引用本文： 彭曉琴, 向潤, 謝天鵬, 楊曉軍, 李強, 張峰懿, 李秀娟. 食管癌手術中保留與切除奇靜脈、胸導管及周圍組織的臨床研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(5): 431-435. doi: 10.7507/1007-4848.201808067 復制
Ivor-Lewis 術式治療食管癌自 1946 年由 Lewis-sanby[1]首次報道以來，由于該術式整塊切除食管腫瘤及周圍組織，符合惡性腫瘤外科治療原則，逐漸成為歐美國家治療食管癌的標準手術方式。但由于該術式切除范圍廣，要求整塊切除食管腫瘤及其周圍縱隔組織，包括食管及周圍淋巴脂肪組織、雙側縱隔胸膜、部分心包；同時要求切除食管后方、脊柱前方奇靜脈、胸導管及周圍組織[1]，創傷大，術后并發癥較多，在我國開展緩慢[2-3]。近年來，隨著胸腔鏡技術的廣泛應用，胸腹腔鏡聯合食管癌切除術成為國內食管癌外科治療的主流術式[4-5]。胸腔鏡食管癌切除中，保留了奇靜脈、胸導管及周圍組織，手術范圍的縮小是否增加術后復發風險，是否降低遠療效尚不明確。本研究旨在比較保留奇靜脈、胸導管及周圍組織的改良 Ivor-Lewis 術式與切除這些組織的經典 Ivor-Lewis 手術治療食管鱗狀細胞癌（鱗癌）的臨床效果，評價食管癌手術是否需要切除奇靜脈及周圍組織。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取 2011 年 6 月至 2013 年 6 月期間，在四川省腫瘤醫院胸外科擬行手術治療的胸段食管鱗癌患者。術前均行以下檢查：（1）上消化道內窺鏡檢查及超聲內鏡檢查，病理學檢查；內鏡下不能觀察上消化道的患者行上消化道氣鋇雙重造影；（2）胸部及上腹部增強 CT；（3）如果腫瘤位于胸上段，行支氣管鏡檢查；（4）血液學檢驗、肺功能、心功能和營養評價。明確患者病理診斷、臨床分期、是否能耐受手術。納入標準：（1）病理確診為食管鱗癌；（2）年齡≤75 歲；（3）術前檢查無遠處臟器轉移，臨床分期Ⅰ～Ⅲ期；（4）心、肺功能等重要器官均能耐受手術。排除標準：（1）已接受放化療等抗腫瘤治療的患者；（2）合并其他惡性腫瘤者；（3）腫瘤姑息切除或圍手術期死亡患者；（4）拒絕參加該研究患者。按患者行手術治療順序進行編號，編號為奇數的患者保留奇靜脈、胸導管及周圍組織的改良 Ivor-Lewis 組（保留組），編號為偶數的患者切除奇靜脈、胸導管及周圍組織的經典 Ivor-Lewis 組（切除組），每組 100 例。
1.2 手術方式
該研究入組 200 例患者，其中食管胸上段鱗癌及 CT 提示頸部有淋巴結腫大患者采用上腹正中-右胸后外側-頸部三切口食管癌切除術；病變位于胸中下段的其余患者采用上腹正中-右胸后外側兩切口食管癌切除術。胸部操作：（1）切除組：右胸第 5 肋后外側切口進胸，整塊切除從脊柱到心包之間的食管及其鄰近組織包括胸導管、奇靜脈，術后單獨解剖奇靜脈、胸導管及周圍組織中的淋巴結，分別送檢。清掃食管旁、主肺動脈及隆突下淋巴結、喉返神經旁淋巴結，胸頂吻合胃食管。（2）保留組：只切斷奇靜脈弓，保留食管后方、脊柱前方奇靜脈、胸導管及周圍組織，胸部其余操作同切除組。腹部及頸部操作兩組患者相同。腹部操作：經上腹正中切口探查后游離胃，清掃上腹部區域淋巴結、制作管狀胃。頸部操作（三切口患者）：左/右頸胸鎖乳突肌前緣切口，游離食管，選擇性淋巴結摘除，經食管床上提管狀胃，行食管-胃吻合。
1.3 觀察指標
詳細記錄兩組患者臨床病理及隨訪資料，包括手術時間、術中出血量、術后 3 d 的胸腔引流量、淋巴結清掃數目以及術后主要并發癥（包括吻合口瘺、肺部感染發生率、出血、乳糜胸）。
1.4 術后復發的診斷及隨訪
術后復發的診斷主要依據患者病史、體格檢查、影像學檢查和病理學檢查等。所有患者術后前 3 年每 3 個月復查 1 次，3 年后每 6 個月復查 1 次，直到 5 年，以后每年 1 次[6]。隨訪復查胸部和腹部增強 CT，術后 1 年復查胃鏡。出現臨床癥狀及體征而就診的患者，應及時隨訪。復發的部位和時間以影像學或（和）病理診斷日期為準。隨訪截止日期為 2018 年 6 月 30 日，或患者出現死亡或失訪。
1.5 統計學分析
采用 SPSS23.0 軟件進行統計分析，兩組患者的一般臨床病理資料、術后并發癥、復發轉移比較采用卡方檢驗，手術時間、出血量、引流量等的比較采用 t 檢驗或方差分析，生存分析采用 Kaplan-Meier 法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者一般資料比較
兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、淋巴結清掃數目、TNM 分期等指標差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。本研究中，在切除組患者的食管后方、脊柱前方奇靜脈、胸導管及周圍組織中，共有 27 例患者檢出 40 枚淋巴結；其中有 2 例患者各檢測出 1 枚轉移淋巴結，轉移率為 2%。
表1
兩組患者一般資料比較（例/
）
2.2 兩組手術資料及術后恢復情況比較
通過比較兩組患者手術資料及術后并發癥情況發現，保留組患者的手術時間、術中出血量、術后前 3 d 胸腔引流量較切除組少，差異有統計學意義（P<0.05）。然而，兩組患者在術后并發癥方面的差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組患者術中術后資料比較［例/
/例（%）］
2.3 兩組患者術后復發轉移類型比較
截至隨訪日期，兩組共有 10 例患者失訪，其中切除組失訪 6 例，保留組失訪 4 例，失訪率為 5%。其中，切除組局部復發 49 例，遠處轉移 28 例；保留組局部復發 51 例，遠處轉移 29 例。切除組和保留組患者術后 1 年、3 年、5 年內的復發率分別為 26.5% vs. 24.0%、64.8% vs. 66.7% 和 81.9% vs. 83.3%，然而兩組患者術后復發類型以及術后 1 年、3 年、5 年復發率差異無統計學意義（P>0.05）；見表 3。
表3
兩組患者局部復發和遠處轉移類型比較
2.4 兩組患者術后生存率比較
本研究共隨訪 5 年，保留組和切除組患者術后 1 年、3 年、5 年內的生存率分別為 78.7% vs. 81.3%，39.4% vs. 37.5%，23.4% vs. 17.7%，兩組間差異無統計學意義（P>0.05）；見表 4 和圖 1。
表4
兩組患者術后 1、3 、5 年生存率比較（%）
圖1
兩組患者生存曲線比較
3 討論
隨著食管癌微創手術及規范化治療的逐步推廣，經右胸手術治療食管癌已被國內胸外科醫生認可[2]。電視胸腔鏡下經右胸入路充分暴露出食管解剖結構、組織毗鄰，易于解剖、切除食管腫瘤，同時清掃淋巴結更徹底，臨床療效好[4, 7]。但胸腔鏡下整塊切除奇靜脈、胸導管及周圍組織難度大，不易達到 Ivor-Lewis 切除標準。故臨床應用中，借鑒改良 Ivor-Lewis 手術方案，縮小切除范圍，保留了奇靜脈、胸導管及周圍組織；此策略降低了手術難度，但是否影響遠期療效，值得進一步研究。
本研究結果顯示兩組患者在手術時間、術中出血量、術后前 3 d 胸腔引流量，保留組優于切除組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者在肺部感染、吻合口瘺、圍手術期死亡率等方面并無明顯差異，結果與文獻報道相符[7-8]。結果表明食管癌手術切除或保留奇靜脈、胸導管及周圍組織兩種手術方式具有同樣的安全性，但保留胸導管及奇靜脈術式減少手術創傷，節約手術時間，利于術后恢復，符合微創治療趨勢。
Pasquali 等[9]報道，胸導管旁淋巴結轉移率為 6.6%，轉移與腫瘤浸潤深度有關，T1b～T2 胸導管旁淋巴結轉移率為 2.2%，T3～T4 胸導管旁淋巴結轉移率為 10%，保留奇靜脈及胸導管后可能顯露不充分，影響胸導管旁淋巴結的徹底清除。本研究結果中，切除組患者有 2 例檢測到淋巴結轉移，轉移率為 2%，低于上述文獻報道。對于這 2 例患者，如果沒有切除，意味著腫瘤殘留，可出現近期的腫瘤局部復發。可見改良 Ivor-Lewis 手術可能存在有不足之處，經典 Ivor- Lewis 手術切除了胸導管、奇靜脈及周圍組織，理論上減少了該區域局部復發可能。但從遠期隨訪結果看，兩組患者術后 1 年、3 年、5 年生存率差異和腫瘤復發類型、局部復發率差異無統計學意義。Schr?der 等[10]也報道保留胸導管及奇靜脈并沒有增加局部復發。可見保留胸導管、奇靜脈及周圍組織可以獲得同樣的遠期臨床效果。目前食管癌術前新輔助治療的效果得到證實，新輔助放化療聯合手術可延長患者生存期[10-12]。我國臨床指南也推薦對進展期食管癌行術前新輔助放化療[13]，術前放化療的介入可能會彌補保留胸導管、奇靜脈及周圍組織所致的潛在腫瘤殘留風險。
綜上，食管手術中保留胸導管及奇靜脈的改良方式，較經典的 Ivor-Lewis 切除方式縮小了手術范圍，減少了手術創傷，符合微創治療趨勢，且不影響遠期療效，食管癌手術中在腫瘤沒有外侵該組織的前提下，不必切除胸導管、奇靜脈及周圍組織。
Ivor-Lewis 術式治療食管癌自 1946 年由 Lewis-sanby[1]首次報道以來，由于該術式整塊切除食管腫瘤及周圍組織，符合惡性腫瘤外科治療原則，逐漸成為歐美國家治療食管癌的標準手術方式。但由于該術式切除范圍廣，要求整塊切除食管腫瘤及其周圍縱隔組織，包括食管及周圍淋巴脂肪組織、雙側縱隔胸膜、部分心包；同時要求切除食管后方、脊柱前方奇靜脈、胸導管及周圍組織[1]，創傷大，術后并發癥較多，在我國開展緩慢[2-3]。近年來，隨著胸腔鏡技術的廣泛應用，胸腹腔鏡聯合食管癌切除術成為國內食管癌外科治療的主流術式[4-5]。胸腔鏡食管癌切除中，保留了奇靜脈、胸導管及周圍組織，手術范圍的縮小是否增加術后復發風險，是否降低遠療效尚不明確。本研究旨在比較保留奇靜脈、胸導管及周圍組織的改良 Ivor-Lewis 術式與切除這些組織的經典 Ivor-Lewis 手術治療食管鱗狀細胞癌（鱗癌）的臨床效果，評價食管癌手術是否需要切除奇靜脈及周圍組織。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取 2011 年 6 月至 2013 年 6 月期間，在四川省腫瘤醫院胸外科擬行手術治療的胸段食管鱗癌患者。術前均行以下檢查：（1）上消化道內窺鏡檢查及超聲內鏡檢查，病理學檢查；內鏡下不能觀察上消化道的患者行上消化道氣鋇雙重造影；（2）胸部及上腹部增強 CT；（3）如果腫瘤位于胸上段，行支氣管鏡檢查；（4）血液學檢驗、肺功能、心功能和營養評價。明確患者病理診斷、臨床分期、是否能耐受手術。納入標準：（1）病理確診為食管鱗癌；（2）年齡≤75 歲；（3）術前檢查無遠處臟器轉移，臨床分期Ⅰ～Ⅲ期；（4）心、肺功能等重要器官均能耐受手術。排除標準：（1）已接受放化療等抗腫瘤治療的患者；（2）合并其他惡性腫瘤者；（3）腫瘤姑息切除或圍手術期死亡患者；（4）拒絕參加該研究患者。按患者行手術治療順序進行編號，編號為奇數的患者保留奇靜脈、胸導管及周圍組織的改良 Ivor-Lewis 組（保留組），編號為偶數的患者切除奇靜脈、胸導管及周圍組織的經典 Ivor-Lewis 組（切除組），每組 100 例。
1.2 手術方式
該研究入組 200 例患者，其中食管胸上段鱗癌及 CT 提示頸部有淋巴結腫大患者采用上腹正中-右胸后外側-頸部三切口食管癌切除術；病變位于胸中下段的其余患者采用上腹正中-右胸后外側兩切口食管癌切除術。胸部操作：（1）切除組：右胸第 5 肋后外側切口進胸，整塊切除從脊柱到心包之間的食管及其鄰近組織包括胸導管、奇靜脈，術后單獨解剖奇靜脈、胸導管及周圍組織中的淋巴結，分別送檢。清掃食管旁、主肺動脈及隆突下淋巴結、喉返神經旁淋巴結，胸頂吻合胃食管。（2）保留組：只切斷奇靜脈弓，保留食管后方、脊柱前方奇靜脈、胸導管及周圍組織，胸部其余操作同切除組。腹部及頸部操作兩組患者相同。腹部操作：經上腹正中切口探查后游離胃，清掃上腹部區域淋巴結、制作管狀胃。頸部操作（三切口患者）：左/右頸胸鎖乳突肌前緣切口，游離食管，選擇性淋巴結摘除，經食管床上提管狀胃，行食管-胃吻合。
1.3 觀察指標
詳細記錄兩組患者臨床病理及隨訪資料，包括手術時間、術中出血量、術后 3 d 的胸腔引流量、淋巴結清掃數目以及術后主要并發癥（包括吻合口瘺、肺部感染發生率、出血、乳糜胸）。
1.4 術后復發的診斷及隨訪
術后復發的診斷主要依據患者病史、體格檢查、影像學檢查和病理學檢查等。所有患者術后前 3 年每 3 個月復查 1 次，3 年后每 6 個月復查 1 次，直到 5 年，以后每年 1 次[6]。隨訪復查胸部和腹部增強 CT，術后 1 年復查胃鏡。出現臨床癥狀及體征而就診的患者，應及時隨訪。復發的部位和時間以影像學或（和）病理診斷日期為準。隨訪截止日期為 2018 年 6 月 30 日，或患者出現死亡或失訪。
1.5 統計學分析
采用 SPSS23.0 軟件進行統計分析，兩組患者的一般臨床病理資料、術后并發癥、復發轉移比較采用卡方檢驗，手術時間、出血量、引流量等的比較采用 t 檢驗或方差分析，生存分析采用 Kaplan-Meier 法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者一般資料比較
兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、淋巴結清掃數目、TNM 分期等指標差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。本研究中，在切除組患者的食管后方、脊柱前方奇靜脈、胸導管及周圍組織中，共有 27 例患者檢出 40 枚淋巴結；其中有 2 例患者各檢測出 1 枚轉移淋巴結，轉移率為 2%。
表1
兩組患者一般資料比較（例/）
2.2 兩組手術資料及術后恢復情況比較
通過比較兩組患者手術資料及術后并發癥情況發現，保留組患者的手術時間、術中出血量、術后前 3 d 胸腔引流量較切除組少，差異有統計學意義（P<0.05）。然而，兩組患者在術后并發癥方面的差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組患者術中術后資料比較［例//例（%）］
2.3 兩組患者術后復發轉移類型比較
截至隨訪日期，兩組共有 10 例患者失訪，其中切除組失訪 6 例，保留組失訪 4 例，失訪率為 5%。其中，切除組局部復發 49 例，遠處轉移 28 例；保留組局部復發 51 例，遠處轉移 29 例。切除組和保留組患者術后 1 年、3 年、5 年內的復發率分別為 26.5% vs. 24.0%、64.8% vs. 66.7% 和 81.9% vs. 83.3%，然而兩組患者術后復發類型以及術后 1 年、3 年、5 年復發率差異無統計學意義（P>0.05）；見表 3。
表3
兩組患者局部復發和遠處轉移類型比較
2.4 兩組患者術后生存率比較
本研究共隨訪 5 年，保留組和切除組患者術后 1 年、3 年、5 年內的生存率分別為 78.7% vs. 81.3%，39.4% vs. 37.5%，23.4% vs. 17.7%，兩組間差異無統計學意義（P>0.05）；見表 4 和圖 1。
表4
兩組患者術后 1、3 、5 年生存率比較（%）
圖1
兩組患者生存曲線比較
3 討論
隨著食管癌微創手術及規范化治療的逐步推廣，經右胸手術治療食管癌已被國內胸外科醫生認可[2]。電視胸腔鏡下經右胸入路充分暴露出食管解剖結構、組織毗鄰，易于解剖、切除食管腫瘤，同時清掃淋巴結更徹底，臨床療效好[4, 7]。但胸腔鏡下整塊切除奇靜脈、胸導管及周圍組織難度大，不易達到 Ivor-Lewis 切除標準。故臨床應用中，借鑒改良 Ivor-Lewis 手術方案，縮小切除范圍，保留了奇靜脈、胸導管及周圍組織；此策略降低了手術難度，但是否影響遠期療效，值得進一步研究。
本研究結果顯示兩組患者在手術時間、術中出血量、術后前 3 d 胸腔引流量，保留組優于切除組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者在肺部感染、吻合口瘺、圍手術期死亡率等方面并無明顯差異，結果與文獻報道相符[7-8]。結果表明食管癌手術切除或保留奇靜脈、胸導管及周圍組織兩種手術方式具有同樣的安全性，但保留胸導管及奇靜脈術式減少手術創傷，節約手術時間，利于術后恢復，符合微創治療趨勢。
Pasquali 等[9]報道，胸導管旁淋巴結轉移率為 6.6%，轉移與腫瘤浸潤深度有關，T1b～T2 胸導管旁淋巴結轉移率為 2.2%，T3～T4 胸導管旁淋巴結轉移率為 10%，保留奇靜脈及胸導管后可能顯露不充分，影響胸導管旁淋巴結的徹底清除。本研究結果中，切除組患者有 2 例檢測到淋巴結轉移，轉移率為 2%，低于上述文獻報道。對于這 2 例患者，如果沒有切除，意味著腫瘤殘留，可出現近期的腫瘤局部復發。可見改良 Ivor-Lewis 手術可能存在有不足之處，經典 Ivor- Lewis 手術切除了胸導管、奇靜脈及周圍組織，理論上減少了該區域局部復發可能。但從遠期隨訪結果看，兩組患者術后 1 年、3 年、5 年生存率差異和腫瘤復發類型、局部復發率差異無統計學意義。Schr?der 等[10]也報道保留胸導管及奇靜脈并沒有增加局部復發。可見保留胸導管、奇靜脈及周圍組織可以獲得同樣的遠期臨床效果。目前食管癌術前新輔助治療的效果得到證實，新輔助放化療聯合手術可延長患者生存期[10-12]。我國臨床指南也推薦對進展期食管癌行術前新輔助放化療[13]，術前放化療的介入可能會彌補保留胸導管、奇靜脈及周圍組織所致的潛在腫瘤殘留風險。
綜上，食管手術中保留胸導管及奇靜脈的改良方式，較經典的 Ivor-Lewis 切除方式縮小了手術范圍，減少了手術創傷，符合微創治療趨勢，且不影響遠期療效，食管癌手術中在腫瘤沒有外侵該組織的前提下，不必切除胸導管、奇靜脈及周圍組織。
