引用本文： 康云騰, 許世廣, 劉博, 王希龍, 徐惟, 丁仁泉, 李博, 王通, 劉星池, 孟浩, 滕洪, 王述民. 縱隔腫物合并重癥肌無力的外科治療：達芬奇機器人、胸腔鏡與胸骨正中切口手術對比研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(12): 1027-1031. doi: 10.7507/1007-4848.201804072 復制
重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種較少見的自身免疫疾病，由神經-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起。胸腺切除術，作為一種治療 MG 合并縱隔腫物的外科方法，早在 1912 年 Schumacher 和 Roth 便應用于臨床[1]。現代醫學中，我國 MG 診斷和治療專家共識與美國神經病學會和歐洲指南建議基本相同：無論 MG 合并胸腺腫物的種類及分期，胸腺擴大切除術均會使患者肌無力癥狀改善[2-4]。
其中胸骨正中切口全胸腺切除、縱隔脂肪清除術是最為經典的術式，該種術式的術區暴露好，可以在直視下較為徹底地清除胸腺及周圍脂肪組織，是胸腺切除的金標準[5]，但該種術式給患者帶來痛苦的同時，過大的創傷更易引起術后肌無力危象的出現[6]。隨著近十多年微創外科的發展，電視胸腔鏡下胸腺擴大切除術（VATET）在臨床得以廣泛應用并逐漸達到與胸骨正中切口近似的療效[7]。達芬奇機器人手術（RATS）是近年來快速發展的一種新型手術方式，美國 MG 基金會（Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA）于 2010 年發布的指南中，正式接受機器人為治療胸腺瘤合并 MG 的術式[8]，指出機器人胸腺擴大切除術是一種安全有效的治療 MG 合并胸腺腫物的手術方法。我科于 2012 年開始對 MG 合并縱隔腫物的患者行機器人胸腺擴大切除術[9]，并同時開展其它兩種手術方式。本文以回顧性分析的方式對上述 3 種手術方式的圍手術期指標及術后緩解率進行對比。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取 2010 年 1 月至 2017 年 12 月沈陽軍區總醫院胸外科 MG 合并縱隔腫物的 53 例患者，其中男 29 例、女 24 例，年齡 17～73 歲。MG 的診斷通過詢問患者病史、臨床癥狀、查體、肌電圖檢查、新斯的明試驗等方法。術前檢查包括：胸部（增強）CT、心電圖檢查、肺功能檢查、腹部彩超。
患者分別通過達芬奇機器人及同時期胸腔鏡及胸骨正中切口行胸腺擴大切除術。按照手術方式的不同分為三組：A 組（達芬奇機器人胸腺擴大切除術，n=22）、B 組（胸腔鏡胸腺擴大切除術，n=12）和 C 組（胸骨正中切口胸腺擴大切除術，n=19）。三組性別分布、年齡、MG Osserman 分型[10]差異無統計學意義；見表 1。引流管拔除指征：24 h 引流量少于 100 ml，胸腔內未見氣體，且正、側位胸部 X 線片未發現大量胸液存留。出院指征：患者生命體征穩定，胸腔引流管已拔除，無靜脈藥物使用，傷口愈合良好。
表1
三組患者術前臨床資料（例/
）
患者出院 3 個月后進行電話隨訪，隨訪內容包括 MG 的癥狀緩解情況、藥物服用情況及身體情況。
1.2 手術方法
A 組采用達芬奇機器人全胸腺切除、縱隔脂肪清除術，患者為全身麻醉、雙腔氣管插管，左側臥位，左側單肺通氣，采用“636”的孔位（第 6 肋間腋后線打長約 1.5 cm 孔進鏡，分別在第 3 肋間腋中線和第 6 肋間腋前線打長約 8 mm 孔置入戳卡），建立 8 mm Hg 人工氣胸。機器人平車自手術床左上方入位并連接，左手臂（機械臂 2）接雙極電凝抓鉗，右手臂（機械臂 1）接電凝鉤。探查腫瘤位置，將腫瘤和全胸腺及周圍脂肪組織一并整體切除，徹底止血后，撤除右手臂，將右手臂切口延長至 2 cm，送入內鏡取物器將標本取出，進鏡口放置引流管，關胸[11-12]。其中 9 例患者采用術中無氣管插管、應用喉罩通氣，術后無尿管，無胸腔引流管，即完全無管化（totally no tube，TNT）技術[13]，術后均未再次行胸腔閉式引流。
B 組為電視胸腔鏡全胸腺切除、縱隔脂肪清除術，采用全身麻醉，雙腔氣管插管，左側臥位略后傾，左側單肺通氣。胸腔鏡單操作口完成，在右側腋中線第 7 肋間進鏡探查，操作口在腋下第 4 肋間，長約 3～5 cm，切除全胸腺及周圍脂肪組織，術畢放置引流管。
C 組為胸骨正中切口全胸腺切除、縱隔脂肪清除術，全身麻醉、單腔氣管插管，平臥位。于胸骨正中縱行切開，切除全胸腺及周圍脂肪組織，術畢放置引流管。
1.3 統計學分析
采用 SPSS19.0 軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（
）表示，計數資料以百分比表示。各項數據以 K-S 檢驗判斷其是否符合正態分布，對于正態分布數據用單因素方差分析（one-way ANOVA），并以 Levene 檢驗判斷其方差齊性，如組間方差齊，用 Bonferroni 方法對比，如組間方差不齊，則用 Games-Howell 檢驗進行比較。術后肌無力癥狀的緩解率用多組卡方檢驗比較。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
所有手術均無圍手術期死亡。其中 C 組有 1 例患者術后出現肌無力危象，轉入重癥監護室行氣管插管呼吸機輔助呼吸、激素治療后好轉。B 組 1 例患者腫物侵及左側胸膜，分離時左側無名靜脈損傷出血，延長切口完成手術。A 組無中轉開胸。
手術時間 A 組相較于 B 組和 C 組，差異有統計學意義［（90.8±9.2）min vs.（131.3±10.5）min vs.（159.5±15.9）min，P<0.01］，B、C 兩組之間差異無統計學意義。術中失血量三組兩兩比較，差異具有統計學意義（P<0.05）；見表2。術后第 1 d 胸腔引流量 A 組相較于 B 組和 C 組，差異有統計學意義［（74.0±19.2）ml vs.（224.2±20.5）ml vs.（362.6±59.8）ml，P<0.05］，B 組與 C 組差異無統計學意義。
表2
三組患者圍術期結果對比（
）
拔管時間 A 組相較于 B 組和 C 組，差異有統計學意義［（2.23±0.7）d vs.（4.4±0.5）d vs.（5.7±2.3）d，P<0.05］，B 組與 C 組差異無統計學意義。
術后住院時間 A 組相較于 C 組差異有統計學意義［（5.3±0.4）d vs.（16.7±3.7）d，P<0.01］，B 組和 C 組差異無統計學意義。
術后有效隨訪到患者 39 例，總緩解率為 82.1%。其中 A 組緩解率 88.9%，B 組緩解率為 75.0%，C 組緩解率為 76.9%。C 組有 1 例 53 歲男性患者，術后肌無力癥狀繼續加重，于術后第 3 年死亡。行多組卡方檢驗對比三組的數據，三組術后緩解率差異無統計學意義（P=0.585），完全緩解率差異亦無統計學意義（P=0.643）；見表 3。
表3
三組患者術后緩解率對比（例）
3 討論
MG 是指主要由乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與、主要累及神經肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病[14]。治療方法除了使用膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑、靜脈注射丙種球蛋白等藥物治療之外，因為 MG 患者中有半數以上有胸腺瘤或胸腺增生異常，所以胸腺擴大切除術也成為 MG 治療的重要方法[15]。事實證明對于 MG 的長期緩解率，胸腺擴大切除術要優于單獨使用藥物治療[16]。全胸腺切除術的基本原理是，最初的抗乙酰膽堿受體敏化可能發生在胸腺中，胸腺是乙酰膽堿受體抗體產生的部位，而切除胸腺可以消除持續的抗原刺激源[17]。
目前全胸腺切除的手術方法主要有經胸骨正中切口或經頸切口； 電視輔助胸腔鏡手術（VATS）單側或雙側胸腔及 VATS 劍突下切口；達芬奇機器人經右胸切口。我科開展的手術方式主要有胸骨正中切口、電視胸腔鏡輔助經側胸及機器人經側胸切口三種手術方式。其中最為經典的術式是經胸骨正中切口，可以完全暴露術野，從而徹底清除前縱隔胸腺及脂肪組織，但從上述數據中可以看出，此手術方法出血量較大，手術時間、術后拔管較長。正是因為該手術切口較長，且縱切胸骨，造成患者術后恢復時間延長，術后疼痛加劇進一步加重患者心理負擔。而胸腔鏡的出現可以說是革命性的，因其自身微創的優勢，避開了胸骨劈開造成的創傷，保持了胸骨及胸廓的完整性，對心肺影響較小，從而減少了肌無力危象的發生，因此在世界上得以廣泛應用，并取得了和胸骨正中切口胸腺擴大切除術相同的效果[18-19]。但其器材鏡下反向操作，沒有距離感，同時也需要扶鏡人與術者密切配合等一系列問題，加之縱隔手術解剖空間狹小，使得胸腔鏡縱隔手術本身的學習曲線較長且極易發生副損傷。機器人的出現彌補了胸腔鏡手術的眾多不足。
相比于胸腔鏡來說，RATS 系統克服了胸腔鏡的諸多不足：高分辨率的 3D 視野，最大支持放大 15 倍，可以清晰準確地進行組織定位解剖；術者自己控制鏡頭方向和角度，可以更快更舒適地調整到自己想要的視野；機械手臂可濾除人手自然顫動，提高手術精度，具有多個自由度，更加靈活，拓展了人手的操作能力；機械手臂前端的手術器械有牽引、切割、縫合等多種功能，很適于在縱隔胸腔狹小空間的精細操作；對于術者來說，機器人手術的操作過程相對于常規手術來說是革命性的，優秀的人體工學設計可以讓術者在較為舒適的坐姿中完成手術，有利于術者更加專注解決手術中出現的各種問題，即使稍微復雜的手術也有足夠耐心、體力去解決。
經過長時間的摸索，我們大多采用經右側胸壁“636”的孔位設計，并結合使用 6～8 mm Hg 人工氣胸，這樣可以充分利用胸腔的空間限度，避免機械手臂碰撞，同時保證盡量徹底清除對側胸腺及周圍脂肪組織。正因為看得清楚、操作精細，使術中失血量、術后第 1 d 引流量及帶管時間均少于或短于其余兩組，經過充分論證后，有 9 例患者采用術中無氣管插管、應用喉罩通氣，術后無尿管、無胸腔引流管手術，即完全無管化技術[13]，進而從根本上降低了患者術后的疼痛（大部分我科術后患者的疼痛來源為胸腔引流管）、氣管損傷及尿道感染等相關問題，行之有效地減少了手術應激反應及術后肌無力危象的發生，使肌無力患者術后可以更快地恢復到術前狀態。因此，在術后第 1 d，如果觀察患者無肌無力危象相關癥狀，即可鼓勵患者下地，術后第 2 d 即可出院。本次統計因為包含了部分采用無管化技術之前的病例，術后住院時間稍長，但相信隨著以后更多的患者可以享受到該項技術，平均住院時間還可以進一步縮短，這也是我科在今后工作努力的方向。
近年來有人質疑，認為機器人手術的效果與胸腔鏡比較無明顯優勢[20]，筆者認為造成該原因可能性來自以下幾個方面：首先，達芬奇機器人是新興的手術系統，雖然有很多顛覆性的優點，但還未大范圍使用，其長期效果仍待時間驗證；其次，機器人手術需要一個團隊建設的過程，不僅術者需要特殊的培訓，其助手乃至器械護士都需要特殊的培訓，因為術者在操控臺上，助手與術者之間沒有了眼神和肢體交流，只有經過長期的配合，術者和助手間才能夠形成良好的配合[21]。因入組病例數較少，本文數據并未行嚴格配對比較。數據還需要遠期效果及大量配對試驗證實。但不可否認的是，機器人手術一定是未來微創外科的發展趨勢。
重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種較少見的自身免疫疾病，由神經-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起。胸腺切除術，作為一種治療 MG 合并縱隔腫物的外科方法，早在 1912 年 Schumacher 和 Roth 便應用于臨床[1]。現代醫學中，我國 MG 診斷和治療專家共識與美國神經病學會和歐洲指南建議基本相同：無論 MG 合并胸腺腫物的種類及分期，胸腺擴大切除術均會使患者肌無力癥狀改善[2-4]。
其中胸骨正中切口全胸腺切除、縱隔脂肪清除術是最為經典的術式，該種術式的術區暴露好，可以在直視下較為徹底地清除胸腺及周圍脂肪組織，是胸腺切除的金標準[5]，但該種術式給患者帶來痛苦的同時，過大的創傷更易引起術后肌無力危象的出現[6]。隨著近十多年微創外科的發展，電視胸腔鏡下胸腺擴大切除術（VATET）在臨床得以廣泛應用并逐漸達到與胸骨正中切口近似的療效[7]。達芬奇機器人手術（RATS）是近年來快速發展的一種新型手術方式，美國 MG 基金會（Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA）于 2010 年發布的指南中，正式接受機器人為治療胸腺瘤合并 MG 的術式[8]，指出機器人胸腺擴大切除術是一種安全有效的治療 MG 合并胸腺腫物的手術方法。我科于 2012 年開始對 MG 合并縱隔腫物的患者行機器人胸腺擴大切除術[9]，并同時開展其它兩種手術方式。本文以回顧性分析的方式對上述 3 種手術方式的圍手術期指標及術后緩解率進行對比。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取 2010 年 1 月至 2017 年 12 月沈陽軍區總醫院胸外科 MG 合并縱隔腫物的 53 例患者，其中男 29 例、女 24 例，年齡 17～73 歲。MG 的診斷通過詢問患者病史、臨床癥狀、查體、肌電圖檢查、新斯的明試驗等方法。術前檢查包括：胸部（增強）CT、心電圖檢查、肺功能檢查、腹部彩超。
患者分別通過達芬奇機器人及同時期胸腔鏡及胸骨正中切口行胸腺擴大切除術。按照手術方式的不同分為三組：A 組（達芬奇機器人胸腺擴大切除術，n=22）、B 組（胸腔鏡胸腺擴大切除術，n=12）和 C 組（胸骨正中切口胸腺擴大切除術，n=19）。三組性別分布、年齡、MG Osserman 分型[10]差異無統計學意義；見表 1。引流管拔除指征：24 h 引流量少于 100 ml，胸腔內未見氣體，且正、側位胸部 X 線片未發現大量胸液存留。出院指征：患者生命體征穩定，胸腔引流管已拔除，無靜脈藥物使用，傷口愈合良好。
表1
三組患者術前臨床資料（例/
）
患者出院 3 個月后進行電話隨訪，隨訪內容包括 MG 的癥狀緩解情況、藥物服用情況及身體情況。
1.2 手術方法
A 組采用達芬奇機器人全胸腺切除、縱隔脂肪清除術，患者為全身麻醉、雙腔氣管插管，左側臥位，左側單肺通氣，采用“636”的孔位（第 6 肋間腋后線打長約 1.5 cm 孔進鏡，分別在第 3 肋間腋中線和第 6 肋間腋前線打長約 8 mm 孔置入戳卡），建立 8 mm Hg 人工氣胸。機器人平車自手術床左上方入位并連接，左手臂（機械臂 2）接雙極電凝抓鉗，右手臂（機械臂 1）接電凝鉤。探查腫瘤位置，將腫瘤和全胸腺及周圍脂肪組織一并整體切除，徹底止血后，撤除右手臂，將右手臂切口延長至 2 cm，送入內鏡取物器將標本取出，進鏡口放置引流管，關胸[11-12]。其中 9 例患者采用術中無氣管插管、應用喉罩通氣，術后無尿管，無胸腔引流管，即完全無管化（totally no tube，TNT）技術[13]，術后均未再次行胸腔閉式引流。
B 組為電視胸腔鏡全胸腺切除、縱隔脂肪清除術，采用全身麻醉，雙腔氣管插管，左側臥位略后傾，左側單肺通氣。胸腔鏡單操作口完成，在右側腋中線第 7 肋間進鏡探查，操作口在腋下第 4 肋間，長約 3～5 cm，切除全胸腺及周圍脂肪組織，術畢放置引流管。
C 組為胸骨正中切口全胸腺切除、縱隔脂肪清除術，全身麻醉、單腔氣管插管，平臥位。于胸骨正中縱行切開，切除全胸腺及周圍脂肪組織，術畢放置引流管。
1.3 統計學分析
采用 SPSS19.0 軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（
）表示，計數資料以百分比表示。各項數據以 K-S 檢驗判斷其是否符合正態分布，對于正態分布數據用單因素方差分析（one-way ANOVA），并以 Levene 檢驗判斷其方差齊性，如組間方差齊，用 Bonferroni 方法對比，如組間方差不齊，則用 Games-Howell 檢驗進行比較。術后肌無力癥狀的緩解率用多組卡方檢驗比較。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
所有手術均無圍手術期死亡。其中 C 組有 1 例患者術后出現肌無力危象，轉入重癥監護室行氣管插管呼吸機輔助呼吸、激素治療后好轉。B 組 1 例患者腫物侵及左側胸膜，分離時左側無名靜脈損傷出血，延長切口完成手術。A 組無中轉開胸。
手術時間 A 組相較于 B 組和 C 組，差異有統計學意義［（90.8±9.2）min vs.（131.3±10.5）min vs.（159.5±15.9）min，P<0.01］，B、C 兩組之間差異無統計學意義。術中失血量三組兩兩比較，差異具有統計學意義（P<0.05）；見表2。術后第 1 d 胸腔引流量 A 組相較于 B 組和 C 組，差異有統計學意義［（74.0±19.2）ml vs.（224.2±20.5）ml vs.（362.6±59.8）ml，P<0.05］，B 組與 C 組差異無統計學意義。
表2
三組患者圍術期結果對比（
）
拔管時間 A 組相較于 B 組和 C 組，差異有統計學意義［（2.23±0.7）d vs.（4.4±0.5）d vs.（5.7±2.3）d，P<0.05］，B 組與 C 組差異無統計學意義。
術后住院時間 A 組相較于 C 組差異有統計學意義［（5.3±0.4）d vs.（16.7±3.7）d，P<0.01］，B 組和 C 組差異無統計學意義。
術后有效隨訪到患者 39 例，總緩解率為 82.1%。其中 A 組緩解率 88.9%，B 組緩解率為 75.0%，C 組緩解率為 76.9%。C 組有 1 例 53 歲男性患者，術后肌無力癥狀繼續加重，于術后第 3 年死亡。行多組卡方檢驗對比三組的數據，三組術后緩解率差異無統計學意義（P=0.585），完全緩解率差異亦無統計學意義（P=0.643）；見表 3。
表3
三組患者術后緩解率對比（例）
3 討論
MG 是指主要由乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與、主要累及神經肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病[14]。治療方法除了使用膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑、靜脈注射丙種球蛋白等藥物治療之外，因為 MG 患者中有半數以上有胸腺瘤或胸腺增生異常，所以胸腺擴大切除術也成為 MG 治療的重要方法[15]。事實證明對于 MG 的長期緩解率，胸腺擴大切除術要優于單獨使用藥物治療[16]。全胸腺切除術的基本原理是，最初的抗乙酰膽堿受體敏化可能發生在胸腺中，胸腺是乙酰膽堿受體抗體產生的部位，而切除胸腺可以消除持續的抗原刺激源[17]。
目前全胸腺切除的手術方法主要有經胸骨正中切口或經頸切口； 電視輔助胸腔鏡手術（VATS）單側或雙側胸腔及 VATS 劍突下切口；達芬奇機器人經右胸切口。我科開展的手術方式主要有胸骨正中切口、電視胸腔鏡輔助經側胸及機器人經側胸切口三種手術方式。其中最為經典的術式是經胸骨正中切口，可以完全暴露術野，從而徹底清除前縱隔胸腺及脂肪組織，但從上述數據中可以看出，此手術方法出血量較大，手術時間、術后拔管較長。正是因為該手術切口較長，且縱切胸骨，造成患者術后恢復時間延長，術后疼痛加劇進一步加重患者心理負擔。而胸腔鏡的出現可以說是革命性的，因其自身微創的優勢，避開了胸骨劈開造成的創傷，保持了胸骨及胸廓的完整性，對心肺影響較小，從而減少了肌無力危象的發生，因此在世界上得以廣泛應用，并取得了和胸骨正中切口胸腺擴大切除術相同的效果[18-19]。但其器材鏡下反向操作，沒有距離感，同時也需要扶鏡人與術者密切配合等一系列問題，加之縱隔手術解剖空間狹小，使得胸腔鏡縱隔手術本身的學習曲線較長且極易發生副損傷。機器人的出現彌補了胸腔鏡手術的眾多不足。
相比于胸腔鏡來說，RATS 系統克服了胸腔鏡的諸多不足：高分辨率的 3D 視野，最大支持放大 15 倍，可以清晰準確地進行組織定位解剖；術者自己控制鏡頭方向和角度，可以更快更舒適地調整到自己想要的視野；機械手臂可濾除人手自然顫動，提高手術精度，具有多個自由度，更加靈活，拓展了人手的操作能力；機械手臂前端的手術器械有牽引、切割、縫合等多種功能，很適于在縱隔胸腔狹小空間的精細操作；對于術者來說，機器人手術的操作過程相對于常規手術來說是革命性的，優秀的人體工學設計可以讓術者在較為舒適的坐姿中完成手術，有利于術者更加專注解決手術中出現的各種問題，即使稍微復雜的手術也有足夠耐心、體力去解決。
經過長時間的摸索，我們大多采用經右側胸壁“636”的孔位設計，并結合使用 6～8 mm Hg 人工氣胸，這樣可以充分利用胸腔的空間限度，避免機械手臂碰撞，同時保證盡量徹底清除對側胸腺及周圍脂肪組織。正因為看得清楚、操作精細，使術中失血量、術后第 1 d 引流量及帶管時間均少于或短于其余兩組，經過充分論證后，有 9 例患者采用術中無氣管插管、應用喉罩通氣，術后無尿管、無胸腔引流管手術，即完全無管化技術[13]，進而從根本上降低了患者術后的疼痛（大部分我科術后患者的疼痛來源為胸腔引流管）、氣管損傷及尿道感染等相關問題，行之有效地減少了手術應激反應及術后肌無力危象的發生，使肌無力患者術后可以更快地恢復到術前狀態。因此，在術后第 1 d，如果觀察患者無肌無力危象相關癥狀，即可鼓勵患者下地，術后第 2 d 即可出院。本次統計因為包含了部分采用無管化技術之前的病例，術后住院時間稍長，但相信隨著以后更多的患者可以享受到該項技術，平均住院時間還可以進一步縮短，這也是我科在今后工作努力的方向。
近年來有人質疑，認為機器人手術的效果與胸腔鏡比較無明顯優勢[20]，筆者認為造成該原因可能性來自以下幾個方面：首先，達芬奇機器人是新興的手術系統，雖然有很多顛覆性的優點，但還未大范圍使用，其長期效果仍待時間驗證；其次，機器人手術需要一個團隊建設的過程，不僅術者需要特殊的培訓，其助手乃至器械護士都需要特殊的培訓，因為術者在操控臺上，助手與術者之間沒有了眼神和肢體交流，只有經過長期的配合，術者和助手間才能夠形成良好的配合[21]。因入組病例數較少，本文數據并未行嚴格配對比較。數據還需要遠期效果及大量配對試驗證實。但不可否認的是，機器人手術一定是未來微創外科的發展趨勢。
