引用本文： 邢云超, 李守軍, 閆軍, 王旭, 晏馥霞, 亦桐, 蔣顯超, 馬志嶺, 王強. 完全性大動脈轉位合并左室流出道狹窄患兒行不同心室內修復手術的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(6): 534-538. doi: 10.7507/1007-4848.201808048 復制
完全性大動脈轉位（complete transposition of the great arteries，TGA）是一種少見的復雜性先天性心臟病，絕大多數 TGA 患兒合并其他類型的心臟畸形，以房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉最多見，這其中大約有 15% 的 TGA 患兒合并左室流出道狹窄（left ventricular outflow tract obstruction，LVOTO）[1-2]。對于 TGA/LVOTO 患兒，現階段臨床上有以下幾種術式：大動脈調轉術（arterial switch operation，ASO）同時行左室流出道疏通，REV（lecompte）手術，Rastelli 手術和主動脈根部調轉術（Nikaidoh）[3-5]。
ASO 雖為真正的解剖性根治，但它只能用于 LVOTO 狹窄較輕的患兒[6]，Nikaidoh 手術操作復雜，臨床應用較少，療效還有待于進一步評估[5]。REV 和 Rastelli 手術合稱為心室內修復術，是目前治療 TGA/LVOTO 患兒的傳統主流術式，然而對于這兩種不同心室內修復術式的適用范圍和預后水平一直存在爭議[1, 7-13]。我們回顧性分析行不同心室內修復術的 TGA/LVOTO 患兒的臨床特征和預后情況，并進一步探索了 TGA/LVOTO 患兒術后的不良事件和其相關的危險因素，以期加深對該疾病的理解并給臨床治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
患者納入標準為 2012 年 1 月 1 日至 2017 年 1 月 1 日所有在我院診斷為 TGA/LVOTO 并行心室內修復手術的患兒。LVOTO 的診斷標準為左室流出道峰值壓差≥20 mm Hg 或者肺動脈瓣環標準值（Z 值）≤–2.0[14]。排除標準為肺動脈閉鎖患兒、臨床資料不全的患兒及失訪的患兒。最終納入 24 例 TGA/LVOTO 患兒。按手術方式將患者分為改良 REV 組和 Rastelli 組。REV 組 13 例，男 9 例、女 4 例，中位月齡 25.2（6，72）個月；Rastelli 組 11 例，男 10 例、女 1 例，中位月齡 47.9（14，144）個月； 見表 1。
表1
TGA/LVOTO 患兒的常見臨床資料比較［例（%）/中位數（四分位數間距）］
1.2 方法
Rastelli 手術采用標準的手術步驟完成，而跟傳統的 REV 手術相比，本次研究中采用的改良 REV 手術完整的切下肺動脈根部，并使用這些自體肺動脈瓣和單瓣補片共同構建右室流出道，這樣的右室流出道具有接近正常解剖的三瓣結構并有一定的生長潛力[4]。
本次研究分析的不良預后事件包括：術后短期和遠期的死亡，術后短期和遠期的再干預，術后右室流出道狹窄（right ventricular outflow tract obstruction，RVOTO）中度及中度以上，術后二尖瓣輕度及輕度以上關閉不全（mitral valve insufficiency，MVI），術后室間隔殘余分流。
患兒出院后 1 個月、3 個月、6 個月分別隨訪 1 次，之后每年隨訪 1 次。隨訪內容主要包括患兒的臨床癥狀、再次手術情況、超聲心動圖、胸部 X 線片和 CT 檢查。
1.3 統計學分析
所有的統計分析均采用 SPSS 20.0 完成。同手術組之間分類變量的比較使用卡方檢驗，連續變量的比較使用 t 檢驗或非參數檢驗，術后 RVOTO 為時間相關性變量，故其危險因素分析使用 Cox 回歸模型，分析流程為：首先使用單變量 Cox 回歸分析所有可能的變量，然后將有統計學意義的變量再次行多變量 Cox 回歸分析，最后差異仍有統計學意義的變量即為獨立危險因素，其余不良事件的風險因素分析采用 logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
共有 24 例 TGA/LVOTO 患兒入組本次研究，其中 REV 組 13 例，Rastelli 組 11 例，REV 組和 Rastelli 組患兒手術時年齡（Rastelli 組更高，P=0.041）、肺動脈瓣環內徑的標準 Z 值（REV 組更大，P=0.002）和左室流出道峰值壓差（Rastelli 組更高P=0.004）差異均有統計學意義（表 1 ）。REV 組和 Rastelli 組多期手術比例差異有統計學意義（Rastelli 組更高，P=0.005，表 2）。
表2
TGA/LVOTO 患兒的手術特征［例（%）/中位數（四分位數間距）］
平均隨訪時間為 17.3 個月，隨訪期間有 1 例患兒發生了術后早期死亡（Rastelli 組，死亡原因為術后左心功能差導致的循環衰竭），術后早期再干預 2 例（均為 Rastelli 組，1 例術后出血多接受開胸探查術，1 例術后呼吸機拔管困難接受介入體肺側枝封堵術）。遠期再干預 1 例（REV 組，因術后 RVTO 嚴重接受肺動脈瓣球囊擴張術）。術后環肺靜脈隔離（PVI） 4 例，多變量 logistic 回歸分析顯示：患兒行改良 REV 手術更易出現術后 PVI（OR=15.21，95%CI=1.64～18.45，P=0.019）。術后 AVI 有 1 例（REV 組）。術后 MVI 有 6 例（REV 組 4 例，Rastelli 組 2 例）。多變量 logistic 回歸分析顯示，女性 TGA/LVOTO 患兒（OR=34.00，95%CI=24.36～47.45，P=0.009）更易發生心室內修復術后 MVI。室間隔殘余分流 1 例（REV 組）（表 3和表 4）。
表3
TGA/LVOTO 患兒心室內修復術后不良事件［例（%）］
表4
TGA/LVOTO 患兒心室內修復術后不良事件相關的危險因素分析
隨訪期間有 7 例患兒發生 RVOTO，其中 REV 組 4 例，Rastelli 組 3 例，術后 1 年-，2 年-和 3 年-無 RVOTO 生存率分別為 79.3%，70.5% 和 70.5%。多變量 Cox 回歸顯示：行 Rastelli 手術（HR=2.52，95%CI=1.47～4.55，P=0.028），室間隔缺損內徑較大（HR=1.21，95%CI=1.09～1.71，P=0.029）和術后呼吸機輔助時間較短（HR=0.82，95%CI=0.67～0.98，P=0.041）的 TGA/LVOTO 患兒術后更易發生 RVOTO（表 4）。
3 討論
心室內修復作為治療 TGA/LVOTO 的傳統術式在臨床已應用多年。本次研究對比兩種心室內修復術的患兒適用特征和預后水平，并評估了常見術后不良事件的危險因素。
和單純 TGA 相比，LVOTO 的存在會減少肺循環的血量，增加患兒的缺氧紫紺癥狀，但同時 LVOTO 也可以使左室維持一定的壓力，減緩左室退化，使患兒延遲手術成為可能[1, 15]。在本次研究中，相對于改良 REV 手術組，行 Rastelli 手術的患兒年齡更大，肺動脈瓣環直徑更小，左室流出道峰值壓差更大，且多期手術的比例更高，以上四者差異均具有統計學意義，另外 Rastelli 組的室間隔缺損內徑也大于 REV 組，但差異尚無統計學意義。Rastelli 手術使用帶瓣外管道連接右室和肺動脈，只有年齡較大的患兒才有足夠的胸骨下空間來容納外管道，若空間不夠則會導致外管道變形狹窄，同時嚴重的 LVOTO 患兒缺氧紫紺明顯，在心室內修復之前可使用體肺動脈分流術（B-T 手術）來減輕患兒的缺氧癥狀。而改良 REV 手術在 Lecompte 操作后縮短了右室至肺動脈的距離，僅使用帶瓣補片就可以重建右室流出道，對患兒的年齡無嚴格要求。本次研究中行改良 REV 手術患兒最小年齡僅 6 個月，由于左室流出道狹窄程度較輕，多期手術比例也較低。
本次研究最短隨訪時間為 3 個月，最長隨訪時間 54 個月，隨訪期間僅在 Rastelli 組有 1 例死亡，之前國外有研究報道，TGA/LVOTO 接受 REV 或 Rastelli 術后早期死亡率約為 5%[1]，本次研究中患兒術后早期死亡率為 4.2%，和國外報道基本一致，并且我們沒有發現和術后早期死亡相關的預測因子。短期再干預全部位于 Rastelli 組，且多因素分析并未發現和術后短期再干預相關的危險因素。
本次研究中術后遠期再干預僅有 1 例，也沒有發現和其相關的危險因素。可能是我們的隨訪時間較短。事實上對于心室內修復術而言，隨著隨訪時間延長，右室流出道或右室肺動脈外管道的遠期再干預幾乎無法避免。為進一步探索和遠期再干預相關的危險因素，我們著重分析了其前驅事件—術后 RVOTO，結果顯示室間隔缺損內徑較大的患兒行 Rastelli 手術后更易發生 RVOTO。與傳統 REV 手術相比，本次研究中采用的改良 REV 使用了自體肺動脈瓣組織，其構建的右室流出道生長潛力高于傳統 REV[4]，更加優于使用沒有任何生長潛力外管道的 Rastelli，故改良 REV 術后出現 RVOTO 的時間晚于 Rastelli，然而采用自體肺動脈瓣組織構建新的右室流出道增加了手術難度，且更易出現術后新構建肺動脈瓣的關閉不全。大的室間隔缺損意味著大的心室內隧道體積，這可能會占用較多的右心室內空間從而引起 RVOTO[16]。至于術后呼吸機輔助時間較短的患兒為何易發生術后 RVOTO 也令我們十分困惑，有待于后續研究。
本次研究也不可避免的具有一些缺點和不足，比如我們得出了女性患兒比男性患兒更易發生術后的二尖瓣關閉不全的結論，然而卻無法解釋，這很有可能是因為本次研究的樣本量較小而出現的統計學偏差；本次研究沒有發現和術后遠期再干預相關的危險因素，這可能是因為研究隨訪時間較短而尚未出現較多的遠期再干預事件；另外本次研究沒有對比改良 REV 和傳統 REV 的預后情況等，以上這些均需要后續的研究來繼續完善。
作為 TGA/LVOTO 的傳統手術方式，行 Rastelli 手術的患兒年齡較大，LVOTO 更加嚴重且多期手術比例更高，而改良 REV 手術對患兒的年齡無要求，患兒術后早期死亡率很低，早期再干預也較少，改良 REV 手術易出現術后新構建肺動脈瓣關閉不全，接受 Rastelli 手術和室間隔缺損較大的患兒易出現術后的 RVOTO，但在平均 17.3 個月的隨訪中因術后 PVI 和 RVOTO 造成的遠期再干預率很低，故總體預后較好。
完全性大動脈轉位（complete transposition of the great arteries，TGA）是一種少見的復雜性先天性心臟病，絕大多數 TGA 患兒合并其他類型的心臟畸形，以房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉最多見，這其中大約有 15% 的 TGA 患兒合并左室流出道狹窄（left ventricular outflow tract obstruction，LVOTO）[1-2]。對于 TGA/LVOTO 患兒，現階段臨床上有以下幾種術式：大動脈調轉術（arterial switch operation，ASO）同時行左室流出道疏通，REV（lecompte）手術，Rastelli 手術和主動脈根部調轉術（Nikaidoh）[3-5]。
ASO 雖為真正的解剖性根治，但它只能用于 LVOTO 狹窄較輕的患兒[6]，Nikaidoh 手術操作復雜，臨床應用較少，療效還有待于進一步評估[5]。REV 和 Rastelli 手術合稱為心室內修復術，是目前治療 TGA/LVOTO 患兒的傳統主流術式，然而對于這兩種不同心室內修復術式的適用范圍和預后水平一直存在爭議[1, 7-13]。我們回顧性分析行不同心室內修復術的 TGA/LVOTO 患兒的臨床特征和預后情況，并進一步探索了 TGA/LVOTO 患兒術后的不良事件和其相關的危險因素，以期加深對該疾病的理解并給臨床治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
患者納入標準為 2012 年 1 月 1 日至 2017 年 1 月 1 日所有在我院診斷為 TGA/LVOTO 并行心室內修復手術的患兒。LVOTO 的診斷標準為左室流出道峰值壓差≥20 mm Hg 或者肺動脈瓣環標準值（Z 值）≤–2.0[14]。排除標準為肺動脈閉鎖患兒、臨床資料不全的患兒及失訪的患兒。最終納入 24 例 TGA/LVOTO 患兒。按手術方式將患者分為改良 REV 組和 Rastelli 組。REV 組 13 例，男 9 例、女 4 例，中位月齡 25.2（6，72）個月；Rastelli 組 11 例，男 10 例、女 1 例，中位月齡 47.9（14，144）個月； 見表 1。
表1
TGA/LVOTO 患兒的常見臨床資料比較［例（%）/中位數（四分位數間距）］
1.2 方法
Rastelli 手術采用標準的手術步驟完成，而跟傳統的 REV 手術相比，本次研究中采用的改良 REV 手術完整的切下肺動脈根部，并使用這些自體肺動脈瓣和單瓣補片共同構建右室流出道，這樣的右室流出道具有接近正常解剖的三瓣結構并有一定的生長潛力[4]。
本次研究分析的不良預后事件包括：術后短期和遠期的死亡，術后短期和遠期的再干預，術后右室流出道狹窄（right ventricular outflow tract obstruction，RVOTO）中度及中度以上，術后二尖瓣輕度及輕度以上關閉不全（mitral valve insufficiency，MVI），術后室間隔殘余分流。
患兒出院后 1 個月、3 個月、6 個月分別隨訪 1 次，之后每年隨訪 1 次。隨訪內容主要包括患兒的臨床癥狀、再次手術情況、超聲心動圖、胸部 X 線片和 CT 檢查。
1.3 統計學分析
所有的統計分析均采用 SPSS 20.0 完成。同手術組之間分類變量的比較使用卡方檢驗，連續變量的比較使用 t 檢驗或非參數檢驗，術后 RVOTO 為時間相關性變量，故其危險因素分析使用 Cox 回歸模型，分析流程為：首先使用單變量 Cox 回歸分析所有可能的變量，然后將有統計學意義的變量再次行多變量 Cox 回歸分析，最后差異仍有統計學意義的變量即為獨立危險因素，其余不良事件的風險因素分析采用 logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
共有 24 例 TGA/LVOTO 患兒入組本次研究，其中 REV 組 13 例，Rastelli 組 11 例，REV 組和 Rastelli 組患兒手術時年齡（Rastelli 組更高，P=0.041）、肺動脈瓣環內徑的標準 Z 值（REV 組更大，P=0.002）和左室流出道峰值壓差（Rastelli 組更高P=0.004）差異均有統計學意義（表 1 ）。REV 組和 Rastelli 組多期手術比例差異有統計學意義（Rastelli 組更高，P=0.005，表 2）。
表2
TGA/LVOTO 患兒的手術特征［例（%）/中位數（四分位數間距）］
平均隨訪時間為 17.3 個月，隨訪期間有 1 例患兒發生了術后早期死亡（Rastelli 組，死亡原因為術后左心功能差導致的循環衰竭），術后早期再干預 2 例（均為 Rastelli 組，1 例術后出血多接受開胸探查術，1 例術后呼吸機拔管困難接受介入體肺側枝封堵術）。遠期再干預 1 例（REV 組，因術后 RVTO 嚴重接受肺動脈瓣球囊擴張術）。術后環肺靜脈隔離（PVI） 4 例，多變量 logistic 回歸分析顯示：患兒行改良 REV 手術更易出現術后 PVI（OR=15.21，95%CI=1.64～18.45，P=0.019）。術后 AVI 有 1 例（REV 組）。術后 MVI 有 6 例（REV 組 4 例，Rastelli 組 2 例）。多變量 logistic 回歸分析顯示，女性 TGA/LVOTO 患兒（OR=34.00，95%CI=24.36～47.45，P=0.009）更易發生心室內修復術后 MVI。室間隔殘余分流 1 例（REV 組）（表 3和表 4）。
表3
TGA/LVOTO 患兒心室內修復術后不良事件［例（%）］
表4
TGA/LVOTO 患兒心室內修復術后不良事件相關的危險因素分析
隨訪期間有 7 例患兒發生 RVOTO，其中 REV 組 4 例，Rastelli 組 3 例，術后 1 年-，2 年-和 3 年-無 RVOTO 生存率分別為 79.3%，70.5% 和 70.5%。多變量 Cox 回歸顯示：行 Rastelli 手術（HR=2.52，95%CI=1.47～4.55，P=0.028），室間隔缺損內徑較大（HR=1.21，95%CI=1.09～1.71，P=0.029）和術后呼吸機輔助時間較短（HR=0.82，95%CI=0.67～0.98，P=0.041）的 TGA/LVOTO 患兒術后更易發生 RVOTO（表 4）。
3 討論
心室內修復作為治療 TGA/LVOTO 的傳統術式在臨床已應用多年。本次研究對比兩種心室內修復術的患兒適用特征和預后水平，并評估了常見術后不良事件的危險因素。
和單純 TGA 相比，LVOTO 的存在會減少肺循環的血量，增加患兒的缺氧紫紺癥狀，但同時 LVOTO 也可以使左室維持一定的壓力，減緩左室退化，使患兒延遲手術成為可能[1, 15]。在本次研究中，相對于改良 REV 手術組，行 Rastelli 手術的患兒年齡更大，肺動脈瓣環直徑更小，左室流出道峰值壓差更大，且多期手術的比例更高，以上四者差異均具有統計學意義，另外 Rastelli 組的室間隔缺損內徑也大于 REV 組，但差異尚無統計學意義。Rastelli 手術使用帶瓣外管道連接右室和肺動脈，只有年齡較大的患兒才有足夠的胸骨下空間來容納外管道，若空間不夠則會導致外管道變形狹窄，同時嚴重的 LVOTO 患兒缺氧紫紺明顯，在心室內修復之前可使用體肺動脈分流術（B-T 手術）來減輕患兒的缺氧癥狀。而改良 REV 手術在 Lecompte 操作后縮短了右室至肺動脈的距離，僅使用帶瓣補片就可以重建右室流出道，對患兒的年齡無嚴格要求。本次研究中行改良 REV 手術患兒最小年齡僅 6 個月，由于左室流出道狹窄程度較輕，多期手術比例也較低。
本次研究最短隨訪時間為 3 個月，最長隨訪時間 54 個月，隨訪期間僅在 Rastelli 組有 1 例死亡，之前國外有研究報道，TGA/LVOTO 接受 REV 或 Rastelli 術后早期死亡率約為 5%[1]，本次研究中患兒術后早期死亡率為 4.2%，和國外報道基本一致，并且我們沒有發現和術后早期死亡相關的預測因子。短期再干預全部位于 Rastelli 組，且多因素分析并未發現和術后短期再干預相關的危險因素。
本次研究中術后遠期再干預僅有 1 例，也沒有發現和其相關的危險因素。可能是我們的隨訪時間較短。事實上對于心室內修復術而言，隨著隨訪時間延長，右室流出道或右室肺動脈外管道的遠期再干預幾乎無法避免。為進一步探索和遠期再干預相關的危險因素，我們著重分析了其前驅事件—術后 RVOTO，結果顯示室間隔缺損內徑較大的患兒行 Rastelli 手術后更易發生 RVOTO。與傳統 REV 手術相比，本次研究中采用的改良 REV 使用了自體肺動脈瓣組織，其構建的右室流出道生長潛力高于傳統 REV[4]，更加優于使用沒有任何生長潛力外管道的 Rastelli，故改良 REV 術后出現 RVOTO 的時間晚于 Rastelli，然而采用自體肺動脈瓣組織構建新的右室流出道增加了手術難度，且更易出現術后新構建肺動脈瓣的關閉不全。大的室間隔缺損意味著大的心室內隧道體積，這可能會占用較多的右心室內空間從而引起 RVOTO[16]。至于術后呼吸機輔助時間較短的患兒為何易發生術后 RVOTO 也令我們十分困惑，有待于后續研究。
本次研究也不可避免的具有一些缺點和不足，比如我們得出了女性患兒比男性患兒更易發生術后的二尖瓣關閉不全的結論，然而卻無法解釋，這很有可能是因為本次研究的樣本量較小而出現的統計學偏差；本次研究沒有發現和術后遠期再干預相關的危險因素，這可能是因為研究隨訪時間較短而尚未出現較多的遠期再干預事件；另外本次研究沒有對比改良 REV 和傳統 REV 的預后情況等，以上這些均需要后續的研究來繼續完善。
作為 TGA/LVOTO 的傳統手術方式，行 Rastelli 手術的患兒年齡較大，LVOTO 更加嚴重且多期手術比例更高，而改良 REV 手術對患兒的年齡無要求，患兒術后早期死亡率很低，早期再干預也較少，改良 REV 手術易出現術后新構建肺動脈瓣關閉不全，接受 Rastelli 手術和室間隔缺損較大的患兒易出現術后的 RVOTO，但在平均 17.3 個月的隨訪中因術后 PVI 和 RVOTO 造成的遠期再干預率很低，故總體預后較好。
