引用本文： 馬駿, 張智光, 胡蕓海. 胸腔鏡肺葉切除術后引流量與術后肺部并發癥的相關性分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(6): 569-573. doi: 10.7507/1007-4848.201809017 復制
肺癌是目前中國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]，手術切除是治療非小細胞肺癌的主要方法，尤其針對早期患者。電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）可減輕患者術后痛苦，減少術后引流量，縮短住院時間[2]。肺手術直接對呼吸系統造成損害，術后呼吸肌功能減弱，肺功能受損，術后并發癥發生率可高達 19%～59%[3]。術后并發癥延長了患者的住院時間，增加了醫療費用，影響心肺功能恢復[4]，對術后并發癥進行有效預防和及時治療是胸外科醫護人員所關注的重點。目前，肺切除術后需要常規安置胸腔引流管，引流胸腔內的積氣、積液，并可觀察術后有無活動性出血及乳糜胸、肺漏氣等其他術后并發癥[5-6]。雖有研究表明對經過選擇的肺楔形切除后，不安置引流管并不增加術后并發癥的發生率[7-10]，目前肺切除術后安置胸腔引流管仍是常規做法。我們回顧性分析了我院 254 例行 VATS 肺葉切除的肺癌患者，分析患者術后第 1 d（postoperative day 1，POD1）胸腔引流量和發生術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）的關系，并為預測 PPCs 提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析我院 2014 年 1 月至 2018 年 6 月行 VATS 肺葉切除的非小細胞肺癌患者的臨床資料。收集資料包括患者基本資料、合并癥、術前肺功能、術中情況（手術時間，術中出血量）、術后住院時間、引流時間、術后引流量和術后并發癥的發生情況等。納入標準：（1）年齡 40～80 歲；（2）手術方式為 VATS 肺葉切除術+系統淋巴結清掃術；（3）術后病理證實為非小細胞肺癌。排除標準：（1）中轉開胸；（2）行袖式成形的肺葉切除術；（3）肺部腫瘤為轉移癌；（4）病例資料不完整或缺失；（5）曾行化療或放療；（6）有胸部手術史。最終納入患者 254 例，其中男 143 例、女 111 例。根據術后是否發生 PPCs，將其分為兩組：PPCs 組［51 例，男 33 例、女 18 例，年齡（65.2±7.3）歲］和 non-PPCs 組［203 例，男 110 例、女 93 例，年齡（62.4±8.2）歲］。術后分期采用國際抗癌聯盟（Union for International Cancer Control，UICC）（第八版）肺癌分期標準，患者臨床特征見表 1。
表1
兩組患者臨床特征［
/例（%）］
1.2 手術方法
手術方式為三孔胸腔鏡肺葉切除術+系統淋巴結清掃術，左側清掃第 5～10 組淋巴結，右側清掃第 2～4、7～10 組淋巴結[11]。應用 28F 硅膠引流管從第 7 肋鏡孔置入，從后胸壁達胸頂，應用水封引流瓶[12-13]。POD1 常規行胸部 X 線片檢查，若無肺漏氣、24 h 引流量<300 ml，無乳糜樣液體，且胸部 X 線片顯示肺已復張者則可考慮拔除胸腔引流管[14-15]。在本研究中，肺部并發癥定義為：肺部感染、需行纖維支氣管鏡吸痰的肺不張、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、乳糜胸、中到大量胸腔積液、肺漏氣超過 5 d。
1.3 統計學分析
數據采用 SPSS23.0 軟件包進行分析。計量資料采用均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用例數及百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。危險因素分析采用 logistic 回歸分析。所有數據采用雙側檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者臨床特征分析
PPCs 組患者的平均年齡顯著大于 non-PPCs 組［（65.2±7.3）歲 vs. （62.4±8.2）歲，P=0.025］，手術時間顯著長于 non-PPCs 組［（139.7±35.1）min vs. （113.2±39.3）min，P=0.002］，POD1 引流量顯著多于 non-PPCs 組［（337.5±127.4）ml vs. （208.7±122.9）ml，P=0.000］；并且有吸煙史（58.8% vs. 41.4%，P=0.028），合并慢性阻塞性肺疾病（COPD，35.5% vs. 11.9%，P=0.000）比例高于 non-PPCs 組。而兩組在性別、高血壓、冠心病、糖尿病、病理類型、病理分期方面差異均無統計學意義（表 1）。
2.2 PPCs 的危險因素分析
對單變量分析有統計學意義的變量進行 logistic 多因素分析，結果發現 POD1 引流量［OR=1.007，95% 置信區間（confidence interval，CI） 1.004～1.010，P=0.000］、合并 COPD（OR=3.883，95%CI 1.730～8.714，P=0.001）、手術時間（OR=1.014，95%CI 1.006～1.022，P=0.001）是發生 PPCs 的獨立危險因素；見表 2。
表2
PPCs 危險因素 logistic 回歸分析
2.3 POD1 引流量預測肺部并發癥的臨界值
使用受試者工作特征（ROC）曲線分析 POD1 引流量對 PPCs 的預測價值，結果顯示 POD1 引流量預測 PPCs 發生的臨界值為 265 ml，敏感度 82.4%，特異度 73.9%，曲線下面積（area under the curve，AUC）為 0.821，95%CI：0.769～0.866；見圖 1。
圖1
POD1 引流量預測 PPCs 的 ROC 曲線
2.4 POD1 引流量與 PPCs 的相關性分析
以 POD1 引流量 265 ml 為臨界值，POD1 引流量≤265 ml 的患者有 168 例（66.1%），>265 ml 組 86 例（33.9%）。分析發現 PPCs 發生率在引流量>265 ml 組顯著高于引流量≤265 ml 組（43.0% vs. 8.3%，P=0.000）。術后抗生素使用時間、住院總費用和術后住院時間在引流量>265 ml 組［（6.5±3.2）d，（58 740.2±16 033.2）元，（10.1±6.4）d］均顯著高于或長于引流量≤265 ml 組［（3.6±2.1）d，（48 339.8±11 029.6）元，（5.8±2.7）d，P 均=0.000］；見表 3。
表3
POD1 引流量臨界值上下分組患者臨床特征［
/例（%）］
3 討論
肺癌的發病率和死亡率均居惡性腫瘤之首，目前外科手術切除仍是治療早期非小細胞肺癌的首選治療措施，而術后并發癥是肺癌手術后患者死亡的重要原因[16]。盡管已有研究進行肺切除術后不安置胸腔引流管的初步嘗試[17]，但對于大多數醫院和醫生，術后安置胸腔引流管是肺癌術后的常規做法。術后胸腔內液體主要來自于臟層胸膜，而肺手術由于破壞了壁層胸膜，影響胸腔內液體的回流和重吸收。預測肺癌患者術后是否發生并發癥，并對并發癥進行積極有效的處理是降低圍術期死亡率、縮短住院時間、減少醫療費用、促進患者快速康復的重要措施。既往的研究結果顯示肺癌術后并發癥的危險因素主要包括高齡、肺功能差、吸煙史、合并 COPD 以及手術時間長等[18-19]，尚缺乏有關 POD1 引流量對預測 PPCs 臨床價值的研究。
我們研究結果表明，POD1 引流量與 PPCs 的發生有密切的關系，PPCs 組的 POD1 引流量顯著多于 non-PPCs 組，logistic 多因素分析結果顯示，POD1 引流量是術后 PPCs 的獨立危險因素。我們通過繪制 ROC 曲線發現，POD1 引流量>265 ml 是預測 PPCs 的最佳臨界點，以臨界值對患者分組后，可以看到引流量>265 ml 組 PPCs 發生率顯著高于引流量≤265 ml 組（43.0% vs. 8.3%，P=0.000），同時引流量>265 ml 組抗生素使用時間、術后住院時間和住院費用也均顯著高于或長于引流量≤265 ml 組。引流量>265 ml 組有吸煙史的患者比例更高。長期大量吸煙對患者的肺功能影響較大，肺間質水腫、增厚、纖維化，胸腔積液產生增多，易發生積液等并發癥。引流量>265 ml 組術后的抗生素使用時間更長，且升級抗生素比例更高。目前圍術期預防性使用抗生素尚無統一的標準和指南，大多根據臨床醫生的經驗使用頭孢一代或二代抗生素，而術后引流量的多少影響胸腔引流管的拔除時機，部分醫生習慣在患者拔除胸腔引流管后停用抗生素，以預防肺部感染等并發癥的發生，但相應地會導致藥費和住院費用增加。POD1 引流量較高，預示患者可能會發生積液等并發癥，延長住院時間，增加醫療干預措施。
術后早期拔除胸腔引流管有助于患者早期下床活動，減少術后并發癥的發生，有研究[20]表明肺切除術后拔除胸腔引流管的最佳時機為無氣體溢出且引流量<300 ml，也有研究建議<450 ml 就可拔除胸腔引流管，還有研究[21]認為術后若無肺漏氣，不管引流量多少，都可拔除胸腔引流管。雖然有這些研究認為術后拔除引流管的指征可以放寬，但缺乏大樣本的隨機對照試驗，證據尚不充分，需進一步研究術后拔除胸腔引流管的時機。另一方面，術后胸腔殘腔內的氣體通過胸腔引流管引出，所以，POD1 是否拔除胸腔引流管不僅僅要根據引流量，同時應結合引流液的性狀、肺復張情況、引流氣體的情況和患者的生命體征進行判斷。我們研究表明，POD1 引流量與 PPCs 的發生密切相關，因此引流量較大時應密切觀察患者病情變化，避免過早拔管而造成二次置管。有研究表明，肺癌患者術后進行中鏈甘油三酯（medium chain triglyceride，MCT）飲食有助于降低術后引流量，MCT 不形成乳糜微粒，可以減少手術患者淋巴管道損傷導致的乳糜漏和引流量，同時也降低了蛋白質流失[22]。因此，術后采用 MCT 飲食可以減少引流量、縮短帶管時間、促進患者快速康復，值得臨床借鑒和應用。
我們只納入了 VATS 肺葉切除的患者，避免不同手術方式如開胸手術、楔形切除、袖式成型等對結果的影響。同時本研究也存在一些不足。首先，本研究是一項回顧性研究，可能存在病例資料失真等偏倚；其次研究資料來自單個醫療中心的患者，樣本量較小且只納入肺葉切除的患者，限制了研究結果的推廣性，而目前由于低劑量 CT 等篩查手段的普及，越來越多的早期患者得以及時發現，且亞肺葉切除的患者越來越多，我們的結果對此部分患者是否有臨床意義尚需進一步研究證實；由于目前肺癌術后并發癥的判斷尚無通行的標準，主要通過手術醫生的經驗進行判斷，這是術后并發癥的發生率判斷的又一項影響因素。因此需要更大樣本含量的前瞻性研究進一步探索術后引流量和并發癥發生的關系。
肺癌是目前中國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]，手術切除是治療非小細胞肺癌的主要方法，尤其針對早期患者。電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）可減輕患者術后痛苦，減少術后引流量，縮短住院時間[2]。肺手術直接對呼吸系統造成損害，術后呼吸肌功能減弱，肺功能受損，術后并發癥發生率可高達 19%～59%[3]。術后并發癥延長了患者的住院時間，增加了醫療費用，影響心肺功能恢復[4]，對術后并發癥進行有效預防和及時治療是胸外科醫護人員所關注的重點。目前，肺切除術后需要常規安置胸腔引流管，引流胸腔內的積氣、積液，并可觀察術后有無活動性出血及乳糜胸、肺漏氣等其他術后并發癥[5-6]。雖有研究表明對經過選擇的肺楔形切除后，不安置引流管并不增加術后并發癥的發生率[7-10]，目前肺切除術后安置胸腔引流管仍是常規做法。我們回顧性分析了我院 254 例行 VATS 肺葉切除的肺癌患者，分析患者術后第 1 d（postoperative day 1，POD1）胸腔引流量和發生術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）的關系，并為預測 PPCs 提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析我院 2014 年 1 月至 2018 年 6 月行 VATS 肺葉切除的非小細胞肺癌患者的臨床資料。收集資料包括患者基本資料、合并癥、術前肺功能、術中情況（手術時間，術中出血量）、術后住院時間、引流時間、術后引流量和術后并發癥的發生情況等。納入標準：（1）年齡 40～80 歲；（2）手術方式為 VATS 肺葉切除術+系統淋巴結清掃術；（3）術后病理證實為非小細胞肺癌。排除標準：（1）中轉開胸；（2）行袖式成形的肺葉切除術；（3）肺部腫瘤為轉移癌；（4）病例資料不完整或缺失；（5）曾行化療或放療；（6）有胸部手術史。最終納入患者 254 例，其中男 143 例、女 111 例。根據術后是否發生 PPCs，將其分為兩組：PPCs 組［51 例，男 33 例、女 18 例，年齡（65.2±7.3）歲］和 non-PPCs 組［203 例，男 110 例、女 93 例，年齡（62.4±8.2）歲］。術后分期采用國際抗癌聯盟（Union for International Cancer Control，UICC）（第八版）肺癌分期標準，患者臨床特征見表 1。
表1
兩組患者臨床特征［/例（%）］
1.2 手術方法
手術方式為三孔胸腔鏡肺葉切除術+系統淋巴結清掃術，左側清掃第 5～10 組淋巴結，右側清掃第 2～4、7～10 組淋巴結[11]。應用 28F 硅膠引流管從第 7 肋鏡孔置入，從后胸壁達胸頂，應用水封引流瓶[12-13]。POD1 常規行胸部 X 線片檢查，若無肺漏氣、24 h 引流量<300 ml，無乳糜樣液體，且胸部 X 線片顯示肺已復張者則可考慮拔除胸腔引流管[14-15]。在本研究中，肺部并發癥定義為：肺部感染、需行纖維支氣管鏡吸痰的肺不張、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、乳糜胸、中到大量胸腔積液、肺漏氣超過 5 d。
1.3 統計學分析
數據采用 SPSS23.0 軟件包進行分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用例數及百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。危險因素分析采用 logistic 回歸分析。所有數據采用雙側檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者臨床特征分析
PPCs 組患者的平均年齡顯著大于 non-PPCs 組［（65.2±7.3）歲 vs. （62.4±8.2）歲，P=0.025］，手術時間顯著長于 non-PPCs 組［（139.7±35.1）min vs. （113.2±39.3）min，P=0.002］，POD1 引流量顯著多于 non-PPCs 組［（337.5±127.4）ml vs. （208.7±122.9）ml，P=0.000］；并且有吸煙史（58.8% vs. 41.4%，P=0.028），合并慢性阻塞性肺疾病（COPD，35.5% vs. 11.9%，P=0.000）比例高于 non-PPCs 組。而兩組在性別、高血壓、冠心病、糖尿病、病理類型、病理分期方面差異均無統計學意義（表 1）。
2.2 PPCs 的危險因素分析
對單變量分析有統計學意義的變量進行 logistic 多因素分析，結果發現 POD1 引流量［OR=1.007，95% 置信區間（confidence interval，CI） 1.004～1.010，P=0.000］、合并 COPD（OR=3.883，95%CI 1.730～8.714，P=0.001）、手術時間（OR=1.014，95%CI 1.006～1.022，P=0.001）是發生 PPCs 的獨立危險因素；見表 2。
表2
PPCs 危險因素 logistic 回歸分析
2.3 POD1 引流量預測肺部并發癥的臨界值
使用受試者工作特征（ROC）曲線分析 POD1 引流量對 PPCs 的預測價值，結果顯示 POD1 引流量預測 PPCs 發生的臨界值為 265 ml，敏感度 82.4%，特異度 73.9%，曲線下面積（area under the curve，AUC）為 0.821，95%CI：0.769～0.866；見圖 1。
圖1
POD1 引流量預測 PPCs 的 ROC 曲線
2.4 POD1 引流量與 PPCs 的相關性分析
以 POD1 引流量 265 ml 為臨界值，POD1 引流量≤265 ml 的患者有 168 例（66.1%），>265 ml 組 86 例（33.9%）。分析發現 PPCs 發生率在引流量>265 ml 組顯著高于引流量≤265 ml 組（43.0% vs. 8.3%，P=0.000）。術后抗生素使用時間、住院總費用和術后住院時間在引流量>265 ml 組［（6.5±3.2）d，（58 740.2±16 033.2）元，（10.1±6.4）d］均顯著高于或長于引流量≤265 ml 組［（3.6±2.1）d，（48 339.8±11 029.6）元，（5.8±2.7）d，P 均=0.000］；見表 3。
表3
POD1 引流量臨界值上下分組患者臨床特征［/例（%）］
3 討論
肺癌的發病率和死亡率均居惡性腫瘤之首，目前外科手術切除仍是治療早期非小細胞肺癌的首選治療措施，而術后并發癥是肺癌手術后患者死亡的重要原因[16]。盡管已有研究進行肺切除術后不安置胸腔引流管的初步嘗試[17]，但對于大多數醫院和醫生，術后安置胸腔引流管是肺癌術后的常規做法。術后胸腔內液體主要來自于臟層胸膜，而肺手術由于破壞了壁層胸膜，影響胸腔內液體的回流和重吸收。預測肺癌患者術后是否發生并發癥，并對并發癥進行積極有效的處理是降低圍術期死亡率、縮短住院時間、減少醫療費用、促進患者快速康復的重要措施。既往的研究結果顯示肺癌術后并發癥的危險因素主要包括高齡、肺功能差、吸煙史、合并 COPD 以及手術時間長等[18-19]，尚缺乏有關 POD1 引流量對預測 PPCs 臨床價值的研究。
我們研究結果表明，POD1 引流量與 PPCs 的發生有密切的關系，PPCs 組的 POD1 引流量顯著多于 non-PPCs 組，logistic 多因素分析結果顯示，POD1 引流量是術后 PPCs 的獨立危險因素。我們通過繪制 ROC 曲線發現，POD1 引流量>265 ml 是預測 PPCs 的最佳臨界點，以臨界值對患者分組后，可以看到引流量>265 ml 組 PPCs 發生率顯著高于引流量≤265 ml 組（43.0% vs. 8.3%，P=0.000），同時引流量>265 ml 組抗生素使用時間、術后住院時間和住院費用也均顯著高于或長于引流量≤265 ml 組。引流量>265 ml 組有吸煙史的患者比例更高。長期大量吸煙對患者的肺功能影響較大，肺間質水腫、增厚、纖維化，胸腔積液產生增多，易發生積液等并發癥。引流量>265 ml 組術后的抗生素使用時間更長，且升級抗生素比例更高。目前圍術期預防性使用抗生素尚無統一的標準和指南，大多根據臨床醫生的經驗使用頭孢一代或二代抗生素，而術后引流量的多少影響胸腔引流管的拔除時機，部分醫生習慣在患者拔除胸腔引流管后停用抗生素，以預防肺部感染等并發癥的發生，但相應地會導致藥費和住院費用增加。POD1 引流量較高，預示患者可能會發生積液等并發癥，延長住院時間，增加醫療干預措施。
術后早期拔除胸腔引流管有助于患者早期下床活動，減少術后并發癥的發生，有研究[20]表明肺切除術后拔除胸腔引流管的最佳時機為無氣體溢出且引流量<300 ml，也有研究建議<450 ml 就可拔除胸腔引流管，還有研究[21]認為術后若無肺漏氣，不管引流量多少，都可拔除胸腔引流管。雖然有這些研究認為術后拔除引流管的指征可以放寬，但缺乏大樣本的隨機對照試驗，證據尚不充分，需進一步研究術后拔除胸腔引流管的時機。另一方面，術后胸腔殘腔內的氣體通過胸腔引流管引出，所以，POD1 是否拔除胸腔引流管不僅僅要根據引流量，同時應結合引流液的性狀、肺復張情況、引流氣體的情況和患者的生命體征進行判斷。我們研究表明，POD1 引流量與 PPCs 的發生密切相關，因此引流量較大時應密切觀察患者病情變化，避免過早拔管而造成二次置管。有研究表明，肺癌患者術后進行中鏈甘油三酯（medium chain triglyceride，MCT）飲食有助于降低術后引流量，MCT 不形成乳糜微粒，可以減少手術患者淋巴管道損傷導致的乳糜漏和引流量，同時也降低了蛋白質流失[22]。因此，術后采用 MCT 飲食可以減少引流量、縮短帶管時間、促進患者快速康復，值得臨床借鑒和應用。
我們只納入了 VATS 肺葉切除的患者，避免不同手術方式如開胸手術、楔形切除、袖式成型等對結果的影響。同時本研究也存在一些不足。首先，本研究是一項回顧性研究，可能存在病例資料失真等偏倚；其次研究資料來自單個醫療中心的患者，樣本量較小且只納入肺葉切除的患者，限制了研究結果的推廣性，而目前由于低劑量 CT 等篩查手段的普及，越來越多的早期患者得以及時發現，且亞肺葉切除的患者越來越多，我們的結果對此部分患者是否有臨床意義尚需進一步研究證實；由于目前肺癌術后并發癥的判斷尚無通行的標準，主要通過手術醫生的經驗進行判斷，這是術后并發癥的發生率判斷的又一項影響因素。因此需要更大樣本含量的前瞻性研究進一步探索術后引流量和并發癥發生的關系。
