淋巴結清掃是肺癌根治標準手術中必不可少的環節。淋巴結清掃質量決定了手術完整切除的程度及淋巴結分期的準確性。第 8 版肺癌 TNM 分期對淋巴結分期給出了明確的定義。由此，我們建議根據該分期對術中清掃淋巴結進行標記。系統性淋巴結清掃仍是淋巴結切除的金標準，應至少切除縱隔 3 站共不少于 10 個淋巴結，并盡量行整塊切除。根據現有回顧性證據，對于臨床 Ⅰ 期肺癌，胸腔鏡及機器人輔助腔鏡下淋巴結清掃的腫瘤學預后與開放手術無顯著性差異。在特定的早期患者中行選擇性的有限淋巴結清掃還需要進一步臨床證據驗證。
引用本文： 成興華, 姚峰, 羅清泉, 方文濤. 根治性肺癌切除術中淋巴結切除的質量控制. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(12): 1020-1026. doi: 10.7507/1007-4848.201808019 復制
1 淋巴結清掃在肺癌手術中的意義
肺癌是全球發病率最高的十大惡性腫瘤之一，在中國，肺癌已成為發病率和病死率最高的惡性腫瘤[1]。對于局限期肺癌，淋巴結清掃是肺癌根治性手術中不可缺少的環節。20 世紀 60 年代，Cohen 提出將淋巴結清掃作為肺癌切除術的一部分[2]，隨后美國的 Martini[3]和日本的 Naruke 等[4]相繼證實了對淋巴結轉移的患者行縱隔淋巴結清掃可以顯著改善預后，從而為淋巴結清掃的必要性提供了理論基礎[5]。目前淋巴結清掃在肺癌手術中的意義主要包括兩方面：其一，保證腫瘤完整切除。根據國際肺癌研究組（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）建議，系統性淋巴結清掃或采樣且最高站縱隔淋巴結陰性是腫瘤完整切除（R0）的必要條件[6]。其二，保證淋巴結分期的準確性[7]。對臨床Ⅰ期患者，約 20%～38% 患者在系統性淋巴結清掃后升期，縱隔淋巴結的轉移率為 12%～14%[8-9]。Smeltzer 等[7]發現淋巴結清掃的質量與病理分期的準確性有顯著相關性。而術前 CT 判斷縱隔淋巴結轉移的敏感度和特異度僅為約 80% 和 60%[10]。PET-CT 的陽性預測值為 0.4～1.0，陰性預測值 0.7～1.0，敏感度僅 50.0%～70%[8, 10]。準確的淋巴結分期對判斷手術預后及指導術后輔助化療均有重要意義[11-12]。LACE（Lung Adjuvant Cisplatin Analysis）薈萃分析總結了術后輔助化療的隨機對照研究結果顯示，術后輔助化療能顯著降低淋巴結轉移患者的死亡風險[11]。因此肺癌手術淋巴結清掃的質量控制對提高手術療效及規范化綜合治療有重要意義。
質量控制建議：淋巴結切除及病理評估是肺癌根治性切除術中必不可少的組成部分，其質量決定了術后分期的準確性及輔助治療的效果。
2 肺的淋巴引流及淋巴結圖譜
肺的淋巴引流較為復雜且多變異。主要引流途徑是由肺內淋巴管沿支氣管匯入肺內、肺葉間及縱隔的區域淋巴管[13-14]。也有研究報道肺內淋巴液可經胸膜下及肺內旁路直接匯入縱隔淋巴結管[15]，這一解剖學特點或許解釋了約 25% 肺癌可能存在淋巴結跳躍轉移[16-17]。
準確的淋巴結分期有賴于統一準確的淋巴結定位圖譜。最早的淋巴結圖譜由日本的 Naruke 教授提出，并被國際社會接受[18]。隨后，美國胸科協會（American Thoracic Society）提出新的淋巴結分站圖，并在 1997 年被美國腫瘤聯合會（AJCC）和國際抗癌協會（UICC）接受作為 TNM 分期的淋巴結圖譜[5]。但二者對某些區域淋巴結的邊界均未做出統一準確定義，如右側第 4、10 組，隆突下第 7、8 組淋巴結界限[19]。2015 年，國際肺癌研究協會（IASLC）公布了新的淋巴結分站圖作為第 8 版 TNM 分期的標準[12]（表 1），目前已得到國際社會公認。該版對每站淋巴結的范圍給出了較為準確的定義，并提出了 7 個淋巴結分區（鎖骨上區，上縱隔區，主動脈區，隆突下區，下縱隔下區，肺門區及周圍區），為后續研究提供了基礎。
表1
第 8 版TNM淋巴結各站定義
質量控制建議：肺癌術中淋巴結切除的范圍及報告標準應依據第 8 版 TNM 分期中淋巴結圖譜進行規范。
3 淋巴結切除（lymphadenectomy）的若干定義
目前對肺癌手術中淋巴結切除的相關定義仍缺乏統一的定義，外科醫生對定義的不同理解，可能造成數據間的異質性，因此有必要對淋巴結切除的相關定義進行規范和明確。歐洲胸外科協會（ESTS）曾對淋巴結切除的方式進行過定義[19]，是目前接受度較高的版本。
（1）選擇性淋巴結活檢（selected lymph node biopsy） 指對≥1 個淋巴結進行切除活檢，僅用于腫瘤無法切除（開胸探查）的手術對淋巴結轉移進行檢查。
（2）淋巴結采樣（sampling） 指手術中在切除腫瘤同時，對≥1 個淋巴結切除活檢，可以分為選擇性采樣（selective sampling）和系統性采樣（systematic sampling），前者是術者根據術前或術中的情況，憑經驗對可能存在轉移的淋巴結進行采樣；后者是指對不同站的縱隔淋巴結進行常規采樣。根據美國淋巴結清掃隨機對照研究（ACOSOG Z0030）[20]，系統性采樣建議右肺常規采樣第 2R、4R、7 和 10R 組，左肺常規采樣第 5、6、7 和第 10L 組。對于行淋巴結采樣的患者，手術中應準備淋巴結冰凍活檢的設備，以保證如有必要可進行術中淋巴結快速病理檢測以決定是否需行系統性淋巴結清掃。
（3）淋巴結清掃（dissection） 指完全切除淋巴結及其周圍的脂肪組織。可以分為系統性淋巴結清掃（systematic lymph node dissection）和選擇性淋巴結清掃（selective lymph node dissection）。前者指系統性完全切除同側縱隔、肺門（第10 組）、肺葉間（第 11 組）淋巴結及其周圍組織[19-21]。對于右側，理論上應切除上縱隔腔靜脈后至氣管前所有淋巴結組織（第 2、4 組），同時部分醫生也建議切除靜脈前包括胸腺區的淋巴結組織（第 3A 組），下縱隔應切除隆突下（第 7 組）、食管旁（第 8 組）及下肺韌帶（第 9 組）的所有淋巴結組織，部分醫生也建議隆突下應清掃至對側主支氣管。對于左側，上縱隔清掃應切除主肺動脈窗隔神經與喉返神經間所有淋巴結組織（第 5、6 組），左側下段氣管旁淋巴結（第 2、4L 組）相對較難清掃，部分醫生建議游離肺動脈韌帶以方便清掃，左側下縱隔清掃范圍與右側相同。根據 ESTS [19]建議，系統性清掃應至少清掃包括隆突下（7 組）在內的 3 組縱隔淋巴結，同時切除肺門及肺葉間淋巴結。應盡可能行淋巴結的整塊（en-bloc）切除。
選擇性淋巴結清掃主要由日本學者提出，指根據腫瘤位置對縱隔內的區域淋巴結進行選擇性清掃[22]，根據該方案，特別是臨床早期肺癌，在滿足肺門和縱隔區域淋巴結術中冰凍病理陰性的條件下，右上葉或左上葉固有段腫瘤可不清掃下縱隔淋巴結（第 7、8、9 組），右中葉及舌段腫瘤可不清掃第 8、9 組淋巴結，下葉腫瘤可不清掃上縱隔淋巴結。但是，該方案可能降低腫瘤完整切除率并影響分期的準確性，因此，尚未得到廣泛運用，可行性仍需進一步驗證[23-24]。
質量控制建議：系統性淋巴結清掃范圍：右側：第2R、4R、7、8、9組，盡可能切除3A組；左側：第5、6、7、8、9組，盡可能切除第4L組，左右側均應切除肺門（第10組）、肺葉及肺內（第11、12組）淋巴結，盡可能行整塊切除。建議保留淋巴結清掃的視頻記錄以便進行質量評估。
4 淋巴結清掃的個數
目前指南對淋巴結清掃的個數沒有提出明確要求，但是，也有文獻報道淋巴結清掃的個數作為清掃徹底性的一個指標，可能對準確分期及預后產生影響[7, 25-27]。Gajra 等[27]報道，在臨床Ⅰ期患者中，術中切除淋巴結數與患者預后有顯著相關性，切除>6 個淋巴結患者無病生存和總生存均顯著優于切除≤6 個的患者，這可能是在淋巴結切除較少的患者中，相當一部分患者的病理分期被低估。在 ACOSOG Z0030 研究中，98.5% 的淋巴結清掃患者切除了縱隔至少 3 站 6 個淋巴結，89.5% 的患者切除了至少 3 站 10 個淋巴結[28]。David 等報道了美國加州癌癥注冊研究的結果發現清掃超過 10 個淋巴結比少于 10 個的患者總體生存有顯著差異[25]。Liang 等回顧了美國 SEER 數據庫與中國的手術數據庫發現是否清掃超過 16 個淋巴結可能對Ⅰ～Ⅲa 期肺癌的生存產生影響，或可作為評價淋巴結清掃質量的一項指標[26]。但是，淋巴結清掃個數與清掃方式、取材方法和個體差異有關，淋巴結個數并不能完全反映清掃質量[29]，但是對于質量控制而言，我們仍建議應保證切除至少 3 站縱隔共不少于 10 個淋巴結。
質量控制建議：淋巴結切除（包括采樣及清掃）應至少切除縱隔3站共不少于10個淋巴結。
5 臨床Ⅰ期肺癌的淋巴結清掃
在臨床Ⅰ期的患者是否需行系統性淋巴結清掃目前仍有爭議。雖然回顧性的研究提示系統性淋巴結清掃可能預后更好，局部復發率更低[30-32]，但是回顧性數據的選擇性偏倚是這些研究無法回避的問題。ACOSOGZ0030 是迄今為止最大規模對比系統性淋巴結清掃和采樣的前瞻性、多中心隨機對照臨床研究，在該研究中清掃組（n=525）和采樣組（n=498）的腫瘤學預后無明顯區別［5 年無病生存率（DFS）：68% vs. 69%，P=0.92］，局部（P=0.52）、區域（P=0.10）及遠處復發（P=0.76）也沒有顯著區別[20]。采樣組和清掃組的圍術期死亡率差異無統計學意義（2.0% vs. 0.76%，P=0.157），術后主要并發癥及住院時間也無顯著差異[33]。但是，該研究的前提是所有臨床Ⅰ期患者均進行了術前縱隔鏡或術中系統性采樣病理評估，在此基礎上采樣仍可能會低估 4% 的縱隔淋巴結轉移率[20]，因此，在此我們僅建議在經過縱隔鏡活檢或術中淋巴結冰凍病理評估的臨床Ⅰ期患者，可以選擇系統性淋巴結采樣作為淋巴結切除的替代方式，否則仍建議行系統性淋巴結清掃。
質量控制建議：對于經過縱隔鏡或術中系統性淋巴結采樣冰凍病理明確的臨床Ⅰ期患者，系統性淋巴結采樣或可作為可接受的淋巴結切除方式。否則，仍建議行系統性淋巴結清掃作為淋巴結切除的標準方法。
6 早期肺癌的選擇性淋巴結清掃
雖然系統性淋巴結清掃目前仍是評估淋巴結轉移的金標準，但是對 pN0 的患者行預防性淋巴結清掃并不能改善預后[34]。另一方面，淋巴結清掃增加手術難度、延長手術時間并增加出血、漏氣、神經損傷及淋巴管損傷的發生率。隨著早期肺癌的比例增加，如何根據腫瘤大小、性質、位置預測淋巴結轉移狀態以減少不必要的淋巴結清掃是目前研究的熱點之一。Veronesi 回顧性分析了 193 例臨床Ⅰ期非小細胞肺癌患者的臨床資料發現，≤1 cm 的肺癌中無縱隔淋巴結轉移[35]。但也有回顧性分析發現，即便<1 cm 的肺癌中，也有約 3% 的淋巴結轉移率[36]，而在 1～2 cm 肺癌中，縱隔淋巴結的轉移率則升高至 8.5%～12.0%[37]。因此腫瘤大小不是預測 pN0 的理想指標。Flores 等[38]報道了 607 例經 CT 篩查發現并行手術切除的臨床Ⅰa 期非小細胞肺癌病理，其中 CT 表現為亞實性結節（包括純磨玻璃表現結節以及含有部分實性成分的混合性磨玻璃結節）的縱隔淋巴結轉移率<1%（1/151），但由于目前對亞實性的定義及測量仍有爭議，該指標目前也較難在臨床推廣[39]。Cheng 等[40]回顧了 1 430 例經過系統性淋巴結清掃的臨床Ⅰ期非小細胞肺癌發現，貼壁亞型為主的腺癌（包括原位癌，微浸潤腺癌及貼壁亞型為主的浸潤性腺癌）沒有縱隔淋巴結轉移，術中冰凍判斷區分這類病理的準確性為 88.9%，因此術中冰凍或也可以作為指導選擇性淋巴結清掃的指標。此外，Asamura 等[41-42]也提出了根據腫瘤位置及術中哨站淋巴結冰凍結果進行選擇性縱隔淋巴結清掃的策略。但是這種選擇方法術后 pN2 的比例也較系統性淋巴結清掃低（9.0% vs. 13.1%，P=0.01），說明該方案仍有一定缺陷[23-24]。上述研究目前均無前瞻性研究支持，相關結論還需要進一步驗證。
質量控制建議：根據腫瘤大小、CT表現、術中冰凍結果及位置的選擇性淋巴結清掃方式目前還有待進一步驗證。
7 開放、胸腔鏡、機器人輔助腔鏡手術下的淋巴結清掃
對于微創手術是否會影響淋巴結清掃的效果及術后升期率，目前仍有爭議。Boffa 等回顧了胸外科協會（Society of Thoracic Surgery，STS）數據庫中 11 500 例解剖性肺切除的病例發現對于臨床Ⅰ期的病例，腔鏡組的術后升期率（11.6%）顯著低于開放組（14.3%），特別是 N0 升期到 N1 的病例，這種差異在經過傾向性評分匹配后依然存在[43]。Merritt 等同樣發現開放手術無論是清掃淋巴結個數還是術后升期率都較胸腔鏡手術高[44]。Yang 等回顧了美國紀念凱特琳癌癥中心（Memorial Slone Kattering Cancer Center，MSKCC）470 例行開放、腔鏡、機器人輔助腔鏡手術肺葉切除的Ⅰ期肺癌病例發現機器人手術較腔鏡手術及開放手術可以清掃更多淋巴結（5 vs. 3 vs. 4，P<0.001），但是三組的遠期生存差異并無統計學意義[45]。但是，也有研究指出腔鏡手術與開放手術及機器人輔助腔鏡手術在淋巴結清掃效果上并無顯著差異。Palade 在一項對比臨床Ⅰ期非小細胞肺癌患者行腔鏡（n=34）和開放（n=32）肺葉切除的前瞻性隨機對照研究中發現，與開放手術相比，腔鏡手術無論在淋巴結清掃總數還是每站淋巴結清掃個數上均無顯著差異[46]。Liang 等對 14 項對比機器人手術及腔鏡手術肺切除進行薈萃分析發現，腔鏡手術與機器人手術在淋巴結清掃的數量及站數方面無明顯區別[47]。目前，對于微創手術下淋巴結清掃尚無大規模前瞻性臨床研究結果，基于現有的臨床數據，我們建議在滿足清掃質量要求情況下，腔鏡手術及機器人輔助腔鏡手術可以作為淋巴結清掃的替代方法，但安全性、根治性切除和準確分期是手術的基本原則，若不能保證則中轉開胸不能視為手術失敗。
質量控制建議：在早期肺癌中，在淋巴結切除的完整性前提下，可以選擇腔鏡手術及機器人輔助腔鏡手術作為替代開放手術的方法。
8 淋巴結病理評估
目前對淋巴結的病理評估（histological evaluation）建議仍遵循 2001 年美國解剖及手術病理協會（Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology）的建議[48]。針對肺癌手術切除淋巴結的病理評估，ESTS 給出如下建議[19]。
（1）首先，所有切除的肺內、肺門及縱隔淋巴結的大體標本均應被評估。在考慮轉移的淋巴結中，應在大體標本中高度考慮轉移的位置進行至少 1 張切片并行蘇木精伊紅（HE）染色以證明轉移并評估外侵程度。
（2）如果大體標本沒有明確的轉移灶，應盡量在淋巴結上進行 2 mm 連續切片，雖然這會增加病理醫生的工作量，但會增加轉移的檢出率，對于較小的淋巴結，可以封在一個蠟塊中進行切片。
（3）為增加轉移的檢出率可以采用連續切片或免疫組織化學的方法，但是上述方法可能增加臨床工作量并延長病理評估時間。
（4）病理結果應報告切除淋巴結個數、檢查淋巴結個數、轉移淋巴結個數以及淋巴結包膜情況。
此外，手術醫生對淋巴結切除的記錄準確性也十分重要。Osarogiagbon 等[49]總結了田納西腫瘤中心的病理報告及手術記錄發現，對淋巴結清掃方式的報告結果，外科醫生與病理醫生報告的一致性僅為 39%，而這種差異可通過改進淋巴結標本保留及記錄方式來改善[50]。同時，Osarogiagbon 等[51]還發現對切除肺組織上淋巴結樣組織進行進一步病理切除評估可能對約 11% 的患者分期產生影響。但上述方法能否進一步推廣尚待實踐驗證。
9 淋巴結清掃的并發癥及預防
淋巴結清掃可能造成對縱隔內神經、血管、淋巴管等組織的損傷，延長手術時間、增加術后引流量，增加喉返神經損傷及乳糜胸的發生率[33]。系統性淋巴結采樣不會降低上述并發癥的發生率[33, 52]。雖然手術技巧、手術器械、麻醉方式及圍術期護理水平不斷提高，但上述并發癥仍無法完全避免。如何避免不必要的淋巴結清掃目前仍無定論。從手術的層面上，良好的暴露、對解剖結構的理解和顯露以及精細操作對避免淋巴結清掃損傷極為重要。在使用能量器械如超聲刀或電鉤等進行淋巴結清掃時，應盡量暴露容易損傷的結構如喉返神經、胸導管等，并保證充足的距離以避免對這些組織的熱損傷。此外保留支氣管動脈以及迷走神經的肺支有可能減少術后肺部并發癥的發生率，因此在清掃淋巴結過程中避免上述組織的損傷可能對減少術后并發癥有所裨益[53]。
綜上所述，根據現有的臨床證據，淋巴結清掃仍是肺癌根治手術中必不可少的組成部分，對腫瘤的完整切除及準確分期有重要意義。隨著國際最新 TNM 分期中淋巴結圖譜的提出，淋巴結的分站及切除范圍得到進一步規范。目前，系統性淋巴結清掃仍是淋巴結切除的金標準，對于部分有條件實施術前病理分期的醫院，經過淋巴結病理評估明確的臨床Ⅰ期患者，系統性淋巴結采樣也可以作為替代方案。隨著早期肺癌發現率的提高，如何根據腫瘤的大小、影像學表現及生物學行為進行選擇性淋巴結切除以減少手術創傷目前仍有待進一步研究。無論技術如何進步，保證手術安全、分期準確及腫瘤學預后仍是肺癌手術最重要的原則。
1 淋巴結清掃在肺癌手術中的意義
肺癌是全球發病率最高的十大惡性腫瘤之一，在中國，肺癌已成為發病率和病死率最高的惡性腫瘤[1]。對于局限期肺癌，淋巴結清掃是肺癌根治性手術中不可缺少的環節。20 世紀 60 年代，Cohen 提出將淋巴結清掃作為肺癌切除術的一部分[2]，隨后美國的 Martini[3]和日本的 Naruke 等[4]相繼證實了對淋巴結轉移的患者行縱隔淋巴結清掃可以顯著改善預后，從而為淋巴結清掃的必要性提供了理論基礎[5]。目前淋巴結清掃在肺癌手術中的意義主要包括兩方面：其一，保證腫瘤完整切除。根據國際肺癌研究組（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）建議，系統性淋巴結清掃或采樣且最高站縱隔淋巴結陰性是腫瘤完整切除（R0）的必要條件[6]。其二，保證淋巴結分期的準確性[7]。對臨床Ⅰ期患者，約 20%～38% 患者在系統性淋巴結清掃后升期，縱隔淋巴結的轉移率為 12%～14%[8-9]。Smeltzer 等[7]發現淋巴結清掃的質量與病理分期的準確性有顯著相關性。而術前 CT 判斷縱隔淋巴結轉移的敏感度和特異度僅為約 80% 和 60%[10]。PET-CT 的陽性預測值為 0.4～1.0，陰性預測值 0.7～1.0，敏感度僅 50.0%～70%[8, 10]。準確的淋巴結分期對判斷手術預后及指導術后輔助化療均有重要意義[11-12]。LACE（Lung Adjuvant Cisplatin Analysis）薈萃分析總結了術后輔助化療的隨機對照研究結果顯示，術后輔助化療能顯著降低淋巴結轉移患者的死亡風險[11]。因此肺癌手術淋巴結清掃的質量控制對提高手術療效及規范化綜合治療有重要意義。
質量控制建議：淋巴結切除及病理評估是肺癌根治性切除術中必不可少的組成部分，其質量決定了術后分期的準確性及輔助治療的效果。
2 肺的淋巴引流及淋巴結圖譜
肺的淋巴引流較為復雜且多變異。主要引流途徑是由肺內淋巴管沿支氣管匯入肺內、肺葉間及縱隔的區域淋巴管[13-14]。也有研究報道肺內淋巴液可經胸膜下及肺內旁路直接匯入縱隔淋巴結管[15]，這一解剖學特點或許解釋了約 25% 肺癌可能存在淋巴結跳躍轉移[16-17]。
準確的淋巴結分期有賴于統一準確的淋巴結定位圖譜。最早的淋巴結圖譜由日本的 Naruke 教授提出，并被國際社會接受[18]。隨后，美國胸科協會（American Thoracic Society）提出新的淋巴結分站圖，并在 1997 年被美國腫瘤聯合會（AJCC）和國際抗癌協會（UICC）接受作為 TNM 分期的淋巴結圖譜[5]。但二者對某些區域淋巴結的邊界均未做出統一準確定義，如右側第 4、10 組，隆突下第 7、8 組淋巴結界限[19]。2015 年，國際肺癌研究協會（IASLC）公布了新的淋巴結分站圖作為第 8 版 TNM 分期的標準[12]（表 1），目前已得到國際社會公認。該版對每站淋巴結的范圍給出了較為準確的定義，并提出了 7 個淋巴結分區（鎖骨上區，上縱隔區，主動脈區，隆突下區，下縱隔下區，肺門區及周圍區），為后續研究提供了基礎。
表1
第 8 版TNM淋巴結各站定義
質量控制建議：肺癌術中淋巴結切除的范圍及報告標準應依據第 8 版 TNM 分期中淋巴結圖譜進行規范。
3 淋巴結切除（lymphadenectomy）的若干定義
目前對肺癌手術中淋巴結切除的相關定義仍缺乏統一的定義，外科醫生對定義的不同理解，可能造成數據間的異質性，因此有必要對淋巴結切除的相關定義進行規范和明確。歐洲胸外科協會（ESTS）曾對淋巴結切除的方式進行過定義[19]，是目前接受度較高的版本。
（1）選擇性淋巴結活檢（selected lymph node biopsy） 指對≥1 個淋巴結進行切除活檢，僅用于腫瘤無法切除（開胸探查）的手術對淋巴結轉移進行檢查。
（2）淋巴結采樣（sampling） 指手術中在切除腫瘤同時，對≥1 個淋巴結切除活檢，可以分為選擇性采樣（selective sampling）和系統性采樣（systematic sampling），前者是術者根據術前或術中的情況，憑經驗對可能存在轉移的淋巴結進行采樣；后者是指對不同站的縱隔淋巴結進行常規采樣。根據美國淋巴結清掃隨機對照研究（ACOSOG Z0030）[20]，系統性采樣建議右肺常規采樣第 2R、4R、7 和 10R 組，左肺常規采樣第 5、6、7 和第 10L 組。對于行淋巴結采樣的患者，手術中應準備淋巴結冰凍活檢的設備，以保證如有必要可進行術中淋巴結快速病理檢測以決定是否需行系統性淋巴結清掃。
（3）淋巴結清掃（dissection） 指完全切除淋巴結及其周圍的脂肪組織。可以分為系統性淋巴結清掃（systematic lymph node dissection）和選擇性淋巴結清掃（selective lymph node dissection）。前者指系統性完全切除同側縱隔、肺門（第10 組）、肺葉間（第 11 組）淋巴結及其周圍組織[19-21]。對于右側，理論上應切除上縱隔腔靜脈后至氣管前所有淋巴結組織（第 2、4 組），同時部分醫生也建議切除靜脈前包括胸腺區的淋巴結組織（第 3A 組），下縱隔應切除隆突下（第 7 組）、食管旁（第 8 組）及下肺韌帶（第 9 組）的所有淋巴結組織，部分醫生也建議隆突下應清掃至對側主支氣管。對于左側，上縱隔清掃應切除主肺動脈窗隔神經與喉返神經間所有淋巴結組織（第 5、6 組），左側下段氣管旁淋巴結（第 2、4L 組）相對較難清掃，部分醫生建議游離肺動脈韌帶以方便清掃，左側下縱隔清掃范圍與右側相同。根據 ESTS [19]建議，系統性清掃應至少清掃包括隆突下（7 組）在內的 3 組縱隔淋巴結，同時切除肺門及肺葉間淋巴結。應盡可能行淋巴結的整塊（en-bloc）切除。
選擇性淋巴結清掃主要由日本學者提出，指根據腫瘤位置對縱隔內的區域淋巴結進行選擇性清掃[22]，根據該方案，特別是臨床早期肺癌，在滿足肺門和縱隔區域淋巴結術中冰凍病理陰性的條件下，右上葉或左上葉固有段腫瘤可不清掃下縱隔淋巴結（第 7、8、9 組），右中葉及舌段腫瘤可不清掃第 8、9 組淋巴結，下葉腫瘤可不清掃上縱隔淋巴結。但是，該方案可能降低腫瘤完整切除率并影響分期的準確性，因此，尚未得到廣泛運用，可行性仍需進一步驗證[23-24]。
質量控制建議：系統性淋巴結清掃范圍：右側：第2R、4R、7、8、9組，盡可能切除3A組；左側：第5、6、7、8、9組，盡可能切除第4L組，左右側均應切除肺門（第10組）、肺葉及肺內（第11、12組）淋巴結，盡可能行整塊切除。建議保留淋巴結清掃的視頻記錄以便進行質量評估。
4 淋巴結清掃的個數
目前指南對淋巴結清掃的個數沒有提出明確要求，但是，也有文獻報道淋巴結清掃的個數作為清掃徹底性的一個指標，可能對準確分期及預后產生影響[7, 25-27]。Gajra 等[27]報道，在臨床Ⅰ期患者中，術中切除淋巴結數與患者預后有顯著相關性，切除>6 個淋巴結患者無病生存和總生存均顯著優于切除≤6 個的患者，這可能是在淋巴結切除較少的患者中，相當一部分患者的病理分期被低估。在 ACOSOG Z0030 研究中，98.5% 的淋巴結清掃患者切除了縱隔至少 3 站 6 個淋巴結，89.5% 的患者切除了至少 3 站 10 個淋巴結[28]。David 等報道了美國加州癌癥注冊研究的結果發現清掃超過 10 個淋巴結比少于 10 個的患者總體生存有顯著差異[25]。Liang 等回顧了美國 SEER 數據庫與中國的手術數據庫發現是否清掃超過 16 個淋巴結可能對Ⅰ～Ⅲa 期肺癌的生存產生影響，或可作為評價淋巴結清掃質量的一項指標[26]。但是，淋巴結清掃個數與清掃方式、取材方法和個體差異有關，淋巴結個數并不能完全反映清掃質量[29]，但是對于質量控制而言，我們仍建議應保證切除至少 3 站縱隔共不少于 10 個淋巴結。
質量控制建議：淋巴結切除（包括采樣及清掃）應至少切除縱隔3站共不少于10個淋巴結。
5 臨床Ⅰ期肺癌的淋巴結清掃
在臨床Ⅰ期的患者是否需行系統性淋巴結清掃目前仍有爭議。雖然回顧性的研究提示系統性淋巴結清掃可能預后更好，局部復發率更低[30-32]，但是回顧性數據的選擇性偏倚是這些研究無法回避的問題。ACOSOGZ0030 是迄今為止最大規模對比系統性淋巴結清掃和采樣的前瞻性、多中心隨機對照臨床研究，在該研究中清掃組（n=525）和采樣組（n=498）的腫瘤學預后無明顯區別［5 年無病生存率（DFS）：68% vs. 69%，P=0.92］，局部（P=0.52）、區域（P=0.10）及遠處復發（P=0.76）也沒有顯著區別[20]。采樣組和清掃組的圍術期死亡率差異無統計學意義（2.0% vs. 0.76%，P=0.157），術后主要并發癥及住院時間也無顯著差異[33]。但是，該研究的前提是所有臨床Ⅰ期患者均進行了術前縱隔鏡或術中系統性采樣病理評估，在此基礎上采樣仍可能會低估 4% 的縱隔淋巴結轉移率[20]，因此，在此我們僅建議在經過縱隔鏡活檢或術中淋巴結冰凍病理評估的臨床Ⅰ期患者，可以選擇系統性淋巴結采樣作為淋巴結切除的替代方式，否則仍建議行系統性淋巴結清掃。
質量控制建議：對于經過縱隔鏡或術中系統性淋巴結采樣冰凍病理明確的臨床Ⅰ期患者，系統性淋巴結采樣或可作為可接受的淋巴結切除方式。否則，仍建議行系統性淋巴結清掃作為淋巴結切除的標準方法。
6 早期肺癌的選擇性淋巴結清掃
雖然系統性淋巴結清掃目前仍是評估淋巴結轉移的金標準，但是對 pN0 的患者行預防性淋巴結清掃并不能改善預后[34]。另一方面，淋巴結清掃增加手術難度、延長手術時間并增加出血、漏氣、神經損傷及淋巴管損傷的發生率。隨著早期肺癌的比例增加，如何根據腫瘤大小、性質、位置預測淋巴結轉移狀態以減少不必要的淋巴結清掃是目前研究的熱點之一。Veronesi 回顧性分析了 193 例臨床Ⅰ期非小細胞肺癌患者的臨床資料發現，≤1 cm 的肺癌中無縱隔淋巴結轉移[35]。但也有回顧性分析發現，即便<1 cm 的肺癌中，也有約 3% 的淋巴結轉移率[36]，而在 1～2 cm 肺癌中，縱隔淋巴結的轉移率則升高至 8.5%～12.0%[37]。因此腫瘤大小不是預測 pN0 的理想指標。Flores 等[38]報道了 607 例經 CT 篩查發現并行手術切除的臨床Ⅰa 期非小細胞肺癌病理，其中 CT 表現為亞實性結節（包括純磨玻璃表現結節以及含有部分實性成分的混合性磨玻璃結節）的縱隔淋巴結轉移率<1%（1/151），但由于目前對亞實性的定義及測量仍有爭議，該指標目前也較難在臨床推廣[39]。Cheng 等[40]回顧了 1 430 例經過系統性淋巴結清掃的臨床Ⅰ期非小細胞肺癌發現，貼壁亞型為主的腺癌（包括原位癌，微浸潤腺癌及貼壁亞型為主的浸潤性腺癌）沒有縱隔淋巴結轉移，術中冰凍判斷區分這類病理的準確性為 88.9%，因此術中冰凍或也可以作為指導選擇性淋巴結清掃的指標。此外，Asamura 等[41-42]也提出了根據腫瘤位置及術中哨站淋巴結冰凍結果進行選擇性縱隔淋巴結清掃的策略。但是這種選擇方法術后 pN2 的比例也較系統性淋巴結清掃低（9.0% vs. 13.1%，P=0.01），說明該方案仍有一定缺陷[23-24]。上述研究目前均無前瞻性研究支持，相關結論還需要進一步驗證。
質量控制建議：根據腫瘤大小、CT表現、術中冰凍結果及位置的選擇性淋巴結清掃方式目前還有待進一步驗證。
7 開放、胸腔鏡、機器人輔助腔鏡手術下的淋巴結清掃
對于微創手術是否會影響淋巴結清掃的效果及術后升期率，目前仍有爭議。Boffa 等回顧了胸外科協會（Society of Thoracic Surgery，STS）數據庫中 11 500 例解剖性肺切除的病例發現對于臨床Ⅰ期的病例，腔鏡組的術后升期率（11.6%）顯著低于開放組（14.3%），特別是 N0 升期到 N1 的病例，這種差異在經過傾向性評分匹配后依然存在[43]。Merritt 等同樣發現開放手術無論是清掃淋巴結個數還是術后升期率都較胸腔鏡手術高[44]。Yang 等回顧了美國紀念凱特琳癌癥中心（Memorial Slone Kattering Cancer Center，MSKCC）470 例行開放、腔鏡、機器人輔助腔鏡手術肺葉切除的Ⅰ期肺癌病例發現機器人手術較腔鏡手術及開放手術可以清掃更多淋巴結（5 vs. 3 vs. 4，P<0.001），但是三組的遠期生存差異并無統計學意義[45]。但是，也有研究指出腔鏡手術與開放手術及機器人輔助腔鏡手術在淋巴結清掃效果上并無顯著差異。Palade 在一項對比臨床Ⅰ期非小細胞肺癌患者行腔鏡（n=34）和開放（n=32）肺葉切除的前瞻性隨機對照研究中發現，與開放手術相比，腔鏡手術無論在淋巴結清掃總數還是每站淋巴結清掃個數上均無顯著差異[46]。Liang 等對 14 項對比機器人手術及腔鏡手術肺切除進行薈萃分析發現，腔鏡手術與機器人手術在淋巴結清掃的數量及站數方面無明顯區別[47]。目前，對于微創手術下淋巴結清掃尚無大規模前瞻性臨床研究結果，基于現有的臨床數據，我們建議在滿足清掃質量要求情況下，腔鏡手術及機器人輔助腔鏡手術可以作為淋巴結清掃的替代方法，但安全性、根治性切除和準確分期是手術的基本原則，若不能保證則中轉開胸不能視為手術失敗。
質量控制建議：在早期肺癌中，在淋巴結切除的完整性前提下，可以選擇腔鏡手術及機器人輔助腔鏡手術作為替代開放手術的方法。
8 淋巴結病理評估
目前對淋巴結的病理評估（histological evaluation）建議仍遵循 2001 年美國解剖及手術病理協會（Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology）的建議[48]。針對肺癌手術切除淋巴結的病理評估，ESTS 給出如下建議[19]。
（1）首先，所有切除的肺內、肺門及縱隔淋巴結的大體標本均應被評估。在考慮轉移的淋巴結中，應在大體標本中高度考慮轉移的位置進行至少 1 張切片并行蘇木精伊紅（HE）染色以證明轉移并評估外侵程度。
（2）如果大體標本沒有明確的轉移灶，應盡量在淋巴結上進行 2 mm 連續切片，雖然這會增加病理醫生的工作量，但會增加轉移的檢出率，對于較小的淋巴結，可以封在一個蠟塊中進行切片。
（3）為增加轉移的檢出率可以采用連續切片或免疫組織化學的方法，但是上述方法可能增加臨床工作量并延長病理評估時間。
（4）病理結果應報告切除淋巴結個數、檢查淋巴結個數、轉移淋巴結個數以及淋巴結包膜情況。
此外，手術醫生對淋巴結切除的記錄準確性也十分重要。Osarogiagbon 等[49]總結了田納西腫瘤中心的病理報告及手術記錄發現，對淋巴結清掃方式的報告結果，外科醫生與病理醫生報告的一致性僅為 39%，而這種差異可通過改進淋巴結標本保留及記錄方式來改善[50]。同時，Osarogiagbon 等[51]還發現對切除肺組織上淋巴結樣組織進行進一步病理切除評估可能對約 11% 的患者分期產生影響。但上述方法能否進一步推廣尚待實踐驗證。
9 淋巴結清掃的并發癥及預防
淋巴結清掃可能造成對縱隔內神經、血管、淋巴管等組織的損傷，延長手術時間、增加術后引流量，增加喉返神經損傷及乳糜胸的發生率[33]。系統性淋巴結采樣不會降低上述并發癥的發生率[33, 52]。雖然手術技巧、手術器械、麻醉方式及圍術期護理水平不斷提高，但上述并發癥仍無法完全避免。如何避免不必要的淋巴結清掃目前仍無定論。從手術的層面上，良好的暴露、對解剖結構的理解和顯露以及精細操作對避免淋巴結清掃損傷極為重要。在使用能量器械如超聲刀或電鉤等進行淋巴結清掃時，應盡量暴露容易損傷的結構如喉返神經、胸導管等，并保證充足的距離以避免對這些組織的熱損傷。此外保留支氣管動脈以及迷走神經的肺支有可能減少術后肺部并發癥的發生率，因此在清掃淋巴結過程中避免上述組織的損傷可能對減少術后并發癥有所裨益[53]。
綜上所述，根據現有的臨床證據，淋巴結清掃仍是肺癌根治手術中必不可少的組成部分，對腫瘤的完整切除及準確分期有重要意義。隨著國際最新 TNM 分期中淋巴結圖譜的提出，淋巴結的分站及切除范圍得到進一步規范。目前，系統性淋巴結清掃仍是淋巴結切除的金標準，對于部分有條件實施術前病理分期的醫院，經過淋巴結病理評估明確的臨床Ⅰ期患者，系統性淋巴結采樣也可以作為替代方案。隨著早期肺癌發現率的提高，如何根據腫瘤的大小、影像學表現及生物學行為進行選擇性淋巴結切除以減少手術創傷目前仍有待進一步研究。無論技術如何進步，保證手術安全、分期準確及腫瘤學預后仍是肺癌手術最重要的原則。
