引用本文： 金巖, 王輝山, 姜輝, 陶登順, 趙科研, 于巖, 趙洋. 影響缺血性心肌病血運重建后左心室射血分數的多因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(12): 1043-1048. doi: 10.7507/1007-4848.201801065 復制
缺血性心肌病（ischaemic cardiomyopathy，ICM）是指由于冠狀動脈疾病引起的心肌變性、壞死和纖維化，并導致嚴重左室功能障礙［左室射血分數（LVEF）≤35%～40%］的一種疾病[1]，是導致心力衰竭最常見的原因[2-3］。ICM 發展過程中，同時存在不可逆的心肌細胞壞死或凋亡和可逆的“冬眠心肌”[4]，若持續不能恢復灌注，冬眠心肌可能進一步壞死、凋亡而失去活性。判斷功能減低的心肌是否具有活性，并預測其功能在血運重建后能夠恢復，是當今臨床實踐中的挑戰[5]。
STICH 研究[6]是第一項在 LVEF ≤35% 的冠心病患者中比較冠狀動脈旁路移植術（CABG）和藥物治療的多中心隨機對照研究，結果表明兩組患者的主要終點全因死亡率差異無統計學意義（36% vs. 41%，P=0.12），但CABG+藥物治療組的次要終點心血管病死率（28% vs. 33%，P=0.05）和心臟原因住院率（58% vs. 68%，P<0.001）低于藥物治療組。亞組分析[7]表明有存活心肌的患者與無存活心肌的患者相比，CABG 后病死率無明顯差異，心肌活性檢查并不能識別能從血運重建術中獲益的患者，且增加了經濟負擔。說明評估心肌活性不是判斷 ICM 患者是否應行血運重建治療的必須指標。
血運重建后 LVEF 能夠明顯改善的 ICM 患者，其生活質量和預期壽命明顯提高[8-9]。本研究旨在探討如何篩選出血運重建后 LVEF 明顯增加的 ICM 患者。我們回顧性分析了 30%≤LVEF≤40% 的 ICM 患者術前臨床資料，根據術后 LVEF 是否明顯增加而分組，采用病例對照方法篩選出影響 ICM 患者 CABG 術后 LVEF 不能恢復的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
我院 2010 年 7 月至 2015 年 12 月期間收治的因多支冠狀動脈狹窄而需行 CABG 的住院患者中，有 532 例的左室射血分數（LVEF-Simpson 法）為 30%～40%，經過篩選及患者知情同意等因素，最終有 245 例行 CABG ，合并有缺血性二尖瓣反流者 146 例（146/245，59.6%），其中 41 例患者因中度及中度以上的缺血性二尖瓣反流同時行二尖瓣手術，10 例行二尖瓣置換術，31 例行二尖瓣成形術。篩選標準：（1） 18F-FDG-SPECT 檢測顯示手術患者的灌注代謝均有不匹配，說明可能有存活心肌；（2）包括缺血性二尖瓣反流（ische micmitral regurgitation，IMR）的患者，其定義[10]：心肌梗死 1 周后仍然持續存在的二尖瓣反流，并滿足下述原則：一個或多個節段的左室室壁運動異常，室壁運動異常區域的冠狀動脈血供明顯異常，二尖瓣瓣葉及腱索結構正常，無原發性二尖瓣病變；（3）除外其他需要外科手術治療的疾病, 如風濕性心臟病、二尖瓣脫垂、主動脈瓣病變及其他心臟畸形需要同期矯正的患者。245 例患者中 170 例有明確的心肌梗死病史，143 例患者術前 1 個月內仍有心絞痛發作。隨訪時間為 6.0 個月至 3.5 年，平均（1.21±2.79）年。隨訪期間所有患者均給予美托洛爾、血管緊張素酶抑制劑（ACEI）及適當利尿等規范性抗心力衰竭治療。245 例患者中圍術期死亡 13 例，余 232 例患者術后隨訪 6 個月以上，根據 LVEF 是否增加 10% 分為兩組，即 LVEF 恢復組（A 組）124 例，LVEF 不恢復組（B 組）108 例。
1.2 超聲心動圖檢查
左側臥位，采用 Philips iE33 超聲診斷儀探頭頻率 5～1 mHz 行經胸超聲心動圖檢查，根據美國心臟超聲學會（ASE）的指南推薦進行心臟超聲的測量和計算，除常規測量外，每例患者常規行 PW 采集二尖瓣和三尖瓣的舒張早期峰速（Em、Et）、舒張晚期峰速（Am、At）；PW-TDI 采集二、三尖瓣瓣環側壁及室間隔瓣環處舒張早期峰速（Em’、Et’、Ei’）、舒張晚期峰速（Am’、At’、Ai’）和收縮期峰速（Sm’、St’、Si’），計算 Em/Am、Et/At、Em/Em’、Em/Ei’和 Et/Et’值。二尖瓣反流（MI）及三尖瓣反流（TI）進行分級評價，分為輕微（1 級）、輕度（2 級）、中度（3 級）和重度（4 級）。
1.3 外科手術
采用靜脈復合麻醉氣管內插管，胸骨正中切口，38 例缺血性二尖瓣關閉不全患者在體外循環下行 CABG 及二尖瓣成形術或置換術，207 例患者計劃行非體外循環下 CABG，其中有 12 例患者術中因病情需要改為體外循環下 CABG。
1.4 統計學分析
應用 SPSS 19.0 統計軟件進行分析。計量資料比較采用獨立樣本 t 檢驗，性別、是否合并房顫、術前是否有心絞痛、合并癥等率的比較采用 χ2檢驗。應用多因素回歸正向進入分析 P<0.1 的變量，以篩選出 ICM 行血運重建后 LVEF 不能恢復的術前危險因素。采用χ2檢驗評價術前左心室舒張期末內徑（LVEDD）增大的不同程度對 ICM（30%≤LVEF≤40%）患者圍術期死亡和 LVEF 不能恢復的影響。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床早期結果
13 例死亡患者中 12 例為 CABG+二尖瓣成形術或置換術，1 例為單純行 CABG 術。124 例患者的 LVEF 值增加 10% 及以上，而 108 例（108/232, 46.55%）患者的 LVEF 無增加，隨訪期間死亡 2 例，均為 LVEF 不恢復的患者。
兩組臨床資料比較見表 1。A 組患者的術前 NT-proBNP 值明顯高于 B 組（P=0.036），A 組有心肌梗死病史的比例明顯低于 B 組（P=0.047），但 A 組術前仍有心絞痛的比例明顯高于 B 組（P=0.024），且差異均有統計學意義。兩組中二尖瓣成形術或置換術的比例差異無統計學意義（P=0.199）。
表1
兩組患者的臨床資料分析［例(%)/
］
2.2 超聲心動圖結果
A 組患者的左心室舒張期末內徑（LVEDD）、左心室收縮期末內徑（LVESD）、左室舒張期末容積（LVEDV）均明顯低于 B 組（P<0.05），見表 2。兩組之間的二尖瓣反流程度無明顯差異。B 組的 LVEF 要明顯高于 A 組（P=0.046），B 組的三尖瓣反流程度明顯大于 A 組（P=0.009）。
表2
兩組患者的超聲心動圖指標分析（
）
2.3 LVEF 不能恢復的術前危險因素
發現 LVEDD 明顯增大、術前無明顯心絞痛是 ICM（30%≤LVEF≤40%）患者行血運重建后 LVEF 不能恢復的術前危險因素，見表 3。
表3
ICM 患者血運重建后 LVEF 不能恢復的術前危險因素
2.4 LVEDD 增大的判定
以 232 例存活患者為研究對象，發現 LVEDD 增大（≥60 mm）與 ICM 患者預后不良的有一定關系（P=0.091），見表 4。以 245 例患者（包括 13 例圍術期死亡的患者）為研究對象，其 LVEDD 在 41～71 mm 之間，發現 LVEDD≥60 mm 與 ICM 患者的預后不良（包括 LVEF 不能恢復及圍術期死亡）有顯著關系（χ2=8.63，OR=2.21，95%CI 1.25～3.91，P=0.003）。以 LVEDD≥60 mm 預測 ICM（30%≤LVEF≤40%）患者的 LVEF 不能明顯恢復的敏感性為 72.5%，特異性為 45.6%。
表4
術前 LVEDI 與術后 LVEF 不恢復的關系（例）
3 討論
術前預測 ICM 患者在血運重建后能否受益的臨床研究，一直備受關注。研究發現 LVEDV≥130 ml[11]、左室壁舒張期末厚度<5 mm[12]的患者在血運重建后左室收縮功能不能明顯改善。多巴酚丁胺負荷試驗（dobutamine stress echocardiography，DSE）[13]、心肌聲學造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）、超聲組織多普勒（TDI）和室壁應激、SPECT[14]、PET[15]和 CMR[16]等診斷方法在評價心肌活性方面都是有價值的，這些方法在預測心肌活性的敏感性和特異性方面波動很大。臨床隨機對照研究[6, 17-19]證明心肌活性評價并不是治療策略選擇的決定性因素[6]。本研究以渡過圍術期風險的患者為研究對象，發現術前 LVEDD 明顯增大以及無明顯心絞痛是 ICM（30%≤LVEF≤40%）患者行 CABG 后 LVEF 不能恢復的術前危險因素。
3.1 左心室重構
ICM 患者多是冠狀動脈多支嚴重病變，發生心肌梗死后的心肌細胞損失由纖維細胞替代，或心肌存在大范圍的長期慢性缺血，表現為節段性室壁運動異常，在病變早期往往不伴有左室內徑的明顯增大，但左室整體功能是明顯減低，左室舒張期末壓力增加而發生左室重構。隨著病程的延長，尚存的心肌細胞也發生心肌結構、功能和表型改變，心室壁變薄，心腔擴大，LVEDD 將逐漸增大，擴張到一定程度而不可恢復。ICM 患者的左室內徑從正常到明顯擴大，表明存活心肌細胞的結構和功能已發生明顯改變，或是壞死的心肌細胞范圍擴大。由此說明，左室內徑增大與 ICM 患者左室重構的程度更加相關。我們發現在左室重構的眾指標中，只有 LVEDD 明顯增大是 ICM（30%≤LVEF≤40%）患者 CABG 術后 LVEF 不能明顯恢復的危險因素。
我們發現近半數的 ICM 患者即使證明有存活心肌，心肌的整體功能在 CABG 后仍不能得到明顯恢復，術后 LVEF 無明顯變化。以 LVEDD≥60 mm 預測 ICM（30%≤LVEF≤40%）患者的 LVEF 不能明顯恢復的敏感性為 72.5%，特異性為 45.6%，其敏感性高于特異性，說明針對 LVEDD<60 mm 的 ICM 患者，盡管 LVEF 較低，也應該盡早爭取血運重建的機會。LVEDD<60 mm 的 ICM 患者 CABG 術后，LVEF 有可能會得到明顯恢復，而獲得良好的生活質量和預期壽命。
LVEDD 作為心室重構評價指標之一，在一定程度上更能反映 ICM 患者心肌整體功能的不可逆性。測量 LVEDD 具有良好的重復性，在 ICM 評價中具有明顯優勢。左室擴大在心肌梗死和瓣膜病患者中的發生機制是不同的，前者左室出現節段性室壁運動異常早期時其 LVEDD 多數在正常范圍，隨著心肌缺血時間延長 LVEDD 逐漸增大，增大到一定程度后不可逆；后者多數是因為容量負荷增大而引起的左室均勻擴大，一般認為當 LVEDD>65 mm 時預后不良[20]。因此，除心肌活性檢測之外，LVEDD≥60 mm 可作為 ICM（30%≤LVEF≤40%）患者預后不良的術前臨床篩選指標之一。LVEDD 測量重復性良好，便于臨床隨訪觀察。
3.2 心肌活性
不同的心肌缺血時間、程度及范圍，其心肌組織可出現心肌壞死、瘢痕心肌及存活心肌幾種不同情況，而存活心肌又包括冬眠心肌、頓抑心肌及傷殘心肌三種。20%～50% 的缺血性心肌病患者存在相當數量的存活冬眠心肌[21-22]。有文獻顯示冬眠心肌是心肌多次頓抑的一種累積效應，終將導致左心室功能長期顯著地減低，頓抑心肌常表現為灌注正常或近乎正常，而冬眠心肌則表現為灌注減少[23]。傷殘心肌則是梗死區域仍存活但已嚴重損傷的心肌，即使再灌注后其功能仍恢復不全，可能是 ICM 患者血運重建后 LVEF 不能恢復的原因之一。
ICM 患者的左室收縮功能和舒張功能明顯降低，左室舒張期末壓力明顯升高，隨著心肌梗死時間的延長，長期壓力應激下壞死心肌細胞中尚有的少量存活心肌逐漸失去活性。心肌梗死后 2 年心力衰竭的發病率為 10%，6.5 年為 40% 以上[24-25]。本研究發現血運重建后 LVEF 不能恢復的 ICM（30%≤LVEF≤40%）患者既往有心肌梗死的比例更高，且心肌梗死病程明顯長于 LVEF 恢復組（P=0.028）。但本組 ICM（30%≤LVEF≤40%）患者證明有存活心肌后進行 CABG 術，但有近一半患者的 LVEF 不能得到明顯恢復，說明心肌活性檢測并不是決定 ICM 患者能否從血運重建中獲益。我們發現術前仍然存在心絞痛是 ICM（30%≤LVEF≤40%）患者在血運重建后左室功能可以恢復的預測因素之一，說明心肌嚴重缺血后盡早恢復血供是有一定臨床意義的，可挽救“更多的冬眠心肌”，避免長期左室重塑對存活心肌的損傷，在阻止和逆轉心室重塑方面起到積極作用。
3.3 缺血性二尖瓣關閉不全的處理
IMR 是否需要處理及處理后的受益程度，長期以來一直是關注熱點。心肌梗死平均 3.5 年后，合并 IMR 的患者較無 IMR 的患者有更高的心血管事件死亡率（29% vs. 12%）和心衰發生率[26]。本研究發現術后生存的患者，LVEF 是否恢復在二尖瓣反流及是否處理二尖瓣的比例無明顯差異，說明二尖瓣病變與左室功能能否恢復無關。但本組死亡患者 13 例，其中 12 例為 CABG+二尖瓣成形術或置換術，說明 ICM（30%≤LVEF≤40%）患者同時合并缺血性二尖瓣反流，病情更加危重，圍術期風險明顯增大。臨床治療中對重度 IMR 都是積極處理的，但對中等量 IMR 的處理意見不一。針對合并中等量 IMR 并預行 CABG 的患者，我們中心的經驗是：（1） 若其術前 LVEF（Simpson 法）> 45%，一般不處理二尖瓣；（2）術前 LVEF（Simpson 法）<40% 的患者，若左房內徑>45 mm，就需要處理二尖瓣，并首選二尖瓣成形術，若左房內徑<40 mm，一般不處理二尖瓣；（3）術前 LVEF（Simpson 法）為 40%～45% 的患者，需要結合左房、左室內徑及缺血部位對瓣膜功能的影響，再決定是否處理二尖瓣。如患者的心肌缺血以左室前壁為主，合并中度的 IMR，更應該積極行二尖瓣成形術。總之，缺血性心肌病的血運重建決策應個體化，結合臨床癥狀、冠狀動脈病變適合度、有無存活心肌和風險分層，以充分衡量患者的獲益及風險后確定治療方案。
結論：發現 LVEDI 明顯增大、術前無明顯心絞痛是 ICM（30%≤LVEF≤40%）患者行血運重建后 LVEF 不能恢復的術前危險因素。LVEDD≥60 mm 可以作為 ICM（30%≤LVEF≤40%）患者預后不良的術前臨床篩選指標之一。
缺血性心肌病（ischaemic cardiomyopathy，ICM）是指由于冠狀動脈疾病引起的心肌變性、壞死和纖維化，并導致嚴重左室功能障礙［左室射血分數（LVEF）≤35%～40%］的一種疾病[1]，是導致心力衰竭最常見的原因[2-3］。ICM 發展過程中，同時存在不可逆的心肌細胞壞死或凋亡和可逆的“冬眠心肌”[4]，若持續不能恢復灌注，冬眠心肌可能進一步壞死、凋亡而失去活性。判斷功能減低的心肌是否具有活性，并預測其功能在血運重建后能夠恢復，是當今臨床實踐中的挑戰[5]。
STICH 研究[6]是第一項在 LVEF ≤35% 的冠心病患者中比較冠狀動脈旁路移植術（CABG）和藥物治療的多中心隨機對照研究，結果表明兩組患者的主要終點全因死亡率差異無統計學意義（36% vs. 41%，P=0.12），但CABG+藥物治療組的次要終點心血管病死率（28% vs. 33%，P=0.05）和心臟原因住院率（58% vs. 68%，P<0.001）低于藥物治療組。亞組分析[7]表明有存活心肌的患者與無存活心肌的患者相比，CABG 后病死率無明顯差異，心肌活性檢查并不能識別能從血運重建術中獲益的患者，且增加了經濟負擔。說明評估心肌活性不是判斷 ICM 患者是否應行血運重建治療的必須指標。
血運重建后 LVEF 能夠明顯改善的 ICM 患者，其生活質量和預期壽命明顯提高[8-9]。本研究旨在探討如何篩選出血運重建后 LVEF 明顯增加的 ICM 患者。我們回顧性分析了 30%≤LVEF≤40% 的 ICM 患者術前臨床資料，根據術后 LVEF 是否明顯增加而分組，采用病例對照方法篩選出影響 ICM 患者 CABG 術后 LVEF 不能恢復的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
我院 2010 年 7 月至 2015 年 12 月期間收治的因多支冠狀動脈狹窄而需行 CABG 的住院患者中，有 532 例的左室射血分數（LVEF-Simpson 法）為 30%～40%，經過篩選及患者知情同意等因素，最終有 245 例行 CABG ，合并有缺血性二尖瓣反流者 146 例（146/245，59.6%），其中 41 例患者因中度及中度以上的缺血性二尖瓣反流同時行二尖瓣手術，10 例行二尖瓣置換術，31 例行二尖瓣成形術。篩選標準：（1） 18F-FDG-SPECT 檢測顯示手術患者的灌注代謝均有不匹配，說明可能有存活心肌；（2）包括缺血性二尖瓣反流（ische micmitral regurgitation，IMR）的患者，其定義[10]：心肌梗死 1 周后仍然持續存在的二尖瓣反流，并滿足下述原則：一個或多個節段的左室室壁運動異常，室壁運動異常區域的冠狀動脈血供明顯異常，二尖瓣瓣葉及腱索結構正常，無原發性二尖瓣病變；（3）除外其他需要外科手術治療的疾病, 如風濕性心臟病、二尖瓣脫垂、主動脈瓣病變及其他心臟畸形需要同期矯正的患者。245 例患者中 170 例有明確的心肌梗死病史，143 例患者術前 1 個月內仍有心絞痛發作。隨訪時間為 6.0 個月至 3.5 年，平均（1.21±2.79）年。隨訪期間所有患者均給予美托洛爾、血管緊張素酶抑制劑（ACEI）及適當利尿等規范性抗心力衰竭治療。245 例患者中圍術期死亡 13 例，余 232 例患者術后隨訪 6 個月以上，根據 LVEF 是否增加 10% 分為兩組，即 LVEF 恢復組（A 組）124 例，LVEF 不恢復組（B 組）108 例。
1.2 超聲心動圖檢查
左側臥位，采用 Philips iE33 超聲診斷儀探頭頻率 5～1 mHz 行經胸超聲心動圖檢查，根據美國心臟超聲學會（ASE）的指南推薦進行心臟超聲的測量和計算，除常規測量外，每例患者常規行 PW 采集二尖瓣和三尖瓣的舒張早期峰速（Em、Et）、舒張晚期峰速（Am、At）；PW-TDI 采集二、三尖瓣瓣環側壁及室間隔瓣環處舒張早期峰速（Em’、Et’、Ei’）、舒張晚期峰速（Am’、At’、Ai’）和收縮期峰速（Sm’、St’、Si’），計算 Em/Am、Et/At、Em/Em’、Em/Ei’和 Et/Et’值。二尖瓣反流（MI）及三尖瓣反流（TI）進行分級評價，分為輕微（1 級）、輕度（2 級）、中度（3 級）和重度（4 級）。
1.3 外科手術
采用靜脈復合麻醉氣管內插管，胸骨正中切口，38 例缺血性二尖瓣關閉不全患者在體外循環下行 CABG 及二尖瓣成形術或置換術，207 例患者計劃行非體外循環下 CABG，其中有 12 例患者術中因病情需要改為體外循環下 CABG。
1.4 統計學分析
應用 SPSS 19.0 統計軟件進行分析。計量資料比較采用獨立樣本 t 檢驗，性別、是否合并房顫、術前是否有心絞痛、合并癥等率的比較采用 χ2檢驗。應用多因素回歸正向進入分析 P<0.1 的變量，以篩選出 ICM 行血運重建后 LVEF 不能恢復的術前危險因素。采用χ2檢驗評價術前左心室舒張期末內徑（LVEDD）增大的不同程度對 ICM（30%≤LVEF≤40%）患者圍術期死亡和 LVEF 不能恢復的影響。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床早期結果
13 例死亡患者中 12 例為 CABG+二尖瓣成形術或置換術，1 例為單純行 CABG 術。124 例患者的 LVEF 值增加 10% 及以上，而 108 例（108/232, 46.55%）患者的 LVEF 無增加，隨訪期間死亡 2 例，均為 LVEF 不恢復的患者。
兩組臨床資料比較見表 1。A 組患者的術前 NT-proBNP 值明顯高于 B 組（P=0.036），A 組有心肌梗死病史的比例明顯低于 B 組（P=0.047），但 A 組術前仍有心絞痛的比例明顯高于 B 組（P=0.024），且差異均有統計學意義。兩組中二尖瓣成形術或置換術的比例差異無統計學意義（P=0.199）。
表1
兩組患者的臨床資料分析［例(%)/
］
2.2 超聲心動圖結果
A 組患者的左心室舒張期末內徑（LVEDD）、左心室收縮期末內徑（LVESD）、左室舒張期末容積（LVEDV）均明顯低于 B 組（P<0.05），見表 2。兩組之間的二尖瓣反流程度無明顯差異。B 組的 LVEF 要明顯高于 A 組（P=0.046），B 組的三尖瓣反流程度明顯大于 A 組（P=0.009）。
表2
兩組患者的超聲心動圖指標分析（
）
2.3 LVEF 不能恢復的術前危險因素
發現 LVEDD 明顯增大、術前無明顯心絞痛是 ICM（30%≤LVEF≤40%）患者行血運重建后 LVEF 不能恢復的術前危險因素，見表 3。
表3
ICM 患者血運重建后 LVEF 不能恢復的術前危險因素
2.4 LVEDD 增大的判定
以 232 例存活患者為研究對象，發現 LVEDD 增大（≥60 mm）與 ICM 患者預后不良的有一定關系（P=0.091），見表 4。以 245 例患者（包括 13 例圍術期死亡的患者）為研究對象，其 LVEDD 在 41～71 mm 之間，發現 LVEDD≥60 mm 與 ICM 患者的預后不良（包括 LVEF 不能恢復及圍術期死亡）有顯著關系（χ2=8.63，OR=2.21，95%CI 1.25～3.91，P=0.003）。以 LVEDD≥60 mm 預測 ICM（30%≤LVEF≤40%）患者的 LVEF 不能明顯恢復的敏感性為 72.5%，特異性為 45.6%。
表4
術前 LVEDI 與術后 LVEF 不恢復的關系（例）
3 討論
術前預測 ICM 患者在血運重建后能否受益的臨床研究，一直備受關注。研究發現 LVEDV≥130 ml[11]、左室壁舒張期末厚度<5 mm[12]的患者在血運重建后左室收縮功能不能明顯改善。多巴酚丁胺負荷試驗（dobutamine stress echocardiography，DSE）[13]、心肌聲學造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）、超聲組織多普勒（TDI）和室壁應激、SPECT[14]、PET[15]和 CMR[16]等診斷方法在評價心肌活性方面都是有價值的，這些方法在預測心肌活性的敏感性和特異性方面波動很大。臨床隨機對照研究[6, 17-19]證明心肌活性評價并不是治療策略選擇的決定性因素[6]。本研究以渡過圍術期風險的患者為研究對象，發現術前 LVEDD 明顯增大以及無明顯心絞痛是 ICM（30%≤LVEF≤40%）患者行 CABG 后 LVEF 不能恢復的術前危險因素。
3.1 左心室重構
ICM 患者多是冠狀動脈多支嚴重病變，發生心肌梗死后的心肌細胞損失由纖維細胞替代，或心肌存在大范圍的長期慢性缺血，表現為節段性室壁運動異常，在病變早期往往不伴有左室內徑的明顯增大，但左室整體功能是明顯減低，左室舒張期末壓力增加而發生左室重構。隨著病程的延長，尚存的心肌細胞也發生心肌結構、功能和表型改變，心室壁變薄，心腔擴大，LVEDD 將逐漸增大，擴張到一定程度而不可恢復。ICM 患者的左室內徑從正常到明顯擴大，表明存活心肌細胞的結構和功能已發生明顯改變，或是壞死的心肌細胞范圍擴大。由此說明，左室內徑增大與 ICM 患者左室重構的程度更加相關。我們發現在左室重構的眾指標中，只有 LVEDD 明顯增大是 ICM（30%≤LVEF≤40%）患者 CABG 術后 LVEF 不能明顯恢復的危險因素。
我們發現近半數的 ICM 患者即使證明有存活心肌，心肌的整體功能在 CABG 后仍不能得到明顯恢復，術后 LVEF 無明顯變化。以 LVEDD≥60 mm 預測 ICM（30%≤LVEF≤40%）患者的 LVEF 不能明顯恢復的敏感性為 72.5%，特異性為 45.6%，其敏感性高于特異性，說明針對 LVEDD<60 mm 的 ICM 患者，盡管 LVEF 較低，也應該盡早爭取血運重建的機會。LVEDD<60 mm 的 ICM 患者 CABG 術后，LVEF 有可能會得到明顯恢復，而獲得良好的生活質量和預期壽命。
LVEDD 作為心室重構評價指標之一，在一定程度上更能反映 ICM 患者心肌整體功能的不可逆性。測量 LVEDD 具有良好的重復性，在 ICM 評價中具有明顯優勢。左室擴大在心肌梗死和瓣膜病患者中的發生機制是不同的，前者左室出現節段性室壁運動異常早期時其 LVEDD 多數在正常范圍，隨著心肌缺血時間延長 LVEDD 逐漸增大，增大到一定程度后不可逆；后者多數是因為容量負荷增大而引起的左室均勻擴大，一般認為當 LVEDD>65 mm 時預后不良[20]。因此，除心肌活性檢測之外，LVEDD≥60 mm 可作為 ICM（30%≤LVEF≤40%）患者預后不良的術前臨床篩選指標之一。LVEDD 測量重復性良好，便于臨床隨訪觀察。
3.2 心肌活性
不同的心肌缺血時間、程度及范圍，其心肌組織可出現心肌壞死、瘢痕心肌及存活心肌幾種不同情況，而存活心肌又包括冬眠心肌、頓抑心肌及傷殘心肌三種。20%～50% 的缺血性心肌病患者存在相當數量的存活冬眠心肌[21-22]。有文獻顯示冬眠心肌是心肌多次頓抑的一種累積效應，終將導致左心室功能長期顯著地減低，頓抑心肌常表現為灌注正常或近乎正常，而冬眠心肌則表現為灌注減少[23]。傷殘心肌則是梗死區域仍存活但已嚴重損傷的心肌，即使再灌注后其功能仍恢復不全，可能是 ICM 患者血運重建后 LVEF 不能恢復的原因之一。
ICM 患者的左室收縮功能和舒張功能明顯降低，左室舒張期末壓力明顯升高，隨著心肌梗死時間的延長，長期壓力應激下壞死心肌細胞中尚有的少量存活心肌逐漸失去活性。心肌梗死后 2 年心力衰竭的發病率為 10%，6.5 年為 40% 以上[24-25]。本研究發現血運重建后 LVEF 不能恢復的 ICM（30%≤LVEF≤40%）患者既往有心肌梗死的比例更高，且心肌梗死病程明顯長于 LVEF 恢復組（P=0.028）。但本組 ICM（30%≤LVEF≤40%）患者證明有存活心肌后進行 CABG 術，但有近一半患者的 LVEF 不能得到明顯恢復，說明心肌活性檢測并不是決定 ICM 患者能否從血運重建中獲益。我們發現術前仍然存在心絞痛是 ICM（30%≤LVEF≤40%）患者在血運重建后左室功能可以恢復的預測因素之一，說明心肌嚴重缺血后盡早恢復血供是有一定臨床意義的，可挽救“更多的冬眠心肌”，避免長期左室重塑對存活心肌的損傷，在阻止和逆轉心室重塑方面起到積極作用。
3.3 缺血性二尖瓣關閉不全的處理
IMR 是否需要處理及處理后的受益程度，長期以來一直是關注熱點。心肌梗死平均 3.5 年后，合并 IMR 的患者較無 IMR 的患者有更高的心血管事件死亡率（29% vs. 12%）和心衰發生率[26]。本研究發現術后生存的患者，LVEF 是否恢復在二尖瓣反流及是否處理二尖瓣的比例無明顯差異，說明二尖瓣病變與左室功能能否恢復無關。但本組死亡患者 13 例，其中 12 例為 CABG+二尖瓣成形術或置換術，說明 ICM（30%≤LVEF≤40%）患者同時合并缺血性二尖瓣反流，病情更加危重，圍術期風險明顯增大。臨床治療中對重度 IMR 都是積極處理的，但對中等量 IMR 的處理意見不一。針對合并中等量 IMR 并預行 CABG 的患者，我們中心的經驗是：（1） 若其術前 LVEF（Simpson 法）> 45%，一般不處理二尖瓣；（2）術前 LVEF（Simpson 法）<40% 的患者，若左房內徑>45 mm，就需要處理二尖瓣，并首選二尖瓣成形術，若左房內徑<40 mm，一般不處理二尖瓣；（3）術前 LVEF（Simpson 法）為 40%～45% 的患者，需要結合左房、左室內徑及缺血部位對瓣膜功能的影響，再決定是否處理二尖瓣。如患者的心肌缺血以左室前壁為主，合并中度的 IMR，更應該積極行二尖瓣成形術。總之，缺血性心肌病的血運重建決策應個體化，結合臨床癥狀、冠狀動脈病變適合度、有無存活心肌和風險分層，以充分衡量患者的獲益及風險后確定治療方案。
結論：發現 LVEDI 明顯增大、術前無明顯心絞痛是 ICM（30%≤LVEF≤40%）患者行血運重建后 LVEF 不能恢復的術前危險因素。LVEDD≥60 mm 可以作為 ICM（30%≤LVEF≤40%）患者預后不良的術前臨床篩選指標之一。
