引用本文： 葛堯, 沈春健, 高順, 劉超, 南洋, 曲勝, 付嘉玉, 吳文哲, 呂曉南. 心臟粘液瘤導致栓塞事件的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(6): 565-568. doi: 10.7507/1007-4848.201808021 復制
心臟粘液瘤是最常見的原發性良性心臟腫瘤，其中 90% 為散發性，5%～10% 為家族遺傳性，家族性粘液瘤主要表現為卡內綜合征（CNC）[1]。女性患者發病率高于男性，粘液瘤可發生于心臟任何部位，左心房粘液瘤最常見。心臟粘液瘤可導致血流異常，嚴重者可發生栓塞和猝死，因此總結該病發生栓塞事件的影響因素尤為重要。本研究回顧性分析在我院心外科診斷并手術治療的 38 例心臟粘液瘤患者的臨床資料，總結其臨床特點，分析導致栓塞事件的影響因素，對日后診斷、治療及評估預后有重要意義。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2010 年 1 月至 2017 年 12 月在沈陽醫學院附屬第二醫院心胸外科診斷并行手術治療的心臟粘液瘤 38 例患者的臨床資料，其中男 11 例、女 27 例，年齡 32～75（50.00±16.12）歲。納入標準：（1）在我院診斷為心臟粘液瘤，并經手術切除后病理證實；（2）患者臨床資料、輔助檢查、化驗結果完善。手術前根據神經系統表現及影像學檢查分為栓塞組和非栓塞組。
1.2 方法
1.2.1 心臟超聲檢查方法
采用 Philips iE33 超聲儀，探頭頻率 3～5 mHz，二維灰階掃查腫瘤大小及部位，彩色多普勒成像觀察心臟血流動力學變化。
1.2.2 手術方法
38 例患者均在全身麻醉體外循環下行擇期手術，患者仰臥位，胸骨正中切口，縱行劈開胸骨，左房粘液瘤采用右心房-房間隔切口，右房粘液瘤采用右心房切口，在實施心肌保護心臟停跳條件下完成粘液瘤切除。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 25.0 統計學軟件對患者臨床資料進行分析。計量資料采用均數±標準差（
）表示，計數資料采用百分數表示。組間心臟粘液瘤是否栓塞與房顫的關系分析采用 Fisher 確切概率法，兩組腫瘤最大直徑均數間的比較采用獨立樣本 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 心臟粘液瘤患者的臨床表現
38 例心臟粘液瘤患者中，入院時最常見的臨床表現是呼吸困難（26 例，68.42%）和心悸（17 例，44.74%），其他表現包括心絞痛（5 例，13.16%）和心衰（1 例，2.63%）。出現栓塞的 12 例患者中，左大腦半球栓塞者 5 例（41.67%），右大腦半球栓塞者 3 例（25%），上肢栓塞者 2 例（16.67%），下肢栓塞者 1 例（8.33%），短暫性腦缺血發作者 1 例（8.33%）。心功能分級（NYHA）Ⅰ級 4 例（10.53%），Ⅱ級 21 例（55.26%），Ⅲ級 11 例（28.95%），Ⅳ級 2 例（5.26%）。
2.2 超聲及心電圖結果
超聲心動圖結果顯示，12 例栓塞組中，左室射血分數 40%～68%（60%±2%），26 例非栓塞組中，左室射血分數 32%～70%（60%±2%），二者差異無統計學意義。心電圖結果顯示，12 例栓塞組中 5 例（41.67%）P 波消失，出現 f 波，即心房顫動，2 例（16.67%）出現竇性心動過速，1 例（8.33%）出現房性期前收縮，1 例（8.33%）ST-T 段改變，3 例（25.00%）竇性心律；26 例非栓塞組中 2 例（7.69%）出現房顫，10 例（38.46%）出現竇性心動過速，4 例（15.38%）出現房性期前收縮，4 例（15.38%）ST-T 段改變，6 例（23.08%）竇性心律。兩組中心房顫動的發生率差異有統計學意義（P<0.05）。
2.3 手術及病理結果
術中及術后均無死亡病例，38 例患者均順利脫離呼吸機，使用呼吸機時間 210～560（265.00±50.00）min，術后 ICU 觀察時間 24～36（26.00±5.50）h。病理結果顯示，栓塞組（圖 1）中粘液瘤最大直徑 3.33～5.87（4.52±1.88）cm，非栓塞組中粘液瘤最大直徑 3.63～7.85（5.71±1.63）cm，兩組腫瘤大小差異無統計學意義（P>0.05，表 1）。
表1
心臟粘液瘤栓塞組與非栓塞組患者結果比較（例/
）
圖1
栓塞組心臟粘液瘤鏡下所見 （×20）
瘤細胞呈多角形，散在或聚在一起，周圍可見大量粘液樣基質
3 討論
心臟粘液瘤是成年人中最常見的心臟良性腫瘤，該腫瘤細胞來自卵圓窩和心內膜處的原始間充質干細胞。研究表明心臟粘液瘤可表達 CD34 和 α-肌動蛋白[2]，這也說明了該病變起源于原始的心肌細胞。心臟粘液瘤臨床表現為血流動力學改變、全身表現和周圍血管栓塞三大癥狀[3]，嚴重影響了患者生活質量。文獻[4]報道，基質金屬蛋白酶-2（MMP2）和基質金屬蛋白酶-1 組織抑制劑（TIMP1）的基因表達與臨床表現有關。
大多數心臟粘液瘤是帶短蒂的圓形或卵圓形膠凍樣組織，可見出血壞死區或鈣化質硬區，直徑數毫米到十幾厘米，其附著在房間隔卵圓窩對應部位或心室壁上，以左心房多見。粘液瘤受血流沖擊及體位變化影響而活動范圍大，部分堵住心臟瓣膜口處，導致患者暈厥甚至猝死[3, 5]。心臟粘液瘤多數質軟而脆容易破碎，脫落碎片受血流沖擊引起栓塞或遠處轉移，發生率約 40%[6]，心臟粘液瘤所致腦栓塞發生率約 18%[7]。栓塞事件是心臟粘液瘤最嚴重的并發癥之一，文獻[8-9]報道，左房粘液瘤患者中約 27%～55% 患者會發生腦栓塞，多見于女性。為防止心臟粘液瘤并發栓塞及其所致的血流動力學障礙，該病一旦確診，應立即手術治療[10]。
心臟粘液瘤患者的臨床表現缺乏特異性，本研究中患者主要表現為呼吸困難和心悸，該病的診斷主要靠超聲心動圖。超聲檢查能清晰顯示腫瘤大小、部位、形態以及血流動力學改變。有研究顯示，術前超聲診斷心臟粘液瘤的大小、形態與術后病理結果差異無統計學意義[11]，這說明超聲診斷心臟粘液瘤準確性高。對于主訴為胸悶、氣促、動脈栓塞、心律失常等心臟粘液瘤并發癥表現的患者，臨床醫生應該考慮心臟粘液瘤的可能，并且首選超聲心動圖確定診斷。心電圖檢查能夠輔助診斷患者是否合并心律失常及心肌缺血情況等。本研究患者中，12 例（31.58%）患者為表現心動過速，9 例（23.68%）患者表現為竇性心律，7 例（18.42%）患者表現為心房顫動，其中 5 例是栓塞組中，2 例是非栓塞組中。對于心電圖提示房顫的患者，應該警惕栓塞事件的發生。
本研究所有患者均采用正中開胸手術，術后效果較滿意，隨訪 6 個月至 1 年，隨訪期間未見復發，患者生活質量有所提升。有文獻報道，心臟粘液瘤可采用完全胸腔鏡手術治療，既能保證手術安全和效果，也能減少手術入路的創傷[12]。有學者通過對國內完全胸腔鏡和傳統開胸手術進行系統評價，客觀總結出完全胸腔鏡心臟手術的安全性和可行性[13]。西京醫院總結了 331 例心臟粘液瘤患者的手術資料，其結果顯示，完全胸腔鏡下摘除粘液瘤的創傷范圍、引流量、輸血量、手術并發癥較傳統正中開胸手術減少[14]，也有學者通過比較完全胸腔鏡和傳統開胸手術切除心臟粘液瘤，研究結果顯示兩種術式患者的死亡率和術后并發癥差發生率異無統計學意義[15]，這為今后心臟粘液瘤患者手術方式提供了新的思路。
綜上所述，心臟粘液瘤栓塞事件發生與房顫密切相關，與腫瘤大小無確切關系，既往研究少有闡述腫瘤大小與栓塞事件是否相關，該病診斷主要靠超聲心動圖，一旦確診，應該積極采取手術治療，防止栓塞甚至猝死等嚴重并發癥的發生。本研究病例數量有限，還需今后進一步研究。
心臟粘液瘤是最常見的原發性良性心臟腫瘤，其中 90% 為散發性，5%～10% 為家族遺傳性，家族性粘液瘤主要表現為卡內綜合征（CNC）[1]。女性患者發病率高于男性，粘液瘤可發生于心臟任何部位，左心房粘液瘤最常見。心臟粘液瘤可導致血流異常，嚴重者可發生栓塞和猝死，因此總結該病發生栓塞事件的影響因素尤為重要。本研究回顧性分析在我院心外科診斷并手術治療的 38 例心臟粘液瘤患者的臨床資料，總結其臨床特點，分析導致栓塞事件的影響因素，對日后診斷、治療及評估預后有重要意義。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2010 年 1 月至 2017 年 12 月在沈陽醫學院附屬第二醫院心胸外科診斷并行手術治療的心臟粘液瘤 38 例患者的臨床資料，其中男 11 例、女 27 例，年齡 32～75（50.00±16.12）歲。納入標準：（1）在我院診斷為心臟粘液瘤，并經手術切除后病理證實；（2）患者臨床資料、輔助檢查、化驗結果完善。手術前根據神經系統表現及影像學檢查分為栓塞組和非栓塞組。
1.2 方法
1.2.1 心臟超聲檢查方法
采用 Philips iE33 超聲儀，探頭頻率 3～5 mHz，二維灰階掃查腫瘤大小及部位，彩色多普勒成像觀察心臟血流動力學變化。
1.2.2 手術方法
38 例患者均在全身麻醉體外循環下行擇期手術，患者仰臥位，胸骨正中切口，縱行劈開胸骨，左房粘液瘤采用右心房-房間隔切口，右房粘液瘤采用右心房切口，在實施心肌保護心臟停跳條件下完成粘液瘤切除。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 25.0 統計學軟件對患者臨床資料進行分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，計數資料采用百分數表示。組間心臟粘液瘤是否栓塞與房顫的關系分析采用 Fisher 確切概率法，兩組腫瘤最大直徑均數間的比較采用獨立樣本 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 心臟粘液瘤患者的臨床表現
38 例心臟粘液瘤患者中，入院時最常見的臨床表現是呼吸困難（26 例，68.42%）和心悸（17 例，44.74%），其他表現包括心絞痛（5 例，13.16%）和心衰（1 例，2.63%）。出現栓塞的 12 例患者中，左大腦半球栓塞者 5 例（41.67%），右大腦半球栓塞者 3 例（25%），上肢栓塞者 2 例（16.67%），下肢栓塞者 1 例（8.33%），短暫性腦缺血發作者 1 例（8.33%）。心功能分級（NYHA）Ⅰ級 4 例（10.53%），Ⅱ級 21 例（55.26%），Ⅲ級 11 例（28.95%），Ⅳ級 2 例（5.26%）。
2.2 超聲及心電圖結果
超聲心動圖結果顯示，12 例栓塞組中，左室射血分數 40%～68%（60%±2%），26 例非栓塞組中，左室射血分數 32%～70%（60%±2%），二者差異無統計學意義。心電圖結果顯示，12 例栓塞組中 5 例（41.67%）P 波消失，出現 f 波，即心房顫動，2 例（16.67%）出現竇性心動過速，1 例（8.33%）出現房性期前收縮，1 例（8.33%）ST-T 段改變，3 例（25.00%）竇性心律；26 例非栓塞組中 2 例（7.69%）出現房顫，10 例（38.46%）出現竇性心動過速，4 例（15.38%）出現房性期前收縮，4 例（15.38%）ST-T 段改變，6 例（23.08%）竇性心律。兩組中心房顫動的發生率差異有統計學意義（P<0.05）。
2.3 手術及病理結果
術中及術后均無死亡病例，38 例患者均順利脫離呼吸機，使用呼吸機時間 210～560（265.00±50.00）min，術后 ICU 觀察時間 24～36（26.00±5.50）h。病理結果顯示，栓塞組（圖 1）中粘液瘤最大直徑 3.33～5.87（4.52±1.88）cm，非栓塞組中粘液瘤最大直徑 3.63～7.85（5.71±1.63）cm，兩組腫瘤大小差異無統計學意義（P>0.05，表 1）。
表1
心臟粘液瘤栓塞組與非栓塞組患者結果比較（例/）
圖1
栓塞組心臟粘液瘤鏡下所見 （×20）
瘤細胞呈多角形，散在或聚在一起，周圍可見大量粘液樣基質
3 討論
心臟粘液瘤是成年人中最常見的心臟良性腫瘤，該腫瘤細胞來自卵圓窩和心內膜處的原始間充質干細胞。研究表明心臟粘液瘤可表達 CD34 和 α-肌動蛋白[2]，這也說明了該病變起源于原始的心肌細胞。心臟粘液瘤臨床表現為血流動力學改變、全身表現和周圍血管栓塞三大癥狀[3]，嚴重影響了患者生活質量。文獻[4]報道，基質金屬蛋白酶-2（MMP2）和基質金屬蛋白酶-1 組織抑制劑（TIMP1）的基因表達與臨床表現有關。
大多數心臟粘液瘤是帶短蒂的圓形或卵圓形膠凍樣組織，可見出血壞死區或鈣化質硬區，直徑數毫米到十幾厘米，其附著在房間隔卵圓窩對應部位或心室壁上，以左心房多見。粘液瘤受血流沖擊及體位變化影響而活動范圍大，部分堵住心臟瓣膜口處，導致患者暈厥甚至猝死[3, 5]。心臟粘液瘤多數質軟而脆容易破碎，脫落碎片受血流沖擊引起栓塞或遠處轉移，發生率約 40%[6]，心臟粘液瘤所致腦栓塞發生率約 18%[7]。栓塞事件是心臟粘液瘤最嚴重的并發癥之一，文獻[8-9]報道，左房粘液瘤患者中約 27%～55% 患者會發生腦栓塞，多見于女性。為防止心臟粘液瘤并發栓塞及其所致的血流動力學障礙，該病一旦確診，應立即手術治療[10]。
心臟粘液瘤患者的臨床表現缺乏特異性，本研究中患者主要表現為呼吸困難和心悸，該病的診斷主要靠超聲心動圖。超聲檢查能清晰顯示腫瘤大小、部位、形態以及血流動力學改變。有研究顯示，術前超聲診斷心臟粘液瘤的大小、形態與術后病理結果差異無統計學意義[11]，這說明超聲診斷心臟粘液瘤準確性高。對于主訴為胸悶、氣促、動脈栓塞、心律失常等心臟粘液瘤并發癥表現的患者，臨床醫生應該考慮心臟粘液瘤的可能，并且首選超聲心動圖確定診斷。心電圖檢查能夠輔助診斷患者是否合并心律失常及心肌缺血情況等。本研究患者中，12 例（31.58%）患者為表現心動過速，9 例（23.68%）患者表現為竇性心律，7 例（18.42%）患者表現為心房顫動，其中 5 例是栓塞組中，2 例是非栓塞組中。對于心電圖提示房顫的患者，應該警惕栓塞事件的發生。
本研究所有患者均采用正中開胸手術，術后效果較滿意，隨訪 6 個月至 1 年，隨訪期間未見復發，患者生活質量有所提升。有文獻報道，心臟粘液瘤可采用完全胸腔鏡手術治療，既能保證手術安全和效果，也能減少手術入路的創傷[12]。有學者通過對國內完全胸腔鏡和傳統開胸手術進行系統評價，客觀總結出完全胸腔鏡心臟手術的安全性和可行性[13]。西京醫院總結了 331 例心臟粘液瘤患者的手術資料，其結果顯示，完全胸腔鏡下摘除粘液瘤的創傷范圍、引流量、輸血量、手術并發癥較傳統正中開胸手術減少[14]，也有學者通過比較完全胸腔鏡和傳統開胸手術切除心臟粘液瘤，研究結果顯示兩種術式患者的死亡率和術后并發癥差發生率異無統計學意義[15]，這為今后心臟粘液瘤患者手術方式提供了新的思路。
綜上所述，心臟粘液瘤栓塞事件發生與房顫密切相關，與腫瘤大小無確切關系，既往研究少有闡述腫瘤大小與栓塞事件是否相關，該病診斷主要靠超聲心動圖，一旦確診，應該積極采取手術治療，防止栓塞甚至猝死等嚴重并發癥的發生。本研究病例數量有限，還需今后進一步研究。
