引用本文： 朱曉磊, 朱自江, 王文昊, 龐瑤, 脫廣鑫. 食管癌術后手工吻合和機械吻合安全性比較的系統評價與 Meta 分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(5): 480-488. doi: 10.7507/1007-4848.201803016 復制
食管癌是胸外科最常見的惡性腫瘤。據統計，食管癌居因癌癥死亡的第四位[1-3]；《2012 年中國腫瘤登記年報》數據統計，我國食管癌的發病率大約為 22.14/10 萬，每年約有 25 萬新增病例，死亡率為 16.77/10 萬[1-2, 4-5]。食管切除術依然是食管癌最主要的治療方法。近年來由于手術設備和圍手術期管理的改善和提高，食管癌患者術后死亡率有所降低。然而，與其他胃腸腫瘤手術相比，根治性食管切除術后的死亡率依然較高（3.4%～8.3%），其中吻合口漏是導致死亡的主要原因之一[4]；術后吻合口狹窄的發生也嚴重影響著患者術后的生活質量。食管胃吻合技術的選擇是胸外科醫生比較關注的問題。目前，最常使用的吻合技術有手工吻合和機械吻合。機械吻合最先由 Collard 等[5]報道，Orringer 等[6]又對其進行了改進。有研究[7-10]認為，機械吻合可以很好地減少食管癌術后吻合漏和吻合口狹窄的發生，他們認為機械吻合是一種安全有效的吻合技術。最近一些研究[11-15]還報道線形吻合器可以降低術后吻合口并發癥的發生率。
然而，另外一些研究[16-19]報道，機械吻合與手工吻合相比，吻合口狹窄的發生率有所增加。最近發表的兩篇 Meta 分析[20-21]也證實機械吻合可能會增加食管癌術后吻合口狹窄的發生率。但是這兩篇 Meta 只納入了 2010 年以前的研究，另外它們沒有將圓形吻合器和線形吻合器分亞組分析，這就增加了異質性，降低了結果的真實性。本研究納入了大量最近發表的文獻，并且根據吻合器的類型（圓形，線形），吻合的位置（頸部，胸部），吻合的方法（end-to-side，end-to-end，side-to-side），手工吻合的層數（單層，雙層）和表發的年份（2003 年以前，2003～2017 年）進行了亞組分析。目的就是通過 Meta 分析的方法比較手工吻合和機械吻合的安全性，為臨床應用提供指導。
1 資料與方法
1.1 研究選擇
根據 PRISMA（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses）的聲明[22]，嚴格按照隨機對照試驗（RCT）的系統評價和 Meta 的報告標準并提前設計好所有的研究目標、納入和排除標準、主要和次要結局以及合成計算方法都預先確定，以確保 Meta 分析的最高質量。
1.2 納入和排除標準
納入標準：（1）有關食管癌術后手工吻合和機械吻合的所有 RCT，國家不限；（2）患者的年齡、性別、種族不限；（3）手術方式、方法和吻合的位置不限；（4）食管癌的病理類型和臨床分期不限；（5）晚期的食管癌減瘤術的患者也納入。排除標準：（1）非 RCT，如隊列研究、病例對照研究、系統評價、Meta 分析和給作者的信件；（2）因食管良性病變而行食管切除術的患者，如食管賁門遲緩癥的患者；（3）基線不相同的研究。
1.3 檢索策略
通過計算機檢索和手工檢索的方式檢索文獻。計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library 數據庫。檢索策略采用主題詞（esophageal neoplasms、anastomosis，surgical）和自由詞（esophageal cancer、manual and mechanical suture）相結合。檢索時間為建庫至 2018 年 1 月。人工查找發表的 Meta 分析和系統評價的參考文獻和有關機械吻合和手工吻合的文獻。
1.4 干預措施和結局指標
食管切除術中手工吻合作為對照組，機械吻合作為試驗組。吻合口漏和吻合口狹窄做為我們研究的主要結局指標，30 d 死亡率作為次要結局指標。
1.5 文獻篩查、數據提取、質量評價方法
由兩位作者（朱曉磊和龐瑤）獨立收集資料和數據并交叉檢驗。收集的資料包括研究的特征（納入研究的作者、發表年份、吻合方式、樣本例數以及輔助治療）和患者的特征（患者的性別、年齡）。兩位作者用統一的表格獨立提取，如有不同意見則相互討論，若意見還不統一，由第三方介入并確定最終結果。風險評估：根據 RCT 的 Cochrane Handbook，version 5.1.0[23]由兩位作者獨立地進行評估。評估項目包括隨機序列的產生、分配隱藏、對受試者、試驗人員實施盲法、對結局評估實施盲法、結果數據不完整的評估、選擇性報告結果和偏倚的其他來源七個方面來評估偏倚。偏倚的其他來源我們主要定義為基線不平衡的研究。
1.6 統計學分析
采用 Cochrane 系統評價軟件 RevMan5.3 進行 Meta 分析，Meta 分析的檢驗水準為 α=0.05。連續性變量采用均數差（MD）為效應指標，二分類資料采用相對危險度（relative risk，RR）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95% 置信區間（confidence interval，CI）。使用卡方檢驗分析各研究結果間存在的統計學異質性（檢驗水準為 α=0.1），再結合 I2 的大小異質性進行定量性檢測，若 I2<50% 則認為異質性可以接受；若 I2>50% 則認為異質性較大，效應模型采用隨機效應模型。我們使用 R 軟件的 Meta 包進行 Egger’s 檢驗來判斷有無發表偏倚。敏感性分析采用排除低質量研究、改變效應指標和效應模型的方法進行檢驗。若結果改變明顯，說明敏感性高，結果不穩定；若結果改變不明顯，說明敏感性低，結果比較穩定。
2 結果
2.1 研究的選擇
我們通過數據庫檢索、參考文獻檢索以及手工檢索獲得 992 篇相關文獻。剔除重復文獻后獲得 746 篇相關文獻。通過閱讀題目和摘要剔除 715 篇文獻，最后下載 31 篇相關文獻的全文。最后篩查出 17 篇[16-19, 24-36]符合定量合成（Meta 分析）的文獻；見圖 1。
圖1
篩查文獻流程圖及結果
2.2 研究特征和風險評估
共納入 17 篇 RCT，包括 2 159 例患者，其中手工吻合組 1 230 例，機械吻合組 1 289 例。患者平均年齡為 61.5（50.9～73.7）歲，包含了 9 個國家和地區。納入研究的基本特征見表 1。表 2 顯示了所有研究手術和設備使用的細節。風險評估結果：納入的 17 篇研究中，有 2 個研究因隨機序列的產生錯誤定為高風險[13, 27]，1 個研究隨機方法未描述[26]，6 個研究采用密封信封法實施分配隱藏[15-16, 24, 26, 29-30]；只有 1 個研究實施了雙盲[29]，其余的研究只對患者實施盲法，而手術者的盲法文章中未描述；見表 3。
表1
納入研究的基本特征（例）
表2
手術和設備的細節
表3
納入研究的風險評估
2.3 Meta 分析的結果
2.3.1 吻合口漏發生率
共 17 個研究[16-19, 24-36]比較了食管術后手工吻合和機械吻合吻合口漏的發生率。Meta 分析結果顯示兩組吻合口發生率的差異無統計學意義［RR=1.00，95%CI（0.67，1.48），P=0.181］，未檢出異質性（I2=23.7%，P=0.185）。根據圓形吻合器和線形吻合器進行亞組分析，兩組差異無統計學意義；見圖 2。另外吻合的位置、類型、手工吻合層數以及發表年份兩組差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 4。
圖2
手工吻合和機械吻合以及亞組分析圓形吻合器、線形吻合器與手工吻合吻合口漏發生率的 Meta 分析
表4
亞組分析吻合口漏發生率（例）
2.3.2 吻合口狹窄
共 16 個研究[16-19, 24-26, 28-36]比較了食管術后手工吻合和機械吻合吻合口狹窄的發生率。Meta 分析結果顯示兩組吻合口狹窄發生率的差異有統計學意義［RR=0.74，95%CI（0.48，1.14），P<0.001］，異質性被檢出（I2=67.9%，P<0.001）；見圖 3。根據圓形吻合器和線形吻合器進行亞組分析，線形吻合器與手工吻合相比差異無統計學意義［RR=3.00，95%CI（1.82，4.96），P=0.612］，未檢出異質性（I2=15.9%）；圓形吻合器與手工吻合差異無統計學意義［RR=0.57，95%CI（0.43，0.75），P=0.280］，未檢出異質性（I2=0%）；見圖 3。另外吻合的位置、類型、手工吻合層數以及發表年份兩組差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 5。
圖3
手工吻合和機械吻合以及亞組分析圓形吻合器、線形吻合器與手工吻合吻合口狹窄發生率的 Meta 分析
表5
亞組分析吻合口狹窄發生率（例）
2.3.3 30 d 死亡率
共 15 個研究[16-19, 24-25, 27-34, 36]比較了食管術后手工吻合和機械吻合的 30 d 死亡率。Meta 分析結果顯示兩組 30 d 死亡率差異無統計學意義［RR=0.95，95%CI（0.61，1.49），P=0.631］，未檢出異質性（I2=0%，P=0.631）；見圖 4。
圖4
手工吻合與機械吻合 30 d 死亡率的 Meta 分析
2.4 發表偏倚和敏感性分析
通過對納入研究>10 的結局指標結果進行 Egger’s 檢驗未發現明顯發表偏倚（Egger’s test: P=0.652，P=0.185，P=0.557）。對主要結局指標吻合口漏發生率進行敏感性分析：分別排除低質量的研究[17, 29, 34]后結果無明顯改變；使用固定效應模型后結果無明顯改變，說明該研究結果比較穩定；見表 6。
表6
敏感性分析結果
3 討論
該 Meta 分析有三個比較重要的發現：（1）線形或圓形吻合器可能會增加食管癌術后吻合口狹窄發生的風險；（2）手工吻合和機械吻合在食管癌食管吻合口漏發生率沒有明顯差異；（3）手工吻合和機械吻合兩組的 30 d 死亡率沒有明顯差異。
吻合口漏是食管癌術后比較嚴重的并發癥之一，也是食管癌術后最常見的致死原因。該 Meta 分析結果顯示手工吻合與機械吻合相比吻合口漏發生率無明顯差異。一些已發表的 Meta 分析[37-38]也報道了相同的結果。但是 Honda 等[38]研究中只納入了圓形吻合器，忽略了線形吻合器，這樣就減低了結果的真實性。有的研究[37]沒有將圓形吻合器和線形吻合器分亞組分析，這樣就增加了異質性而不能得到真實的結果。該 Meta 分析納入了大量已發表的有關食管術后手工吻合和機械吻合的 RCT，增大了樣本量；另外我們根據吻合器的類型（圓形，線形），吻合位置（頸部，胸部），吻合類型（end-to-side，end-to-end，side-to-side），手工吻合的層數（單層，雙層）和發表的年份（2003 年以前，2003～2017 年）分別進行了亞組分析。亞組分析的結果顯示兩組吻合口漏的發生率沒有明顯的差異。吻合口漏的發生是一個多因素相互作用的結果。對于患者來說，食管癌的分期就是一個無法控制的因素；對于術者來說，每個醫院，每個醫生的手術實踐水平都是不同的，是一個無法控制的因素。我們只能盡最大努力控制每個影響結果的因素，而不能將它們消除，這也可能就是造成兩組結果無差別的原因之一。
根據我們 Meta 結果分析，與手工吻合相比，無論是圓形或線形吻合器都有可能增加術后吻合口狹窄的風險，其中線形吻合器術后吻合口狹窄發生的風險為 0.68%（18/264），而圓形吻合器術后吻合口狹窄的風險為 15.7%（151/956），線形吻合器與圓形吻合器相比吻合口狹窄的發生率低 15%。最近有兩篇 Meta 分析[20-21]也報道了相同的結果。但是這些 Meta 分析納入的研究不全是 RCT，這樣就增加了異質性，減低了結果的真實性。線形吻合器與圓形吻合器相比，減低吻合口狹窄的原因可能是：（1）線形吻合器的吻合口在食管胃的側壁，且為縱行，進食時隨著食管骨骼肌的收縮推動食物入胃內，而平時為關閉狀態；（2）線形吻合器將吻合口沿食管后壁和胃底前壁延伸，形成一個倒“v”形的擴大吻合口，降低了吻合口狹窄發生的幾率。圓形吻合器增加吻合口狹窄的原因可能是：圓形吻合器切割胃壁和食管壁時會造成食管和胃黏膜的分離，這樣就很容易形成疤痕，從而增加吻合口狹窄的風險。
該 Meta 分析也存在一些局限性：（1）由于納入的部分研究的樣本量比較少，這就可能會減低結果的真實性；（2）根據證據質量評估的結果顯示部分研究的證據質量較低。這些局限影響了研究結果在臨床應用中的推薦強度。所以還需要大量的高質量的研究來證實該研究結果。
食管癌是胸外科最常見的惡性腫瘤。據統計，食管癌居因癌癥死亡的第四位[1-3]；《2012 年中國腫瘤登記年報》數據統計，我國食管癌的發病率大約為 22.14/10 萬，每年約有 25 萬新增病例，死亡率為 16.77/10 萬[1-2, 4-5]。食管切除術依然是食管癌最主要的治療方法。近年來由于手術設備和圍手術期管理的改善和提高，食管癌患者術后死亡率有所降低。然而，與其他胃腸腫瘤手術相比，根治性食管切除術后的死亡率依然較高（3.4%～8.3%），其中吻合口漏是導致死亡的主要原因之一[4]；術后吻合口狹窄的發生也嚴重影響著患者術后的生活質量。食管胃吻合技術的選擇是胸外科醫生比較關注的問題。目前，最常使用的吻合技術有手工吻合和機械吻合。機械吻合最先由 Collard 等[5]報道，Orringer 等[6]又對其進行了改進。有研究[7-10]認為，機械吻合可以很好地減少食管癌術后吻合漏和吻合口狹窄的發生，他們認為機械吻合是一種安全有效的吻合技術。最近一些研究[11-15]還報道線形吻合器可以降低術后吻合口并發癥的發生率。
然而，另外一些研究[16-19]報道，機械吻合與手工吻合相比，吻合口狹窄的發生率有所增加。最近發表的兩篇 Meta 分析[20-21]也證實機械吻合可能會增加食管癌術后吻合口狹窄的發生率。但是這兩篇 Meta 只納入了 2010 年以前的研究，另外它們沒有將圓形吻合器和線形吻合器分亞組分析，這就增加了異質性，降低了結果的真實性。本研究納入了大量最近發表的文獻，并且根據吻合器的類型（圓形，線形），吻合的位置（頸部，胸部），吻合的方法（end-to-side，end-to-end，side-to-side），手工吻合的層數（單層，雙層）和表發的年份（2003 年以前，2003～2017 年）進行了亞組分析。目的就是通過 Meta 分析的方法比較手工吻合和機械吻合的安全性，為臨床應用提供指導。
1 資料與方法
1.1 研究選擇
根據 PRISMA（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses）的聲明[22]，嚴格按照隨機對照試驗（RCT）的系統評價和 Meta 的報告標準并提前設計好所有的研究目標、納入和排除標準、主要和次要結局以及合成計算方法都預先確定，以確保 Meta 分析的最高質量。
1.2 納入和排除標準
納入標準：（1）有關食管癌術后手工吻合和機械吻合的所有 RCT，國家不限；（2）患者的年齡、性別、種族不限；（3）手術方式、方法和吻合的位置不限；（4）食管癌的病理類型和臨床分期不限；（5）晚期的食管癌減瘤術的患者也納入。排除標準：（1）非 RCT，如隊列研究、病例對照研究、系統評價、Meta 分析和給作者的信件；（2）因食管良性病變而行食管切除術的患者，如食管賁門遲緩癥的患者；（3）基線不相同的研究。
1.3 檢索策略
通過計算機檢索和手工檢索的方式檢索文獻。計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library 數據庫。檢索策略采用主題詞（esophageal neoplasms、anastomosis，surgical）和自由詞（esophageal cancer、manual and mechanical suture）相結合。檢索時間為建庫至 2018 年 1 月。人工查找發表的 Meta 分析和系統評價的參考文獻和有關機械吻合和手工吻合的文獻。
1.4 干預措施和結局指標
食管切除術中手工吻合作為對照組，機械吻合作為試驗組。吻合口漏和吻合口狹窄做為我們研究的主要結局指標，30 d 死亡率作為次要結局指標。
1.5 文獻篩查、數據提取、質量評價方法
由兩位作者（朱曉磊和龐瑤）獨立收集資料和數據并交叉檢驗。收集的資料包括研究的特征（納入研究的作者、發表年份、吻合方式、樣本例數以及輔助治療）和患者的特征（患者的性別、年齡）。兩位作者用統一的表格獨立提取，如有不同意見則相互討論，若意見還不統一，由第三方介入并確定最終結果。風險評估：根據 RCT 的 Cochrane Handbook，version 5.1.0[23]由兩位作者獨立地進行評估。評估項目包括隨機序列的產生、分配隱藏、對受試者、試驗人員實施盲法、對結局評估實施盲法、結果數據不完整的評估、選擇性報告結果和偏倚的其他來源七個方面來評估偏倚。偏倚的其他來源我們主要定義為基線不平衡的研究。
1.6 統計學分析
采用 Cochrane 系統評價軟件 RevMan5.3 進行 Meta 分析，Meta 分析的檢驗水準為 α=0.05。連續性變量采用均數差（MD）為效應指標，二分類資料采用相對危險度（relative risk，RR）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95% 置信區間（confidence interval，CI）。使用卡方檢驗分析各研究結果間存在的統計學異質性（檢驗水準為 α=0.1），再結合 I2 的大小異質性進行定量性檢測，若 I2<50% 則認為異質性可以接受；若 I2>50% 則認為異質性較大，效應模型采用隨機效應模型。我們使用 R 軟件的 Meta 包進行 Egger’s 檢驗來判斷有無發表偏倚。敏感性分析采用排除低質量研究、改變效應指標和效應模型的方法進行檢驗。若結果改變明顯，說明敏感性高，結果不穩定；若結果改變不明顯，說明敏感性低，結果比較穩定。
2 結果
2.1 研究的選擇
我們通過數據庫檢索、參考文獻檢索以及手工檢索獲得 992 篇相關文獻。剔除重復文獻后獲得 746 篇相關文獻。通過閱讀題目和摘要剔除 715 篇文獻，最后下載 31 篇相關文獻的全文。最后篩查出 17 篇[16-19, 24-36]符合定量合成（Meta 分析）的文獻；見圖 1。
圖1
篩查文獻流程圖及結果
2.2 研究特征和風險評估
共納入 17 篇 RCT，包括 2 159 例患者，其中手工吻合組 1 230 例，機械吻合組 1 289 例。患者平均年齡為 61.5（50.9～73.7）歲，包含了 9 個國家和地區。納入研究的基本特征見表 1。表 2 顯示了所有研究手術和設備使用的細節。風險評估結果：納入的 17 篇研究中，有 2 個研究因隨機序列的產生錯誤定為高風險[13, 27]，1 個研究隨機方法未描述[26]，6 個研究采用密封信封法實施分配隱藏[15-16, 24, 26, 29-30]；只有 1 個研究實施了雙盲[29]，其余的研究只對患者實施盲法，而手術者的盲法文章中未描述；見表 3。
表1
納入研究的基本特征（例）
表2
手術和設備的細節
表3
納入研究的風險評估
2.3 Meta 分析的結果
2.3.1 吻合口漏發生率
共 17 個研究[16-19, 24-36]比較了食管術后手工吻合和機械吻合吻合口漏的發生率。Meta 分析結果顯示兩組吻合口發生率的差異無統計學意義［RR=1.00，95%CI（0.67，1.48），P=0.181］，未檢出異質性（I2=23.7%，P=0.185）。根據圓形吻合器和線形吻合器進行亞組分析，兩組差異無統計學意義；見圖 2。另外吻合的位置、類型、手工吻合層數以及發表年份兩組差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 4。
圖2
手工吻合和機械吻合以及亞組分析圓形吻合器、線形吻合器與手工吻合吻合口漏發生率的 Meta 分析
表4
亞組分析吻合口漏發生率（例）
2.3.2 吻合口狹窄
共 16 個研究[16-19, 24-26, 28-36]比較了食管術后手工吻合和機械吻合吻合口狹窄的發生率。Meta 分析結果顯示兩組吻合口狹窄發生率的差異有統計學意義［RR=0.74，95%CI（0.48，1.14），P<0.001］，異質性被檢出（I2=67.9%，P<0.001）；見圖 3。根據圓形吻合器和線形吻合器進行亞組分析，線形吻合器與手工吻合相比差異無統計學意義［RR=3.00，95%CI（1.82，4.96），P=0.612］，未檢出異質性（I2=15.9%）；圓形吻合器與手工吻合差異無統計學意義［RR=0.57，95%CI（0.43，0.75），P=0.280］，未檢出異質性（I2=0%）；見圖 3。另外吻合的位置、類型、手工吻合層數以及發表年份兩組差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 5。
圖3
手工吻合和機械吻合以及亞組分析圓形吻合器、線形吻合器與手工吻合吻合口狹窄發生率的 Meta 分析
表5
亞組分析吻合口狹窄發生率（例）
2.3.3 30 d 死亡率
共 15 個研究[16-19, 24-25, 27-34, 36]比較了食管術后手工吻合和機械吻合的 30 d 死亡率。Meta 分析結果顯示兩組 30 d 死亡率差異無統計學意義［RR=0.95，95%CI（0.61，1.49），P=0.631］，未檢出異質性（I2=0%，P=0.631）；見圖 4。
圖4
手工吻合與機械吻合 30 d 死亡率的 Meta 分析
2.4 發表偏倚和敏感性分析
通過對納入研究>10 的結局指標結果進行 Egger’s 檢驗未發現明顯發表偏倚（Egger’s test: P=0.652，P=0.185，P=0.557）。對主要結局指標吻合口漏發生率進行敏感性分析：分別排除低質量的研究[17, 29, 34]后結果無明顯改變；使用固定效應模型后結果無明顯改變，說明該研究結果比較穩定；見表 6。
表6
敏感性分析結果
3 討論
該 Meta 分析有三個比較重要的發現：（1）線形或圓形吻合器可能會增加食管癌術后吻合口狹窄發生的風險；（2）手工吻合和機械吻合在食管癌食管吻合口漏發生率沒有明顯差異；（3）手工吻合和機械吻合兩組的 30 d 死亡率沒有明顯差異。
吻合口漏是食管癌術后比較嚴重的并發癥之一，也是食管癌術后最常見的致死原因。該 Meta 分析結果顯示手工吻合與機械吻合相比吻合口漏發生率無明顯差異。一些已發表的 Meta 分析[37-38]也報道了相同的結果。但是 Honda 等[38]研究中只納入了圓形吻合器，忽略了線形吻合器，這樣就減低了結果的真實性。有的研究[37]沒有將圓形吻合器和線形吻合器分亞組分析，這樣就增加了異質性而不能得到真實的結果。該 Meta 分析納入了大量已發表的有關食管術后手工吻合和機械吻合的 RCT，增大了樣本量；另外我們根據吻合器的類型（圓形，線形），吻合位置（頸部，胸部），吻合類型（end-to-side，end-to-end，side-to-side），手工吻合的層數（單層，雙層）和發表的年份（2003 年以前，2003～2017 年）分別進行了亞組分析。亞組分析的結果顯示兩組吻合口漏的發生率沒有明顯的差異。吻合口漏的發生是一個多因素相互作用的結果。對于患者來說，食管癌的分期就是一個無法控制的因素；對于術者來說，每個醫院，每個醫生的手術實踐水平都是不同的，是一個無法控制的因素。我們只能盡最大努力控制每個影響結果的因素，而不能將它們消除，這也可能就是造成兩組結果無差別的原因之一。
根據我們 Meta 結果分析，與手工吻合相比，無論是圓形或線形吻合器都有可能增加術后吻合口狹窄的風險，其中線形吻合器術后吻合口狹窄發生的風險為 0.68%（18/264），而圓形吻合器術后吻合口狹窄的風險為 15.7%（151/956），線形吻合器與圓形吻合器相比吻合口狹窄的發生率低 15%。最近有兩篇 Meta 分析[20-21]也報道了相同的結果。但是這些 Meta 分析納入的研究不全是 RCT，這樣就增加了異質性，減低了結果的真實性。線形吻合器與圓形吻合器相比，減低吻合口狹窄的原因可能是：（1）線形吻合器的吻合口在食管胃的側壁，且為縱行，進食時隨著食管骨骼肌的收縮推動食物入胃內，而平時為關閉狀態；（2）線形吻合器將吻合口沿食管后壁和胃底前壁延伸，形成一個倒“v”形的擴大吻合口，降低了吻合口狹窄發生的幾率。圓形吻合器增加吻合口狹窄的原因可能是：圓形吻合器切割胃壁和食管壁時會造成食管和胃黏膜的分離，這樣就很容易形成疤痕，從而增加吻合口狹窄的風險。
該 Meta 分析也存在一些局限性：（1）由于納入的部分研究的樣本量比較少，這就可能會減低結果的真實性；（2）根據證據質量評估的結果顯示部分研究的證據質量較低。這些局限影響了研究結果在臨床應用中的推薦強度。所以還需要大量的高質量的研究來證實該研究結果。
