音樂對人的心理和情緒具有強大影響力和治愈力，大量的臨床研究報告證實，通過音樂療法的干預，直接影響和改善人的心理、生理狀態，減輕手術給患者帶來的焦慮等不良生理情緒，提高手術治療的有效性，促進快速康復。胸外科肺癌手術具有創傷大、術后并發癥發生率高、預后差等特點，因此，音樂療法對其有獨特的優勢，隨著胸外科加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的發展，音樂療法作為心理干預的重要內容，在肺癌手術治療中發揮著不可替代的作用。本文就音樂療法在肺癌手術治療中的應用和對未來的展望與不足作一綜述。
引用本文： 李洋, 張明, 閆憲飛, 宇毅, 王勇杰. 音樂療法在肺癌外科中的研究進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(5): 489-493. doi: 10.7507/1007-4848.201809030 復制
肺癌（lung cancer）居我國腫瘤致死率的首位[1]，手術治療仍然是主要的治療方式之一，除癌癥診斷產生的焦慮等不良情緒外，手術本身作為一種強烈的應激源，不僅對神經、內分泌及循環系統產生影響，還會使患者產生以焦慮為代表的心理應激反應，引起生命體征及情緒變化[2]。焦慮等不良情緒對腫瘤的發生、發展、死亡和轉歸均有重要的影響，特別是對腫瘤患者的治療和加速康復影響重大[3]。音樂療法（music therapy）是一種基于臨床和循證醫學的治療模式，通過專業認證的音樂治療師運用各種音樂干預的活動來完成個性化的臨床治療目標（美國音樂治療協會，AMTA）[4]。音樂療法的內涵是減少圍手術期過程中產生的應激反應，提高患者的生活質量。國內外已有大量音樂療法的案例及研究，包括肺癌在內的惡性腫瘤圍手術期的音樂干預，都產生了積極的影響。但是大量的研究成果在國內仍局限在臨床試驗中，難以在臨床推廣應用。本文總結現有文獻中音樂療法在肺癌外科中應用的現狀，及其在當前胸外科加速康復外科（ERAS）高速發展時期的機遇和挑戰，分析其發展的前景、面臨的困難及相應的對策。
1 音樂療法理念的演進及其內涵
音樂治療學起源于上世紀 40 年代的美國，是新興的集音樂學、心理學、醫學為一體的邊緣交叉學科[5]。音樂在 1914 年最初是被 Evan Kane 用來在手術過程中幫助患者[6]。音樂療法運用音樂對情緒、心理和生理的強大影響力和治愈力，通過科學系統的干預方法，促進患者身心健康。音樂治療學作為一門完整的現代學科，在中國的起步較晚。1979 年，美國音樂治療博士劉邦瑞教授應邀到中央音樂學院講學，第 1 次把歐美音樂治療學介紹到國內。1987 年由中央音樂學院高天教授等[5]翻譯的著名音樂治療學家朱麗葉·阿爾文（J.Alvin）的《音樂治療學》。1988 年，中國音樂學院建立了音樂治療專業，1989 年正式招收專科生。1989 年，中國音樂治療學會成立，大大促進了我國音樂治療事業的發展步伐。1996 年，中央音樂學院成立了音樂治療研究中心，并于 1999 年開始招收碩士研究生，2003 年開始招收本科生。2010 年以來，呂慧瑜等[7]提出相關臨床研究。2015 年后，國內關于音樂療法研究逐漸增多。比如 2015 年劉樂等[8]進行的音樂療法兒童注意缺陷多動癥的隨機對照試驗。音樂療法對于國內各類心理疾病的有效性逐漸得到驗證。現代生物-心理-社會醫學模式更加重視人的整體和系統性，強調不僅要關注患者的軀體健康，還需增加心理和社會的關懷和介入[9]。音樂療法被廣泛應用于不同的醫學領域，以滿足患者的情緒、生理和心理的需求。在過去的 20 年音樂療法對患者的影響的研究中，包括了在各種廣泛的專業領域成果相應的措施[10]。具體來說，音樂的抗焦慮作用已應用于多種疾病患者，包括手術、腫瘤患者[11-12]。但是，我們所說的音樂療法并非單純的音樂聽覺的享受，音樂療法需要的是由訓練有素的音樂治療師實施的音樂干預，因為音樂的體驗是個性化的，就如同讓你感覺輕松的音樂，別人可能聽起來很刺耳，所以這就需要治療師根據患者的個人喜好，在具有治療意義的音樂庫中選擇合適的音樂，這種個人量身定制的音樂可能提供更積極的體驗。總之，音樂療法作為一種安全的、廉價的干預，反映的是以患者為中心，降低患者圍手術期不愉快的體驗，體現對患者的人文關懷。
2 臨床應用效果評價標準的共識與爭議
音樂療法作為一種非藥物性的、非侵入性的輔助治療，能顯著提高患者的舒適度和降低患者圍手術期應激的疼痛、焦慮等不愉快的經歷[13]，對患者的心理及情緒具有強大的影響力及治愈力，而生命體征的變化直接受心理情緒的影響。已有研究表明[14]，音樂療法可以作為一種非藥物干預來解決腫瘤患者可能遇到的心理問題，如焦慮等。腫瘤患者本身容易焦慮，在漫長而復雜的治療過程中，無論是放療、化療還是手術治療，患者的焦慮與不安會持續存在。這種焦慮的生理情緒會導致負面的生理表現、緩慢的傷口愈合、感染風險的增加，以及麻醉誘導和術后恢復方面的影響[15]。如何處理這種焦慮與不安的情緒則顯得尤為重要。Uslu 等[16]在研究音樂療法對腫瘤放療的影響中發現音樂療法可以降低接受放療患者的焦慮水平。Massimiliani 等[17]采用施皮爾伯格狀態-特質焦慮量表、視覺模擬評分表及生理指標觀察化療前后變化，將 100 例癌癥患者分為音樂組和對照組，化療期間患者給予預先錄制的音樂 45 min，對照組無音樂，結論發現音樂干預可以降低化療期間焦慮水平。國外大量的臨床研究報告證實，通過音樂療法的干預，將直接影響和改善人的心理、生理狀態，提高手術治療的有效性，促進快速康復。McClurkin 等[18]在一項關于音樂與術前焦慮的隨機對照研究中發現，兩個音樂干預組在術前分別給予 15 min 音樂和 30 min 音樂，干預結束后，與對照組相比，音樂組受試者的焦慮水平顯著降低（P < 0.001）。Kahloul 等[19]對 140 例行腹部手術患者進行一項前瞻性的隨機對照試驗，術中給予音樂組音樂干預，結果表明干預組更易出現平靜情緒（77.1% vs. 44%，P < 0.001），干預組平均視覺模擬（VAS）評分較對照組低（33.8 ± 13.63 vs. 45.1 ± 16.2，P < 0.001）。試驗組滿意率明顯高于對照組（81.4% vs. 51.4%，P < 0.001），作者認為音樂療法作為一種廉價無創且行之有效的方法可以有效降低患者圍手術期壓力。Wang 等[20]對 60 例擇期肺癌手術患者采用音樂療法聯合舒芬太尼術后靜脈鎮痛，音樂治療組患者術前接受音樂放松訓練 15 min，患者在重癥監護病房后第 3 h、7 h、15 h、19 h 分別進行 1 h 音樂干預，結果顯示與對照組相比，治療組患者術后各時點的焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評估和 VAS、血壓和心率均顯著降低（P<0.01），結論是音樂療法聯合舒芬太尼靜脈自控鎮痛用于肺癌手術后患者能夠產生更好的鎮痛效果，且能緩解患者的焦慮情緒。Zhou 等[21]探討音樂療法和進行性肌肉放松訓練對乳腺癌根治術后抑郁、焦慮及住院時間的影響，結果也表明音樂療法和進行性肌肉放松訓練可減少女性乳腺癌根治術后抑郁、焦慮及縮短住院時間。Bradt 等[14]納入了 52 項隨機對照試驗進行系統性分析，結果表明音樂干預對癌癥患者的焦慮、疼痛、疲勞和生活質量可能具有有益的影響。以上針對腫瘤患者治療過程中均是用焦慮自評量表、血壓等生命體征及 VAS 來作為音樂治療是否成功的評定標準。
焦慮自評量表評分和生命體征變化為何會成為音樂療法是否成功的評定標準呢？主要原因可能在于焦慮對生理心理影響的機制。焦慮情緒對應激的生理反應是下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經系統的激活，釋放過多的兒茶酚胺等激素，導致心率、血壓和心輸出量增加[18, 22]，而這種交感神經的興奮又會刺激情緒的變化。音樂治療可以作為一個感性的焦點和刺激，發揮其作用，通過環境培養的心血管節律同步的方式達到放松[23]，這些反應導致腎上腺素能活性降低，可能會產生改變狀態意識和降低神經肌肉的興奮。這種松弛反應表現為通過心率、降低血壓的舒張反應的生理指標，改善呼吸率、代謝率、氧耗量、骨骼肌肉緊張、腎上腺素水平、胃的酸度、運動和汗腺活動[24]。此外，音樂的聽覺刺激，也會影響大腦的邊緣系統，即情緒和感覺的中心，引起內啡肽釋放，從而降低神經遞質傳遞不愉快和不舒服感覺的能力[25-26]。然而，應用焦慮量表評分和生命體征及 VAS 作為評定標準具有一定的局限性，一些個人因素，包括年齡、性別、疾病家族史、情緒狀態、音樂偏好性，現有的音樂訓練和文化背景，都可能會影響對音樂的反應，從而影響結果[10]。總之，音樂療法臨床應用效果的評定指標仍以諸多量表等主觀指標為主，其存在諸多的不確定性，仍需要進行大量的臨床研究去證實。
3 在胸外科加速康復外科的應用前景
目前，ERAS 已在骨科、胃腸外科、心胸外科、乳腺外科、婦產科等多個外科領域開展且取得較為顯著的臨床結果[27]。胸外科患者均存在術前基礎疾病多，術中麻醉、術中操作損傷等使術后并發癥發生率高，但近年微創技術和精準醫療、損傷控制和流程優化的現代外科理念為 ERAS 的施行奠定了理論和實踐基礎[28]。加速康復外科術前可采取的措施包括術前宣教教育、術前肺功能評估、術前呼吸道準備、術前心理干預及預防性抗菌藥物使用[29]。ERAS 的實施離不開包括藥物、營養、麻醉、心理等多學科有效協作，是一個開放性、系統性、多元化、多模式的醫療實踐體系。其中心理因素持續存在，但卻常被忽視。Bradt 等[14]的薈萃分析中也表明，音樂干預對癌癥患者的焦慮、疼痛和生活質量可能產生有益的影響，雖然這項分析中的多數試驗都存在高偏倚風險，我們仍然能從中獲得提示，音樂療法一定程度上對減輕癌癥患者癥狀和治療副作用有積極意義。
肺癌患者術前及術后的焦慮心理[19, 30]均會對患者的治療及預后產生諸多的不利影響，腫瘤和住院使患者發生不良情緒等心理問題的風險增加，而不良情緒反過來又影響患者的住院時間、治療依從性和生活質量，這些對麻醉、手術和預后效果都會產生嚴重的影響，從而影響到加速康復整個過程。因此，更需尋求減少焦慮的有效途徑。肺癌患者術前表現出來的焦慮主要繼發于疾病、住院、麻醉、手術或其他未知原因，是一系列的行為表現，體現為狀態、特質焦慮水平及焦慮程度隨時間波動，與人格特性密切相關。相關研究[31-32]表明，外科手術患者經常經歷術前焦慮和術后疼痛的折磨；最近的數據表明，75% 面臨外科手術的患者是焦慮的，盡管有減少焦慮的措施。術前焦慮可增加術后疼痛水平，盡管采取干預措施減少術后疼痛，但大約 40%～65% 的患者在手術之后經歷中度至重度疼痛[33]。焦慮是術前患者常有癥狀，有研究者認為[12, 34]，即使在等待微小手術操作期間，在陌生的環境以及聽到許多陌生的聲音，往往會引起患者的焦慮，這種情緒會使患者的交感神經興奮，從而影響患者術后恢復和增加生理并發癥的風險，而術前焦慮原因很多，如害怕術后疼痛、恐懼死亡、擔心疾病的診斷和無法恢復正常生活等[35]。據國外相關研究報道[36]，手術前焦慮不僅會使患者產生較強烈的生理、心理應激反應，帶來嚴重的身心痛苦，生命體征發生變化，還會干擾手術與麻醉等醫療活動的順利實施，增加術后止痛劑的用量，從而影響治療效果，延長術后身心康復時間，甚至出現術后并發癥[18]。傳統上術前半小時應用鎮靜藥物，但并無證據表明術前使用抗焦慮藥物能使術后疼痛減輕，反而使麻醉復蘇困難或復蘇后處于嗜睡狀態[37]。因此，越來越多的關注出現在減少術前焦慮如音樂療法的心理干預對肺癌手術的積極影響。關于焦慮減輕效應的一個常見理論是，音樂可以幫助患者把注意力從緊張的事件中轉移到一些令人愉快和安慰的事情上[12, 34]。肺癌患者術后焦慮的心理困擾也很常見，即使在沒有并發癥的情況下也是如此[38]。據報道，超過 40% 的肺癌患者都經歷過心理困擾[30]，這是所有癌癥中發病率最高的。心理困擾降低了患者后續輔助治療的依從性，并影響其生活質量[39]。此外，它可以降低癌癥患者的長期生存率[40]。劉黎明等[41]對 72 例肺癌手術患者進行一項對照研究，研究發現給予音樂療法聯合舒芬太尼靜脈自控鎮痛干預具有更滿意的鎮痛效果，同時術后早期血流動力學穩定，不良反應少，安全可靠，具有較高的推廣價值。Hole 等[42]發表在《柳葉刀》上的一項大型薈萃分析，納入 73 項隨機對照研究，樣本范圍量 20～ 458 ，結果表明音樂在外科圍手術期的應用可以減少術后焦慮和鎮痛的需要，并提高患者的滿意度，這其中包括了肺癌手術患者的研究，此外，分析還發現即使患者全身麻醉狀態，這些有益的效果仍然存在。Liu 等[43]在對 112 例胸外科手術患者分析研究中，對試驗組進行術后 3 d 音樂干預后發現，疼痛、焦慮、收縮壓和心率隨時間顯著減少或縮短，89.4%（n=42）的參與者喜歡音樂，68.1%（n=32）的參與者認為音樂減輕了他們的痛苦，76.6%（n=36）認為音樂降低了他們的焦慮。作者認為音樂療法能夠減少術后的焦慮和疼痛，此證據進一步支持音樂治療在胸外科肺癌手術患者的實踐。
音樂療法基于現代生物-心理-社會醫學模式，探索實踐通過音樂療法控制和降低胸外科肺癌手術患者的圍手術期焦慮，減少或消除全身麻醉術后躁動，增強軀體治療安全性和有效性方法，彰顯人文醫學內涵，探索建立融入音樂治療特色的 ERAS 建設新方法、新路徑。
4 在胸外科臨床中的應用
如何增加肺癌手術患者音樂療法的依從性？目前音樂療法發展的局限性，患者及其家屬對音樂療法的不了解、不信任可能影響整個治療過程，這就需要我們重視患者教育和溝通，系統而全面的治療方案可以增加患者的信心。這種依從性不僅僅局限于患者一方，胸外科醫師在治療過程中的依從性也至關重要，這種依從性可以被稱作對音樂療法的認可度，它來自于醫師本身對音樂療法的理解和信任。胸外科肺癌手術本身風險高、時間長、創傷大等復雜情況，多數患者存在不同程度的恐慌和焦慮等不良情緒，外科醫生多關注疾病本身，而對患者心理重視不夠[44]，所以在評估患者的心理情況時往往會低估患者實際的心理焦慮；盡管已有文獻記錄了音樂療法對腫瘤患者的積極影響，但缺乏專門研究外科腫瘤患者音樂療法的研究人員[45]，因此，音樂治療師的匱乏以及與臨床醫生交流的匱乏都將制約著音樂療法的發展。
此外，在音樂療法中醫師需要堅持應用并總結經驗與團隊合作，制定音樂療法計劃和目標管理，如平均住院時間等。基于胸外科 ERAS 的快速發展，音樂療法可與 ERAS 共同進步，相互促進。
5 問題與展望
ERAS 的理念已被廣泛接受，但音樂療法的理念卻未深入人心，臨床實踐還有待拓展，盡管路漫漫兮，但一定是胸外科未來發展的一盞明燈。音樂療法在發展的過程中仍有大量的問題有待解決，目前存在的問題是：（1）醫患的依從性差，患者對音樂療法的了解甚少，傳統心理模式、習慣常常影響方案實施，臨床上也缺乏成熟方案。（2）過分強調減少術中及術后患者身體對外科手術的并發癥，對術前心預理干及風險評估不夠重視。（3）如何選擇音樂干預的理想時機。（4）缺乏客觀、標準的評價體系。大量文獻中不難看出，國內外音樂療法對肺癌的研究和應用尚嫌不足；其對肺癌患者生理心理干預機制缺乏更科學嚴謹的觀察指標；干預大部分為短期輔助治療，沒有統一的模式；因樂曲選擇受性別、年齡、文化背景等協變量的影響，致干預效果也不同；遠期效果及更權威的研究結果都有待進一步探討。這些問題也是我們的研究方向，需要多學科共同參與，也需要護理人員和醫生密切的互動，不斷利用臨床實踐來優化，使音樂療法方案的可操作性、可重復性和可評估性更強，對肺癌手術患者的益處達到最大化。（5）胸外科 ERAS 的理念正飛速發展，音樂療法作為 ERAS 心理干預的不可或缺的一部分，必定會在不久的將來涌現更多的研究成果。
肺癌（lung cancer）居我國腫瘤致死率的首位[1]，手術治療仍然是主要的治療方式之一，除癌癥診斷產生的焦慮等不良情緒外，手術本身作為一種強烈的應激源，不僅對神經、內分泌及循環系統產生影響，還會使患者產生以焦慮為代表的心理應激反應，引起生命體征及情緒變化[2]。焦慮等不良情緒對腫瘤的發生、發展、死亡和轉歸均有重要的影響，特別是對腫瘤患者的治療和加速康復影響重大[3]。音樂療法（music therapy）是一種基于臨床和循證醫學的治療模式，通過專業認證的音樂治療師運用各種音樂干預的活動來完成個性化的臨床治療目標（美國音樂治療協會，AMTA）[4]。音樂療法的內涵是減少圍手術期過程中產生的應激反應，提高患者的生活質量。國內外已有大量音樂療法的案例及研究，包括肺癌在內的惡性腫瘤圍手術期的音樂干預，都產生了積極的影響。但是大量的研究成果在國內仍局限在臨床試驗中，難以在臨床推廣應用。本文總結現有文獻中音樂療法在肺癌外科中應用的現狀，及其在當前胸外科加速康復外科（ERAS）高速發展時期的機遇和挑戰，分析其發展的前景、面臨的困難及相應的對策。
1 音樂療法理念的演進及其內涵
音樂治療學起源于上世紀 40 年代的美國，是新興的集音樂學、心理學、醫學為一體的邊緣交叉學科[5]。音樂在 1914 年最初是被 Evan Kane 用來在手術過程中幫助患者[6]。音樂療法運用音樂對情緒、心理和生理的強大影響力和治愈力，通過科學系統的干預方法，促進患者身心健康。音樂治療學作為一門完整的現代學科，在中國的起步較晚。1979 年，美國音樂治療博士劉邦瑞教授應邀到中央音樂學院講學，第 1 次把歐美音樂治療學介紹到國內。1987 年由中央音樂學院高天教授等[5]翻譯的著名音樂治療學家朱麗葉·阿爾文（J.Alvin）的《音樂治療學》。1988 年，中國音樂學院建立了音樂治療專業，1989 年正式招收專科生。1989 年，中國音樂治療學會成立，大大促進了我國音樂治療事業的發展步伐。1996 年，中央音樂學院成立了音樂治療研究中心，并于 1999 年開始招收碩士研究生，2003 年開始招收本科生。2010 年以來，呂慧瑜等[7]提出相關臨床研究。2015 年后，國內關于音樂療法研究逐漸增多。比如 2015 年劉樂等[8]進行的音樂療法兒童注意缺陷多動癥的隨機對照試驗。音樂療法對于國內各類心理疾病的有效性逐漸得到驗證。現代生物-心理-社會醫學模式更加重視人的整體和系統性，強調不僅要關注患者的軀體健康，還需增加心理和社會的關懷和介入[9]。音樂療法被廣泛應用于不同的醫學領域，以滿足患者的情緒、生理和心理的需求。在過去的 20 年音樂療法對患者的影響的研究中，包括了在各種廣泛的專業領域成果相應的措施[10]。具體來說，音樂的抗焦慮作用已應用于多種疾病患者，包括手術、腫瘤患者[11-12]。但是，我們所說的音樂療法并非單純的音樂聽覺的享受，音樂療法需要的是由訓練有素的音樂治療師實施的音樂干預，因為音樂的體驗是個性化的，就如同讓你感覺輕松的音樂，別人可能聽起來很刺耳，所以這就需要治療師根據患者的個人喜好，在具有治療意義的音樂庫中選擇合適的音樂，這種個人量身定制的音樂可能提供更積極的體驗。總之，音樂療法作為一種安全的、廉價的干預，反映的是以患者為中心，降低患者圍手術期不愉快的體驗，體現對患者的人文關懷。
2 臨床應用效果評價標準的共識與爭議
音樂療法作為一種非藥物性的、非侵入性的輔助治療，能顯著提高患者的舒適度和降低患者圍手術期應激的疼痛、焦慮等不愉快的經歷[13]，對患者的心理及情緒具有強大的影響力及治愈力，而生命體征的變化直接受心理情緒的影響。已有研究表明[14]，音樂療法可以作為一種非藥物干預來解決腫瘤患者可能遇到的心理問題，如焦慮等。腫瘤患者本身容易焦慮，在漫長而復雜的治療過程中，無論是放療、化療還是手術治療，患者的焦慮與不安會持續存在。這種焦慮的生理情緒會導致負面的生理表現、緩慢的傷口愈合、感染風險的增加，以及麻醉誘導和術后恢復方面的影響[15]。如何處理這種焦慮與不安的情緒則顯得尤為重要。Uslu 等[16]在研究音樂療法對腫瘤放療的影響中發現音樂療法可以降低接受放療患者的焦慮水平。Massimiliani 等[17]采用施皮爾伯格狀態-特質焦慮量表、視覺模擬評分表及生理指標觀察化療前后變化，將 100 例癌癥患者分為音樂組和對照組，化療期間患者給予預先錄制的音樂 45 min，對照組無音樂，結論發現音樂干預可以降低化療期間焦慮水平。國外大量的臨床研究報告證實，通過音樂療法的干預，將直接影響和改善人的心理、生理狀態，提高手術治療的有效性，促進快速康復。McClurkin 等[18]在一項關于音樂與術前焦慮的隨機對照研究中發現，兩個音樂干預組在術前分別給予 15 min 音樂和 30 min 音樂，干預結束后，與對照組相比，音樂組受試者的焦慮水平顯著降低（P < 0.001）。Kahloul 等[19]對 140 例行腹部手術患者進行一項前瞻性的隨機對照試驗，術中給予音樂組音樂干預，結果表明干預組更易出現平靜情緒（77.1% vs. 44%，P < 0.001），干預組平均視覺模擬（VAS）評分較對照組低（33.8 ± 13.63 vs. 45.1 ± 16.2，P < 0.001）。試驗組滿意率明顯高于對照組（81.4% vs. 51.4%，P < 0.001），作者認為音樂療法作為一種廉價無創且行之有效的方法可以有效降低患者圍手術期壓力。Wang 等[20]對 60 例擇期肺癌手術患者采用音樂療法聯合舒芬太尼術后靜脈鎮痛，音樂治療組患者術前接受音樂放松訓練 15 min，患者在重癥監護病房后第 3 h、7 h、15 h、19 h 分別進行 1 h 音樂干預，結果顯示與對照組相比，治療組患者術后各時點的焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評估和 VAS、血壓和心率均顯著降低（P<0.01），結論是音樂療法聯合舒芬太尼靜脈自控鎮痛用于肺癌手術后患者能夠產生更好的鎮痛效果，且能緩解患者的焦慮情緒。Zhou 等[21]探討音樂療法和進行性肌肉放松訓練對乳腺癌根治術后抑郁、焦慮及住院時間的影響，結果也表明音樂療法和進行性肌肉放松訓練可減少女性乳腺癌根治術后抑郁、焦慮及縮短住院時間。Bradt 等[14]納入了 52 項隨機對照試驗進行系統性分析，結果表明音樂干預對癌癥患者的焦慮、疼痛、疲勞和生活質量可能具有有益的影響。以上針對腫瘤患者治療過程中均是用焦慮自評量表、血壓等生命體征及 VAS 來作為音樂治療是否成功的評定標準。
焦慮自評量表評分和生命體征變化為何會成為音樂療法是否成功的評定標準呢？主要原因可能在于焦慮對生理心理影響的機制。焦慮情緒對應激的生理反應是下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經系統的激活，釋放過多的兒茶酚胺等激素，導致心率、血壓和心輸出量增加[18, 22]，而這種交感神經的興奮又會刺激情緒的變化。音樂治療可以作為一個感性的焦點和刺激，發揮其作用，通過環境培養的心血管節律同步的方式達到放松[23]，這些反應導致腎上腺素能活性降低，可能會產生改變狀態意識和降低神經肌肉的興奮。這種松弛反應表現為通過心率、降低血壓的舒張反應的生理指標，改善呼吸率、代謝率、氧耗量、骨骼肌肉緊張、腎上腺素水平、胃的酸度、運動和汗腺活動[24]。此外，音樂的聽覺刺激，也會影響大腦的邊緣系統，即情緒和感覺的中心，引起內啡肽釋放，從而降低神經遞質傳遞不愉快和不舒服感覺的能力[25-26]。然而，應用焦慮量表評分和生命體征及 VAS 作為評定標準具有一定的局限性，一些個人因素，包括年齡、性別、疾病家族史、情緒狀態、音樂偏好性，現有的音樂訓練和文化背景，都可能會影響對音樂的反應，從而影響結果[10]。總之，音樂療法臨床應用效果的評定指標仍以諸多量表等主觀指標為主，其存在諸多的不確定性，仍需要進行大量的臨床研究去證實。
3 在胸外科加速康復外科的應用前景
目前，ERAS 已在骨科、胃腸外科、心胸外科、乳腺外科、婦產科等多個外科領域開展且取得較為顯著的臨床結果[27]。胸外科患者均存在術前基礎疾病多，術中麻醉、術中操作損傷等使術后并發癥發生率高，但近年微創技術和精準醫療、損傷控制和流程優化的現代外科理念為 ERAS 的施行奠定了理論和實踐基礎[28]。加速康復外科術前可采取的措施包括術前宣教教育、術前肺功能評估、術前呼吸道準備、術前心理干預及預防性抗菌藥物使用[29]。ERAS 的實施離不開包括藥物、營養、麻醉、心理等多學科有效協作，是一個開放性、系統性、多元化、多模式的醫療實踐體系。其中心理因素持續存在，但卻常被忽視。Bradt 等[14]的薈萃分析中也表明，音樂干預對癌癥患者的焦慮、疼痛和生活質量可能產生有益的影響，雖然這項分析中的多數試驗都存在高偏倚風險，我們仍然能從中獲得提示，音樂療法一定程度上對減輕癌癥患者癥狀和治療副作用有積極意義。
肺癌患者術前及術后的焦慮心理[19, 30]均會對患者的治療及預后產生諸多的不利影響，腫瘤和住院使患者發生不良情緒等心理問題的風險增加，而不良情緒反過來又影響患者的住院時間、治療依從性和生活質量，這些對麻醉、手術和預后效果都會產生嚴重的影響，從而影響到加速康復整個過程。因此，更需尋求減少焦慮的有效途徑。肺癌患者術前表現出來的焦慮主要繼發于疾病、住院、麻醉、手術或其他未知原因，是一系列的行為表現，體現為狀態、特質焦慮水平及焦慮程度隨時間波動，與人格特性密切相關。相關研究[31-32]表明，外科手術患者經常經歷術前焦慮和術后疼痛的折磨；最近的數據表明，75% 面臨外科手術的患者是焦慮的，盡管有減少焦慮的措施。術前焦慮可增加術后疼痛水平，盡管采取干預措施減少術后疼痛，但大約 40%～65% 的患者在手術之后經歷中度至重度疼痛[33]。焦慮是術前患者常有癥狀，有研究者認為[12, 34]，即使在等待微小手術操作期間，在陌生的環境以及聽到許多陌生的聲音，往往會引起患者的焦慮，這種情緒會使患者的交感神經興奮，從而影響患者術后恢復和增加生理并發癥的風險，而術前焦慮原因很多，如害怕術后疼痛、恐懼死亡、擔心疾病的診斷和無法恢復正常生活等[35]。據國外相關研究報道[36]，手術前焦慮不僅會使患者產生較強烈的生理、心理應激反應，帶來嚴重的身心痛苦，生命體征發生變化，還會干擾手術與麻醉等醫療活動的順利實施，增加術后止痛劑的用量，從而影響治療效果，延長術后身心康復時間，甚至出現術后并發癥[18]。傳統上術前半小時應用鎮靜藥物，但并無證據表明術前使用抗焦慮藥物能使術后疼痛減輕，反而使麻醉復蘇困難或復蘇后處于嗜睡狀態[37]。因此，越來越多的關注出現在減少術前焦慮如音樂療法的心理干預對肺癌手術的積極影響。關于焦慮減輕效應的一個常見理論是，音樂可以幫助患者把注意力從緊張的事件中轉移到一些令人愉快和安慰的事情上[12, 34]。肺癌患者術后焦慮的心理困擾也很常見，即使在沒有并發癥的情況下也是如此[38]。據報道，超過 40% 的肺癌患者都經歷過心理困擾[30]，這是所有癌癥中發病率最高的。心理困擾降低了患者后續輔助治療的依從性，并影響其生活質量[39]。此外，它可以降低癌癥患者的長期生存率[40]。劉黎明等[41]對 72 例肺癌手術患者進行一項對照研究，研究發現給予音樂療法聯合舒芬太尼靜脈自控鎮痛干預具有更滿意的鎮痛效果，同時術后早期血流動力學穩定，不良反應少，安全可靠，具有較高的推廣價值。Hole 等[42]發表在《柳葉刀》上的一項大型薈萃分析，納入 73 項隨機對照研究，樣本范圍量 20～ 458 ，結果表明音樂在外科圍手術期的應用可以減少術后焦慮和鎮痛的需要，并提高患者的滿意度，這其中包括了肺癌手術患者的研究，此外，分析還發現即使患者全身麻醉狀態，這些有益的效果仍然存在。Liu 等[43]在對 112 例胸外科手術患者分析研究中，對試驗組進行術后 3 d 音樂干預后發現，疼痛、焦慮、收縮壓和心率隨時間顯著減少或縮短，89.4%（n=42）的參與者喜歡音樂，68.1%（n=32）的參與者認為音樂減輕了他們的痛苦，76.6%（n=36）認為音樂降低了他們的焦慮。作者認為音樂療法能夠減少術后的焦慮和疼痛，此證據進一步支持音樂治療在胸外科肺癌手術患者的實踐。
音樂療法基于現代生物-心理-社會醫學模式，探索實踐通過音樂療法控制和降低胸外科肺癌手術患者的圍手術期焦慮，減少或消除全身麻醉術后躁動，增強軀體治療安全性和有效性方法，彰顯人文醫學內涵，探索建立融入音樂治療特色的 ERAS 建設新方法、新路徑。
4 在胸外科臨床中的應用
如何增加肺癌手術患者音樂療法的依從性？目前音樂療法發展的局限性，患者及其家屬對音樂療法的不了解、不信任可能影響整個治療過程，這就需要我們重視患者教育和溝通，系統而全面的治療方案可以增加患者的信心。這種依從性不僅僅局限于患者一方，胸外科醫師在治療過程中的依從性也至關重要，這種依從性可以被稱作對音樂療法的認可度，它來自于醫師本身對音樂療法的理解和信任。胸外科肺癌手術本身風險高、時間長、創傷大等復雜情況，多數患者存在不同程度的恐慌和焦慮等不良情緒，外科醫生多關注疾病本身，而對患者心理重視不夠[44]，所以在評估患者的心理情況時往往會低估患者實際的心理焦慮；盡管已有文獻記錄了音樂療法對腫瘤患者的積極影響，但缺乏專門研究外科腫瘤患者音樂療法的研究人員[45]，因此，音樂治療師的匱乏以及與臨床醫生交流的匱乏都將制約著音樂療法的發展。
此外，在音樂療法中醫師需要堅持應用并總結經驗與團隊合作，制定音樂療法計劃和目標管理，如平均住院時間等。基于胸外科 ERAS 的快速發展，音樂療法可與 ERAS 共同進步，相互促進。
5 問題與展望
ERAS 的理念已被廣泛接受，但音樂療法的理念卻未深入人心，臨床實踐還有待拓展，盡管路漫漫兮，但一定是胸外科未來發展的一盞明燈。音樂療法在發展的過程中仍有大量的問題有待解決，目前存在的問題是：（1）醫患的依從性差，患者對音樂療法的了解甚少，傳統心理模式、習慣常常影響方案實施，臨床上也缺乏成熟方案。（2）過分強調減少術中及術后患者身體對外科手術的并發癥，對術前心預理干及風險評估不夠重視。（3）如何選擇音樂干預的理想時機。（4）缺乏客觀、標準的評價體系。大量文獻中不難看出，國內外音樂療法對肺癌的研究和應用尚嫌不足；其對肺癌患者生理心理干預機制缺乏更科學嚴謹的觀察指標；干預大部分為短期輔助治療，沒有統一的模式；因樂曲選擇受性別、年齡、文化背景等協變量的影響，致干預效果也不同；遠期效果及更權威的研究結果都有待進一步探討。這些問題也是我們的研究方向，需要多學科共同參與，也需要護理人員和醫生密切的互動，不斷利用臨床實踐來優化，使音樂療法方案的可操作性、可重復性和可評估性更強，對肺癌手術患者的益處達到最大化。（5）胸外科 ERAS 的理念正飛速發展，音樂療法作為 ERAS 心理干預的不可或缺的一部分，必定會在不久的將來涌現更多的研究成果。