引用本文： 陳宗輝, 勵峰, 趙金龍, 付亮, 倪寅凱, 路喆鑫. 感染性心內膜炎手術危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(6): 558-564. doi: 10.7507/1007-4848.201809042 復制
感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）年發病率低，為 3～7 人/100 000 人[1]。心臟內的贅生物可以通過血流播散導致腦、肺、腎臟等臟器栓塞，從而威脅患者的生命及生活質量。
近年來風濕性心臟病患者罹患感染性心內膜炎的比例有所下降，曾行侵入性操作的患者比例有所上升[2]。甚至有學者建議心臟手術后 6 個月內，當細胞在異體組織發生內皮化之前，應預防感染性心內膜炎的發生[3]。
由于缺乏前瞻性隨機對照試驗以及大樣本的 Meta 分析，感染性心內膜炎的指南大多基于專家共識。在治療上，不同的心臟中心觀點也有所不同。隨著時間的推移，大家逐漸認識到單純的抗生素治療不能有效治愈大多數 IE 患者。外科手術可以徹底清除贅生物，降低栓塞風險，降低死亡率，是治愈 IE 的有效手段。在改良的 Duke 診斷的基礎上，大家也逐漸認識到直徑≥10 mm 的贅生物、有瓣周膿腫或瓣膜功能損壞等并發癥、頑固性發熱是強烈外科手術指征[1]。然而感染性心內膜炎有發生潛在威脅生命的急性并發癥可能，抗生素治療不確切，并且患者自身的體質情況各不相同，這些都影響了手術時機的選擇[4]。
早期手術可以避免患者死亡及嚴重并發癥的發生，有接近一半的患者早期行手術治療，但仍有四分之一的患者未行手術治療。制約早期手術的因素可能為：（1）首診醫生的診療觀點。有一部分醫生認為感染性心內膜炎患者應在規律接受抗生素治療一段時間無效后再考慮外科手術，他們認為早期心內感染，手術容易導致感染擴散。往往會導致嚴重的并發癥發生，甚至威脅患者生命；（2）早期的神經系統并發癥。近年來指南不斷更新，對于罹患卒中但無顱內出血或廣泛神經損傷證據的 IE 患者，若存在手術適應證，可考慮立即手術。對于合并大的缺血性卒中或顱內出血的 IE 患者，若血流動力學穩定，可考慮延長瓣膜手術（≥4 周）[5]。（3）患者的一般情況。由于就診或診斷不及時，患者病程較長，感染對機體的消耗較大，導致全身營養狀況較差。然而，國內外對于感染性心內膜炎手術的危險因素分析的文獻報道較少，導致了手術適應證及手術時機的選擇仍然存在較大爭議[6]。
本中心近兩年來收治的感染性心內膜炎患者逐漸增多，絕大多數患者均能盡早接受手術治療，但是圍手術期的諸多因素均可能影響患者的順利康復。整理患者圍手術期的相關資料，分析影響患者術后并發癥及死亡危險因素，對手術適應證及手術時機的把握至關重要。因此，我們通過回顧性研究分析感染性心內膜炎的手術危險因素，來指導臨床上對于感染性心內膜患者的手術適應證及手術時機的選擇。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2015 年 8 月至 2017 年 8 月在我院行手術治療的感染性心內膜炎 62 例患者的臨床資料，其中男 43 例、女 19 例，年齡 19～75（46.1±16.6）歲。
本研究中所有患者均由同一術者行手術治療，術后隨訪 6～12 個月。所有患者中，59 例以發熱為首發癥狀，占總體的 95.2%，平均最高體溫 39.3 ℃。糖尿病 4 例，乳腺癌術后 2 例，乙狀結腸癌術后 1 例，孕產婦 4 例，腹部閉合傷術后 1 例，慢性骨髓炎 1 例。既往明確有心臟基礎疾病 46 例，占總體的 74.2%。其中二尖瓣脫垂 17 例，占總體的 27.4%；主動脈瓣二葉畸形 13 例，占總體的 21.0%；室間隔缺損 6 例，占總體的 9.7%；心臟手術后 5 例（為二尖瓣成形術、二尖瓣置換術、法洛四聯癥糾治術、室間隔缺損修補術、主動脈支架植入術），占總體的 8.0%；風濕性心臟病 4 例，占總體的 6.5%；動脈導管未閉、房間隔缺損、肥厚型梗阻性心肌病各 1 例，分別占總體的 1.6%。術前已發生臟器栓塞的患者 13 例，占總體的 21.0%。其中神經系統栓塞患者 8 例，占總體的 12.9%；腎臟栓塞、脾梗死、下肢動脈栓塞各 1 例，分別占總體的 1.6%。
全組術前常規行血培養檢查，有陽性結果的 34 例，占總體的 54.8%。其中鏈球菌最多，有 15 例，包括緩癥鏈球菌、草綠色鏈球菌、咽峽鏈球菌、嗜血鏈球菌、副血鏈球菌、格式鏈球菌、毗鄰顆粒鏈球菌、無乳鏈球菌等；金黃色葡萄球菌 9 例，其中 1 例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），另外還有糞腸球菌、齲齒羅氏菌、麻疹孿生球菌、白色念珠菌、副流感嗜血桿菌等其他菌屬（表 1）。
表1
34 例行常規血培養檢查陽性患者的致病菌分布
1.2 手術方法
全組術前等待時間 1～33（5.8±4.9）d。手術常規胸部正中切口建立體外循環，其中常規心臟停跳體外循環手術 58 例，不停跳并行循環下手術 4 例。術中充分暴露感染組織，徹底清除，用生理鹽水或稀釋后的碘伏水反復沖洗 3 次。累及瓣膜不能修復的，切除壞死組織后行瓣膜置換術。未累及瓣膜可以修復者，以心包為材料進行修復；同期糾正其他合并心內病變。全組病例行單純二尖瓣置換術 29 例，行單純主動脈瓣置換術 15 例，行雙瓣置換術 6 例，行三尖瓣置換或成形術者 4 例（三尖瓣置換 2 例，成形 2 例），行主動脈瓣加三尖瓣置換術 2 例，行右室流出道疏通及室間隔缺損修補術者各 2 例，行動脈導管未閉結扎及三尖瓣置換加房缺修補術者各 1 例。
1.3 統計學分析
用 SPSS 20.0 軟件進行統計處理。各組數據符合正態分布，選擇連續性正態分布參數計算其均數±標準差（
），并對分組資料行 t 檢驗。將臨床資料分為死亡組與存活組，瓣周漏組與無瓣周漏組，對入選者的臨床資料進行單因素統計分析。將單因素統計分析結果有統計學意義（P<0.05）的因素帶入 logistic 回歸模型，分析術前及術中多種因素對感染性心內膜炎術后死亡和瓣周漏的影響。計數資料計算各組頻數及構成比，并對分組資料行卡方檢驗。再將臨床資料分為急診手術組（術前準備≤3 d）和非急診手術組（術前準備>3 d）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
全組體外循環時間 44～101（70.0±11.5）min，其中心臟停跳體外循環手術病例中，升主動脈阻斷時間 20～54（29.6±8.6）min。術后常規靜脈抗感染 4～6 周。全組患者死亡 3 例，死亡率 4.8%，其中 1 例死于腎功能衰竭，1 例死于多器官功能衰竭，1 例死于急性左心衰。術后瓣周漏（反流束≥2 mm） 8 例，占總體的 12.9%。
2.1 單因素分析結果
術前患者白蛋白含量、肌酐水平、體外循環總時間和升主動脈阻斷時間與術后早期死亡相關（P<0.05，表 2）。患者年齡、術前白蛋白含量、肌酐水平、體外循環總時間、升主動脈阻斷時間與術后早期瓣周漏的發生相關（P<0.05，表 3）。
表2
感染性心內膜炎術后早期死亡組與無死亡組術中單因素分析結果（
）
表3
感染性心內膜炎術后早期瓣周漏組與無瓣周漏組術中單因素分析結果（
）
2.2 多因素 logistic 回歸分析結果
升主動脈阻斷時間長是感染性心內膜炎患者術后早期死亡的獨立危險因素（P<0.05，表 4）。白蛋白低、年齡大是感染性心內膜炎患者術后早期瓣周漏的獨立危險因素（P<0.05，表 5）。
表5
感染性心內膜炎術后瓣周漏危險因素的多因素 logistic 回歸分析
表4
感染性心內膜炎術后死亡危險因素的多因素 logistic 回歸分析
2.3 急診手術與非急診手術早期死亡和瓣周漏的比較
急診手術 20 例，非急診手術 42 例。急診手術與非急診手術患者早期死亡（2 例 vs. 1 例，P=0.50）、瓣周漏（3 例 vs. 5 例，P=0.95）差異均無統計學意義。
3 討論
全組既往明確有心臟基礎疾病的患者 46 例，占總體的 74.2%。其中以二尖瓣脫垂和主動脈瓣二葉畸形為主，心臟手術后次之，風濕性心臟病較少。國外一項[7]包含 1 804 例感染性心內膜炎患者的流行病學調查顯示，既往有心臟基礎疾病的占 41.8%，包括退行性變（27%），風濕性病變（8.0%），先天性心臟病（3.2%），既往行心臟瓣膜手術的占 34.4%，既往感染性心內膜炎病史的占 6.9%。雖然感染性心內膜炎易感于有心臟基礎疾病的患者這一結論還有待于更多的基礎研究證實，但在臨床上，顯然更多的患者既往有心臟基礎疾病。這可能由于心臟結構性病變導致內皮化，使得其更容易感染[4]。這啟示我們在疾病發生前，更應該注重心臟基礎疾病患者預防感染性心內膜炎的發生。
我們的研究中常規血培養檢查 34 例陽性患者的致病菌分布與文獻[8]報道基本相符。其中鏈球菌仍為主要致病菌，金葡萄球菌數量也較多，MRSA 患者 1 例。文獻[9]報道微生物的侵入門戶通常為皮膚、口腔及胃腸道。隨著抗生素應用的普及，致病菌屬也不斷變化，越來越多的耐藥菌屬出現，給臨床治療帶來了困擾。由于大多數病例術前經驗性使用抗生素以及感染性心內膜炎本身的疾病特點，術前血培養的陽性結果并不高[10]。這也給術后的抗生素治療帶來了困難。也有中心嘗試使用基因測序的方式檢測致病菌，檢出率較高，但不能進行敏感細菌檢測，有待于進一步檢驗。為了避免感染的再次發生，我中心常規術后靜脈抗感染 4～6 周，抗生素種類以萬古霉素、利奈唑胺、達托霉素等高級別抗生素為主。長期靜脈注射抗生素，往往產生過敏、血細胞抑制、肝腎功能損傷等并發癥的發生。
器官栓塞是感染性心內膜炎的主要并發癥。全組術前發生臟器栓塞 13 例，占總體的 21%。其中神經系統栓塞患者 8 例，占總體的 12.9%；腎臟栓塞、脾梗死、下肢動脈栓塞各 1 例，分別占總體的 1.6%。神經系統并發癥是感染性心內膜炎最主要和最嚴重的并發癥，約占感染性心內膜炎患者的 10%～40%。文獻報道，神經系統并發癥并不影響感染性心內膜炎患者術后的生存率[11]。指南關于神經系統并發癥手術時機的推薦：心力衰竭、難以控制的感染、栓子脫落風險較大為手術適應證。腦出血、嚴重的神經系統損傷為手術禁忌證。本中心全部 8 例神經系統栓塞患者全部生存，神經系統栓塞無明顯進展。主要爭議在于體外循環手術對神經系統的影響，術中的低血壓和抗凝或許是神經系統損傷的主要因素。但近來多項研究顯示，這兩個因素對患者的影響似乎并沒有假設的那么大。這提示我們，即使患者術前已有腦梗死等神經系統并發癥發生，這也不能作為手術的絕對禁忌證。相反，盡早手術可能使更多患者獲益[12]。
全組有 4 例孕產婦患者，其中 1 例產婦，3 例中期妊娠孕婦。4 例孕產婦中 2 例合并嚴重神經系統并發癥，導致偏袒、失語。其中血培養變異鏈球菌 1 例，白假絲酵母菌 1 例，血培養陰性 2 例。全組 4 例孕產婦患者術前心功能均短時間內達到 Ⅳ 級，可見妊娠和感染加重了心衰。全部 4 例患者行體外循環手術，其中 1 例術后流產（2 年后再次順利生產），2 例順利生產。手術原則是以母親的安全為主。最理想的方案是心外科和婦產科同期手術，其次為先行心臟手術，術后根據胎兒情況決定妊娠時機。關于孕產婦體外循環手術也頗有爭議，手術時機和手術方式的選擇也不盡相同。由于妊娠期孕婦循環系統處于高排低阻狀態，因此，體外循環過程中應盡量保持高灌注，盡可能過濾掉過多的水分，以防止術中術后外周循環迅速回流至心臟導致的急性心衰。體外循環手術對嬰兒的影響也較大，術中不能采取常規的低溫來保障手術安全，因為低溫會使孕婦的交感神經興奮，血管收縮，使胎盤血管阻力增大，導致胎兒窘迫。因而，術中應盡量避免低溫。此外，術后應用硫酸鎂、孕酮等抑制宮縮也是保護胎兒安全的有效方式。與其他感染性心內膜炎患者相同，孕產婦患者術后也應接受至少 4～6 周規律抗感染。抗生素的選擇應以盡量對胎兒影響較小為準。術后常規抗凝，并嚴格監測凝血功能。綜上所述，妊娠合并感染性心內膜炎并不是心內直視手術的禁忌證。相反，盡早手術治療可以避免早期死亡，規避嚴重并發癥。
關于手術時機的討論，目前更多學者偏向于早期手術，與我們的結論不盡相同。既往對于急診手術和非急診手術的對比缺乏隨機對照研究，其結果受限于急診手術和非急診手術基線資料的不同，而前瞻性隨機對照臨床試驗可以避免誤差的產生。一項前瞻性的研究[13]將 76 例患者隨機分為急診手術組（手術在確診后 48 h 內完成）和非急診手術組（48 h 后手術或抗生素治療），終點事件為死亡或臟器栓塞。結果顯示，急診手術組有 1 例死亡，沒有患者發生臟器栓塞，非急診手術組有 1 例死亡，8 例發生臟器栓塞。這與我們的研究結果基本相符。我們的研究結果顯示急診手術和非急診手術在早期死亡和瓣周漏上并沒有顯著差異。由此可見，早期手術并不會增加早期死亡率，但可以避免多器官栓塞的風險，降低瓣周漏等并發癥發生的風險。
手術方式的選擇也是感染性心內膜炎手術需要考慮的問題。有的醫生認為，若感染性心內膜炎累及瓣膜則應盡量行瓣膜成形術。但我們術中發現，感染性心內膜炎患者瓣膜毀損較嚴重，強行成形可能導致感染清除不徹底、成形失敗等嚴重并發癥。所以，對于這一類患者，我們選擇瓣膜置換。在機械瓣和生物瓣的選擇上，以患者年齡、是否神經系統并發癥、是否為妊娠婦女等為主要考慮因素，全部 62 例患者中，56 例行瓣膜置換術，23 例植入生物瓣，33 例植入機械瓣，無再發感染。但是，瓣膜置換所導致的瓣周漏不容忽視。其中有 8 例患者出現瓣周漏，1 例患者因瓣周漏逐漸加重再次行瓣周漏修補術。瓣周漏形成的原因，可能與感染組織水腫、炎癥反應，患者營養狀況差等因素有關，但目前缺乏相應的調查研究。一項包含 5 591 例患者大樣本研究中顯示，生物瓣膜置換比機械瓣膜置換 1 年內的住院率和死亡率更高，特別是在 65 歲以下年齡的人群中[14]。
我們的研究發現低蛋白是早期手術死亡和早期瓣周漏的危險因素，多因素分析提示低蛋白是早期瓣周漏的獨立危險因素。關于感染性心內膜炎的手術危險因素分析，也有文獻[15]報道貧血、心功能分級（NYHA）Ⅳ級、心內破壞較嚴重以及升主動脈阻斷時間與早期死亡相關，與我們的研究結果基本相符。本研究全組 62 例感染性心內膜炎絕大多數以發熱為首發癥狀，其致病特點以細菌等微生物感染為主。對于大多數患者而言，病程較長，就診過程曲折，診斷時間較晚。導致來我中心就診時，患者或多或少的有一定的感染消耗。相對而言，白蛋白較低的患者營養狀況較差。而體外循環手術涉及全身各個器官，由于炎癥因子的影響，外周血管擴張，膠體滲透壓降低，白蛋白低可能導致周圍組織水腫、淤血等并發癥，嚴重者導致肺水腫，甚至患者的死亡。因而白蛋白等膠體的補充是體外循環手術圍手術期治療的關鍵，特別是對于感染性心內膜炎患者。
我們的研究提示體外循環時間及升主動脈阻斷時間都是影響術后早期死亡及瓣周漏等并發癥的重要因素，而升主動脈阻斷時間是患者早期死亡的獨立危險因素。這可能是因為，較長的手術時間，尤其是升主動脈阻斷時間意味著全身臟器缺血時間延長，缺血-再灌注損傷加速炎癥因子的釋放，加重病情。而且，較長時間的升主動脈阻斷，對心肌保護也是一種考驗，反復高鉀停搏液的灌注可能影響術后心臟復跳，進而增加了術后心力衰竭的風險。
同時，較高水平的肌酐與術后早期死亡和瓣周漏的發生相關。腎臟是機體代謝的重要器官，由于贅生物脫落、敗血癥等并發癥的影響，有些感染性心內膜炎患者術前或術后表現出肌酐進行性升高，甚至出現急性腎功能衰竭，嚴重者死亡。在所有死亡 3 例患者中，有 2 例患者出現肌酐進行性升高。其中 1 例術前檢查即提示腎栓塞，表現為無尿。雖然術前術后積極透析等治療，患者仍在術后 1 個月死亡。這提示我們，肌酐的監測也尤為重要。一旦出現肌酐進行性升高，應警惕不良并發癥的發生。對于急性腎功能衰竭患者，必要時應積極地進行透析治療。
此外，年齡也是早期瓣周漏的獨立危險因素。這可能是因為，年齡大的患者對于感染消耗的耐受能力更低。長時間的消耗導致患者的一般狀況更差，進而加重并發癥的發生。
總之，診斷及治療過程相對復雜，需要包括心血管外科、心內科、感染科、病理科等科室醫師共同參與。因為本項研究為回顧性統計分析，數據的影響因素較多，盡管統計過程中盡量避免誤差，但有可能導致結果出現偏差。關于感染性心內膜炎手術的危險因素及預后仍需要長期的大樣本隨訪研究。
感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）年發病率低，為 3～7 人/100 000 人[1]。心臟內的贅生物可以通過血流播散導致腦、肺、腎臟等臟器栓塞，從而威脅患者的生命及生活質量。
近年來風濕性心臟病患者罹患感染性心內膜炎的比例有所下降，曾行侵入性操作的患者比例有所上升[2]。甚至有學者建議心臟手術后 6 個月內，當細胞在異體組織發生內皮化之前，應預防感染性心內膜炎的發生[3]。
由于缺乏前瞻性隨機對照試驗以及大樣本的 Meta 分析，感染性心內膜炎的指南大多基于專家共識。在治療上，不同的心臟中心觀點也有所不同。隨著時間的推移，大家逐漸認識到單純的抗生素治療不能有效治愈大多數 IE 患者。外科手術可以徹底清除贅生物，降低栓塞風險，降低死亡率，是治愈 IE 的有效手段。在改良的 Duke 診斷的基礎上，大家也逐漸認識到直徑≥10 mm 的贅生物、有瓣周膿腫或瓣膜功能損壞等并發癥、頑固性發熱是強烈外科手術指征[1]。然而感染性心內膜炎有發生潛在威脅生命的急性并發癥可能，抗生素治療不確切，并且患者自身的體質情況各不相同，這些都影響了手術時機的選擇[4]。
早期手術可以避免患者死亡及嚴重并發癥的發生，有接近一半的患者早期行手術治療，但仍有四分之一的患者未行手術治療。制約早期手術的因素可能為：（1）首診醫生的診療觀點。有一部分醫生認為感染性心內膜炎患者應在規律接受抗生素治療一段時間無效后再考慮外科手術，他們認為早期心內感染，手術容易導致感染擴散。往往會導致嚴重的并發癥發生，甚至威脅患者生命；（2）早期的神經系統并發癥。近年來指南不斷更新，對于罹患卒中但無顱內出血或廣泛神經損傷證據的 IE 患者，若存在手術適應證，可考慮立即手術。對于合并大的缺血性卒中或顱內出血的 IE 患者，若血流動力學穩定，可考慮延長瓣膜手術（≥4 周）[5]。（3）患者的一般情況。由于就診或診斷不及時，患者病程較長，感染對機體的消耗較大，導致全身營養狀況較差。然而，國內外對于感染性心內膜炎手術的危險因素分析的文獻報道較少，導致了手術適應證及手術時機的選擇仍然存在較大爭議[6]。
本中心近兩年來收治的感染性心內膜炎患者逐漸增多，絕大多數患者均能盡早接受手術治療，但是圍手術期的諸多因素均可能影響患者的順利康復。整理患者圍手術期的相關資料，分析影響患者術后并發癥及死亡危險因素，對手術適應證及手術時機的把握至關重要。因此，我們通過回顧性研究分析感染性心內膜炎的手術危險因素，來指導臨床上對于感染性心內膜患者的手術適應證及手術時機的選擇。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2015 年 8 月至 2017 年 8 月在我院行手術治療的感染性心內膜炎 62 例患者的臨床資料，其中男 43 例、女 19 例，年齡 19～75（46.1±16.6）歲。
本研究中所有患者均由同一術者行手術治療，術后隨訪 6～12 個月。所有患者中，59 例以發熱為首發癥狀，占總體的 95.2%，平均最高體溫 39.3 ℃。糖尿病 4 例，乳腺癌術后 2 例，乙狀結腸癌術后 1 例，孕產婦 4 例，腹部閉合傷術后 1 例，慢性骨髓炎 1 例。既往明確有心臟基礎疾病 46 例，占總體的 74.2%。其中二尖瓣脫垂 17 例，占總體的 27.4%；主動脈瓣二葉畸形 13 例，占總體的 21.0%；室間隔缺損 6 例，占總體的 9.7%；心臟手術后 5 例（為二尖瓣成形術、二尖瓣置換術、法洛四聯癥糾治術、室間隔缺損修補術、主動脈支架植入術），占總體的 8.0%；風濕性心臟病 4 例，占總體的 6.5%；動脈導管未閉、房間隔缺損、肥厚型梗阻性心肌病各 1 例，分別占總體的 1.6%。術前已發生臟器栓塞的患者 13 例，占總體的 21.0%。其中神經系統栓塞患者 8 例，占總體的 12.9%；腎臟栓塞、脾梗死、下肢動脈栓塞各 1 例，分別占總體的 1.6%。
全組術前常規行血培養檢查，有陽性結果的 34 例，占總體的 54.8%。其中鏈球菌最多，有 15 例，包括緩癥鏈球菌、草綠色鏈球菌、咽峽鏈球菌、嗜血鏈球菌、副血鏈球菌、格式鏈球菌、毗鄰顆粒鏈球菌、無乳鏈球菌等；金黃色葡萄球菌 9 例，其中 1 例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），另外還有糞腸球菌、齲齒羅氏菌、麻疹孿生球菌、白色念珠菌、副流感嗜血桿菌等其他菌屬（表 1）。
表1
34 例行常規血培養檢查陽性患者的致病菌分布
1.2 手術方法
全組術前等待時間 1～33（5.8±4.9）d。手術常規胸部正中切口建立體外循環，其中常規心臟停跳體外循環手術 58 例，不停跳并行循環下手術 4 例。術中充分暴露感染組織，徹底清除，用生理鹽水或稀釋后的碘伏水反復沖洗 3 次。累及瓣膜不能修復的，切除壞死組織后行瓣膜置換術。未累及瓣膜可以修復者，以心包為材料進行修復；同期糾正其他合并心內病變。全組病例行單純二尖瓣置換術 29 例，行單純主動脈瓣置換術 15 例，行雙瓣置換術 6 例，行三尖瓣置換或成形術者 4 例（三尖瓣置換 2 例，成形 2 例），行主動脈瓣加三尖瓣置換術 2 例，行右室流出道疏通及室間隔缺損修補術者各 2 例，行動脈導管未閉結扎及三尖瓣置換加房缺修補術者各 1 例。
1.3 統計學分析
用 SPSS 20.0 軟件進行統計處理。各組數據符合正態分布，選擇連續性正態分布參數計算其均數±標準差（），并對分組資料行 t 檢驗。將臨床資料分為死亡組與存活組，瓣周漏組與無瓣周漏組，對入選者的臨床資料進行單因素統計分析。將單因素統計分析結果有統計學意義（P<0.05）的因素帶入 logistic 回歸模型，分析術前及術中多種因素對感染性心內膜炎術后死亡和瓣周漏的影響。計數資料計算各組頻數及構成比，并對分組資料行卡方檢驗。再將臨床資料分為急診手術組（術前準備≤3 d）和非急診手術組（術前準備>3 d）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
全組體外循環時間 44～101（70.0±11.5）min，其中心臟停跳體外循環手術病例中，升主動脈阻斷時間 20～54（29.6±8.6）min。術后常規靜脈抗感染 4～6 周。全組患者死亡 3 例，死亡率 4.8%，其中 1 例死于腎功能衰竭，1 例死于多器官功能衰竭，1 例死于急性左心衰。術后瓣周漏（反流束≥2 mm） 8 例，占總體的 12.9%。
2.1 單因素分析結果
術前患者白蛋白含量、肌酐水平、體外循環總時間和升主動脈阻斷時間與術后早期死亡相關（P<0.05，表 2）。患者年齡、術前白蛋白含量、肌酐水平、體外循環總時間、升主動脈阻斷時間與術后早期瓣周漏的發生相關（P<0.05，表 3）。
表2
感染性心內膜炎術后早期死亡組與無死亡組術中單因素分析結果（）
表3
感染性心內膜炎術后早期瓣周漏組與無瓣周漏組術中單因素分析結果（）
2.2 多因素 logistic 回歸分析結果
升主動脈阻斷時間長是感染性心內膜炎患者術后早期死亡的獨立危險因素（P<0.05，表 4）。白蛋白低、年齡大是感染性心內膜炎患者術后早期瓣周漏的獨立危險因素（P<0.05，表 5）。
表5
感染性心內膜炎術后瓣周漏危險因素的多因素 logistic 回歸分析
表4
感染性心內膜炎術后死亡危險因素的多因素 logistic 回歸分析
2.3 急診手術與非急診手術早期死亡和瓣周漏的比較
急診手術 20 例，非急診手術 42 例。急診手術與非急診手術患者早期死亡（2 例 vs. 1 例，P=0.50）、瓣周漏（3 例 vs. 5 例，P=0.95）差異均無統計學意義。
3 討論
全組既往明確有心臟基礎疾病的患者 46 例，占總體的 74.2%。其中以二尖瓣脫垂和主動脈瓣二葉畸形為主，心臟手術后次之，風濕性心臟病較少。國外一項[7]包含 1 804 例感染性心內膜炎患者的流行病學調查顯示，既往有心臟基礎疾病的占 41.8%，包括退行性變（27%），風濕性病變（8.0%），先天性心臟病（3.2%），既往行心臟瓣膜手術的占 34.4%，既往感染性心內膜炎病史的占 6.9%。雖然感染性心內膜炎易感于有心臟基礎疾病的患者這一結論還有待于更多的基礎研究證實，但在臨床上，顯然更多的患者既往有心臟基礎疾病。這可能由于心臟結構性病變導致內皮化，使得其更容易感染[4]。這啟示我們在疾病發生前，更應該注重心臟基礎疾病患者預防感染性心內膜炎的發生。
我們的研究中常規血培養檢查 34 例陽性患者的致病菌分布與文獻[8]報道基本相符。其中鏈球菌仍為主要致病菌，金葡萄球菌數量也較多，MRSA 患者 1 例。文獻[9]報道微生物的侵入門戶通常為皮膚、口腔及胃腸道。隨著抗生素應用的普及，致病菌屬也不斷變化，越來越多的耐藥菌屬出現，給臨床治療帶來了困擾。由于大多數病例術前經驗性使用抗生素以及感染性心內膜炎本身的疾病特點，術前血培養的陽性結果并不高[10]。這也給術后的抗生素治療帶來了困難。也有中心嘗試使用基因測序的方式檢測致病菌，檢出率較高，但不能進行敏感細菌檢測，有待于進一步檢驗。為了避免感染的再次發生，我中心常規術后靜脈抗感染 4～6 周，抗生素種類以萬古霉素、利奈唑胺、達托霉素等高級別抗生素為主。長期靜脈注射抗生素，往往產生過敏、血細胞抑制、肝腎功能損傷等并發癥的發生。
器官栓塞是感染性心內膜炎的主要并發癥。全組術前發生臟器栓塞 13 例，占總體的 21%。其中神經系統栓塞患者 8 例，占總體的 12.9%；腎臟栓塞、脾梗死、下肢動脈栓塞各 1 例，分別占總體的 1.6%。神經系統并發癥是感染性心內膜炎最主要和最嚴重的并發癥，約占感染性心內膜炎患者的 10%～40%。文獻報道，神經系統并發癥并不影響感染性心內膜炎患者術后的生存率[11]。指南關于神經系統并發癥手術時機的推薦：心力衰竭、難以控制的感染、栓子脫落風險較大為手術適應證。腦出血、嚴重的神經系統損傷為手術禁忌證。本中心全部 8 例神經系統栓塞患者全部生存，神經系統栓塞無明顯進展。主要爭議在于體外循環手術對神經系統的影響，術中的低血壓和抗凝或許是神經系統損傷的主要因素。但近來多項研究顯示，這兩個因素對患者的影響似乎并沒有假設的那么大。這提示我們，即使患者術前已有腦梗死等神經系統并發癥發生，這也不能作為手術的絕對禁忌證。相反，盡早手術可能使更多患者獲益[12]。
全組有 4 例孕產婦患者，其中 1 例產婦，3 例中期妊娠孕婦。4 例孕產婦中 2 例合并嚴重神經系統并發癥，導致偏袒、失語。其中血培養變異鏈球菌 1 例，白假絲酵母菌 1 例，血培養陰性 2 例。全組 4 例孕產婦患者術前心功能均短時間內達到 Ⅳ 級，可見妊娠和感染加重了心衰。全部 4 例患者行體外循環手術，其中 1 例術后流產（2 年后再次順利生產），2 例順利生產。手術原則是以母親的安全為主。最理想的方案是心外科和婦產科同期手術，其次為先行心臟手術，術后根據胎兒情況決定妊娠時機。關于孕產婦體外循環手術也頗有爭議，手術時機和手術方式的選擇也不盡相同。由于妊娠期孕婦循環系統處于高排低阻狀態，因此，體外循環過程中應盡量保持高灌注，盡可能過濾掉過多的水分，以防止術中術后外周循環迅速回流至心臟導致的急性心衰。體外循環手術對嬰兒的影響也較大，術中不能采取常規的低溫來保障手術安全，因為低溫會使孕婦的交感神經興奮，血管收縮，使胎盤血管阻力增大，導致胎兒窘迫。因而，術中應盡量避免低溫。此外，術后應用硫酸鎂、孕酮等抑制宮縮也是保護胎兒安全的有效方式。與其他感染性心內膜炎患者相同，孕產婦患者術后也應接受至少 4～6 周規律抗感染。抗生素的選擇應以盡量對胎兒影響較小為準。術后常規抗凝，并嚴格監測凝血功能。綜上所述，妊娠合并感染性心內膜炎并不是心內直視手術的禁忌證。相反，盡早手術治療可以避免早期死亡，規避嚴重并發癥。
關于手術時機的討論，目前更多學者偏向于早期手術，與我們的結論不盡相同。既往對于急診手術和非急診手術的對比缺乏隨機對照研究，其結果受限于急診手術和非急診手術基線資料的不同，而前瞻性隨機對照臨床試驗可以避免誤差的產生。一項前瞻性的研究[13]將 76 例患者隨機分為急診手術組（手術在確診后 48 h 內完成）和非急診手術組（48 h 后手術或抗生素治療），終點事件為死亡或臟器栓塞。結果顯示，急診手術組有 1 例死亡，沒有患者發生臟器栓塞，非急診手術組有 1 例死亡，8 例發生臟器栓塞。這與我們的研究結果基本相符。我們的研究結果顯示急診手術和非急診手術在早期死亡和瓣周漏上并沒有顯著差異。由此可見，早期手術并不會增加早期死亡率，但可以避免多器官栓塞的風險，降低瓣周漏等并發癥發生的風險。
手術方式的選擇也是感染性心內膜炎手術需要考慮的問題。有的醫生認為，若感染性心內膜炎累及瓣膜則應盡量行瓣膜成形術。但我們術中發現，感染性心內膜炎患者瓣膜毀損較嚴重，強行成形可能導致感染清除不徹底、成形失敗等嚴重并發癥。所以，對于這一類患者，我們選擇瓣膜置換。在機械瓣和生物瓣的選擇上，以患者年齡、是否神經系統并發癥、是否為妊娠婦女等為主要考慮因素，全部 62 例患者中，56 例行瓣膜置換術，23 例植入生物瓣，33 例植入機械瓣，無再發感染。但是，瓣膜置換所導致的瓣周漏不容忽視。其中有 8 例患者出現瓣周漏，1 例患者因瓣周漏逐漸加重再次行瓣周漏修補術。瓣周漏形成的原因，可能與感染組織水腫、炎癥反應，患者營養狀況差等因素有關，但目前缺乏相應的調查研究。一項包含 5 591 例患者大樣本研究中顯示，生物瓣膜置換比機械瓣膜置換 1 年內的住院率和死亡率更高，特別是在 65 歲以下年齡的人群中[14]。
我們的研究發現低蛋白是早期手術死亡和早期瓣周漏的危險因素，多因素分析提示低蛋白是早期瓣周漏的獨立危險因素。關于感染性心內膜炎的手術危險因素分析，也有文獻[15]報道貧血、心功能分級（NYHA）Ⅳ級、心內破壞較嚴重以及升主動脈阻斷時間與早期死亡相關，與我們的研究結果基本相符。本研究全組 62 例感染性心內膜炎絕大多數以發熱為首發癥狀，其致病特點以細菌等微生物感染為主。對于大多數患者而言，病程較長，就診過程曲折，診斷時間較晚。導致來我中心就診時，患者或多或少的有一定的感染消耗。相對而言，白蛋白較低的患者營養狀況較差。而體外循環手術涉及全身各個器官，由于炎癥因子的影響，外周血管擴張，膠體滲透壓降低，白蛋白低可能導致周圍組織水腫、淤血等并發癥，嚴重者導致肺水腫，甚至患者的死亡。因而白蛋白等膠體的補充是體外循環手術圍手術期治療的關鍵，特別是對于感染性心內膜炎患者。
我們的研究提示體外循環時間及升主動脈阻斷時間都是影響術后早期死亡及瓣周漏等并發癥的重要因素，而升主動脈阻斷時間是患者早期死亡的獨立危險因素。這可能是因為，較長的手術時間，尤其是升主動脈阻斷時間意味著全身臟器缺血時間延長，缺血-再灌注損傷加速炎癥因子的釋放，加重病情。而且，較長時間的升主動脈阻斷，對心肌保護也是一種考驗，反復高鉀停搏液的灌注可能影響術后心臟復跳，進而增加了術后心力衰竭的風險。
同時，較高水平的肌酐與術后早期死亡和瓣周漏的發生相關。腎臟是機體代謝的重要器官，由于贅生物脫落、敗血癥等并發癥的影響，有些感染性心內膜炎患者術前或術后表現出肌酐進行性升高，甚至出現急性腎功能衰竭，嚴重者死亡。在所有死亡 3 例患者中，有 2 例患者出現肌酐進行性升高。其中 1 例術前檢查即提示腎栓塞，表現為無尿。雖然術前術后積極透析等治療，患者仍在術后 1 個月死亡。這提示我們，肌酐的監測也尤為重要。一旦出現肌酐進行性升高，應警惕不良并發癥的發生。對于急性腎功能衰竭患者，必要時應積極地進行透析治療。
此外，年齡也是早期瓣周漏的獨立危險因素。這可能是因為，年齡大的患者對于感染消耗的耐受能力更低。長時間的消耗導致患者的一般狀況更差，進而加重并發癥的發生。
總之，診斷及治療過程相對復雜，需要包括心血管外科、心內科、感染科、病理科等科室醫師共同參與。因為本項研究為回顧性統計分析，數據的影響因素較多，盡管統計過程中盡量避免誤差，但有可能導致結果出現偏差。關于感染性心內膜炎手術的危險因素及預后仍需要長期的大樣本隨訪研究。
