引用本文： 張勇, 許剛, 溫樹生, 岑堅正, 崔虎軍, 劉曉冰, 莊建, 陳寄梅. 人工肺動脈瓣重建技術在右心室流出道重建中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(12): 1049-1053. doi: 10.7507/1007-4848.201802031 復制
右心室流出道重建（right ventricle outflow tract reconstruction，RVOTR）是許多復雜先天性心臟病的基本外科治療措施，早期強調徹底疏通的重要性，隨著臨床患者的積累，隨訪數據的進一步增加，越來越多的學者意識到在 RVOTR 時，肺動脈瓣的破壞引起中度及以上肺動脈瓣反流對右心室功能的損害。已有不少中心開始開展此類患者的進一步外科手術治療，如何減少 RVOTR 后肺動脈瓣反流的發生，越來越受到臨床一線醫生的重視，有專家提倡在一期 RVOTR 時行肺動脈瓣置換，目前肺動脈瓣置換多采用商品化的機械瓣或者生物瓣，受制于患者年齡限制，商品化瓣膜置換一般用于成年患者[1]。國外有中心在本世紀初開始嘗試使用聚四氟乙烯（PTTE）人工心包補片縫制不同形式的人工瓣膜（包括人工單葉瓣和人工雙葉瓣）植入右室流出道切口當中，以期減少術后早期肺動脈瓣反流，取得了比較滿意的早期臨床效果[2]。我中心自 2012 年來開始嘗試使用 PTTE 人工心包補片縫制人工瓣膜植入右心室流出道，初期多使用人工單葉瓣，后期嘗試使用人工雙葉瓣技術，其技術簡便、費用低、術后早期抗反流作用明顯，在近中期的隨訪中未觀察到影響右心室流出道發育的情況。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2012 年 2 月至 2016 年 12 月，我中心共實施 35 例人工肺動脈瓣重建相關的 RVOTR，平均接受手術年齡 10 歲（5 個月至 42 歲），體重 26（8～62）kg，其中男 19 例、女 16 例，再次手術 5 例。人工肺動脈瓣重建技術類型包括：人工單瓣技術 21 例，人工雙瓣技術 6 例，綜合成形法 8 例。35 例患者當中初次手術 30 例，再次手術 5 例。所有患者術前均行心臟多普勒超聲檢查，明確術前診斷。
1.2 手術方法
手術均在全身麻醉，中低溫體外循環下進行。手術常規采用胸骨正中切口，于上下腔靜脈，升主動脈常規插管建立體外循環，在完成心內其他畸形矯治后，在手術最后階段實施 RVOTR，本組患者有 3 例在主動脈開放后實施肺動脈瓣重建技術，余均在主動脈開放前實施人工瓣膜重建。 RVOTR 遵循通暢原則，在徹底疏通肌束后行人工肺動脈瓣重建技術。
1.2.1 人工肺動脈瓣單瓣技術要點
在完成右室流出道徹底疏通后，取 0.1 mm PTTE 人造血管補片剪成舌壯，其大小應與流出道出口大小相適應，底邊長度約為標準體重肺動脈瓣瓣環直徑（簡化公式為：患兒公斤體重+3）的 1.8 倍，固定底邊在兩側肺動脈瓣與肺動脈交界處，連續縫合瓣竇基底部，其舌段縫合至右室流出道前壁，再持心包補片完成 RVOTR，以期形成一個單瓣竇，右心室在收縮時血液射向肺動脈，在舒張期瓣竇阻擋肺動脈血液的回流，以發揮肺動脈瓣的作用，手術的關鍵技術點在于保證瓣葉開放的靈活性[3-4]。
1.2.2 人工肺動脈瓣雙瓣技術要點
人工雙葉瓣同樣使用 0.1 mm 厚度 PTTE 人造血管補片，首先把人造血管補片折疊成雙層結構，在硬底板上使用尖刀片畫出瓣竇的形狀，同為舌型，在交界折疊的地方做切口，切口兩端各留置約 3 mm 連接，不要完全切開，首先在流出道補片 3 點鐘 9 點鐘的位置縫置吊線，然后按順序完成前后瓣葉的吻合成形，其相較于單葉瓣具有抗反流的優點，但理論上其遠期對右室流出道的限制較單葉瓣明顯[5-7]。
1.2.3 綜合成形法技術要點
綜合成形法是指除構建人工單葉瓣，雙葉瓣以外的其他成形方法，主要技術手段有：（1）心包修補殘缺的瓣葉，主要在感染性心內膜炎的患者中運用，此類患者本身瓣葉條件尚可，瓣環也無明顯擴張，瓣膜反流主要是因為瓣葉的破損，心包修補破損的瓣葉后，瓣膜反流可以明顯減輕。（2）瓣環環縮，對于部分單純瓣環擴張的患者，可以使用瓣環環縮的方法，以增加瓣葉對合面積從而減少瓣膜反流的目的，綜合成形法多應用于保留瓣環的肺瓣保護策略中，對于需要跨瓣環補片的患者不適用。
2 結果
35 例患兒中，人工肺動脈瓣重建技術類型包括：人工單瓣技術 21 例，人工雙瓣技術 6 例，綜合成形法 8 例，體外循環時間 75～251（120±37）min，主動脈阻斷時間 32～185（72±28）min，術后呼吸機輔助時間 6～68（24±18）h，重癥監護室停留時間 14～225（59±51）h，平均隨訪時間 15（4.6～68.0）個月。術前瓣膜反流情況：無反流 22 例，輕度 1 例，中度 7 例，重度 3 例。術后隨訪終點瓣膜反流：無瓣膜反流 8 例，輕度反流 22 例，中度反流 5 例，無重度反流患者。術后肺動脈瓣相關狹窄 2 例，均為輕度狹窄。無瓣膜相關再次手術，延遲關胸 3 例。術后早期死亡 3 例，未隨訪到遠期死亡患者。生存 32 例，心功能分級（NYHA） Ⅰ 級 20 例，Ⅱ 級 10 例，Ⅲ 級 2 例。死亡 3 例患兒均為體重<5 kg 的小嬰兒，2 例是永存動脈干合并重度肺高壓，其中 1 例是 23 d 的新生兒，2 例患兒術前共同動脈干瓣膜重度反流和狹窄，分別于術后 26 h、43 h 死于重度低心排血量。低心排血量考慮與手術時間過長，心肌缺血時間過長相關。術后經食管超聲心動圖（TEE）評估：人工肺動脈瓣功能良好，均為輕度反流，人工瓣膜無明顯壓差。另 1 例是 4 個月的 TGA/PS 鏡面右位心患兒，術后評估 TEE 人工肺動脈瓣功能良好，為輕度反流，人工瓣膜無明顯壓差，術中心臟收縮乏力無法撤離體外循環，術中即刻體外膜肺轉流（ECMO）輔助，撤除 ECMO 后患兒反復低心排血量，術后 26 h 死于重度低心排血量。3 例死亡均與人工瓣膜重建技術不相關。
3 討論
3.1 右室流出道重建手術人工肺動脈瓣重建的重要性
RVOTR 是許多復雜先心外科手術的重要組成部分，早期多強調徹底疏通的重要性，隨著患者數的積累增加，越來越多的外科醫生意識到徹底疏通的右室流出道，如果沒有肺動脈瓣的保護，持續的肺動脈瓣反流將對右心室功能造成重要影響。隨著右心室容量負荷的進一步增加，右心室出現舒張障礙，右心室心肌纖維化導致右心室日漸擴張，開始出現各種右心功能不全的表現，嚴重患者多會出現嚴重的心律失常，偶有猝死患者發生[8]。出現右心衰竭后再進行瓣膜外科干預，往往效果不夠理想，很多情況無法逆轉右心衰竭的進展，目前更多學者傾向于在一期 RVOTR 時進行肺動脈瓣的干預，早期多嘗試進行人工瓣膜的植入，目前可供選擇的人工瓣膜包括人工機械瓣，人工生物瓣。因商品化因素，目前在小兒患者中很難全部實現商品化瓣膜的植入，其臨床應用受到限制。而且其費用相對高昂，術后需要規范嚴格的抗凝，這也進一步限制了其在臨床中的應用[9-12]。人工肺動脈瓣重建技術是本世紀初在國外興起的一種瓣膜重建技術，其利用各種組織材料，包括戊二醇處理過的自體心包補片、牛心包補片、豬心包補片、PTTE 人造血管補片等，使用人工縫制的方法建立一個單向閥，早期多運用單瓣竇技術，考慮到效率問題，后期有學者開始嘗試雙葉瓣縫制技術，近期部分學者嘗試三葉瓣技術都取得了一定的臨床效果。國內也開始探索類似的外科技術，取得了一定的經驗積累，基本達成了在 RVOTR 時對肺動脈瓣進行同期干預的共識，但部分學者仍對瓣膜功能的持久性與安全性持有懷疑的態度，特別是這類技術應用在低體重患者中無生長潛能，遠期可能成為右室流出道新的梗阻部位，有可能需要再次手術干預[13-17]。這需要積累更多的臨床患者進行隨訪觀察。我中心自 2012 年開展人工肺動脈瓣重建手術，早期應用于一些復雜患者，期望有效減少肺動脈瓣反流可以使患者平穩度過術后早期。我們在早期的隨訪觀察中確實觀察到此類患者相較于未行人工肺動脈瓣植入的患者其術后呼吸機使用時間及 ICU 停留時間均有較明顯的優勢。隨訪期間未觀察到需要再次外科手術干預的患者，安全性有效性初步得到驗證。
3.2 右室流出道重建中肺動脈瓣重建的技術選擇
3.2.1 保留自體肺動脈瓣的相關技術
一部分患者自體肺動脈瓣發育雖然偏差，但通過外科處理技術可使其達到最低使用要求，最常見的是二葉肺瓣。二葉肺瓣的患者，多有交界融合，在這類患者中可以考慮嘗試交界切開，擴大瓣環直徑。需要值得注意的是，此類患者在行交界切開瓣環擴大時，雖然可以通過一定直徑的探條，但術后仍可能殘余狹窄，這主要與二葉瓣的生理特性相關，在一些需要徹底疏通的患者中尤其要注意，但目前也有學者主張寧窄勿漏，這一技術在特定條件下仍有一定的臨床應用情景。
3.2.2 自體肺動脈瓣為主的瓣膜修整技術
在部分特殊患者中，如感染性心內膜炎或者單個瓣葉發育不良的患者中使用人工材料行瓣葉的修補或者瓣葉的延長，以期恢復瓣膜的抗反流功能，對于肺動脈高壓引起的瓣環擴大患者，可以使用瓣環環縮的方法。此類患者由于瓣膜破壞不嚴重或者保留絕大多數瓣膜結構，所以術后瓣膜功能保護良好，而且術后抗凝要求不嚴格，對生活質量無明顯影響，但是病種的特殊限制了其在臨床中的規模應用。
3.2.3 商品化的肺動脈瓣機械瓣，生物瓣植入
在早期的患者中，多考慮行商品化的瓣膜植入，其具有技術可靠的優點，但是瓣膜植入也存在一些問題，首先是患者群體的選擇上相對比較局限，一般用于成人患者或者一些體重較大的兒童患者。目前絕大多數專家已達成共識，一旦出現比較明確的右心衰竭的證據，再行肺動脈瓣置換手術往往無法逆轉右心室功能，這限制了其在臨床上的規模應用，另外瓣膜自身的衰敗和術后嚴格規律的抗凝要求也限制了其在部分臨床患者中的應用[18-21]。
3.2.4 人工材料縫制肺動脈瓣
由于右心室的低壓力特性決定了可在右室流出道縫制人工瓣膜，可以利用各種組織材料，包括戊二醇處理過的自體心包補片，牛心包補片、豬心包補片、PTTE 人造血管補片等，使用人工縫制的方法建立一個單向閥，早期多運用單瓣竇技術，縫制一個寬大的單瓣竇在右室流出道，以期其在舒張期可以阻擋肺動脈返回的血流，后有部分學者開始嘗試人工雙瓣葉技術和三瓣葉技術，動物實驗和臨床觀察效果都比較確切，其最大的優點在于患者選擇較廣泛，不受年齡段的限制，可以用在從新生兒，嬰兒到成人所有的患者群體，其最大的缺點在于持久性較差，人工瓣葉很容易鈣沉積，導致瓣葉功能障礙進而喪失功能，還有一個值得重視的問題是在小體重患者應用此類技術時，遠期流出道再狹窄的問題。雖然在近中期的臨床隨訪中并沒有觀察到狹窄的患者，理論上隨著患者體重的增長，時間的延長，無生長能力的人工瓣膜組織將會成為右室流出道新的限制[21-23]。
3.3 右室流出道重建中遠期人工肺動脈瓣功能的隨訪
人工肺動脈瓣構建在 RVOTR 中的近中期臨床效果已經得到臨床上的肯定和支持，但是遠期效果的評估仍需要積累更多的臨床數據，人工肺動脈瓣遠期最重要的問題是瓣膜的失功能及瓣膜鈣化活動障礙導致的流出道梗阻問題，特別在部分小嬰兒患者中，隨著患兒的生長發育其人工瓣膜無法隨之生長發育，可能會成為流出道新的限制，進而導致遲發性流出道狹窄，雖然本組患者并未觀察到此類現象，推測主要是隨訪時間過短，但仍不能排除這一潛在的風險，同時也期待更多的中心加入到這一臨床研究隊列中以期提供更多的臨床證據支持。但也有學者指出即使遠期出現瓣葉的限制，也可以考慮使用介入的手段行瓣葉的擴張，但臨床上并未大規模開展[24-28]。
3.4 有效的右心室功能評估手段
構建人工肺動脈瓣的最直接目的是減少肺動脈瓣反流以減少右心室容量超負荷。目前最直接的評估手段是經胸多普勒超聲監測，對肺動脈瓣的反流情況進行連續性觀測，以獲得最直接的數據，經胸多普勒超聲除了可以最直接地觀察肺動脈瓣的反流情況以外還可以評估右心室容量負荷情況，可以測量右心室舒張期末直徑，測算右心室射血分數，其具有經濟、簡便、高效的優勢[29]。目前普遍認為右心功能評估的金標準是心臟磁共振成像（MRI）檢查，其可以定量評估右心室功能，但其檢查時間長，費用高，無法規模應用是其劣勢所在。本組患者由于條件限制，僅進行了經胸多普勒超聲的隨訪，期望在以后的臨床觀察中可以借助 MRI 手段可以實現右心室功能的更精確評估。
綜上所述，人工肺動脈瓣重建在 RVOTR 中的應用有效、安全、經濟、可行，其遠期結果仍需要更多的臨床數據支持，需要進一步延長隨訪時間，同時使用更精確的評估手段評估右心室功能將是未來的研究方向。
右心室流出道重建（right ventricle outflow tract reconstruction，RVOTR）是許多復雜先天性心臟病的基本外科治療措施，早期強調徹底疏通的重要性，隨著臨床患者的積累，隨訪數據的進一步增加，越來越多的學者意識到在 RVOTR 時，肺動脈瓣的破壞引起中度及以上肺動脈瓣反流對右心室功能的損害。已有不少中心開始開展此類患者的進一步外科手術治療，如何減少 RVOTR 后肺動脈瓣反流的發生，越來越受到臨床一線醫生的重視，有專家提倡在一期 RVOTR 時行肺動脈瓣置換，目前肺動脈瓣置換多采用商品化的機械瓣或者生物瓣，受制于患者年齡限制，商品化瓣膜置換一般用于成年患者[1]。國外有中心在本世紀初開始嘗試使用聚四氟乙烯（PTTE）人工心包補片縫制不同形式的人工瓣膜（包括人工單葉瓣和人工雙葉瓣）植入右室流出道切口當中，以期減少術后早期肺動脈瓣反流，取得了比較滿意的早期臨床效果[2]。我中心自 2012 年來開始嘗試使用 PTTE 人工心包補片縫制人工瓣膜植入右心室流出道，初期多使用人工單葉瓣，后期嘗試使用人工雙葉瓣技術，其技術簡便、費用低、術后早期抗反流作用明顯，在近中期的隨訪中未觀察到影響右心室流出道發育的情況。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2012 年 2 月至 2016 年 12 月，我中心共實施 35 例人工肺動脈瓣重建相關的 RVOTR，平均接受手術年齡 10 歲（5 個月至 42 歲），體重 26（8～62）kg，其中男 19 例、女 16 例，再次手術 5 例。人工肺動脈瓣重建技術類型包括：人工單瓣技術 21 例，人工雙瓣技術 6 例，綜合成形法 8 例。35 例患者當中初次手術 30 例，再次手術 5 例。所有患者術前均行心臟多普勒超聲檢查，明確術前診斷。
1.2 手術方法
手術均在全身麻醉，中低溫體外循環下進行。手術常規采用胸骨正中切口，于上下腔靜脈，升主動脈常規插管建立體外循環，在完成心內其他畸形矯治后，在手術最后階段實施 RVOTR，本組患者有 3 例在主動脈開放后實施肺動脈瓣重建技術，余均在主動脈開放前實施人工瓣膜重建。 RVOTR 遵循通暢原則，在徹底疏通肌束后行人工肺動脈瓣重建技術。
1.2.1 人工肺動脈瓣單瓣技術要點
在完成右室流出道徹底疏通后，取 0.1 mm PTTE 人造血管補片剪成舌壯，其大小應與流出道出口大小相適應，底邊長度約為標準體重肺動脈瓣瓣環直徑（簡化公式為：患兒公斤體重+3）的 1.8 倍，固定底邊在兩側肺動脈瓣與肺動脈交界處，連續縫合瓣竇基底部，其舌段縫合至右室流出道前壁，再持心包補片完成 RVOTR，以期形成一個單瓣竇，右心室在收縮時血液射向肺動脈，在舒張期瓣竇阻擋肺動脈血液的回流，以發揮肺動脈瓣的作用，手術的關鍵技術點在于保證瓣葉開放的靈活性[3-4]。
1.2.2 人工肺動脈瓣雙瓣技術要點
人工雙葉瓣同樣使用 0.1 mm 厚度 PTTE 人造血管補片，首先把人造血管補片折疊成雙層結構，在硬底板上使用尖刀片畫出瓣竇的形狀，同為舌型，在交界折疊的地方做切口，切口兩端各留置約 3 mm 連接，不要完全切開，首先在流出道補片 3 點鐘 9 點鐘的位置縫置吊線，然后按順序完成前后瓣葉的吻合成形，其相較于單葉瓣具有抗反流的優點，但理論上其遠期對右室流出道的限制較單葉瓣明顯[5-7]。
1.2.3 綜合成形法技術要點
綜合成形法是指除構建人工單葉瓣，雙葉瓣以外的其他成形方法，主要技術手段有：（1）心包修補殘缺的瓣葉，主要在感染性心內膜炎的患者中運用，此類患者本身瓣葉條件尚可，瓣環也無明顯擴張，瓣膜反流主要是因為瓣葉的破損，心包修補破損的瓣葉后，瓣膜反流可以明顯減輕。（2）瓣環環縮，對于部分單純瓣環擴張的患者，可以使用瓣環環縮的方法，以增加瓣葉對合面積從而減少瓣膜反流的目的，綜合成形法多應用于保留瓣環的肺瓣保護策略中，對于需要跨瓣環補片的患者不適用。
2 結果
35 例患兒中，人工肺動脈瓣重建技術類型包括：人工單瓣技術 21 例，人工雙瓣技術 6 例，綜合成形法 8 例，體外循環時間 75～251（120±37）min，主動脈阻斷時間 32～185（72±28）min，術后呼吸機輔助時間 6～68（24±18）h，重癥監護室停留時間 14～225（59±51）h，平均隨訪時間 15（4.6～68.0）個月。術前瓣膜反流情況：無反流 22 例，輕度 1 例，中度 7 例，重度 3 例。術后隨訪終點瓣膜反流：無瓣膜反流 8 例，輕度反流 22 例，中度反流 5 例，無重度反流患者。術后肺動脈瓣相關狹窄 2 例，均為輕度狹窄。無瓣膜相關再次手術，延遲關胸 3 例。術后早期死亡 3 例，未隨訪到遠期死亡患者。生存 32 例，心功能分級（NYHA） Ⅰ 級 20 例，Ⅱ 級 10 例，Ⅲ 級 2 例。死亡 3 例患兒均為體重<5 kg 的小嬰兒，2 例是永存動脈干合并重度肺高壓，其中 1 例是 23 d 的新生兒，2 例患兒術前共同動脈干瓣膜重度反流和狹窄，分別于術后 26 h、43 h 死于重度低心排血量。低心排血量考慮與手術時間過長，心肌缺血時間過長相關。術后經食管超聲心動圖（TEE）評估：人工肺動脈瓣功能良好，均為輕度反流，人工瓣膜無明顯壓差。另 1 例是 4 個月的 TGA/PS 鏡面右位心患兒，術后評估 TEE 人工肺動脈瓣功能良好，為輕度反流，人工瓣膜無明顯壓差，術中心臟收縮乏力無法撤離體外循環，術中即刻體外膜肺轉流（ECMO）輔助，撤除 ECMO 后患兒反復低心排血量，術后 26 h 死于重度低心排血量。3 例死亡均與人工瓣膜重建技術不相關。
3 討論
3.1 右室流出道重建手術人工肺動脈瓣重建的重要性
RVOTR 是許多復雜先心外科手術的重要組成部分，早期多強調徹底疏通的重要性，隨著患者數的積累增加，越來越多的外科醫生意識到徹底疏通的右室流出道，如果沒有肺動脈瓣的保護，持續的肺動脈瓣反流將對右心室功能造成重要影響。隨著右心室容量負荷的進一步增加，右心室出現舒張障礙，右心室心肌纖維化導致右心室日漸擴張，開始出現各種右心功能不全的表現，嚴重患者多會出現嚴重的心律失常，偶有猝死患者發生[8]。出現右心衰竭后再進行瓣膜外科干預，往往效果不夠理想，很多情況無法逆轉右心衰竭的進展，目前更多學者傾向于在一期 RVOTR 時進行肺動脈瓣的干預，早期多嘗試進行人工瓣膜的植入，目前可供選擇的人工瓣膜包括人工機械瓣，人工生物瓣。因商品化因素，目前在小兒患者中很難全部實現商品化瓣膜的植入，其臨床應用受到限制。而且其費用相對高昂，術后需要規范嚴格的抗凝，這也進一步限制了其在臨床中的應用[9-12]。人工肺動脈瓣重建技術是本世紀初在國外興起的一種瓣膜重建技術，其利用各種組織材料，包括戊二醇處理過的自體心包補片、牛心包補片、豬心包補片、PTTE 人造血管補片等，使用人工縫制的方法建立一個單向閥，早期多運用單瓣竇技術，考慮到效率問題，后期有學者開始嘗試雙葉瓣縫制技術，近期部分學者嘗試三葉瓣技術都取得了一定的臨床效果。國內也開始探索類似的外科技術，取得了一定的經驗積累，基本達成了在 RVOTR 時對肺動脈瓣進行同期干預的共識，但部分學者仍對瓣膜功能的持久性與安全性持有懷疑的態度，特別是這類技術應用在低體重患者中無生長潛能，遠期可能成為右室流出道新的梗阻部位，有可能需要再次手術干預[13-17]。這需要積累更多的臨床患者進行隨訪觀察。我中心自 2012 年開展人工肺動脈瓣重建手術，早期應用于一些復雜患者，期望有效減少肺動脈瓣反流可以使患者平穩度過術后早期。我們在早期的隨訪觀察中確實觀察到此類患者相較于未行人工肺動脈瓣植入的患者其術后呼吸機使用時間及 ICU 停留時間均有較明顯的優勢。隨訪期間未觀察到需要再次外科手術干預的患者，安全性有效性初步得到驗證。
3.2 右室流出道重建中肺動脈瓣重建的技術選擇
3.2.1 保留自體肺動脈瓣的相關技術
一部分患者自體肺動脈瓣發育雖然偏差，但通過外科處理技術可使其達到最低使用要求，最常見的是二葉肺瓣。二葉肺瓣的患者，多有交界融合，在這類患者中可以考慮嘗試交界切開，擴大瓣環直徑。需要值得注意的是，此類患者在行交界切開瓣環擴大時，雖然可以通過一定直徑的探條，但術后仍可能殘余狹窄，這主要與二葉瓣的生理特性相關，在一些需要徹底疏通的患者中尤其要注意，但目前也有學者主張寧窄勿漏，這一技術在特定條件下仍有一定的臨床應用情景。
3.2.2 自體肺動脈瓣為主的瓣膜修整技術
在部分特殊患者中，如感染性心內膜炎或者單個瓣葉發育不良的患者中使用人工材料行瓣葉的修補或者瓣葉的延長，以期恢復瓣膜的抗反流功能，對于肺動脈高壓引起的瓣環擴大患者，可以使用瓣環環縮的方法。此類患者由于瓣膜破壞不嚴重或者保留絕大多數瓣膜結構，所以術后瓣膜功能保護良好，而且術后抗凝要求不嚴格，對生活質量無明顯影響，但是病種的特殊限制了其在臨床中的規模應用。
3.2.3 商品化的肺動脈瓣機械瓣，生物瓣植入
在早期的患者中，多考慮行商品化的瓣膜植入，其具有技術可靠的優點，但是瓣膜植入也存在一些問題，首先是患者群體的選擇上相對比較局限，一般用于成人患者或者一些體重較大的兒童患者。目前絕大多數專家已達成共識，一旦出現比較明確的右心衰竭的證據，再行肺動脈瓣置換手術往往無法逆轉右心室功能，這限制了其在臨床上的規模應用，另外瓣膜自身的衰敗和術后嚴格規律的抗凝要求也限制了其在部分臨床患者中的應用[18-21]。
3.2.4 人工材料縫制肺動脈瓣
由于右心室的低壓力特性決定了可在右室流出道縫制人工瓣膜，可以利用各種組織材料，包括戊二醇處理過的自體心包補片，牛心包補片、豬心包補片、PTTE 人造血管補片等，使用人工縫制的方法建立一個單向閥，早期多運用單瓣竇技術，縫制一個寬大的單瓣竇在右室流出道，以期其在舒張期可以阻擋肺動脈返回的血流，后有部分學者開始嘗試人工雙瓣葉技術和三瓣葉技術，動物實驗和臨床觀察效果都比較確切，其最大的優點在于患者選擇較廣泛，不受年齡段的限制，可以用在從新生兒，嬰兒到成人所有的患者群體，其最大的缺點在于持久性較差，人工瓣葉很容易鈣沉積，導致瓣葉功能障礙進而喪失功能，還有一個值得重視的問題是在小體重患者應用此類技術時，遠期流出道再狹窄的問題。雖然在近中期的臨床隨訪中并沒有觀察到狹窄的患者，理論上隨著患者體重的增長，時間的延長，無生長能力的人工瓣膜組織將會成為右室流出道新的限制[21-23]。
3.3 右室流出道重建中遠期人工肺動脈瓣功能的隨訪
人工肺動脈瓣構建在 RVOTR 中的近中期臨床效果已經得到臨床上的肯定和支持，但是遠期效果的評估仍需要積累更多的臨床數據，人工肺動脈瓣遠期最重要的問題是瓣膜的失功能及瓣膜鈣化活動障礙導致的流出道梗阻問題，特別在部分小嬰兒患者中，隨著患兒的生長發育其人工瓣膜無法隨之生長發育，可能會成為流出道新的限制，進而導致遲發性流出道狹窄，雖然本組患者并未觀察到此類現象，推測主要是隨訪時間過短，但仍不能排除這一潛在的風險，同時也期待更多的中心加入到這一臨床研究隊列中以期提供更多的臨床證據支持。但也有學者指出即使遠期出現瓣葉的限制，也可以考慮使用介入的手段行瓣葉的擴張，但臨床上并未大規模開展[24-28]。
3.4 有效的右心室功能評估手段
構建人工肺動脈瓣的最直接目的是減少肺動脈瓣反流以減少右心室容量超負荷。目前最直接的評估手段是經胸多普勒超聲監測，對肺動脈瓣的反流情況進行連續性觀測，以獲得最直接的數據，經胸多普勒超聲除了可以最直接地觀察肺動脈瓣的反流情況以外還可以評估右心室容量負荷情況，可以測量右心室舒張期末直徑，測算右心室射血分數，其具有經濟、簡便、高效的優勢[29]。目前普遍認為右心功能評估的金標準是心臟磁共振成像（MRI）檢查，其可以定量評估右心室功能，但其檢查時間長，費用高，無法規模應用是其劣勢所在。本組患者由于條件限制，僅進行了經胸多普勒超聲的隨訪，期望在以后的臨床觀察中可以借助 MRI 手段可以實現右心室功能的更精確評估。
綜上所述，人工肺動脈瓣重建在 RVOTR 中的應用有效、安全、經濟、可行，其遠期結果仍需要更多的臨床數據支持，需要進一步延長隨訪時間，同時使用更精確的評估手段評估右心室功能將是未來的研究方向。