引用本文： 曹雄, 韓彪, 馬敏杰, 藺瑞江, 張瑜. 無管化治療方式在肺大皰切除術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(5): 436-439. doi: 10.7507/1007-4848.201805009 復制
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自發性氣胸是指無人為因素下，臟層胸膜破裂氣體進入胸腔導致胸腔積氣而引起的疾病，最常見的發病來源是肺大皰破裂[1]。肺大皰破裂治療方式可分為保守和手術治療，目前手術治療自發性氣胸的效果已得到廣泛肯定，且隨著微創技術的發展，電視胸腔鏡手術（VATS）下切除肺大皰已被廣泛應用[2]。而在當前的胸腔鏡手術操作中，無管化的治療方式是基于快速康復外科（fast track surgery，FTS）理念下的新式治療手段，其目的是減少創傷應激、減少術后并發癥、促進器官功能早期康復[3-4]，目前已廣泛應用于胃腸外科、泌尿外科治療中，但在胸部外科中的應用不甚廣泛。本研究采取無管化治療與常規 VATS 下有管化切除肺大皰的相關圍術期治療及恢復情況進行比較，探討無管化治療方式在肺大皰切除術中的療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入蘭州大學第一醫院胸外科自 2015 年 1 月至 2017 年 12 月收治的肺大皰患者 78 例，排除 33 例，最終共納入符合條件的患者 45 例（其中男 29 例、女 16 例，平均年齡 26.1 歲）。患者納入標準：（1）有明顯胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難等臨床癥狀；（2）影像學檢查明確病因來源是肺大皰形成；（3）能夠耐受手術治療并具備手術指征；（4）患者愿意接受手術治療。患者排除標準：（1）有手術禁忌證；（2）合并嚴重感染；（3）合并肺結核、腫瘤或胸腔積液；（4）胸部第二次手術；（5）不同意手術治療；（6）無臨床癥狀。將納入的 45 例患者按不同的治療方式分為無管化組和對照組，患者的性別、年齡等差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備
（1）兩組患者均采取同樣術前準備、術前宣教，介紹圍術期相關知識，均進行肺功能康復訓練；（2）無管化治療組術前不留置胃管和導尿管，對照組常規術前留置胃管、導尿管；（3）兩組患者均囑術前一晚進食流質，術前 2 h 給予靜脈滴注 10% 糖類液體 200～400 ml，術前半小時均預防感染性輸注抗生素。
1.2.2 術中處理
（1）兩組患者均采用靜脈復合麻醉，無管化治療組術中采用喉罩維持呼吸，對照組采用氣管插管維持呼吸，術中按常規調節液體量；（2）兩組患者均行 VATS 下單孔肺大皰切除術，關胸前均沖洗胸腔一次，均充分吸引胸腔內液體，充分鼓肺、吸痰，無管化治療組術后不放置胸腔引流管，對照組常規放置胸腔引流管；（3）手術結束后，兩組患者按相同標準常規配置 PCIA（patient controlled intravenous analgesia）鎮痛設備。
1.2.3 術后處理
（1）術后兩組患者均行常規術后液體量補充；（2）兩組患者術后第 1 d 均囑進普通飲食，均行術后胸部 X 線及胸腔積液超聲檢查，術后均進行肺功能康復訓練及機械輔助排痰 3 d；（3）根據患者自身狀況決定下床活動時間；（4）術后并發癥處理：A、術后感染給予抗感染治療；B、術后肺不張、肺漏氣行肺康復訓練及營養支持，無管化組放置胸腔閉式引流；C、術后胸腔積液無管化組行超聲定位下胸腔穿刺置管引流術。
1.3 觀察指標
主要觀察指標包括：（1）術前麻醉時間；（2）手術時間；（3）術后疼痛指數及使用鎮痛泵時間，疼痛標準應用疼痛量化評級表（numeric pain rating scale，NPRS）[5]。0 分：沒有疼痛；10 分：非常疼痛；（4）術后并發癥發生率（統計兩組患者術后肺部并發癥及其他系統并發癥發生例數占該組總例數的百分比）、術后胸腔積液量；（5）術后下床活動時間；（6）住院時間；（7）住院費用。
1.4 統計學分析
采用 SPSS20.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗，組間比較以 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者基線資料比較
無管化組與對照組的年齡、性別構成、肺大皰位置、吸煙史等差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較（例/
）
2.2 兩組患者術后并發癥及住院資料比較
2.2.1 住院資料比較
無管化組術前麻醉時間、手術時間、下床活動時間、住院時間、住院費用、術后疼痛指數、停止痛泵時間均低于或短于有管化組，差異有統計學意義（P<0.05）；見表 2 及圖 1。
表2
兩組患者手術及術后住院情況比較（
）
圖1
兩組患者術后疼痛指數比較
2.2.2 肺部并發癥發生率比較
無管化組肺部并發癥發生率與有管化組肺部并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）；見表 3；但無管化組術后胸腔積液量低于有管化組（P<0.05）；見圖 2。
表3
兩組患者術后肺部并發癥發生率比較［例（%）］
圖2
術后胸腔積液并發癥患者積液量比較
2.2.3 其他并發癥發生率比較
無管化治療組術后咽喉疼痛、水腫的并發癥發生率低于有管化治療組，差異有統計學意義（P=0.00），但泌尿系感染的發生率差異無統計學意義（P=0.49）；見表 3。
3 討論
肺大皰是臨床上常見的胸部外科疾病之一。肺大皰治療上可分為保守治療及外科手術治療。由于保守治療后并不能根治肺大皰且復發率高，目前多采用外科手術治療，如胸膜固定術和肺大皰切除手術等[1, 6]。其中，胸腔鏡下肺大皰切除術具有創傷小、疼痛輕、效果好、手術后恢復快、切口美觀的優點，尤其適合年輕患者及心肺功能差的患者[7-8]，且胸腔鏡操作具有較好的視野，可以全方位清晰地檢查肺大皰的裂口和位置，能夠徹底將肺大皰切除或縫補[9]，因此得到廣泛推廣和應用，自 20 世紀 90 年代以來逐步成為切除肺大皰的標準術式[10]。近年以來，隨著 FTS 理念的提出和單孔胸腔鏡技術的廣泛應用[11-14]，手術創傷得到進一步減輕，胸外科微創技術更加進步。在此基礎上，能否針對患者圍術期采取一系列無管化治療措施，來達到進一步減輕創傷、促進恢復、加速康復的目的，是此次研究的主要方向。在本次研究中，我們通過觀察和記錄兩組患者圍術期住院資料及術后并發癥發生情況來研究快速康復外科中的無管化治療在肺大皰切除治療中的應用效果。
手術時間是影響患者術后恢復的重要指標。手術是一種有創治療手段，長時間手術過程中機體炎癥介質等的釋放和長時間的手術過程中對機體內臟器官的牽拉、切割等物理損傷，可造成內臟器官功能的損害，導致內臟器官水腫，增大術后感染風險，延長術后引流時間和患者康復時間。本次研究顯示，無管化組手術時間顯著短于有管化組。
疼痛是影響患者術后康復的重要因素。術后疼痛減弱了患者術后深呼吸和咳嗽排痰，從而增加了肺不張、肺部感染等并發癥的發生率[15]。胸外科患者術后疼痛主要來自以下幾個方面：（1）麻醉過程中的氣管插管對于咽喉部的刺激和損傷，造成術后咽喉水腫，疼痛；（2）手術過程中的切開、分離等操作對于肋間肌肉、神經的損傷以及手術過程中對于肺、胸膜的牽拉、刺激和切除；（3）術后引流管的放置，胸腔引流管對于肋間神經、膈肌的刺激以及肺復張過程中對于肺表面的刺激都可造成術后疼痛。有研究顯示，引流管的口徑、數量及安放位置是影響胸外科手術后疼痛的重要因素[16]。李云峰等[17]的研究顯示，FTS 下的肺大皰術后疼痛指數顯著下降，在我們的研究中，無管化組術后疼痛指數顯著低于有管化組，與文獻報道一致。同時，無管化組使用 PCIA 裝置的時間短于有管化組。因此，相比有管化治療方式，無管化治療方式可有效降低患者術后疼痛，促進患者快速康復。
早期下床活動對于快速康復具有非常重要的意義。早期下床活動可以促進患者肺復張，預防肺部感染，加快胃腸道功能恢復，有利于患者快速康復。研究顯示，無管化治療組術后下床活動時間短于有管化治療組。無管化治療方式在肺大皰手術后患者可以更早地實現下床活動，達到快速康復的目的。
手術之后的并發癥方面同樣是衡量手術治療效果和恢復速度的重要因素。對于肺部手術而言，最常見的并發癥是術后肺部感染、肺不張、胸腔積液、肺漏氣、膿胸等。其次還有留置導尿和引流管、氣管插管等引起的相關并發癥。在本次研究中，無管化治療組和有管化治療組手術后都發生了不同程度的并發癥。在肺部并發癥總的發生率方面，兩種治療方式差異無統計學意義，但在胸腔積液并發癥方面，無管化組術后積液引流量低于有管化組，且無管化治療組在術后咽喉水腫、疼痛方面的發生率低于有管化治療組。這可能是由于氣管插管對于患者咽喉部的損傷以及留置胃管的原因，因此術后更多的患者出現喉頭水腫、疼痛的癥狀。而在泌尿系統感染的發生率方面，兩種治療方式差異并無統計學意義（P=0.49），其中無管化治療組均未出現泌尿系感染的表現，而有管化治療組出現 2 例泌尿系統感染的患者。
而在總住院時間方面，無管化組的住院時間同樣短于有管化組。李云峰研究[17]表明，FTS 下肺大皰患者住院時間為 11.2 d 和 10.6 d，顯著低于對照組，而我們的研究中，無管化組住院時間平均短于有管化組（9.45 d vs. 12.80 d）。因此對于術后快速康復，無管化治療有積極意義。
總之，FTS 理念下的無管化治療方式應用于肺大皰切除術中具有明顯優勢，也是微創外科、快速康復醫學的在胸外科治療中的實際應用。它降低醫療成本，促進患者恢復，減輕社會經濟負擔，是可以推廣的醫療手段。
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自發性氣胸是指無人為因素下，臟層胸膜破裂氣體進入胸腔導致胸腔積氣而引起的疾病，最常見的發病來源是肺大皰破裂[1]。肺大皰破裂治療方式可分為保守和手術治療，目前手術治療自發性氣胸的效果已得到廣泛肯定，且隨著微創技術的發展，電視胸腔鏡手術（VATS）下切除肺大皰已被廣泛應用[2]。而在當前的胸腔鏡手術操作中，無管化的治療方式是基于快速康復外科（fast track surgery，FTS）理念下的新式治療手段，其目的是減少創傷應激、減少術后并發癥、促進器官功能早期康復[3-4]，目前已廣泛應用于胃腸外科、泌尿外科治療中，但在胸部外科中的應用不甚廣泛。本研究采取無管化治療與常規 VATS 下有管化切除肺大皰的相關圍術期治療及恢復情況進行比較，探討無管化治療方式在肺大皰切除術中的療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入蘭州大學第一醫院胸外科自 2015 年 1 月至 2017 年 12 月收治的肺大皰患者 78 例，排除 33 例，最終共納入符合條件的患者 45 例（其中男 29 例、女 16 例，平均年齡 26.1 歲）。患者納入標準：（1）有明顯胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難等臨床癥狀；（2）影像學檢查明確病因來源是肺大皰形成；（3）能夠耐受手術治療并具備手術指征；（4）患者愿意接受手術治療。患者排除標準：（1）有手術禁忌證；（2）合并嚴重感染；（3）合并肺結核、腫瘤或胸腔積液；（4）胸部第二次手術；（5）不同意手術治療；（6）無臨床癥狀。將納入的 45 例患者按不同的治療方式分為無管化組和對照組，患者的性別、年齡等差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備
（1）兩組患者均采取同樣術前準備、術前宣教，介紹圍術期相關知識，均進行肺功能康復訓練；（2）無管化治療組術前不留置胃管和導尿管，對照組常規術前留置胃管、導尿管；（3）兩組患者均囑術前一晚進食流質，術前 2 h 給予靜脈滴注 10% 糖類液體 200～400 ml，術前半小時均預防感染性輸注抗生素。
1.2.2 術中處理
（1）兩組患者均采用靜脈復合麻醉，無管化治療組術中采用喉罩維持呼吸，對照組采用氣管插管維持呼吸，術中按常規調節液體量；（2）兩組患者均行 VATS 下單孔肺大皰切除術，關胸前均沖洗胸腔一次，均充分吸引胸腔內液體，充分鼓肺、吸痰，無管化治療組術后不放置胸腔引流管，對照組常規放置胸腔引流管；（3）手術結束后，兩組患者按相同標準常規配置 PCIA（patient controlled intravenous analgesia）鎮痛設備。
1.2.3 術后處理
（1）術后兩組患者均行常規術后液體量補充；（2）兩組患者術后第 1 d 均囑進普通飲食，均行術后胸部 X 線及胸腔積液超聲檢查，術后均進行肺功能康復訓練及機械輔助排痰 3 d；（3）根據患者自身狀況決定下床活動時間；（4）術后并發癥處理：A、術后感染給予抗感染治療；B、術后肺不張、肺漏氣行肺康復訓練及營養支持，無管化組放置胸腔閉式引流；C、術后胸腔積液無管化組行超聲定位下胸腔穿刺置管引流術。
1.3 觀察指標
主要觀察指標包括：（1）術前麻醉時間；（2）手術時間；（3）術后疼痛指數及使用鎮痛泵時間，疼痛標準應用疼痛量化評級表（numeric pain rating scale，NPRS）[5]。0 分：沒有疼痛；10 分：非常疼痛；（4）術后并發癥發生率（統計兩組患者術后肺部并發癥及其他系統并發癥發生例數占該組總例數的百分比）、術后胸腔積液量；（5）術后下床活動時間；（6）住院時間；（7）住院費用。
1.4 統計學分析
采用 SPSS20.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗，組間比較以 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者基線資料比較
無管化組與對照組的年齡、性別構成、肺大皰位置、吸煙史等差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較（例/）
2.2 兩組患者術后并發癥及住院資料比較
2.2.1 住院資料比較
無管化組術前麻醉時間、手術時間、下床活動時間、住院時間、住院費用、術后疼痛指數、停止痛泵時間均低于或短于有管化組，差異有統計學意義（P<0.05）；見表 2 及圖 1。
表2
兩組患者手術及術后住院情況比較（）
圖1
兩組患者術后疼痛指數比較
2.2.2 肺部并發癥發生率比較
無管化組肺部并發癥發生率與有管化組肺部并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）；見表 3；但無管化組術后胸腔積液量低于有管化組（P<0.05）；見圖 2。
表3
兩組患者術后肺部并發癥發生率比較［例（%）］
圖2
術后胸腔積液并發癥患者積液量比較
2.2.3 其他并發癥發生率比較
無管化治療組術后咽喉疼痛、水腫的并發癥發生率低于有管化治療組，差異有統計學意義（P=0.00），但泌尿系感染的發生率差異無統計學意義（P=0.49）；見表 3。
3 討論
肺大皰是臨床上常見的胸部外科疾病之一。肺大皰治療上可分為保守治療及外科手術治療。由于保守治療后并不能根治肺大皰且復發率高，目前多采用外科手術治療，如胸膜固定術和肺大皰切除手術等[1, 6]。其中，胸腔鏡下肺大皰切除術具有創傷小、疼痛輕、效果好、手術后恢復快、切口美觀的優點，尤其適合年輕患者及心肺功能差的患者[7-8]，且胸腔鏡操作具有較好的視野，可以全方位清晰地檢查肺大皰的裂口和位置，能夠徹底將肺大皰切除或縫補[9]，因此得到廣泛推廣和應用，自 20 世紀 90 年代以來逐步成為切除肺大皰的標準術式[10]。近年以來，隨著 FTS 理念的提出和單孔胸腔鏡技術的廣泛應用[11-14]，手術創傷得到進一步減輕，胸外科微創技術更加進步。在此基礎上，能否針對患者圍術期采取一系列無管化治療措施，來達到進一步減輕創傷、促進恢復、加速康復的目的，是此次研究的主要方向。在本次研究中，我們通過觀察和記錄兩組患者圍術期住院資料及術后并發癥發生情況來研究快速康復外科中的無管化治療在肺大皰切除治療中的應用效果。
手術時間是影響患者術后恢復的重要指標。手術是一種有創治療手段，長時間手術過程中機體炎癥介質等的釋放和長時間的手術過程中對機體內臟器官的牽拉、切割等物理損傷，可造成內臟器官功能的損害，導致內臟器官水腫，增大術后感染風險，延長術后引流時間和患者康復時間。本次研究顯示，無管化組手術時間顯著短于有管化組。
疼痛是影響患者術后康復的重要因素。術后疼痛減弱了患者術后深呼吸和咳嗽排痰，從而增加了肺不張、肺部感染等并發癥的發生率[15]。胸外科患者術后疼痛主要來自以下幾個方面：（1）麻醉過程中的氣管插管對于咽喉部的刺激和損傷，造成術后咽喉水腫，疼痛；（2）手術過程中的切開、分離等操作對于肋間肌肉、神經的損傷以及手術過程中對于肺、胸膜的牽拉、刺激和切除；（3）術后引流管的放置，胸腔引流管對于肋間神經、膈肌的刺激以及肺復張過程中對于肺表面的刺激都可造成術后疼痛。有研究顯示，引流管的口徑、數量及安放位置是影響胸外科手術后疼痛的重要因素[16]。李云峰等[17]的研究顯示，FTS 下的肺大皰術后疼痛指數顯著下降，在我們的研究中，無管化組術后疼痛指數顯著低于有管化組，與文獻報道一致。同時，無管化組使用 PCIA 裝置的時間短于有管化組。因此，相比有管化治療方式，無管化治療方式可有效降低患者術后疼痛，促進患者快速康復。
早期下床活動對于快速康復具有非常重要的意義。早期下床活動可以促進患者肺復張，預防肺部感染，加快胃腸道功能恢復，有利于患者快速康復。研究顯示，無管化治療組術后下床活動時間短于有管化治療組。無管化治療方式在肺大皰手術后患者可以更早地實現下床活動，達到快速康復的目的。
手術之后的并發癥方面同樣是衡量手術治療效果和恢復速度的重要因素。對于肺部手術而言，最常見的并發癥是術后肺部感染、肺不張、胸腔積液、肺漏氣、膿胸等。其次還有留置導尿和引流管、氣管插管等引起的相關并發癥。在本次研究中，無管化治療組和有管化治療組手術后都發生了不同程度的并發癥。在肺部并發癥總的發生率方面，兩種治療方式差異無統計學意義，但在胸腔積液并發癥方面，無管化組術后積液引流量低于有管化組，且無管化治療組在術后咽喉水腫、疼痛方面的發生率低于有管化治療組。這可能是由于氣管插管對于患者咽喉部的損傷以及留置胃管的原因，因此術后更多的患者出現喉頭水腫、疼痛的癥狀。而在泌尿系統感染的發生率方面，兩種治療方式差異并無統計學意義（P=0.49），其中無管化治療組均未出現泌尿系感染的表現，而有管化治療組出現 2 例泌尿系統感染的患者。
而在總住院時間方面，無管化組的住院時間同樣短于有管化組。李云峰研究[17]表明，FTS 下肺大皰患者住院時間為 11.2 d 和 10.6 d，顯著低于對照組，而我們的研究中，無管化組住院時間平均短于有管化組（9.45 d vs. 12.80 d）。因此對于術后快速康復，無管化治療有積極意義。
總之，FTS 理念下的無管化治療方式應用于肺大皰切除術中具有明顯優勢，也是微創外科、快速康復醫學的在胸外科治療中的實際應用。它降低醫療成本，促進患者恢復，減輕社會經濟負擔，是可以推廣的醫療手段。
