引用本文： 李樹春, 周慶, 潘俊, 曹海龍, 王東進. Stanford B 型主動脈夾層腔內修復術后并發 A 型夾層的外科治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(8): 826-828. doi: 10.7507/1007-4848.201810066 復制
對于 Stanford B 型主動脈夾層，胸主動脈腔內修復術（TEVAR）因其創傷小、療效確切，已成為重要的治療方式[1-2]。腔內修復術后并發 Stanford A 型主動脈夾層是極為嚴重的臨床情況，發生率低但病死率高[3]。南京鼓樓醫院心胸外科自 2013 年 11 月至 2018 年 3 月對 14 例此類患者進行了外科手術治療，取得良好療效，現總結報告如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組患者男 13 例、女 1 例，年齡 24～66（52±3）歲，合并高血壓 13 例，糖尿病 2 例，馬方綜合征 1 例。從上次 TEVAR 到本次 A 型主動脈夾層發作間隔時間為 0.1～60（16±6）個月；見表 1。A 型夾層診斷均由 CT 血管造影（CTA）主動脈重建確診。
表1
患者一般情況
1.2 手術方法
均采用胸骨正中切口，深低溫停循環選擇性腦灌注下手術。腋動脈、股動脈和右心房插管建立體外循環。阻斷升主動脈，經左、右冠狀動脈開口分別灌注心臟停跳液，此后經冠狀靜脈竇插管間斷逆行性灌注。降溫期間處理近端病變。鼻咽溫度 22℃～24℃ 時，阻斷頭臂動脈后，下半身停循環，給予低流量單側選擇性腦灌注。探查弓部，剪除新發破口及周圍夾層組織，根據具體情況置換部分或全部主動脈弓，遠端植入人工血管或支架人工血管。
1.3 術后隨訪
通過門診復查進行隨訪。分別于術后 3 個月、6 個月及術后每年定期復查 CT，評估恢復情況。
2 結果
2.1 臨床早期結果
全部 14 例患者中，13 例近端行升主動脈置換術，1 例行 Bentall 術。所有患者破口均位于主動脈弓部，13 例夾層累及主動脈弓大彎側（包括 1 例馬方綜合征），實施全主動脈弓置換，1 例患者術中發現弓部夾層僅累及小彎側，植入弓部開窗支架并行島狀吻合。13 例全弓置換患者中，早期 2 例使用了人工血管作為軟象鼻植入遠端，其余使用了支架人工血管（孫氏手術）。體外循環時間 174～477（244±22）min、主動脈阻斷時間 104～349（173±16）min、選擇性腦灌注時間 22～47（33±2）min。全組無院內死亡，住 ICU 時間 3～25（7±2）d，住院時間 14～47（23±2）d。術后 1 例并發右上肢單癱，1 例出現血行感染，1 例出現右側偏癱及腎功能不全行腎臟替代治療；見表 2。
表2
14例患者手術情況
2.2 隨訪結果
本組患者隨訪 6～45 個月，無死亡，心功能分級Ⅰ～Ⅱ級。1 例患者術后 1 個月因原介入支架遠端胸降主動脈發生新的夾層再次行 TEVAR。其余患者 CTA 檢查未見吻合口造影劑滲漏及人工血管扭曲。
3 討論
Stanford B 型主動脈夾層介入治療后發生 A 型夾層在臨床上較少見，文獻報道其發生率約 1.8%～6.3%[4-7]。患者發生 A 型夾層距上次 TEVAR 間隔時間變異較大，術后數小時至數年不等[7-8]。本組有 1 例患者間隔時間達 4 年，2 例達 5 年，且 3 例均是急性發病，提示 B 型夾層患者 TEVAR 術后很長時間仍可能發生夾層逆撕風險，一旦出現胸痛癥狀須保持高度警惕。
本病常見的發生機制有以下幾種：一是主動脈病變的自然發展，主動脈夾層患者動脈血管壁往往存在粥樣硬化、中層囊性變等病理改變，降主動脈發生撕裂后升主動脈及弓部完全可能發生同樣的病變。有報道 B 型主動脈夾層腔內修復術后發生破口位于升主動脈的 A 型夾層[8-9]。但本組未觀察到此類患者，所有病例內膜破口均位于弓部，夾層逆撕至升主動脈。二是腔內手術操作過程對主動脈壁的影響，術中導絲、輸送導管在血管中的運動存在損傷血管壁的可能，對于植入術后即刻存在的 1 型內漏使用球囊擴張，支架近端也可能增加內膜破裂風險。輕柔操作是必要而可行的預防措施。三是緊貼支架尖端的主動脈內膜發生新的撕裂，逆行剝離至升主動脈。植入支架尺寸的大小，一般根據術前 CTA 及術中造影測量結果進行選擇，往往較近端錨定區血管直徑大 10%～15% 甚至更多。由于主動脈立體形態的影響，平面影像測量可能產生較大誤差。有學者應用專業軟件將實際錨定區主動脈按垂直于走行的斷面進行測量，當最大直徑不超過最小直徑的 5% 時，以最大直徑為準，當最大直徑超過最小直徑的 5% 時，以平均直徑為準，再放大 0～5% 確定支架尺寸，在預防支架植入術后逆向剝離方面取得了良好結果[10-11]。本組患者中有 7 例破口均位于支架近端邊緣，術中探查可見支架金屬裸端刺破主動脈內膜。對于夾層患者行腔內隔絕術，采用無金屬裸端的支架應該更為合適。
鑒于急性 A 型夾層的病死率較高，本組患者中 11 例急性發病者均行急診手術治療，其余 3 例也都在確診后限期手術。在主動脈弓的處理上，我們對于弓部夾層累及大彎側及合并馬方綜合征的患者均采用全弓置換。1 例弓部夾層僅累及小彎側的患者使用了弓部開窗支架，支架遠端與原先腔內植入的支架接續，簡化了手術操作。本組患者原先植入的胸主動脈支架均為近端帶金屬裸區的產品，給人工血管的端端吻合帶來困難。3 例患者支架植入時間較短，術中順利取出，對于取出困難的病例，可剪除支架近端的金屬裸區以利于吻合。我們更傾向于植入新的支架人工血管而不是繼續使用已植入支架作為遠端的象鼻支架，因為腔內植入支架的覆膜材料質地較脆，極易被縫線割裂，且剪除金屬裸區后吻合緣位置較深，增加手術難度，植入新的支架人工血管操作簡便且切實可靠。
B 型主動脈夾層介入治療后發生 A 型夾層應高度重視，積極手術處理，我中心取得了良好的近中期療效，但此類患者的遠期預后尚需進一步隨訪觀察。另外，本組病例數較少，未能針對夾層破口位置細化分型并嘗試選擇不同術式，此方面仍有待進一步研究。
利益沖突：無。
對于 Stanford B 型主動脈夾層，胸主動脈腔內修復術（TEVAR）因其創傷小、療效確切，已成為重要的治療方式[1-2]。腔內修復術后并發 Stanford A 型主動脈夾層是極為嚴重的臨床情況，發生率低但病死率高[3]。南京鼓樓醫院心胸外科自 2013 年 11 月至 2018 年 3 月對 14 例此類患者進行了外科手術治療，取得良好療效，現總結報告如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組患者男 13 例、女 1 例，年齡 24～66（52±3）歲，合并高血壓 13 例，糖尿病 2 例，馬方綜合征 1 例。從上次 TEVAR 到本次 A 型主動脈夾層發作間隔時間為 0.1～60（16±6）個月；見表 1。A 型夾層診斷均由 CT 血管造影（CTA）主動脈重建確診。
表1
患者一般情況
1.2 手術方法
均采用胸骨正中切口，深低溫停循環選擇性腦灌注下手術。腋動脈、股動脈和右心房插管建立體外循環。阻斷升主動脈，經左、右冠狀動脈開口分別灌注心臟停跳液，此后經冠狀靜脈竇插管間斷逆行性灌注。降溫期間處理近端病變。鼻咽溫度 22℃～24℃ 時，阻斷頭臂動脈后，下半身停循環，給予低流量單側選擇性腦灌注。探查弓部，剪除新發破口及周圍夾層組織，根據具體情況置換部分或全部主動脈弓，遠端植入人工血管或支架人工血管。
1.3 術后隨訪
通過門診復查進行隨訪。分別于術后 3 個月、6 個月及術后每年定期復查 CT，評估恢復情況。
2 結果
2.1 臨床早期結果
全部 14 例患者中，13 例近端行升主動脈置換術，1 例行 Bentall 術。所有患者破口均位于主動脈弓部，13 例夾層累及主動脈弓大彎側（包括 1 例馬方綜合征），實施全主動脈弓置換，1 例患者術中發現弓部夾層僅累及小彎側，植入弓部開窗支架并行島狀吻合。13 例全弓置換患者中，早期 2 例使用了人工血管作為軟象鼻植入遠端，其余使用了支架人工血管（孫氏手術）。體外循環時間 174～477（244±22）min、主動脈阻斷時間 104～349（173±16）min、選擇性腦灌注時間 22～47（33±2）min。全組無院內死亡，住 ICU 時間 3～25（7±2）d，住院時間 14～47（23±2）d。術后 1 例并發右上肢單癱，1 例出現血行感染，1 例出現右側偏癱及腎功能不全行腎臟替代治療；見表 2。
表2
14例患者手術情況
2.2 隨訪結果
本組患者隨訪 6～45 個月，無死亡，心功能分級Ⅰ～Ⅱ級。1 例患者術后 1 個月因原介入支架遠端胸降主動脈發生新的夾層再次行 TEVAR。其余患者 CTA 檢查未見吻合口造影劑滲漏及人工血管扭曲。
3 討論
Stanford B 型主動脈夾層介入治療后發生 A 型夾層在臨床上較少見，文獻報道其發生率約 1.8%～6.3%[4-7]。患者發生 A 型夾層距上次 TEVAR 間隔時間變異較大，術后數小時至數年不等[7-8]。本組有 1 例患者間隔時間達 4 年，2 例達 5 年，且 3 例均是急性發病，提示 B 型夾層患者 TEVAR 術后很長時間仍可能發生夾層逆撕風險，一旦出現胸痛癥狀須保持高度警惕。
本病常見的發生機制有以下幾種：一是主動脈病變的自然發展，主動脈夾層患者動脈血管壁往往存在粥樣硬化、中層囊性變等病理改變，降主動脈發生撕裂后升主動脈及弓部完全可能發生同樣的病變。有報道 B 型主動脈夾層腔內修復術后發生破口位于升主動脈的 A 型夾層[8-9]。但本組未觀察到此類患者，所有病例內膜破口均位于弓部，夾層逆撕至升主動脈。二是腔內手術操作過程對主動脈壁的影響，術中導絲、輸送導管在血管中的運動存在損傷血管壁的可能，對于植入術后即刻存在的 1 型內漏使用球囊擴張，支架近端也可能增加內膜破裂風險。輕柔操作是必要而可行的預防措施。三是緊貼支架尖端的主動脈內膜發生新的撕裂，逆行剝離至升主動脈。植入支架尺寸的大小，一般根據術前 CTA 及術中造影測量結果進行選擇，往往較近端錨定區血管直徑大 10%～15% 甚至更多。由于主動脈立體形態的影響，平面影像測量可能產生較大誤差。有學者應用專業軟件將實際錨定區主動脈按垂直于走行的斷面進行測量，當最大直徑不超過最小直徑的 5% 時，以最大直徑為準，當最大直徑超過最小直徑的 5% 時，以平均直徑為準，再放大 0～5% 確定支架尺寸，在預防支架植入術后逆向剝離方面取得了良好結果[10-11]。本組患者中有 7 例破口均位于支架近端邊緣，術中探查可見支架金屬裸端刺破主動脈內膜。對于夾層患者行腔內隔絕術，采用無金屬裸端的支架應該更為合適。
鑒于急性 A 型夾層的病死率較高，本組患者中 11 例急性發病者均行急診手術治療，其余 3 例也都在確診后限期手術。在主動脈弓的處理上，我們對于弓部夾層累及大彎側及合并馬方綜合征的患者均采用全弓置換。1 例弓部夾層僅累及小彎側的患者使用了弓部開窗支架，支架遠端與原先腔內植入的支架接續，簡化了手術操作。本組患者原先植入的胸主動脈支架均為近端帶金屬裸區的產品，給人工血管的端端吻合帶來困難。3 例患者支架植入時間較短，術中順利取出，對于取出困難的病例，可剪除支架近端的金屬裸區以利于吻合。我們更傾向于植入新的支架人工血管而不是繼續使用已植入支架作為遠端的象鼻支架，因為腔內植入支架的覆膜材料質地較脆，極易被縫線割裂，且剪除金屬裸區后吻合緣位置較深，增加手術難度，植入新的支架人工血管操作簡便且切實可靠。
B 型主動脈夾層介入治療后發生 A 型夾層應高度重視，積極手術處理，我中心取得了良好的近中期療效，但此類患者的遠期預后尚需進一步隨訪觀察。另外，本組病例數較少，未能針對夾層破口位置細化分型并嘗試選擇不同術式，此方面仍有待進一步研究。
利益沖突：無。
