引用本文： 仲肇基, 鄭哲, 王小啟, 高歌, 李林林, 樊紅光, 李浩杰. 糖尿病患者行雙側乳內動脈冠狀動脈旁路移植術早期結果分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(12): 1038-1042. doi: 10.7507/1007-4848.201801019 復制
冠狀動脈旁路移植術（CABG）是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的重要方法之一。對于合并糖尿病的冠心病患者，CABG 比經皮冠狀動脈介入（PCI）更具優勢[1-3]。20 甚至 30 年的長期隨訪表明，雙側乳內動脈（BIMA）CABG較單側乳內動脈搭橋（SIMA）具有更好的遠期療效[4-6]。然而，目前尚無專門研究糖尿病患者中 BIMA 搭橋的前瞻性隨機對照試驗。多數回顧性研究表明糖尿病患者中使用 BIMA 搭橋也具有良好的效果[7-9]。
BIMA 搭橋在肥胖、糖尿病、女性等特殊患者中的應用仍存在顧慮。糖尿病會增加多種手術的術后切口并發癥，包括心臟外科手術[10-11]。糖尿病患者中應用 BIMA 搭橋是否會增加圍手術期并發癥，特別是胸骨切口并發癥尚存爭議；采用骨骼化獲取技術是否能降低切口并發癥也不明確[7-9，12-14]。因此，本研究對我科應用雙側乳內動脈 CABG 的患者早期結果進行回顧性分析，利用傾向評分匹配研究糖尿病對手術效果的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2015 年 12 月至2017 年 8 月，我科對 182 例單純冠心病的患者行雙側乳內動脈 CABG，其中男 153 例、女 29 例，年齡（56.5±6.8）歲；合并糖尿病 72 例，不合并糖尿病 110 例。術前根據臨床癥狀及冠狀動脈造影明確診斷。排除標準：冠狀動脈病變不適合或不必要雙側乳內動脈 CABG；合并鎖骨下動脈近端狹窄；術前計算機斷層掃描血管造影（CTA）提示乳內動脈狹窄或鈣化；需要同時行瓣膜、室壁瘤、心房顫動等其他手術。糖尿病患者均經內分泌科診斷為 2 型糖尿病。
按傾向評分匹配對合并糖尿病和不合并糖尿病的患者進行配對。182 例患者中，共 132 例完成配對（糖尿病組和無糖尿病組各 66 例）。50 例未完成配對。配對后，兩組性別、年齡、高血壓病、高脂血癥、體重指數（BMI）、術前左室射血分數（LVEF）等術前指標及乳內動脈獲取方式差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術前臨床資料見表 1。
表1
傾向評分匹配前后患者術前臨床資料（例/
）
1.2 治療方法
全部患者入院后均行空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）檢查。HbA1c≤6.5% 為正常。糖尿病患者術前均行空腹+三餐后血糖監測。入院后仍參照入院前方案應用胰島素或口服降糖藥控制血糖，并由內分泌科協助診治。入院前未規律控制血糖者加用口服降糖藥。術后繼續監測血糖，控制不佳者加用短效胰島素。
乳內動脈獲取方法已有報道[14-15]。早期骨骼化及帶蒂獲取均使用，后期為減少胸壁創傷，保護靜脈回流，采用骨骼化獲取較多。匹配后骨骼化獲取 76 例（57.6%），帶蒂獲取 56 例（42.4%）。體外循環下 CABG 125 例（94.7%），不停跳 CABG 7 例（5.3%）。采用原位 BIMA CABG 129 例（97.7%）。使用右乳內動脈（RIMA）與前降支吻合 111 例（84.1%），使用左乳內動脈（LIMA）與前降支吻合 21 例（15.9%）。115 例（87.1%）患者使用大隱靜脈（SVG）作為動脈橋的補充。完成吻合后，在平均動脈壓 60 mm Hg 狀態下測量橋血管流量及搏動指數（PI）。
患者術后出院前、術后 3 個月均行超聲心動圖、冠狀動脈 CTA 等檢查，評估心功能及橋血管通暢情況。術后藥物治療方案：對低出血風險的患者均采用阿司匹林+氯吡格雷雙聯抗血小板治療 1 年，之后單用阿司匹林治療。無禁忌證患者常規應用他汀類、β 受體阻滯劑、硝酸酯類等藥物。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 22 軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（
）表示，計數資料采用例數及百分比表示。組間計量資料的比較采用 t 檢驗或秩和檢驗。組間計數資料的比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 精確概率檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 糖尿病對術中及術后早期結果的影響
全部患者均順利完成手術，平均遠端吻合口（4.3±0.8）個，無圍手術期死亡。圍手術期并發癥包括：主動脈內球囊反搏（IABP） 輔助 1 例（0.76%），無腦血管意外、急性肝、腎功能損傷等其他并發癥；胸骨切口并發癥 8 例（6.1%），2 例（1.5%）為深部切口并發癥，經重新固定胸骨、切口清創后治愈；6 例（4.5%）為淺表組織愈合不良，經局部換藥后治愈。其中 2 例為遲發性：術后 21 d、25 d 出現切口局部滲液，經檢查為局部淺表組織愈合不良，胸骨無松動，重新縫合局部切口后愈合。術后 3 個月 SVG 橋閉塞 9 例，通暢率 92.1%；IMA 橋閉塞 5 例，通暢率 98.1%。兩組出院前 LVEF 差異無統計學意義；見表 2 。
表2
兩組患者術中及術后結果比較（例/
）
糖尿病組胸骨切口并發癥 5 例（7.6%），無糖尿病組為 3 例（4.5%），差異無統計學意義（P=0.466）。深部切口并發癥兩組各 1 例（1.5%）。
糖尿病組術后 3 個月 SVG 橋閉塞 4 例，通暢率 92.7%；IMA 橋閉塞 3 例，通暢率 97.0%。無糖尿病組術后 3 個月 SVG 橋閉塞 5 例，通暢率 91.1%；IMA 橋閉塞 2 例，通暢率 98.4%。糖尿病組與無糖尿病組間 SVG 及 IMA 橋通暢率差異均無統計學意義（P=0.730、0.684）。
2.2 血糖控制情況對手術早期結果的影響
糖尿病組術前 HbA1c 為 7.6%±1.5%，無糖尿病組術前 HbA1c 為 5.9%±0.5%，差異有統計學意義（P=0.000）。術前 HbA1c 異常者共 54 例（40.9%），其中糖尿病組術前 HbA1c 異常 50 例（75.6%），無糖尿病組術前 HbA1c 異常 4 例（6.1%），差異有統計學意義（P=0.000）。
術前 HbA1c 異常組（n=54）胸骨切口并發癥 7 例（13.0%），HbA1c 正常組（n=78）胸骨切口并發癥 1 例（1.3%），兩組差異有統計學意義（P=0.006）。8 例合并胸骨切口并發癥的患者術前 HbA1c 為 7.9%±1.7%；無胸骨切口并發癥（n=124）者 HbA1c 為 6.6%±1.3%，兩者差異有統計學意義（P=0.016）。
術前 HbA1c 異常組（n=54）術后 3 個月 SVG 橋閉塞 4 例，IMA 橋閉塞 3 例；術前 HbA1c 正常組（n=78）術后 3 個月 SVG 橋閉塞 5 例，IMA 橋閉塞 2 例，兩組差異無統計學意義（P=0.823、0.376）。
糖尿病患者術前血糖控制方式包括：采用胰島素注射 19 例，口服降糖藥 33 例，胰島素+口服降糖藥 5 例，未規律用藥控制 9 例。是否使用胰島素的患者胸骨切口并發癥差異無統計學意義（P=0.845）。
3 討論
近年來，越來越多的研究結果表明 CABG 手術中使用多支動脈橋與單支動脈橋相比，可以提高患者的中遠期預后。其中，BIMA 搭橋的優勢尤為明顯[16-18]。美國和歐洲主要指南均推薦對于預期壽命較長的患者使用 BIMA CABG[3, 19]。然而，全球范圍內 BIMA 搭橋的應用仍不廣泛[20-21]。擔心 BIMA CABG 增加圍手術期并發癥，特別是胸骨切口并發癥，是限制 BIMA CABG 廣泛開展的重要原因。對胸骨切口并發癥的顧慮限制了 BIMA CABG 在肥胖、糖尿病、女性等特殊患者中的應用。
本研究證實糖尿病患者中使用 BIMA CABG 近期效果良好。與無糖尿病患者相比，糖尿病患者中的圍手術期并發癥及術后早期橋血管通暢率差異均無統計學意義，手術切口并發癥差異也無統計學意義。Dorman 等的回顧性研究表明，在糖尿病患者中 BIMA 搭橋與 SIMA 相比不增加圍手術期并發癥，并且 30 年遠期療效更好[7]。Gansera 等比較了 250 例傾向評分匹配的 BIMA 與 SIMA 搭橋的糖尿病患者，同樣認為 BIMA 搭橋并不增加圍手術期并發癥，并提高了遠期效果[9]。Gatti 等[8]對 188 例糖尿病患者常規使用 BIMA CABG，取得了良好的效果，胸骨切口并發癥為 11.7%。本研究按是否合并糖尿病對 BIMA 搭橋的患者進行分組，發現合并糖尿病并未增加胸骨切口并發癥等其他并發癥，結論與上述報道一致。本研究中無圍手術期死亡患者，糖尿病組胸骨切口并發癥發生率為 7.6%，近期 IMA 橋通暢率為 97.0%，SVG 橋通暢率為 92.7%，效果良好。
本研究發現，HbA1c 異常者術后胸骨切口并發癥發生率顯著升高（P=0.006），出現胸骨切口并發癥者 HbA1c 高于無胸骨切口并發癥者（P=0.016）。糖化血紅蛋白異常是包括心臟外科在內的多種手術術后切口并發癥的危險因素[10- 11, 22-23]。我們的研究結果與其一致，這提示對于糖尿病患者，應積極控制圍手術期血糖。術前是否使用胰島素控制血糖并不影響胸骨切口并發癥的發生率。本研究未發現術前血糖控制方式對手術切口并發癥有明顯影響。Gatti 等[8]發現胸骨切口并發癥的危險因素是慢性肺病、低心排血量、多次輸血以及二次開胸探查。本研究中胸骨切口并發癥例數較少，因此未進行危險因素分析。
目前，尚無專門研究糖尿病患者中 BIMA 搭橋的前瞻性隨機對照試驗。雖然前瞻性隨機對照試驗是評價治療方法臨床療效的金標準，但在實際應用中，往往受到研究對象、時間、經費及倫理等因素的制約。本研究采用傾向評分匹配，充分利用了觀察性數據，有效控制了混雜因素。
綜上所述，本研究證實糖尿病患者中使用 BIMA CABG 是安全可靠的。合并糖尿病并不增加胸骨切口并發癥等圍手術期并發癥，不應成為應用 BIMA CABG 的顧慮。但對于合并糖尿病的患者，應注意控制血糖。不論采用口服降糖藥還是胰島素，將糖化血紅蛋白控制在正常水平可降低胸骨切口并發癥的發生率。
冠狀動脈旁路移植術（CABG）是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的重要方法之一。對于合并糖尿病的冠心病患者，CABG 比經皮冠狀動脈介入（PCI）更具優勢[1-3]。20 甚至 30 年的長期隨訪表明，雙側乳內動脈（BIMA）CABG較單側乳內動脈搭橋（SIMA）具有更好的遠期療效[4-6]。然而，目前尚無專門研究糖尿病患者中 BIMA 搭橋的前瞻性隨機對照試驗。多數回顧性研究表明糖尿病患者中使用 BIMA 搭橋也具有良好的效果[7-9]。
BIMA 搭橋在肥胖、糖尿病、女性等特殊患者中的應用仍存在顧慮。糖尿病會增加多種手術的術后切口并發癥，包括心臟外科手術[10-11]。糖尿病患者中應用 BIMA 搭橋是否會增加圍手術期并發癥，特別是胸骨切口并發癥尚存爭議；采用骨骼化獲取技術是否能降低切口并發癥也不明確[7-9，12-14]。因此，本研究對我科應用雙側乳內動脈 CABG 的患者早期結果進行回顧性分析，利用傾向評分匹配研究糖尿病對手術效果的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2015 年 12 月至2017 年 8 月，我科對 182 例單純冠心病的患者行雙側乳內動脈 CABG，其中男 153 例、女 29 例，年齡（56.5±6.8）歲；合并糖尿病 72 例，不合并糖尿病 110 例。術前根據臨床癥狀及冠狀動脈造影明確診斷。排除標準：冠狀動脈病變不適合或不必要雙側乳內動脈 CABG；合并鎖骨下動脈近端狹窄；術前計算機斷層掃描血管造影（CTA）提示乳內動脈狹窄或鈣化；需要同時行瓣膜、室壁瘤、心房顫動等其他手術。糖尿病患者均經內分泌科診斷為 2 型糖尿病。
按傾向評分匹配對合并糖尿病和不合并糖尿病的患者進行配對。182 例患者中，共 132 例完成配對（糖尿病組和無糖尿病組各 66 例）。50 例未完成配對。配對后，兩組性別、年齡、高血壓病、高脂血癥、體重指數（BMI）、術前左室射血分數（LVEF）等術前指標及乳內動脈獲取方式差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術前臨床資料見表 1。
表1
傾向評分匹配前后患者術前臨床資料（例/
）
1.2 治療方法
全部患者入院后均行空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）檢查。HbA1c≤6.5% 為正常。糖尿病患者術前均行空腹+三餐后血糖監測。入院后仍參照入院前方案應用胰島素或口服降糖藥控制血糖，并由內分泌科協助診治。入院前未規律控制血糖者加用口服降糖藥。術后繼續監測血糖，控制不佳者加用短效胰島素。
乳內動脈獲取方法已有報道[14-15]。早期骨骼化及帶蒂獲取均使用，后期為減少胸壁創傷，保護靜脈回流，采用骨骼化獲取較多。匹配后骨骼化獲取 76 例（57.6%），帶蒂獲取 56 例（42.4%）。體外循環下 CABG 125 例（94.7%），不停跳 CABG 7 例（5.3%）。采用原位 BIMA CABG 129 例（97.7%）。使用右乳內動脈（RIMA）與前降支吻合 111 例（84.1%），使用左乳內動脈（LIMA）與前降支吻合 21 例（15.9%）。115 例（87.1%）患者使用大隱靜脈（SVG）作為動脈橋的補充。完成吻合后，在平均動脈壓 60 mm Hg 狀態下測量橋血管流量及搏動指數（PI）。
患者術后出院前、術后 3 個月均行超聲心動圖、冠狀動脈 CTA 等檢查，評估心功能及橋血管通暢情況。術后藥物治療方案：對低出血風險的患者均采用阿司匹林+氯吡格雷雙聯抗血小板治療 1 年，之后單用阿司匹林治療。無禁忌證患者常規應用他汀類、β 受體阻滯劑、硝酸酯類等藥物。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 22 軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（
）表示，計數資料采用例數及百分比表示。組間計量資料的比較采用 t 檢驗或秩和檢驗。組間計數資料的比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 精確概率檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 糖尿病對術中及術后早期結果的影響
全部患者均順利完成手術，平均遠端吻合口（4.3±0.8）個，無圍手術期死亡。圍手術期并發癥包括：主動脈內球囊反搏（IABP） 輔助 1 例（0.76%），無腦血管意外、急性肝、腎功能損傷等其他并發癥；胸骨切口并發癥 8 例（6.1%），2 例（1.5%）為深部切口并發癥，經重新固定胸骨、切口清創后治愈；6 例（4.5%）為淺表組織愈合不良，經局部換藥后治愈。其中 2 例為遲發性：術后 21 d、25 d 出現切口局部滲液，經檢查為局部淺表組織愈合不良，胸骨無松動，重新縫合局部切口后愈合。術后 3 個月 SVG 橋閉塞 9 例，通暢率 92.1%；IMA 橋閉塞 5 例，通暢率 98.1%。兩組出院前 LVEF 差異無統計學意義；見表 2 。
表2
兩組患者術中及術后結果比較（例/
）
糖尿病組胸骨切口并發癥 5 例（7.6%），無糖尿病組為 3 例（4.5%），差異無統計學意義（P=0.466）。深部切口并發癥兩組各 1 例（1.5%）。
糖尿病組術后 3 個月 SVG 橋閉塞 4 例，通暢率 92.7%；IMA 橋閉塞 3 例，通暢率 97.0%。無糖尿病組術后 3 個月 SVG 橋閉塞 5 例，通暢率 91.1%；IMA 橋閉塞 2 例，通暢率 98.4%。糖尿病組與無糖尿病組間 SVG 及 IMA 橋通暢率差異均無統計學意義（P=0.730、0.684）。
2.2 血糖控制情況對手術早期結果的影響
糖尿病組術前 HbA1c 為 7.6%±1.5%，無糖尿病組術前 HbA1c 為 5.9%±0.5%，差異有統計學意義（P=0.000）。術前 HbA1c 異常者共 54 例（40.9%），其中糖尿病組術前 HbA1c 異常 50 例（75.6%），無糖尿病組術前 HbA1c 異常 4 例（6.1%），差異有統計學意義（P=0.000）。
術前 HbA1c 異常組（n=54）胸骨切口并發癥 7 例（13.0%），HbA1c 正常組（n=78）胸骨切口并發癥 1 例（1.3%），兩組差異有統計學意義（P=0.006）。8 例合并胸骨切口并發癥的患者術前 HbA1c 為 7.9%±1.7%；無胸骨切口并發癥（n=124）者 HbA1c 為 6.6%±1.3%，兩者差異有統計學意義（P=0.016）。
術前 HbA1c 異常組（n=54）術后 3 個月 SVG 橋閉塞 4 例，IMA 橋閉塞 3 例；術前 HbA1c 正常組（n=78）術后 3 個月 SVG 橋閉塞 5 例，IMA 橋閉塞 2 例，兩組差異無統計學意義（P=0.823、0.376）。
糖尿病患者術前血糖控制方式包括：采用胰島素注射 19 例，口服降糖藥 33 例，胰島素+口服降糖藥 5 例，未規律用藥控制 9 例。是否使用胰島素的患者胸骨切口并發癥差異無統計學意義（P=0.845）。
3 討論
近年來，越來越多的研究結果表明 CABG 手術中使用多支動脈橋與單支動脈橋相比，可以提高患者的中遠期預后。其中，BIMA 搭橋的優勢尤為明顯[16-18]。美國和歐洲主要指南均推薦對于預期壽命較長的患者使用 BIMA CABG[3, 19]。然而，全球范圍內 BIMA 搭橋的應用仍不廣泛[20-21]。擔心 BIMA CABG 增加圍手術期并發癥，特別是胸骨切口并發癥，是限制 BIMA CABG 廣泛開展的重要原因。對胸骨切口并發癥的顧慮限制了 BIMA CABG 在肥胖、糖尿病、女性等特殊患者中的應用。
本研究證實糖尿病患者中使用 BIMA CABG 近期效果良好。與無糖尿病患者相比，糖尿病患者中的圍手術期并發癥及術后早期橋血管通暢率差異均無統計學意義，手術切口并發癥差異也無統計學意義。Dorman 等的回顧性研究表明，在糖尿病患者中 BIMA 搭橋與 SIMA 相比不增加圍手術期并發癥，并且 30 年遠期療效更好[7]。Gansera 等比較了 250 例傾向評分匹配的 BIMA 與 SIMA 搭橋的糖尿病患者，同樣認為 BIMA 搭橋并不增加圍手術期并發癥，并提高了遠期效果[9]。Gatti 等[8]對 188 例糖尿病患者常規使用 BIMA CABG，取得了良好的效果，胸骨切口并發癥為 11.7%。本研究按是否合并糖尿病對 BIMA 搭橋的患者進行分組，發現合并糖尿病并未增加胸骨切口并發癥等其他并發癥，結論與上述報道一致。本研究中無圍手術期死亡患者，糖尿病組胸骨切口并發癥發生率為 7.6%，近期 IMA 橋通暢率為 97.0%，SVG 橋通暢率為 92.7%，效果良好。
本研究發現，HbA1c 異常者術后胸骨切口并發癥發生率顯著升高（P=0.006），出現胸骨切口并發癥者 HbA1c 高于無胸骨切口并發癥者（P=0.016）。糖化血紅蛋白異常是包括心臟外科在內的多種手術術后切口并發癥的危險因素[10- 11, 22-23]。我們的研究結果與其一致，這提示對于糖尿病患者，應積極控制圍手術期血糖。術前是否使用胰島素控制血糖并不影響胸骨切口并發癥的發生率。本研究未發現術前血糖控制方式對手術切口并發癥有明顯影響。Gatti 等[8]發現胸骨切口并發癥的危險因素是慢性肺病、低心排血量、多次輸血以及二次開胸探查。本研究中胸骨切口并發癥例數較少，因此未進行危險因素分析。
目前，尚無專門研究糖尿病患者中 BIMA 搭橋的前瞻性隨機對照試驗。雖然前瞻性隨機對照試驗是評價治療方法臨床療效的金標準，但在實際應用中，往往受到研究對象、時間、經費及倫理等因素的制約。本研究采用傾向評分匹配，充分利用了觀察性數據，有效控制了混雜因素。
綜上所述，本研究證實糖尿病患者中使用 BIMA CABG 是安全可靠的。合并糖尿病并不增加胸骨切口并發癥等圍手術期并發癥，不應成為應用 BIMA CABG 的顧慮。但對于合并糖尿病的患者，應注意控制血糖。不論采用口服降糖藥還是胰島素，將糖化血紅蛋白控制在正常水平可降低胸骨切口并發癥的發生率。
