引用本文： 周小宇, 郭炯, 黃辰, 舒禮良, 徐敬. 不接觸技術對冠狀動脈旁路移植術后血管通暢度影響的系統評價與 Meta 分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(12): 1032-1037. doi: 10.7507/1007-4848.201712027 復制
冠心病是我國心血管疾病中發病率較高、死亡率較高的疾病。由于冠狀動脈粥樣硬化性疾病，每年都有超過 100 萬人死亡[1]。冠心病是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上造成冠狀動脈管腔的狹窄或阻塞，導致冠狀動脈供血不足，進而出現心肌缺血或心機梗死的一種心臟病[2]。冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是冠心病，特別是復雜缺血性冠狀動脈病變的有效治療方法，而橋血管的通暢是其長期有效的必要條件[3-4]。臨床上常用的橋血管是大隱靜脈，但是臨床研究表明，CABG 10 年后，大隱靜脈的通暢率只有 50% 左右，甚至 CABG 手術后 1 個月內大隱靜脈橋血管就有約 15% 出現閉塞[5-8]。因此如何保持 CABG 術后靜脈橋血管通暢一直是冠心病治療的難點[9-10]。有研究表明，大隱靜脈的取材方式所造成的靜脈內皮損傷是 CABG 術后靜脈橋血管狹窄并閉塞的重要原因[11]。為了解決此問題，Souza 等提出了一種不接觸技術（no-touch technique）來進行大隱靜脈取材，此種方法不接觸大隱靜脈本身，不用高壓注射靜脈檢查出血點，因此此種方法對靜脈橋血管的內膜損傷較小[12-14]。由于此種取材方式較為新穎，各臨床中心的隨機對照研究的樣本量較少，因此其術后死亡率、遠期橋血管通暢率等指標較之傳統方法是否有明顯提高仍無定論[15]。為了探究不接觸技術與傳統技術在橋血管通暢度等方面的差異，我們采用系統評價的方法，全面收集目前有關不接觸技術大隱靜脈取材方法的臨床研究并進行分析。
1 資料與方法
1.1 納入標準
1.1.1 研究類型
研究類型為隨機對照試驗。
1.1.2 研究對象
所有納入患者均為經冠狀動脈造影確定為冠心病，必須行 CABG ，年齡、性別不限。
1.1.3 干預措施
不接觸技術組采用不接觸技術進行大隱靜脈取材，傳統技術組采用傳統技術進行大隱靜脈取材。要求對手術方式等詳細描述。
1.1.4 結局指標
術后死亡人數（手術 1 個月內）、短期（12～18 個月左右）冠狀動脈造影或冠狀動脈 CT 檢查結果、短期（12～18 個月左右）心源性死亡人數、長期（6～8 年左右）冠狀動脈造影或冠狀動脈 CT 檢查結果、長期（6～8 年左右）心源性死亡人數、術后腿部切口愈合情況等。
1.2 排除標準
隨訪時間不夠或失訪率過高，文獻資料數據不完善的文獻。
1.3 文獻檢索與質量評價
檢索自 1997 年 1 月至 2017 年 11 月發表在 PubMed、Cochrane Library、中國期刊全文數據庫、萬方數據庫等有關不接觸技術和傳統技術的相關文獻。英文檢索詞為touch、veins、harvesting、patency AND 、coronary artery bypass、coronary、artery、bypass 等 。中文檢索詞為無接觸技術 、冠狀動脈旁路移植術術 、大隱靜脈 、冠心病等。
提取資料的內容為文獻題目、作者、來源及各個研究中患者的一般資料，結局情況等。由兩名研究員進行質量評價，存在分歧時由第三名研究員參與解決。納入的文獻材料均采用 Jadad 量表進行文獻質量評估[16]。
1.4 統計學分析
采用 RevMan 5.0 軟件進行 Meta 分析。對納入研究的文獻進行異質性分析，采用 Q 統計量檢驗法，若存在異質性，進一步計算 I2 指數，若 I2<50% 可認為多個同類研究具有同質性，選用固定效應模型進行 Meta 分析；如果I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要合并時，選擇隨機效應模型。通過合并各研究的效應量進行統計推斷，若 P<0.05 則合并的RR 值有統計學意義，并給出總 RR 值的 95%CI。
2 結果
2.1 原始文獻資料及質量評估
初篩出 1 036 篇相關文獻，通過閱讀標題、摘要、全文后，共有 6 篇文獻符合納入標準，文獻檢索流程見圖 1，文獻質量評估表見表 1，患者基本資料、主要結局指標見表 2、表 3。
圖1
文獻檢索流程圖
表1
隨機對照研究的 Jadad 質量評分
表2
納入文獻中患者的一般資料（例/
）
表3
納入文獻中患者的結局指標（例）
2.2 納入文獻的臨床研究的Meta分析
2.2.1 術后死亡人數（1 個月內）
納入術后死亡人數的文獻共 3 篇，均為隨機對照研究，異質性檢驗結果顯示無明顯異質性（I2<50%），采用固定效應模型分析。Meta 分析結果顯示：（1）無接觸技術組術后死亡 1 例，傳統技術組術后死亡 2 例，兩組術后死亡人數差異無統計學意義［RR=0.68，95%CI（0.11，4.11），P=0.67，圖 2］。
圖2
不接觸技術組與傳統技術組術后死亡人數比較
2.2.2 腿部愈合不良
納入腿部愈合不良的文獻共 3 篇，均為隨機對照研究，異質性檢驗結果顯示研究間存在異質性（I2=66%），遂采用隨機效應模型分析。Meta 分析結果顯示，兩組術后腿部愈合不良差異無統計學意義［RR=1.46，95%CI（0.23，9.16），P=0.68，圖 3］。
圖3
不接觸技術組與傳統技術組腿部愈合不良比較
2.2.3 術后短期隨訪的通暢率（12～18 個月）
納入術后短期通暢率的文獻 5 篇，均為隨機對照研究，異質性檢驗結果顯示無明顯異質性（I2<50%），采用固定效應模型分析。Meta 分析結果顯示：不接觸技術組短期（12～18 個月）隨訪通暢率較傳統技術組更高，且差異有統計學意義［MD=2.64，95%CI（1.81，3.85），P<0.01，圖 4］。
圖4
不接觸技術組與傳統技術組短期通暢率比較
2.2.4 術后長期隨訪的通暢率（6～8 年）
納入術后長期通暢率的文獻 2 篇，均為隨機對照研究，異質性檢驗結果顯示無明顯異質性（I2<50%），采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示：不接觸技術組長期（6～8 年）隨訪通暢率較傳統技術組更高，且差異具有統計學意義［MD=3.08，95%CI（1.58，5.99），P<0.01，圖 5］。
圖5
不接觸技術組與傳統技術組長期通暢率比較
2.2.5 短期心源性死亡人數（12～18 個月左右）
納入短期心源性死亡數據的文獻共 5 篇，均為隨機對照研究，異質性檢驗結果顯示無明顯異質性（I2<50%），采用固定效應模型分析。Meta 分析結果顯示：兩組短期心源性死亡的差異無統計學意義［RR=0.33，95%CI（0.10，1.03），P=0.06，圖 6］。
圖6
不接觸技術組與傳統技術組短期心源性死亡比較
2.2.6 長期心源性死亡人數（6～8 年左右）
納入長期心源性死亡數據的文獻共 5 篇，均為隨機對照研究，異質性檢驗結果顯示無明顯異質性（I2<50%），采用固定效應模型分析。Meta 分析結果顯示：不接觸技術組長期（6～8 年）心源性死亡人數較傳統技術組更低，且差異具有統計學意義［RR=0.36，95%CI（0.16，0.79），P<0.05，圖 7］。
圖7
不接觸技術組與傳統技術組長期心源性死亡比較
3 討論
CABG 術后靜脈橋的堵塞主要是由急性血栓形成、內膜增生和動脈粥樣硬化三個原因造成的。其中急性血栓形成是移植失敗的主要原因，此種情況多發生于術后 1 個月內，由于手術等技術原因造成的，例如冠狀動脈血管的尺寸和靜脈橋之間不匹配導致湍流等，機械性創傷和暴力擴張也是造成靜脈橋血管缺血的原因[22-24]。術后 1～12 個月內膜增生是造成橋靜脈血管狹窄的主要原因，由于血流動力學的不穩定，會形成湍流，這種狀態會使血管平滑肌細胞增生，導致靜脈橋血管狹窄[25-26]。1 年后患者的橋血管狹窄多是由于粥樣硬化造成，粥樣硬化斑塊的破裂也可能導致閉塞[23]。對于靜脈橋血管而言，其中的粥樣硬化斑塊常常發育不良沒有纖維帽，因而更容易出現破裂堵塞[27]。在 20 世紀 60 年代開始進行 CABG 手術之后，靜脈血管的內皮損傷就一直處于研究的熱點中。常規技術操作方法是去除血管周圍的結締組織，并且剝離血管的外膜，這種制備靜脈的方法常常導致血管發生痙攣，從而刺激內皮細胞增殖[28]。
不接觸技術不剝離大隱靜脈血管的外膜，理論上可以防止內皮損傷和內膜增生。根據 Souza 等[29]的研究，不接觸技術不僅比傳統技術有更好的通暢率，甚至其通暢率與左乳內動脈相似。Rueda 等[17]發現在大隱靜脈曲張或者質量較差的靜脈取材中，不接觸技術的通暢率依然高于傳統技術組。同樣，Johansson 等[19]比較了不接觸技術和傳統技術橋血管的通暢率，其著重點在短期（12～18 個月內）和長期（6～8 年內）動脈粥樣硬化的改變，發現隨著時間的推移，不接觸技術的橋血管通暢率及血流量仍然高于傳統技術組，斑塊厚度也明顯較少。Verma 等[21]的研究發現，18 例接受不接觸技術的 CABG 患者并未發生心肌梗死或死亡。Rueda 等[15]比較不接觸技術組和傳統技術組的差異，發現僅有不接觸技術組 1 例患者因為乳內動脈出血再次接受開胸手術。但是此種技術的臨床隨機對照研究樣本量仍較少，此種新術式的短期及長期的橋血管通暢率是否優于傳統技術仍值得商榷。
通過我們本次的 Meta 分析發現，與傳統技術相比，不接觸技術并不會增加圍手術期及術后死亡率。在短期心源性死亡人數方面，不接觸技術組和傳統技術組并沒有顯著差異，而在長期心源性死亡人數方面，不接觸技術組的死亡人數顯著低于傳統技術組，差異有統計學意義。不接觸技術橋血管的短期（12～18 個月內）和長期（6～8 年內）通暢率均高于傳統技術組（P<0.05）。臨床觀察發現，不接觸技術雖然有較高的通暢率，但是由于大隱靜脈周圍結締組織取材較多，腿部切口較傳統取材方式難愈合[30-32]。我們本次 Meta 分析綜合各文獻的資料后得出結論，不接觸技術組同傳統技術組相比并沒有出現明顯的腿部切口較難愈合的問題。近期有學者探究不接觸技術的內鏡取材方法，此種方式減少了腿部切口的長度，降低了腿部愈合不良的風險，將會是一種更有利的技術[33]。
綜上所述，不接觸技術相比傳統技術，其長期心源性死亡（6～8 年內）較低，同時短期（12～18 個月內）和長期（6～8 年內）通暢率均高于傳統技術組。不接觸技術在患者術后死亡、腿部切口愈合不良等方面同傳統技術相比差異無統計學意義。
冠心病是我國心血管疾病中發病率較高、死亡率較高的疾病。由于冠狀動脈粥樣硬化性疾病，每年都有超過 100 萬人死亡[1]。冠心病是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上造成冠狀動脈管腔的狹窄或阻塞，導致冠狀動脈供血不足，進而出現心肌缺血或心機梗死的一種心臟病[2]。冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是冠心病，特別是復雜缺血性冠狀動脈病變的有效治療方法，而橋血管的通暢是其長期有效的必要條件[3-4]。臨床上常用的橋血管是大隱靜脈，但是臨床研究表明，CABG 10 年后，大隱靜脈的通暢率只有 50% 左右，甚至 CABG 手術后 1 個月內大隱靜脈橋血管就有約 15% 出現閉塞[5-8]。因此如何保持 CABG 術后靜脈橋血管通暢一直是冠心病治療的難點[9-10]。有研究表明，大隱靜脈的取材方式所造成的靜脈內皮損傷是 CABG 術后靜脈橋血管狹窄并閉塞的重要原因[11]。為了解決此問題，Souza 等提出了一種不接觸技術（no-touch technique）來進行大隱靜脈取材，此種方法不接觸大隱靜脈本身，不用高壓注射靜脈檢查出血點，因此此種方法對靜脈橋血管的內膜損傷較小[12-14]。由于此種取材方式較為新穎，各臨床中心的隨機對照研究的樣本量較少，因此其術后死亡率、遠期橋血管通暢率等指標較之傳統方法是否有明顯提高仍無定論[15]。為了探究不接觸技術與傳統技術在橋血管通暢度等方面的差異，我們采用系統評價的方法，全面收集目前有關不接觸技術大隱靜脈取材方法的臨床研究并進行分析。
1 資料與方法
1.1 納入標準
1.1.1 研究類型
研究類型為隨機對照試驗。
1.1.2 研究對象
所有納入患者均為經冠狀動脈造影確定為冠心病，必須行 CABG ，年齡、性別不限。
1.1.3 干預措施
不接觸技術組采用不接觸技術進行大隱靜脈取材，傳統技術組采用傳統技術進行大隱靜脈取材。要求對手術方式等詳細描述。
1.1.4 結局指標
術后死亡人數（手術 1 個月內）、短期（12～18 個月左右）冠狀動脈造影或冠狀動脈 CT 檢查結果、短期（12～18 個月左右）心源性死亡人數、長期（6～8 年左右）冠狀動脈造影或冠狀動脈 CT 檢查結果、長期（6～8 年左右）心源性死亡人數、術后腿部切口愈合情況等。
1.2 排除標準
隨訪時間不夠或失訪率過高，文獻資料數據不完善的文獻。
1.3 文獻檢索與質量評價
檢索自 1997 年 1 月至 2017 年 11 月發表在 PubMed、Cochrane Library、中國期刊全文數據庫、萬方數據庫等有關不接觸技術和傳統技術的相關文獻。英文檢索詞為touch、veins、harvesting、patency AND 、coronary artery bypass、coronary、artery、bypass 等 。中文檢索詞為無接觸技術 、冠狀動脈旁路移植術術 、大隱靜脈 、冠心病等。
提取資料的內容為文獻題目、作者、來源及各個研究中患者的一般資料，結局情況等。由兩名研究員進行質量評價，存在分歧時由第三名研究員參與解決。納入的文獻材料均采用 Jadad 量表進行文獻質量評估[16]。
1.4 統計學分析
采用 RevMan 5.0 軟件進行 Meta 分析。對納入研究的文獻進行異質性分析，采用 Q 統計量檢驗法，若存在異質性，進一步計算 I2 指數，若 I2<50% 可認為多個同類研究具有同質性，選用固定效應模型進行 Meta 分析；如果I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要合并時，選擇隨機效應模型。通過合并各研究的效應量進行統計推斷，若 P<0.05 則合并的RR 值有統計學意義，并給出總 RR 值的 95%CI。
2 結果
2.1 原始文獻資料及質量評估
初篩出 1 036 篇相關文獻，通過閱讀標題、摘要、全文后，共有 6 篇文獻符合納入標準，文獻檢索流程見圖 1，文獻質量評估表見表 1，患者基本資料、主要結局指標見表 2、表 3。
圖1
文獻檢索流程圖
表1
隨機對照研究的 Jadad 質量評分
表2
納入文獻中患者的一般資料（例/
）
表3
納入文獻中患者的結局指標（例）
2.2 納入文獻的臨床研究的Meta分析
2.2.1 術后死亡人數（1 個月內）
納入術后死亡人數的文獻共 3 篇，均為隨機對照研究，異質性檢驗結果顯示無明顯異質性（I2<50%），采用固定效應模型分析。Meta 分析結果顯示：（1）無接觸技術組術后死亡 1 例，傳統技術組術后死亡 2 例，兩組術后死亡人數差異無統計學意義［RR=0.68，95%CI（0.11，4.11），P=0.67，圖 2］。
圖2
不接觸技術組與傳統技術組術后死亡人數比較
2.2.2 腿部愈合不良
納入腿部愈合不良的文獻共 3 篇，均為隨機對照研究，異質性檢驗結果顯示研究間存在異質性（I2=66%），遂采用隨機效應模型分析。Meta 分析結果顯示，兩組術后腿部愈合不良差異無統計學意義［RR=1.46，95%CI（0.23，9.16），P=0.68，圖 3］。
圖3
不接觸技術組與傳統技術組腿部愈合不良比較
2.2.3 術后短期隨訪的通暢率（12～18 個月）
納入術后短期通暢率的文獻 5 篇，均為隨機對照研究，異質性檢驗結果顯示無明顯異質性（I2<50%），采用固定效應模型分析。Meta 分析結果顯示：不接觸技術組短期（12～18 個月）隨訪通暢率較傳統技術組更高，且差異有統計學意義［MD=2.64，95%CI（1.81，3.85），P<0.01，圖 4］。
圖4
不接觸技術組與傳統技術組短期通暢率比較
2.2.4 術后長期隨訪的通暢率（6～8 年）
納入術后長期通暢率的文獻 2 篇，均為隨機對照研究，異質性檢驗結果顯示無明顯異質性（I2<50%），采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示：不接觸技術組長期（6～8 年）隨訪通暢率較傳統技術組更高，且差異具有統計學意義［MD=3.08，95%CI（1.58，5.99），P<0.01，圖 5］。
圖5
不接觸技術組與傳統技術組長期通暢率比較
2.2.5 短期心源性死亡人數（12～18 個月左右）
納入短期心源性死亡數據的文獻共 5 篇，均為隨機對照研究，異質性檢驗結果顯示無明顯異質性（I2<50%），采用固定效應模型分析。Meta 分析結果顯示：兩組短期心源性死亡的差異無統計學意義［RR=0.33，95%CI（0.10，1.03），P=0.06，圖 6］。
圖6
不接觸技術組與傳統技術組短期心源性死亡比較
2.2.6 長期心源性死亡人數（6～8 年左右）
納入長期心源性死亡數據的文獻共 5 篇，均為隨機對照研究，異質性檢驗結果顯示無明顯異質性（I2<50%），采用固定效應模型分析。Meta 分析結果顯示：不接觸技術組長期（6～8 年）心源性死亡人數較傳統技術組更低，且差異具有統計學意義［RR=0.36，95%CI（0.16，0.79），P<0.05，圖 7］。
圖7
不接觸技術組與傳統技術組長期心源性死亡比較
3 討論
CABG 術后靜脈橋的堵塞主要是由急性血栓形成、內膜增生和動脈粥樣硬化三個原因造成的。其中急性血栓形成是移植失敗的主要原因，此種情況多發生于術后 1 個月內，由于手術等技術原因造成的，例如冠狀動脈血管的尺寸和靜脈橋之間不匹配導致湍流等，機械性創傷和暴力擴張也是造成靜脈橋血管缺血的原因[22-24]。術后 1～12 個月內膜增生是造成橋靜脈血管狹窄的主要原因，由于血流動力學的不穩定，會形成湍流，這種狀態會使血管平滑肌細胞增生，導致靜脈橋血管狹窄[25-26]。1 年后患者的橋血管狹窄多是由于粥樣硬化造成，粥樣硬化斑塊的破裂也可能導致閉塞[23]。對于靜脈橋血管而言，其中的粥樣硬化斑塊常常發育不良沒有纖維帽，因而更容易出現破裂堵塞[27]。在 20 世紀 60 年代開始進行 CABG 手術之后，靜脈血管的內皮損傷就一直處于研究的熱點中。常規技術操作方法是去除血管周圍的結締組織，并且剝離血管的外膜，這種制備靜脈的方法常常導致血管發生痙攣，從而刺激內皮細胞增殖[28]。
不接觸技術不剝離大隱靜脈血管的外膜，理論上可以防止內皮損傷和內膜增生。根據 Souza 等[29]的研究，不接觸技術不僅比傳統技術有更好的通暢率，甚至其通暢率與左乳內動脈相似。Rueda 等[17]發現在大隱靜脈曲張或者質量較差的靜脈取材中，不接觸技術的通暢率依然高于傳統技術組。同樣，Johansson 等[19]比較了不接觸技術和傳統技術橋血管的通暢率，其著重點在短期（12～18 個月內）和長期（6～8 年內）動脈粥樣硬化的改變，發現隨著時間的推移，不接觸技術的橋血管通暢率及血流量仍然高于傳統技術組，斑塊厚度也明顯較少。Verma 等[21]的研究發現，18 例接受不接觸技術的 CABG 患者并未發生心肌梗死或死亡。Rueda 等[15]比較不接觸技術組和傳統技術組的差異，發現僅有不接觸技術組 1 例患者因為乳內動脈出血再次接受開胸手術。但是此種技術的臨床隨機對照研究樣本量仍較少，此種新術式的短期及長期的橋血管通暢率是否優于傳統技術仍值得商榷。
通過我們本次的 Meta 分析發現，與傳統技術相比，不接觸技術并不會增加圍手術期及術后死亡率。在短期心源性死亡人數方面，不接觸技術組和傳統技術組并沒有顯著差異，而在長期心源性死亡人數方面，不接觸技術組的死亡人數顯著低于傳統技術組，差異有統計學意義。不接觸技術橋血管的短期（12～18 個月內）和長期（6～8 年內）通暢率均高于傳統技術組（P<0.05）。臨床觀察發現，不接觸技術雖然有較高的通暢率，但是由于大隱靜脈周圍結締組織取材較多，腿部切口較傳統取材方式難愈合[30-32]。我們本次 Meta 分析綜合各文獻的資料后得出結論，不接觸技術組同傳統技術組相比并沒有出現明顯的腿部切口較難愈合的問題。近期有學者探究不接觸技術的內鏡取材方法，此種方式減少了腿部切口的長度，降低了腿部愈合不良的風險，將會是一種更有利的技術[33]。
綜上所述，不接觸技術相比傳統技術，其長期心源性死亡（6～8 年內）較低，同時短期（12～18 個月內）和長期（6～8 年內）通暢率均高于傳統技術組。不接觸技術在患者術后死亡、腿部切口愈合不良等方面同傳統技術相比差異無統計學意義。
