臨床資料　患者，男，100 歲，反復胸痛、胸悶 3 年，加重 1 月。3 年前活動或勞累后反復出現胸悶，休息可緩解，后逐漸出現活動耐量下降，近 1 月加重明顯。既往有“高血壓、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、慢性腎功能不全”病史，以及“腸梗阻、膽囊切除、前列腺切除”等病史和手術史。入院查體：體溫 36.5℃，呼吸 18 次/min，脈搏 87 次/min，血壓 140/68 mm Hg，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清，未及干濕啰音，心界向左下擴大，心率 87 次/min，心律齊，主動脈瓣聽診區可聞及 3/6 級舒張期嘆氣樣雜音，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規、肝功能、血脂、凝血功能、甲狀腺功能、傳染病未見明顯異常，腎功能：肌酐 248 μmol/L、尿素 14 mmol/L，血氣分析：pH 7.40、血氧分壓（PO₂）75 mm Hg、血二氧化碳分壓（PCO₂）37.5 mm Hg。胸部血管及冠狀動脈（冠脈）CT 血管造影（CTA）提示：主動脈瓣、瓣葉無鈣化，前降支及回旋支 30% 狹窄。心臟彩超提示：主動脈瓣瓣下大量反流，提示主動脈瓣反流（重度）；二尖瓣反流（輕度），三尖瓣反流（輕度）。入院診斷：心瓣膜病：主動脈瓣反流（重度），二尖瓣反流（輕度），三尖瓣反流（輕度）；竇性心律，完全性右束支傳導阻滯；心功能Ⅳ級；冠心病：不穩定心絞痛，冠脈狹窄；慢性阻塞性肺疾病；腎功能不全；高血壓病 3 級；周圍動脈粥樣硬化。人院后心臟瓣膜團隊（包括心外科、心臟內科、心臟超聲、麻醉科、放射科、體外循環、心臟監護室等）討論認為外科手術風險高，根據美國胸外科醫師協會（STS）評分：25.8 分，EuroSCOREⅡ27.9%，心臟危險評分為極高危，建議行經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。術前胸部 CT 血管成像：主動脈瓣瓣環、瓣葉無鈣化，瓣環直徑 19 mm× 21 mm（平均 20 mm）；見圖 1。手術采用全身麻醉、氣管插管，經食管超聲心動圖（TEE）提示主動脈瓣重度反流（圖 2a）。經由右側腋靜脈置入臨時起搏器，右股動脈置入造影導管到主動脈根部，造影提示主動脈瓣大量反流。透視下定位后第 5 肋間小切口進胸，打開心包，選擇心尖裸區預置荷包。穿刺后超滑導絲經過主動脈瓣經升主動脈、主動脈弓進入降主動脈，經 TEE 確認避開二尖瓣相關結構，14 F 鞘預擴心尖穿刺處，造影選取三個冠脈竇部于同一平面，導入 J-valve 瓣膜（圖 3）輸送系統（21 mm）到主動脈根部，首先釋放錨定系統并調整到冠脈竇底部，無需快速起搏輔助下逐步釋放瓣膜系統，造影顯示瓣膜位置良好，完全釋放瓣膜，再次造影并聯合經 TEE 評估無瓣周漏（圖 2b）。撤出瓣膜輸送系統，心尖處荷包線收緊打結，檢查無出血，逐層關胸，縫皮，拔除股動脈鞘，股動脈穿刺處壓迫止血。手術過程順利。

圖1 術前主動脈瓣根部 CT 測量結果

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圖2 術前術后超聲心動圖比較

a：術前主動脈瓣大量反流；b：術后主動脈瓣無反流

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圖3 J-valve 瓣膜及植入系統

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患者術后癥狀明顯改善，一般情況恢復良好。無房室傳導阻滯、出血、腦卒中、瓣膜移位、冠脈堵塞等并發癥發生。出院前超聲心動圖提示：人工主動脈瓣及瓣周無反流，左室射血分數 43%，左心室舒張末期內徑 50 mm，較術前縮小。

討論　2002 年法國醫生阿蘭·克里貝爾成功開展全世界首例 TAVR^[1]，TAVR 成為高齡高危主動脈瓣患者傳統外科手術的替代手術，開啟了瓣膜微創治療的新時代。2004 年，加拿大團隊的華人醫生葉劍教授成功完成了世界第一例經心尖途徑 TAVR，豐富了 TAVR 治療的策略，使得 TAVR 技術更為成熟及完善^[2]。目前 TAVR 已經成為主動脈瓣重度狹窄外科手術禁忌患者的標準治療以及外科手術高危患者的替代治療方式^[3-4]。現目前階段傳統外科手術仍然是治療高齡高危主動脈瓣反流患者的標準治療手段。而且現在臨床應用瓣膜支架對于主動脈瓣反流患者治療由于缺乏術中定位標志，無法可靠地錨定瓣膜位置，術后發生瓣膜移位、瓣周漏的概率很高，這就限制了 TAVR 在單純主動脈瓣反流應用。隨著外科醫生手術經驗的積累以及新一代瓣膜器械的不斷改進，TAVR 應用在指南推薦之外的疾病日益增多，如單純主動脈瓣反流、主動脈瓣二葉式畸形、外科瓣膜退變和主動脈瓣疾病手術風險中低危患者等^[5-8]。2014 年 4 月，四川大學華西醫院心臟大血管外科中心在國內首次應用 J-valve 系統經心尖途徑成功為 1 例單純性主動脈瓣重度反流患者進行了 TAVR^[9]。

TAVR 術手術時間短、術后康復恢復快，對高危、老年、虛弱患者的主動脈瓣患者行傳統外科主動脈瓣置換術禁忌的患者有巨大優勢^[10-11]。我國主動脈瓣疾病患者而且主動脈瓣反流患者發病率相對更高，同齡患者相比較虛弱程度更高，對傳統外科手術耐受能力差，并且年齡逐漸增大、合并癥逐漸增多，導致身體更加虛弱，外科手術風險增加^[12]。這一部分患者考慮采用具有創傷小、無需體外循環和心臟停搏以及術后恢復快等優點的 TAVR 手術治療，是對外科手術高危或不能耐受手術的主動脈瓣患者提供了一種新的治療手段。

我們對于本例超高齡極高危主動脈瓣反流治療成功，得益于這款瓣膜的的特殊設計。對于主動脈瓣狹窄患者主動脈根部有鈣化能夠為 TAVR 術中植入的瓣膜提供固定的支撐及定位，而單純性主動脈瓣反流則不同，瓣膜無鈣化，目前大部分應用于主動脈瓣狹窄的微創瓣膜產品容易出現瓣膜移位、定位不準確、冠脈梗阻、瓣膜破裂、起搏器安置率高的風險^[13-15]。目前臨床應用的絕大多數瓣膜支架僅適用于主動脈瓣狹窄的患者，對于主動脈瓣反流仍未相對禁忌。J-valve 是我國蘇州杰成公司自主研發的經心尖途徑植入的自膨脹瓣膜，設計 3 個定位鍵的錨定裝置，分兩步釋放瓣膜，精確植入瓣膜位置，置入主動脈竇后仍可調整位置，瓣膜釋放后將自身的瓣葉夾住達到固定的目的。我們早期的研究應用于主動脈瓣狹窄和主動脈瓣反流的患者均取得了良好的手術效果，術后 1 年內沒有手術患者死亡及瓣膜毀損^{[9, 16]}。J-valve 瓣膜系統可以應用于主動脈瓣狹窄的患者，也可以適用單純性主動脈瓣反流的患者。

四川大學華西醫院心臟大血管外科從 2014 年 3 月起至今已經開展了超過 200 例高危高齡主動脈瓣疾病的 TAVR 的經驗，成功率達到 98.1%，而且是全世界患者最大 TAVR 主動脈瓣反流的心臟中心。手術途徑主要是經心尖途徑應用 J-valve 瓣膜的 TAVR。本中心之前接受 TAVR 的最大年齡的患者 90 歲，該例患者為第一例 100 歲單純主動脈瓣反流患者行 TAVR，在國際上也未找到年齡更大的患者。對于此類患者，要充分評估患者手術的風險性和獲益，告知家屬及患者手術的必要性，以及手術相關事宜的溝通。老年心臟病患者，由于合并癥多、體質虛弱、多器官功能不全拒絕手術或者不能耐受手術，高齡老年主動脈瓣反流仍為 TAVR 相對禁忌證^[4]。目前絕大部分行 TAVR 的患者年齡在 70～80 歲，超過 90 歲的相對比較少^[2]。本例患者經過積極術前準備及配合術前肺功能鍛煉，手術大約 35 min，術后快通道拔管，術后 3 h 順利脫離呼吸機，術后 12 h 回普通病房。超過 80 歲的心臟疾病患者和年輕心臟病患者體質有明顯的差異^[17]。對于高齡心臟病患者心臟干預是合理的，80 歲以上的患者心臟手術后的生活質量顯著改善，并有滿意的中期生存率^[18]。我們的患者術后 10 d 順利出院，癥狀明顯好轉。PARTNER-Ⅰ 研究對 531 例超過 90 歲的主動脈瓣重度狹窄患者行 TAVR，30 d 死亡率僅為 4%，年齡不是高齡患者行 TAVR 的限制^[19]。超高齡不是主動脈瓣反流患者的禁忌證，通過完善的術前準備、多學科的配合協作、術后細致的康復護理、營養支持、細致的術前準備、過硬的手術技術、精心的護理準備是患者康復的關鍵。該技術突破了既往 TAVR 治療單純主動脈瓣膜反流的禁忌，傳統開胸手術風險大，尤其對于老年心臟病患者。TAVR 技術大大降低高齡高危主動脈瓣疾病患者的手術風險，手術創傷小，恢復快，患者治病體驗好，克服傳統手術風險畏懼心理。

目前國際上 TAVR 治療單純性主動脈瓣反流初步的研究結果表明是安全有效的，仍缺乏患者遠期手術效果的相關研究。主動脈瓣反流患者的常規治療手段仍為傳統外科主動脈瓣置換，但對于超高齡外科手術禁忌的患者，我們的經驗證實了 TAVR 治療高齡高危主動脈瓣反流的可行性。TAVR 在單純主動脈瓣反流的治療還有待于進一步多中心、大樣本的臨床研究。

臨床資料　患者，男，100 歲，反復胸痛、胸悶 3 年，加重 1 月。3 年前活動或勞累后反復出現胸悶，休息可緩解，后逐漸出現活動耐量下降，近 1 月加重明顯。既往有“高血壓、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、慢性腎功能不全”病史，以及“腸梗阻、膽囊切除、前列腺切除”等病史和手術史。入院查體：體溫 36.5℃，呼吸 18 次/min，脈搏 87 次/min，血壓 140/68 mm Hg，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清，未及干濕啰音，心界向左下擴大，心率 87 次/min，心律齊，主動脈瓣聽診區可聞及 3/6 級舒張期嘆氣樣雜音，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規、肝功能、血脂、凝血功能、甲狀腺功能、傳染病未見明顯異常，腎功能：肌酐 248 μmol/L、尿素 14 mmol/L，血氣分析：pH 7.40、血氧分壓（PO₂）75 mm Hg、血二氧化碳分壓（PCO₂）37.5 mm Hg。胸部血管及冠狀動脈（冠脈）CT 血管造影（CTA）提示：主動脈瓣、瓣葉無鈣化，前降支及回旋支 30% 狹窄。心臟彩超提示：主動脈瓣瓣下大量反流，提示主動脈瓣反流（重度）；二尖瓣反流（輕度），三尖瓣反流（輕度）。入院診斷：心瓣膜病：主動脈瓣反流（重度），二尖瓣反流（輕度），三尖瓣反流（輕度）；竇性心律，完全性右束支傳導阻滯；心功能Ⅳ級；冠心病：不穩定心絞痛，冠脈狹窄；慢性阻塞性肺疾病；腎功能不全；高血壓病 3 級；周圍動脈粥樣硬化。人院后心臟瓣膜團隊（包括心外科、心臟內科、心臟超聲、麻醉科、放射科、體外循環、心臟監護室等）討論認為外科手術風險高，根據美國胸外科醫師協會（STS）評分：25.8 分，EuroSCOREⅡ27.9%，心臟危險評分為極高危，建議行經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。術前胸部 CT 血管成像：主動脈瓣瓣環、瓣葉無鈣化，瓣環直徑 19 mm× 21 mm（平均 20 mm）；見圖 1。手術采用全身麻醉、氣管插管，經食管超聲心動圖（TEE）提示主動脈瓣重度反流（圖 2a）。經由右側腋靜脈置入臨時起搏器，右股動脈置入造影導管到主動脈根部，造影提示主動脈瓣大量反流。透視下定位后第 5 肋間小切口進胸，打開心包，選擇心尖裸區預置荷包。穿刺后超滑導絲經過主動脈瓣經升主動脈、主動脈弓進入降主動脈，經 TEE 確認避開二尖瓣相關結構，14 F 鞘預擴心尖穿刺處，造影選取三個冠脈竇部于同一平面，導入 J-valve 瓣膜（圖 3）輸送系統（21 mm）到主動脈根部，首先釋放錨定系統并調整到冠脈竇底部，無需快速起搏輔助下逐步釋放瓣膜系統，造影顯示瓣膜位置良好，完全釋放瓣膜，再次造影并聯合經 TEE 評估無瓣周漏（圖 2b）。撤出瓣膜輸送系統，心尖處荷包線收緊打結，檢查無出血，逐層關胸，縫皮，拔除股動脈鞘，股動脈穿刺處壓迫止血。手術過程順利。

圖1 術前主動脈瓣根部 CT 測量結果

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圖2 術前術后超聲心動圖比較

a：術前主動脈瓣大量反流；b：術后主動脈瓣無反流

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圖3 J-valve 瓣膜及植入系統

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患者術后癥狀明顯改善，一般情況恢復良好。無房室傳導阻滯、出血、腦卒中、瓣膜移位、冠脈堵塞等并發癥發生。出院前超聲心動圖提示：人工主動脈瓣及瓣周無反流，左室射血分數 43%，左心室舒張末期內徑 50 mm，較術前縮小。

討論　2002 年法國醫生阿蘭·克里貝爾成功開展全世界首例 TAVR^[1]，TAVR 成為高齡高危主動脈瓣患者傳統外科手術的替代手術，開啟了瓣膜微創治療的新時代。2004 年，加拿大團隊的華人醫生葉劍教授成功完成了世界第一例經心尖途徑 TAVR，豐富了 TAVR 治療的策略，使得 TAVR 技術更為成熟及完善^[2]。目前 TAVR 已經成為主動脈瓣重度狹窄外科手術禁忌患者的標準治療以及外科手術高危患者的替代治療方式^[3-4]。現目前階段傳統外科手術仍然是治療高齡高危主動脈瓣反流患者的標準治療手段。而且現在臨床應用瓣膜支架對于主動脈瓣反流患者治療由于缺乏術中定位標志，無法可靠地錨定瓣膜位置，術后發生瓣膜移位、瓣周漏的概率很高，這就限制了 TAVR 在單純主動脈瓣反流應用。隨著外科醫生手術經驗的積累以及新一代瓣膜器械的不斷改進，TAVR 應用在指南推薦之外的疾病日益增多，如單純主動脈瓣反流、主動脈瓣二葉式畸形、外科瓣膜退變和主動脈瓣疾病手術風險中低危患者等^[5-8]。2014 年 4 月，四川大學華西醫院心臟大血管外科中心在國內首次應用 J-valve 系統經心尖途徑成功為 1 例單純性主動脈瓣重度反流患者進行了 TAVR^[9]。

TAVR 術手術時間短、術后康復恢復快，對高危、老年、虛弱患者的主動脈瓣患者行傳統外科主動脈瓣置換術禁忌的患者有巨大優勢^[10-11]。我國主動脈瓣疾病患者而且主動脈瓣反流患者發病率相對更高，同齡患者相比較虛弱程度更高，對傳統外科手術耐受能力差，并且年齡逐漸增大、合并癥逐漸增多，導致身體更加虛弱，外科手術風險增加^[12]。這一部分患者考慮采用具有創傷小、無需體外循環和心臟停搏以及術后恢復快等優點的 TAVR 手術治療，是對外科手術高危或不能耐受手術的主動脈瓣患者提供了一種新的治療手段。

我們對于本例超高齡極高危主動脈瓣反流治療成功，得益于這款瓣膜的的特殊設計。對于主動脈瓣狹窄患者主動脈根部有鈣化能夠為 TAVR 術中植入的瓣膜提供固定的支撐及定位，而單純性主動脈瓣反流則不同，瓣膜無鈣化，目前大部分應用于主動脈瓣狹窄的微創瓣膜產品容易出現瓣膜移位、定位不準確、冠脈梗阻、瓣膜破裂、起搏器安置率高的風險^[13-15]。目前臨床應用的絕大多數瓣膜支架僅適用于主動脈瓣狹窄的患者，對于主動脈瓣反流仍未相對禁忌。J-valve 是我國蘇州杰成公司自主研發的經心尖途徑植入的自膨脹瓣膜，設計 3 個定位鍵的錨定裝置，分兩步釋放瓣膜，精確植入瓣膜位置，置入主動脈竇后仍可調整位置，瓣膜釋放后將自身的瓣葉夾住達到固定的目的。我們早期的研究應用于主動脈瓣狹窄和主動脈瓣反流的患者均取得了良好的手術效果，術后 1 年內沒有手術患者死亡及瓣膜毀損^{[9, 16]}。J-valve 瓣膜系統可以應用于主動脈瓣狹窄的患者，也可以適用單純性主動脈瓣反流的患者。

四川大學華西醫院心臟大血管外科從 2014 年 3 月起至今已經開展了超過 200 例高危高齡主動脈瓣疾病的 TAVR 的經驗，成功率達到 98.1%，而且是全世界患者最大 TAVR 主動脈瓣反流的心臟中心。手術途徑主要是經心尖途徑應用 J-valve 瓣膜的 TAVR。本中心之前接受 TAVR 的最大年齡的患者 90 歲，該例患者為第一例 100 歲單純主動脈瓣反流患者行 TAVR，在國際上也未找到年齡更大的患者。對于此類患者，要充分評估患者手術的風險性和獲益，告知家屬及患者手術的必要性，以及手術相關事宜的溝通。老年心臟病患者，由于合并癥多、體質虛弱、多器官功能不全拒絕手術或者不能耐受手術，高齡老年主動脈瓣反流仍為 TAVR 相對禁忌證^[4]。目前絕大部分行 TAVR 的患者年齡在 70～80 歲，超過 90 歲的相對比較少^[2]。本例患者經過積極術前準備及配合術前肺功能鍛煉，手術大約 35 min，術后快通道拔管，術后 3 h 順利脫離呼吸機，術后 12 h 回普通病房。超過 80 歲的心臟疾病患者和年輕心臟病患者體質有明顯的差異^[17]。對于高齡心臟病患者心臟干預是合理的，80 歲以上的患者心臟手術后的生活質量顯著改善，并有滿意的中期生存率^[18]。我們的患者術后 10 d 順利出院，癥狀明顯好轉。PARTNER-Ⅰ 研究對 531 例超過 90 歲的主動脈瓣重度狹窄患者行 TAVR，30 d 死亡率僅為 4%，年齡不是高齡患者行 TAVR 的限制^[19]。超高齡不是主動脈瓣反流患者的禁忌證，通過完善的術前準備、多學科的配合協作、術后細致的康復護理、營養支持、細致的術前準備、過硬的手術技術、精心的護理準備是患者康復的關鍵。該技術突破了既往 TAVR 治療單純主動脈瓣膜反流的禁忌，傳統開胸手術風險大，尤其對于老年心臟病患者。TAVR 技術大大降低高齡高危主動脈瓣疾病患者的手術風險，手術創傷小，恢復快，患者治病體驗好，克服傳統手術風險畏懼心理。

目前國際上 TAVR 治療單純性主動脈瓣反流初步的研究結果表明是安全有效的，仍缺乏患者遠期手術效果的相關研究。主動脈瓣反流患者的常規治療手段仍為傳統外科主動脈瓣置換，但對于超高齡外科手術禁忌的患者，我們的經驗證實了 TAVR 治療高齡高危主動脈瓣反流的可行性。TAVR 在單純主動脈瓣反流的治療還有待于進一步多中心、大樣本的臨床研究。