌的首選治療方式。隨著手術方式及手術器械的發展，從傳統開胸到多孔胸腔鏡再到現在單孔胸腔鏡，胸腔鏡技術的出現大大減輕患者術后疼痛、加快術后康復，術后切口愈合以及美觀程度也優于傳統開胸手術[1]。單孔胸腔鏡技術作為胸部外科手術新領域，被廣泛接受和采用[2-4]。目前單孔胸腔鏡較多孔胸腔鏡實施難度大，常因操作孔小，通過胸腔鏡的有限范圍和視角以及在同一操作孔使用手術器械本身完成手術困難，因此對術者手術器械操作要求較高。使用一次性切割縫合器，雖可操作性更強，能有效縮短手術時間[5-7]，但大大增加患者手術費用。本研究選擇單孔胸腔鏡常規器械替代一次性手術器械治療的Ⅰa～Ⅲa 期非小細胞肺癌患者作為研究對象，對比兩種手術器械的近期臨床療效及治療費用。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料和分組
本研究為前瞻性非隨機對照試驗，選擇 2017 年 10 月至 2018 年 6 月在云南省腫瘤醫院胸外一科行單孔胸腔鏡下肺葉切除術的Ⅰa～Ⅲa 非小細胞肺癌患者 44 例，患者通過術前纖維支氣管鏡取材活檢、肺穿刺活檢或術中快速冰凍其中一項明確診斷。患者按手術方式不同分為一次性器械組 24 例［A 組，對照組，男 10 例、女 14 例，年齡 53.8（30～77）歲］和常規器械替代組 20 例［B 組，試驗組，男 9 例、女 11 例，年齡 53.6（35～70）歲］。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 手術方法
全部患者在雙腔氣管插管靜脈復合全身麻醉下實施手術，健側臥位，單肺通氣，于腋前線第 4 肋間或者第 5 肋間做長約 4 cm 切口，作為手術操作孔。A 組在整個手術過程中需要切斷處全部使用一次性切割縫合器及釘匣（強生公司）。B 組對需要離斷的肺動脈、肺靜脈先使用 4 號絲線結扎后再用超聲刀切斷；對需要切斷的氣管先使用大彎鉗鉗夾后再使用組織剪剪斷，并使用 4 號絲線連續縫合；葉間裂盡可能使用電刀或超聲刀分離，不宜使用手工縫合打結處使用 1 把一次性直線切割縫合器及 1～2 個釘匣（強生公司），以確保手術安全，盡可能減少一次性手術器械使用。
1.3 觀察指標
記錄兩組手術時間、術中出血量、總住院費用、術后引流管引流量、術后胸腔引流管留置時間、術后住院時間、并發癥發生情況。手術時間只計算胸腔探查后決定行肺葉切除至肺葉完整切除所耗用時間，與該操作無關手術時間不予以計算。
1.4 統計學分析
采用 SPSS21.0 統計軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗，計數資料組間比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者均順利完成手術，無中轉開胸，無術后無轉入重癥監護室病例，無死亡病例。A 組平均使用一次性切割縫合器 1 把及釘匣 6.5 個，B 組平均使用一次性切割縫合器 0.7 把及釘匣 1 個。兩組手術術中出血量、引流量、帶管時間、術后住院時間差異均無統計學意義（P>0.05）。A 組手術時間和住院總費用分別為（57.29±7.52）min 和（52 830.79±6 621.71）元，B 組手術時間和住院總費用分別為（79.00±9.81）min 和（29 565.90±2 734.25）元，兩組差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。術后發生肺不張 2 例（A 組 1 例，B 組 1 例），肺漏氣 2 例（A 組 1 例、B 組 1 例，均自行愈合），A 組發生肺部感染 1 例。
表1
兩組患者圍術期資料的比較（
）
3 討論
隨著醫學與科技的進步，胸腔鏡技術越來越成熟，2003 年 Miglore 首次報道單孔胸腔鏡技術并應用于非復雜胸膜相關疾病（如良惡性胸膜結節、胸腔積液等）的診斷與治療[8]；2010 年 Gonzalez 首次使用單孔胸腔鏡行肺葉切除[9]。雖然單孔胸腔鏡的發展歷史很短，但其優勢已被廣泛認可：（1）視覺與操作在同一矢狀面，保持了視覺可視化深度的平面；（2）單孔胸腔鏡中手術器械在同一平面保持平行，能為外科醫生在胸腔內提供操作支點[10-11]；（3）與傳統 3 孔胸腔鏡相比，單孔胸腔鏡術后患者疼痛較輕，恢復快。腋前線切口多為肋間肌，胸壁肌肉層次少，易止血且彈性高，故不會對機體造成更大損傷，對患者感覺和運動影響也較小[12]。當然單孔胸腔鏡也存缺陷：（1）單孔胸腔鏡所有手術器械均經一個操作孔進入到胸腔，器械之間相互干擾且操作空間及角度受限；（2）手術過程中術者頻繁更換手術器械會延長手術時間；（3）粘連嚴重、患者出血可能導致手術無法處理；（4）手術要求較高，初學者不易掌握[8]。
在我國單孔胸腔鏡技術逐步走進西南地區，西南地區開展單孔胸腔鏡的同時也需綜合考慮患者經濟水平，在保證手術療效及安全同時也應盡可能降低住院費用（即減少一次性高值耗材使用）。本研究中，在單孔胸腔鏡下 A 組和 B 組比較，除手術時間和住院總費用差異有統計學意義外（P<0.05），其余各項差異均無統計學意義。說明在單孔胸腔鏡下使用一次性手術器械能縮短手術時間，但卻增加住院總費用。
微創化是外科發展的趨勢，其主要目的是減少患者術后疼痛、加速患者術后恢復、提高患者術后生活質量。單孔胸腔鏡技術是胸外科的一大進步，但由于地域經濟發展差異，在經濟欠發達的西南地區開展單孔胸腔鏡技術使用一次性手術器械產生的手術費用是需要考慮的一大問題。因此希望能從常規器械的改良與單孔胸腔鏡手術技術的熟練度上盡可能改善這一問題。本次研究患者例數較少，仍需進一步總結經驗。
肺癌是目前發病率和死亡率增長最快，對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，手術治療仍是早期肺癌的首選治療方式。隨著手術方式及手術器械的發展，從傳統開胸到多孔胸腔鏡再到現在單孔胸腔鏡，胸腔鏡技術的出現大大減輕患者術后疼痛、加快術后康復，術后切口愈合以及美觀程度也優于傳統開胸手術[1]。單孔胸腔鏡技術作為胸部外科手術新領域，被廣泛接受和采用[2-4]。目前單孔胸腔鏡較多孔胸腔鏡實施難度大，常因操作孔小，通過胸腔鏡的有限范圍和視角以及在同一操作孔使用手術器械本身完成手術困難，因此對術者手術器械操作要求較高。使用一次性切割縫合器，雖可操作性更強，能有效縮短手術時間[5-7]，但大大增加患者手術費用。本研究選擇單孔胸腔鏡常規器械替代一次性手術器械治療的Ⅰa～Ⅲa 期非小細胞肺癌患者作為研究對象，對比兩種手術器械的近期臨床療效及治療費用。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料和分組
本研究為前瞻性非隨機對照試驗，選擇 2017 年 10 月至 2018 年 6 月在云南省腫瘤醫院胸外一科行單孔胸腔鏡下肺葉切除術的Ⅰa～Ⅲa 非小細胞肺癌患者 44 例，患者通過術前纖維支氣管鏡取材活檢、肺穿刺活檢或術中快速冰凍其中一項明確診斷。患者按手術方式不同分為一次性器械組 24 例［A 組，對照組，男 10 例、女 14 例，年齡 53.8（30～77）歲］和常規器械替代組 20 例［B 組，試驗組，男 9 例、女 11 例，年齡 53.6（35～70）歲］。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 手術方法
全部患者在雙腔氣管插管靜脈復合全身麻醉下實施手術，健側臥位，單肺通氣，于腋前線第 4 肋間或者第 5 肋間做長約 4 cm 切口，作為手術操作孔。A 組在整個手術過程中需要切斷處全部使用一次性切割縫合器及釘匣（強生公司）。B 組對需要離斷的肺動脈、肺靜脈先使用 4 號絲線結扎后再用超聲刀切斷；對需要切斷的氣管先使用大彎鉗鉗夾后再使用組織剪剪斷，并使用 4 號絲線連續縫合；葉間裂盡可能使用電刀或超聲刀分離，不宜使用手工縫合打結處使用 1 把一次性直線切割縫合器及 1～2 個釘匣（強生公司），以確保手術安全，盡可能減少一次性手術器械使用。
1.3 觀察指標
記錄兩組手術時間、術中出血量、總住院費用、術后引流管引流量、術后胸腔引流管留置時間、術后住院時間、并發癥發生情況。手術時間只計算胸腔探查后決定行肺葉切除至肺葉完整切除所耗用時間，與該操作無關手術時間不予以計算。
1.4 統計學分析
采用 SPSS21.0 統計軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗，計數資料組間比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者均順利完成手術，無中轉開胸，無術后無轉入重癥監護室病例，無死亡病例。A 組平均使用一次性切割縫合器 1 把及釘匣 6.5 個，B 組平均使用一次性切割縫合器 0.7 把及釘匣 1 個。兩組手術術中出血量、引流量、帶管時間、術后住院時間差異均無統計學意義（P>0.05）。A 組手術時間和住院總費用分別為（57.29±7.52）min 和（52 830.79±6 621.71）元，B 組手術時間和住院總費用分別為（79.00±9.81）min 和（29 565.90±2 734.25）元，兩組差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。術后發生肺不張 2 例（A 組 1 例，B 組 1 例），肺漏氣 2 例（A 組 1 例、B 組 1 例，均自行愈合），A 組發生肺部感染 1 例。
表1
兩組患者圍術期資料的比較（）
3 討論
隨著醫學與科技的進步，胸腔鏡技術越來越成熟，2003 年 Miglore 首次報道單孔胸腔鏡技術并應用于非復雜胸膜相關疾病（如良惡性胸膜結節、胸腔積液等）的診斷與治療[8]；2010 年 Gonzalez 首次使用單孔胸腔鏡行肺葉切除[9]。雖然單孔胸腔鏡的發展歷史很短，但其優勢已被廣泛認可：（1）視覺與操作在同一矢狀面，保持了視覺可視化深度的平面；（2）單孔胸腔鏡中手術器械在同一平面保持平行，能為外科醫生在胸腔內提供操作支點[10-11]；（3）與傳統 3 孔胸腔鏡相比，單孔胸腔鏡術后患者疼痛較輕，恢復快。腋前線切口多為肋間肌，胸壁肌肉層次少，易止血且彈性高，故不會對機體造成更大損傷，對患者感覺和運動影響也較小[12]。當然單孔胸腔鏡也存缺陷：（1）單孔胸腔鏡所有手術器械均經一個操作孔進入到胸腔，器械之間相互干擾且操作空間及角度受限；（2）手術過程中術者頻繁更換手術器械會延長手術時間；（3）粘連嚴重、患者出血可能導致手術無法處理；（4）手術要求較高，初學者不易掌握[8]。
在我國單孔胸腔鏡技術逐步走進西南地區，西南地區開展單孔胸腔鏡的同時也需綜合考慮患者經濟水平，在保證手術療效及安全同時也應盡可能降低住院費用（即減少一次性高值耗材使用）。本研究中，在單孔胸腔鏡下 A 組和 B 組比較，除手術時間和住院總費用差異有統計學意義外（P<0.05），其余各項差異均無統計學意義。說明在單孔胸腔鏡下使用一次性手術器械能縮短手術時間，但卻增加住院總費用。
微創化是外科發展的趨勢，其主要目的是減少患者術后疼痛、加速患者術后恢復、提高患者術后生活質量。單孔胸腔鏡技術是胸外科的一大進步，但由于地域經濟發展差異，在經濟欠發達的西南地區開展單孔胸腔鏡技術使用一次性手術器械產生的手術費用是需要考慮的一大問題。因此希望能從常規器械的改良與單孔胸腔鏡手術技術的熟練度上盡可能改善這一問題。本次研究患者例數較少，仍需進一步總結經驗。
