引用本文： 周程輝, 龔俊松, 劉斌. 左西孟旦對左心功能不全心臟病患者圍術期腎保護作用的系統評價與 Meta 分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(5): 470-479. doi: 10.7507/1007-4848.201803013 復制
急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是成人心臟手術后較為常見的并發癥，發生率可高達 45%。研究結果顯示，其與延長呼吸支持時間和重癥監護室（intensive care unit，ICU）停留時間有關[1-2]，甚至增加死亡率[3-6]。另外，術后輕度的肌酐升高就可以導致死亡風險增加[7-8]，而術后接受透析患者的死亡風險是術后肌酐正常患者的 2 倍[9]。隨著患者合并癥越來越多和復雜，尤其是嚴重左心功能不全，心臟術后 AKI 已經成為一個臨床實踐中重要問題[10-11]。盡管在此方面已經有大量的工作，結果仍不盡如人意，如 N-乙酰半胱胺酸，非諾多泮和碳酸氫鈉[12-14]。因此，仍需要探索新的心臟術后 AKI 防治策略。
左西孟旦是一種具有正性肌力和擴血管雙重作用的新型鈣增敏劑。研究表明，在低心排血量、心力衰竭患者中，其可改善心輸出量，增加腎血流量[15-16]。越來越多的證據顯示左西孟旦能在腎內毒素血癥損傷[17]和缺血-再灌注損傷[18-19]模型中發揮保護作用。自 2006 年 AI-Shawaf 首次在體外循環下冠狀動脈旁路移植術（CABG）中使用左西孟旦防治 AKI 以來，其受到越來越多的研究關注[20-22]。但最新發表的兩篇大樣本、高質量的臨床試驗并不支持左西孟旦在左心功能不全心臟病患者中的圍術期使用[23-24]。圍術期左西孟旦是否能降低合并嚴重左心功能不全的心臟手術患者的術后 AKI 風險仍存在著較大爭議。因此，本研究擬采用系統評價/Meta 分析的方法評價圍術期左西孟旦在合并左心功能不全心臟手術患者中的腎保護作用。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入標準：（1）以英文公開發表的隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）； （2）比較左西孟旦和對照組在圍術期的應用；（3）至少報道了以下一種指標：AKI、腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT）；（4）平均術前左室射血分數（LVEF）≤40.0%。排除標準：非單純使用左西孟旦進行干預。
1.2 檢索策略
以關鍵詞 levosimendan，cardiac surgery，heart surgery，kidney 和 renal 系統檢索 PubMed，EMbase 和 The Cochrane Library 數據庫。檢索時間為建庫至 2018 年 1 月。本研究的實施參照 PRISMA（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses）指南[25]。
1.3 研究終點
主要研究終點為術后 7 d AKI 發生率，診斷標準如下：（1）術后血肌酐高于基線水平 50% 或絕對值升高>0.3 mg/dl；（2） 術后血肌酐>1.5 mg/dl；（3）術后估測腎小球濾過率高于基線水平 25%；（4）接受納入文獻中的診斷。次要研究終點為 RRT 發生率、死亡率、機械通氣時間（mechanic ventilation duration，MVD）和 ICU 停留時間。
1.4 質量評價和資料提取
文獻質量評價由 2 位工作人員獨立完成，采用國際上廣泛接受的 Jadad 評分（1 是否報道隨機方法；2 是否雙盲；3 是否報道退出和失訪）對文獻質量進行評價（0～5 分，3 分及以上視為高質量）[26]。獨立評價文獻質量后，如遇分歧則咨詢第 3 人解決，并組織 2 人根據上述評價標準對每篇文獻的質量進行討論，達成共識后作出最終納入還是剔除該文獻的決定。閱讀全文后由 2 位評價員分別進行資料提取和錄入，再進行核對。
1.5 統計學分析
采用 RevMan 5.0 和 Stata 12.0 軟件進行分析。分類變量采用比值比（OR）進行分析。連續性資料采用加權均數差（WMD）進行分析。區間估計均采用 95% 可信區間（CI）。由于存在潛在臨床異質性，本研究全部指標采用隨機效應模型進行合并分析。發表偏倚通過直接評估漏斗圖的對稱性和統計學方法（Begg 和 Egger 檢驗）進行評價。當效應尺度有統計學意義時，敏感性分析用于分析每個獨立研究對其影響。采用亞組分析篩選術后 AKI 發生率潛在的臨床影響因素。假設檢驗采用 u 檢驗，用 z 值和 P 值表示，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 納入文獻的一般情況及質量評價
排除初檢 469 篇不符合要求的文獻后，對 104 篇文獻進一步評價，最終納入 13 篇 RCT[20, 23-24, 27-36]，患者 2 046 例（圖 1）。在納入的所有文獻中，術前平均 LVEF≤40.0%。采用空白對照 8 篇[23-24, 29, 31-35]，藥物對照 2 篇（多巴酚[27]和米力農[20]），主動脈球囊反搏對照 2 篇[28, 30]，對照未做干預 1 篇[36]。8 篇研究為體外循環下 CABG[20, 27-32, 35]，1 篇[34]為非體外循環下 CABG，3 篇[23-24, 33]為聯合心臟手術，1 篇[36]為單純二尖瓣置換術。左西孟旦常以 0.1～0.2 μg/（kg·h）速度持續輸注，可給予 6～12 μg/kg（8 篇[20, 23, 27-31, 36]）或不用負荷量（3 篇[24, 33, 35]）；或直接 200 μg/kg 24 h 輸注完（2 篇[32, 34]）。輸注時機為術前（3 篇[32, 34-35]）、術中（麻醉誘導后 2 篇[23-24, 32, 34-35]、體外循環前 4 篇[28, 30-31, 33]、升主動脈開放后 1 篇[36]）、術后（3 篇[20, 27, 29]）均有報道。7 篇研究[20, 23-24, 27, 33, 35-36]Jadad 評分≥3，視為高質量。研究基本情況見表 1。
圖1
合格文獻納入流程圖
表1
納入研究的基本特征
2.2 術后 AKI、RRT 和死亡率
AKI 發生率在 8 篇研究[20, 23, 27, 29, 31-32, 34, 36]共計 1 521 例患者中有報道，總發生率為 8.3%（5.3% vs. 11.2%）。左西孟旦能顯著降低左心功能不全患者術后 AKI 發生率（OR=0.44，P=0.000 1，I2=0%）；見圖 2。未見明顯發表偏倚（P=0.22，Begg 檢驗；P=0.31，Egger 檢驗）；見圖 3。敏感性分析顯示剔除每個獨立研究的結果并不影響總體的 AKI 效應尺度和方向（P均≤0.004）；見圖 4。亞組分析結果顯示，左西孟旦降低術后 AKI 發生率并不明顯受樣本量、對照處理類型、負荷量與否、給藥時機和研究質量的影響；見表 2。
圖2
左西孟旦降低術后急性腎損傷發生率的 Meta 分析
圖3
左西孟旦降低術后急性腎損傷發生率發表偏倚分析
圖4
左西孟旦降低術后急性腎損傷發生率敏感性分析
表2
術后急性腎損傷的亞組分析
RRT 使用率在 13 篇研究[20, 23-24, 27-36]共計 2 046 例患者中有報道，總發生率為 5.6%（4.3% vs. 7.0%）。左西孟旦能顯著降低左心功能不全患者術后 RRT 使用率（OR=0.63，P=0.02，I2=0%）；見圖 5。未見明顯發表偏倚（P=0.44，Begg 檢驗；P=0.05，Egger 檢驗）；見圖 6。敏感性分析顯示剔除 10 個獨立研究的結果并不影響總體的 RRT 效應尺度和方向（P均≤0.04），余 3 個研究亦無明顯影響（P均=0.06）；見圖 7。
圖5
左西孟旦降低術后腎臟替代治療使用率的 Meta 分析
圖6
左西孟旦降低術后腎替代治療使用率發表偏倚分析
圖7
左西孟旦降低術后腎替代治療使用率敏感性分析
死亡率在 13 篇研究[20, 23-24, 27-36]共計 2 046 例患者中有報道，總發生率為 7.8%（5.3% vs. 10.4%）。左西孟旦能顯著降低左心功能不全患者術后死亡率（OR=0.49，P<0.000 1，I2=0%）；見圖 8。未見明顯發表偏倚（P=0.63，Begg 檢驗；P=0.15，Egger 檢驗）。敏感性分析顯示剔除每個獨立研究的結果并不影響總體的死亡率效應尺度和方向（P均≤0.000 6）。
圖8
左西孟旦降低術后死亡率的 Meta 分析
2.3 術后 MVD 和 ICU 停留時間
術后 MVD 在 6 篇研究[20, 28, 30, 32-33, 35]共計 235 例患者中有報道。左西孟旦有降低術后 MVD 的趨勢（WMD=–5.62，P=0.07，I2=93%）；見圖 9。未見明顯發表偏倚（P=0.70，Begg 檢驗；P=0.51，Egger 檢驗）。
圖9
左西孟旦對機械通氣時間的 Meta 分析
術后 ICU 停留時間在 10 篇研究[20, 23-24, 27-28, 30, 32-33, 35-36]共計 1 684 例患者中有報道。左西孟旦顯著降低術后 ICU 停留時間（WMD=–1.50，P=0.005，I2=98%）；見圖 10。未見明顯發表偏倚（P=0.72，Begg 檢驗；P=0.24，Egger 檢驗）。敏感性分析顯示剔除每個獨立研究的結果并不影響總體的 ICU 停留時間效應尺度和方向（P均≤0.04）。
圖10
左西孟旦對重癥監護室停留時間的 Meta 分析
3 討論
左心功能不全心臟手術患者更容易出現術后腎臟相關并發癥，可明顯增加死亡風險。因此，此類患者的術后腎損傷的有效防治可在一定程度上改善預后。本 Meta 分析通過綜合分析 13 篇左西孟旦在左心室功能不全（LVEF≤40.0%）心臟手術患者中應用的 RCTs，證實其可能降低術后 AKI 發生率和 RRT 使用率，甚至降低死亡風險。另外，左西孟旦在術后機械通氣時間和 ICU 停留時間亦有一定的效果。采用發表偏倚和敏感性分析，結果提示保護效果顯著，可信度高。
AKI 相關的死亡風險直接與 AKI 的嚴重程度有關，而接受 RRT 的患者死亡率應該是最高的[5, 37-38]。RRT 和死亡率是臨床實踐中被廣泛用來系統評估心臟手術 AKI 防治策略的硬終點[39]。在本研究中，AKI 的發生率為 8.3%，RRT 為 5.6%，而死亡率仍較高（7.8%），這可能跟術前左心室功能和/或腎功能不全有關。
在 8 篇研究中，左西孟旦采用了負荷劑量 6～12 μg/kg，低于其他研究中正常心功能患者采用的 24 μg/kg[22, 40]。到目前為止，左西孟旦在左心功能不全患者心臟手術中最佳的腎保護負荷劑量仍有待于進一步研究。負荷劑量最擔心的負作用是造成一定程度的低血壓[41]，可能會抵消一部分臨床效果[42]。但是，潛在的負作用可通過更低的劑量[22]、更緩慢地給藥[22]和在體外循環期間使用[43]來減輕。有意思的是，一定的負荷劑量可能產生預適應相關的器官保護[43-44]。因此，未來需要大樣本、高質量的研究來探索左西孟旦最安全的腎保護負荷劑量。
目前，有關左西孟旦發揮腎保護的機制尚未完全闡明。Faivre 課題組[45]在 2005 年研究發現左西孟旦并不能改善脂多糖模擬毒血癥的兔子的腎臟血流。而 1 年后 Zager 等[17]則換用脂多糖建立大鼠內毒素性腎損傷模型，證實左西孟旦有一定的腎臟保護作用，其機制可能與腎血管擴張有關。Yakut 等[18]2008 年率先研究了左西孟旦對兔腎缺血-再灌注損傷的效果，結果顯示其能改善 1 h 缺血后的腎臟組織學評分和丙二醛水平。Grossini 等[19] 2012 年將左西孟旦成功用于豬左腎動脈鉗夾建立的腎缺血-再灌注損傷模型的防治，進一步的機制研究結果顯示其可能與減少 caspase-3 釋放，激活保護性信號通路（ERK1/2 和 AKT），線粒體三磷酸腺苷（ATP）敏感性鉀通道開放和內皮性一氧化氮合酶（NOS）合成增加有關。最新的研究亦發現左西孟旦短期應用便能增強腎臟組織的抗氧化能力[46]。 未來有關左西孟旦腎保護的確切機制仍有待于進一步研究。
本研究存在一定的局限性。首先，由于無法獲得每項研究中患者的個體化數據，我們無法對心血管合并癥（高齡[47]、糖尿病[48]和 LVEF[49]）和心血管合并用藥（吸入麻醉藥[50]和他汀[51]）的潛在作用進行分析。其次，AKI 的診斷標準在納入研究中某種程度上較為不一致。再者，大樣本的研究仍相對較少。最后，遠期預后仍有待于進一步研究。
本研究的結果顯示，在合并左心室功能不全（LVEF≤40.0%）患者的心臟手術中，左西孟旦能減少術后 AKI 發生，降低 RRT 使用率和死亡率，也能縮短術后機械通氣時間和 ICU 停留時間。
急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是成人心臟手術后較為常見的并發癥，發生率可高達 45%。研究結果顯示，其與延長呼吸支持時間和重癥監護室（intensive care unit，ICU）停留時間有關[1-2]，甚至增加死亡率[3-6]。另外，術后輕度的肌酐升高就可以導致死亡風險增加[7-8]，而術后接受透析患者的死亡風險是術后肌酐正常患者的 2 倍[9]。隨著患者合并癥越來越多和復雜，尤其是嚴重左心功能不全，心臟術后 AKI 已經成為一個臨床實踐中重要問題[10-11]。盡管在此方面已經有大量的工作，結果仍不盡如人意，如 N-乙酰半胱胺酸，非諾多泮和碳酸氫鈉[12-14]。因此，仍需要探索新的心臟術后 AKI 防治策略。
左西孟旦是一種具有正性肌力和擴血管雙重作用的新型鈣增敏劑。研究表明，在低心排血量、心力衰竭患者中，其可改善心輸出量，增加腎血流量[15-16]。越來越多的證據顯示左西孟旦能在腎內毒素血癥損傷[17]和缺血-再灌注損傷[18-19]模型中發揮保護作用。自 2006 年 AI-Shawaf 首次在體外循環下冠狀動脈旁路移植術（CABG）中使用左西孟旦防治 AKI 以來，其受到越來越多的研究關注[20-22]。但最新發表的兩篇大樣本、高質量的臨床試驗并不支持左西孟旦在左心功能不全心臟病患者中的圍術期使用[23-24]。圍術期左西孟旦是否能降低合并嚴重左心功能不全的心臟手術患者的術后 AKI 風險仍存在著較大爭議。因此，本研究擬采用系統評價/Meta 分析的方法評價圍術期左西孟旦在合并左心功能不全心臟手術患者中的腎保護作用。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入標準：（1）以英文公開發表的隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）； （2）比較左西孟旦和對照組在圍術期的應用；（3）至少報道了以下一種指標：AKI、腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT）；（4）平均術前左室射血分數（LVEF）≤40.0%。排除標準：非單純使用左西孟旦進行干預。
1.2 檢索策略
以關鍵詞 levosimendan，cardiac surgery，heart surgery，kidney 和 renal 系統檢索 PubMed，EMbase 和 The Cochrane Library 數據庫。檢索時間為建庫至 2018 年 1 月。本研究的實施參照 PRISMA（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses）指南[25]。
1.3 研究終點
主要研究終點為術后 7 d AKI 發生率，診斷標準如下：（1）術后血肌酐高于基線水平 50% 或絕對值升高>0.3 mg/dl；（2） 術后血肌酐>1.5 mg/dl；（3）術后估測腎小球濾過率高于基線水平 25%；（4）接受納入文獻中的診斷。次要研究終點為 RRT 發生率、死亡率、機械通氣時間（mechanic ventilation duration，MVD）和 ICU 停留時間。
1.4 質量評價和資料提取
文獻質量評價由 2 位工作人員獨立完成，采用國際上廣泛接受的 Jadad 評分（1 是否報道隨機方法；2 是否雙盲；3 是否報道退出和失訪）對文獻質量進行評價（0～5 分，3 分及以上視為高質量）[26]。獨立評價文獻質量后，如遇分歧則咨詢第 3 人解決，并組織 2 人根據上述評價標準對每篇文獻的質量進行討論，達成共識后作出最終納入還是剔除該文獻的決定。閱讀全文后由 2 位評價員分別進行資料提取和錄入，再進行核對。
1.5 統計學分析
采用 RevMan 5.0 和 Stata 12.0 軟件進行分析。分類變量采用比值比（OR）進行分析。連續性資料采用加權均數差（WMD）進行分析。區間估計均采用 95% 可信區間（CI）。由于存在潛在臨床異質性，本研究全部指標采用隨機效應模型進行合并分析。發表偏倚通過直接評估漏斗圖的對稱性和統計學方法（Begg 和 Egger 檢驗）進行評價。當效應尺度有統計學意義時，敏感性分析用于分析每個獨立研究對其影響。采用亞組分析篩選術后 AKI 發生率潛在的臨床影響因素。假設檢驗采用 u 檢驗，用 z 值和 P 值表示，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 納入文獻的一般情況及質量評價
排除初檢 469 篇不符合要求的文獻后，對 104 篇文獻進一步評價，最終納入 13 篇 RCT[20, 23-24, 27-36]，患者 2 046 例（圖 1）。在納入的所有文獻中，術前平均 LVEF≤40.0%。采用空白對照 8 篇[23-24, 29, 31-35]，藥物對照 2 篇（多巴酚[27]和米力農[20]），主動脈球囊反搏對照 2 篇[28, 30]，對照未做干預 1 篇[36]。8 篇研究為體外循環下 CABG[20, 27-32, 35]，1 篇[34]為非體外循環下 CABG，3 篇[23-24, 33]為聯合心臟手術，1 篇[36]為單純二尖瓣置換術。左西孟旦常以 0.1～0.2 μg/（kg·h）速度持續輸注，可給予 6～12 μg/kg（8 篇[20, 23, 27-31, 36]）或不用負荷量（3 篇[24, 33, 35]）；或直接 200 μg/kg 24 h 輸注完（2 篇[32, 34]）。輸注時機為術前（3 篇[32, 34-35]）、術中（麻醉誘導后 2 篇[23-24, 32, 34-35]、體外循環前 4 篇[28, 30-31, 33]、升主動脈開放后 1 篇[36]）、術后（3 篇[20, 27, 29]）均有報道。7 篇研究[20, 23-24, 27, 33, 35-36]Jadad 評分≥3，視為高質量。研究基本情況見表 1。
圖1
合格文獻納入流程圖
表1
納入研究的基本特征
2.2 術后 AKI、RRT 和死亡率
AKI 發生率在 8 篇研究[20, 23, 27, 29, 31-32, 34, 36]共計 1 521 例患者中有報道，總發生率為 8.3%（5.3% vs. 11.2%）。左西孟旦能顯著降低左心功能不全患者術后 AKI 發生率（OR=0.44，P=0.000 1，I2=0%）；見圖 2。未見明顯發表偏倚（P=0.22，Begg 檢驗；P=0.31，Egger 檢驗）；見圖 3。敏感性分析顯示剔除每個獨立研究的結果并不影響總體的 AKI 效應尺度和方向（P均≤0.004）；見圖 4。亞組分析結果顯示，左西孟旦降低術后 AKI 發生率并不明顯受樣本量、對照處理類型、負荷量與否、給藥時機和研究質量的影響；見表 2。
圖2
左西孟旦降低術后急性腎損傷發生率的 Meta 分析
圖3
左西孟旦降低術后急性腎損傷發生率發表偏倚分析
圖4
左西孟旦降低術后急性腎損傷發生率敏感性分析
表2
術后急性腎損傷的亞組分析
RRT 使用率在 13 篇研究[20, 23-24, 27-36]共計 2 046 例患者中有報道，總發生率為 5.6%（4.3% vs. 7.0%）。左西孟旦能顯著降低左心功能不全患者術后 RRT 使用率（OR=0.63，P=0.02，I2=0%）；見圖 5。未見明顯發表偏倚（P=0.44，Begg 檢驗；P=0.05，Egger 檢驗）；見圖 6。敏感性分析顯示剔除 10 個獨立研究的結果并不影響總體的 RRT 效應尺度和方向（P均≤0.04），余 3 個研究亦無明顯影響（P均=0.06）；見圖 7。
圖5
左西孟旦降低術后腎臟替代治療使用率的 Meta 分析
圖6
左西孟旦降低術后腎替代治療使用率發表偏倚分析
圖7
左西孟旦降低術后腎替代治療使用率敏感性分析
死亡率在 13 篇研究[20, 23-24, 27-36]共計 2 046 例患者中有報道，總發生率為 7.8%（5.3% vs. 10.4%）。左西孟旦能顯著降低左心功能不全患者術后死亡率（OR=0.49，P<0.000 1，I2=0%）；見圖 8。未見明顯發表偏倚（P=0.63，Begg 檢驗；P=0.15，Egger 檢驗）。敏感性分析顯示剔除每個獨立研究的結果并不影響總體的死亡率效應尺度和方向（P均≤0.000 6）。
圖8
左西孟旦降低術后死亡率的 Meta 分析
2.3 術后 MVD 和 ICU 停留時間
術后 MVD 在 6 篇研究[20, 28, 30, 32-33, 35]共計 235 例患者中有報道。左西孟旦有降低術后 MVD 的趨勢（WMD=–5.62，P=0.07，I2=93%）；見圖 9。未見明顯發表偏倚（P=0.70，Begg 檢驗；P=0.51，Egger 檢驗）。
圖9
左西孟旦對機械通氣時間的 Meta 分析
術后 ICU 停留時間在 10 篇研究[20, 23-24, 27-28, 30, 32-33, 35-36]共計 1 684 例患者中有報道。左西孟旦顯著降低術后 ICU 停留時間（WMD=–1.50，P=0.005，I2=98%）；見圖 10。未見明顯發表偏倚（P=0.72，Begg 檢驗；P=0.24，Egger 檢驗）。敏感性分析顯示剔除每個獨立研究的結果并不影響總體的 ICU 停留時間效應尺度和方向（P均≤0.04）。
圖10
左西孟旦對重癥監護室停留時間的 Meta 分析
3 討論
左心功能不全心臟手術患者更容易出現術后腎臟相關并發癥，可明顯增加死亡風險。因此，此類患者的術后腎損傷的有效防治可在一定程度上改善預后。本 Meta 分析通過綜合分析 13 篇左西孟旦在左心室功能不全（LVEF≤40.0%）心臟手術患者中應用的 RCTs，證實其可能降低術后 AKI 發生率和 RRT 使用率，甚至降低死亡風險。另外，左西孟旦在術后機械通氣時間和 ICU 停留時間亦有一定的效果。采用發表偏倚和敏感性分析，結果提示保護效果顯著，可信度高。
AKI 相關的死亡風險直接與 AKI 的嚴重程度有關，而接受 RRT 的患者死亡率應該是最高的[5, 37-38]。RRT 和死亡率是臨床實踐中被廣泛用來系統評估心臟手術 AKI 防治策略的硬終點[39]。在本研究中，AKI 的發生率為 8.3%，RRT 為 5.6%，而死亡率仍較高（7.8%），這可能跟術前左心室功能和/或腎功能不全有關。
在 8 篇研究中，左西孟旦采用了負荷劑量 6～12 μg/kg，低于其他研究中正常心功能患者采用的 24 μg/kg[22, 40]。到目前為止，左西孟旦在左心功能不全患者心臟手術中最佳的腎保護負荷劑量仍有待于進一步研究。負荷劑量最擔心的負作用是造成一定程度的低血壓[41]，可能會抵消一部分臨床效果[42]。但是，潛在的負作用可通過更低的劑量[22]、更緩慢地給藥[22]和在體外循環期間使用[43]來減輕。有意思的是，一定的負荷劑量可能產生預適應相關的器官保護[43-44]。因此，未來需要大樣本、高質量的研究來探索左西孟旦最安全的腎保護負荷劑量。
目前，有關左西孟旦發揮腎保護的機制尚未完全闡明。Faivre 課題組[45]在 2005 年研究發現左西孟旦并不能改善脂多糖模擬毒血癥的兔子的腎臟血流。而 1 年后 Zager 等[17]則換用脂多糖建立大鼠內毒素性腎損傷模型，證實左西孟旦有一定的腎臟保護作用，其機制可能與腎血管擴張有關。Yakut 等[18]2008 年率先研究了左西孟旦對兔腎缺血-再灌注損傷的效果，結果顯示其能改善 1 h 缺血后的腎臟組織學評分和丙二醛水平。Grossini 等[19] 2012 年將左西孟旦成功用于豬左腎動脈鉗夾建立的腎缺血-再灌注損傷模型的防治，進一步的機制研究結果顯示其可能與減少 caspase-3 釋放，激活保護性信號通路（ERK1/2 和 AKT），線粒體三磷酸腺苷（ATP）敏感性鉀通道開放和內皮性一氧化氮合酶（NOS）合成增加有關。最新的研究亦發現左西孟旦短期應用便能增強腎臟組織的抗氧化能力[46]。 未來有關左西孟旦腎保護的確切機制仍有待于進一步研究。
本研究存在一定的局限性。首先，由于無法獲得每項研究中患者的個體化數據，我們無法對心血管合并癥（高齡[47]、糖尿病[48]和 LVEF[49]）和心血管合并用藥（吸入麻醉藥[50]和他汀[51]）的潛在作用進行分析。其次，AKI 的診斷標準在納入研究中某種程度上較為不一致。再者，大樣本的研究仍相對較少。最后，遠期預后仍有待于進一步研究。
本研究的結果顯示，在合并左心室功能不全（LVEF≤40.0%）患者的心臟手術中，左西孟旦能減少術后 AKI 發生，降低 RRT 使用率和死亡率，也能縮短術后機械通氣時間和 ICU 停留時間。
