引用本文： 孔燁, 張步升, 趙乃時, 張倞, 鄭悅, 朱丹. 改良 Yacoub 術治療主動脈根部瘤合并右冠瓣脫垂一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(4): 411-412. doi: 10.7507/1007-4848.201808003 復制
臨床資料 患者，男，61 歲，因“活動后胸悶 8 個月”入院。否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史。入院查體：身高 175 cm，體重 70 kg，體表面積（BSA）1.87 m2，脈搏 82 次/分，血壓 160/60 mm Hg，胸骨左緣第 3、4 肋間可聞及Ⅲ/Ⅵ級舒張期嘆氣樣雜音，股動脈槍擊音陽性。心電圖：竇性心律，完全性右束支傳導阻滯。心臟彩超：左心房內徑（LAD）42 mm，左心室舒張期末內徑/收縮期末內徑（left ventricular end diastolic/systolic diameter，LVEDD/LVESD）69/39 mm，左心室射血分數（LVEF）68%，升主動脈及主動脈根部內徑均增寬，主動脈瓣為三葉式，關閉時右冠瓣脫入左室流出道，中重度主動脈瓣偏心反流（沿二尖瓣前葉方向）。主動脈根部 CTA：主動脈瓣環內徑 30 mm，主動脈竇部內徑 51 mm，竇管交界（STJ） 42 mm，升主動脈最寬處 50 mm（圖 1a）。診斷：主動脈根部瘤，主動脈右冠瓣脫垂伴中重度關閉不全，心功能Ⅲ級。
圖1
患者心臟彩色超聲心動圖
a：術前主動脈根部 CTA 三維重建；b：切除主動脈根部瘤體；c：解剖主動脈根部至 VAJ 水平；d：固定并環縮VAJ至27 mm；e：修剪人工血管后，與主動脈根部吻合；f：注水試驗，檢查主動脈瓣葉的形態及對合情況；g：分別吻合左、右冠狀動脈開口；h：術后主動脈根部CTA三維重建
于 2017 年 11 月行改良 Yacoub+主動脈瓣成形術（圖 1b～g），胸部正中切口，常規建立體外循環，于主動脈竇管交界上約 1 cm 處橫斷升主動脈，術中測量主動脈瓣環內徑 30 mm，三瓣葉幾何學高度（geometry height，gH）：左冠瓣 23 mm，無冠瓣 24 mm，右冠瓣 25 mm，三瓣葉有效高度（effective height，eH）：左冠瓣 11 mm，無冠瓣 12 mm，右冠瓣 9 mm。用 5-0 Prolene 縫線于右冠瓣游離緣中點折疊瓣葉，再次測量右冠瓣 eH 為 11 mm，仔細游離主動脈根部至瓣環水平，切除三個病變擴張的瓣竇，保留瓣環及瓣葉交界邊緣 5 mm 左右主動脈管壁，并將左右冠狀動脈開口修剪成直徑約 1.5 cm 的“紐扣”狀。取 30#人工血管，裁剪長度約 5 mm 的血管環，將其套在主動脈根部瓣環水平，6 針 2-0 縫線由內向外間斷褥式縫合，固定并環縮主動脈瓣環內徑至 27 mm（主動脈瓣口內置 27#Hegar 探條），裁剪 30#人工血管呈三葉舌狀，與主動脈根部端端吻合，最后將左右冠狀動脈開口分別移植于左右瓣竇內相應位置。手術過程順利，體外循環時間 230 min，主動脈阻斷時間 199 min。隨訪 6 個月，患者心功能分級（NYHA）Ⅰ級，心臟彩色超聲心動圖示：左心房內徑（LAD）43 mm，左心室內徑張縮期與與收縮期比［LV（D/S）］ 46/33 mm，LVEF 55%，主動脈瓣輕微反流。主動脈根部 CTA：無主動脈根部擴張或假性動脈瘤等（圖 1h）。
討論 在《2017 年 ESC/EACTS 瓣膜性心臟病治療指南》中，對于主動脈根部瘤合并三葉主動脈瓣患者，推薦行保留瓣膜的主動脈根部置換（valve-sparing aortic root replacement，VSRR）聯合主動脈瓣環成形技術（Class Ⅰ，Level C）[1]。而 VSRR 主要包括主動脈根部重塑術（Yacoub 手術[2]）和主動脈根部再植術（David 手術[3]）兩種方法。Yacoub 手術最早由英國心臟外科專家 Magdi Yacoub 教授發明應用，并因此而命名。盡管該技術重建了三個主動脈瓣竇，保證瓣葉在其內進行生理性運動，并使主動脈根部能夠通過瓣葉間三角進行擴張，但未處理的擴張瓣環（>25～28 mm）仍是該手術失敗的危險因素之一[4]。為了解決這個問題，法國 Lansac 教授等提出了一種改良主動脈根部重塑術，即在原有 Yacoub 手術基礎上，游離主動脈根部至瓣環水平，在瓣環外加成形環，起到加固環縮主動脈瓣環的作用，并報道在三葉主動脈瓣患者中，該術式 1 年，5 年，10 年免于主動脈瓣再次手術率分別為 96.8%，87.6%，81.1%，取得了滿意的中遠期效果[5]。
近年主動脈瓣成形領域取得很大進展，其中包括 gH 和 eH 等概念的提出和應用。德國 Schafers 教授等認為，在三葉主動脈瓣患者中，行主動脈瓣成形時 gH 應>16 mm，否則存在瓣葉發育不良或攣縮，需行主動脈瓣置換術[6]。而術中測量 eH，可用于識別瓣葉脫垂及判斷成形后瓣葉脫垂的糾正程度，如 eH<9 mm，則與遠期瓣膜反流復發相關[7]。
國內朱丹教授等[8]通過心臟彩超研究了 314 例健康志愿者的主動脈根部內徑以及 VAJ 與 STJ 的比例關系，發現主動脈根部內徑與年齡、體表面積密切相關，并且 VAJ 與 STJ 內徑呈一定的比例關系。Marom 等[9]通過主動脈根部數字化模型發現，適度環縮 VAJ，能夠增加主動脈瓣葉的對合高度和面積，這與術后瓣膜功能改善及遠期預后密切相關，因此我們在術中將 VAJ 環縮至 27 mm。
本例患者因存在主動脈瓣環擴大（直徑 30 mm），我們通過在瓣環水平加用人工血管環，將瓣環環縮并加固至 27 mm，三個瓣葉 gH 均>16 mm，術前經食管超聲心動圖提示右冠瓣脫垂，術中測量右冠瓣 eH 9 mm，明顯低于左、無冠瓣 eH，經瓣葉游離緣中心折疊后，右冠瓣 eH 達 11 mm，術中經食管心超提示無瓣葉脫垂。隨訪 6 個月，復查心臟超聲心動圖示：輕微主動脈瓣關閉不全，無瓣葉脫垂。本例患者為主動脈根部瘤合并右冠瓣脫垂伴中重度關閉不全，采用改良 Yacoub 術聯合主動脈瓣成形，既生理性重建了主動脈根部，又避免了人工瓣膜置換帶來的相關并發癥，近期效果滿意，遠期效果有待進一步隨訪。
臨床資料 患者，男，61 歲，因“活動后胸悶 8 個月”入院。否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史。入院查體：身高 175 cm，體重 70 kg，體表面積（BSA）1.87 m2，脈搏 82 次/分，血壓 160/60 mm Hg，胸骨左緣第 3、4 肋間可聞及Ⅲ/Ⅵ級舒張期嘆氣樣雜音，股動脈槍擊音陽性。心電圖：竇性心律，完全性右束支傳導阻滯。心臟彩超：左心房內徑（LAD）42 mm，左心室舒張期末內徑/收縮期末內徑（left ventricular end diastolic/systolic diameter，LVEDD/LVESD）69/39 mm，左心室射血分數（LVEF）68%，升主動脈及主動脈根部內徑均增寬，主動脈瓣為三葉式，關閉時右冠瓣脫入左室流出道，中重度主動脈瓣偏心反流（沿二尖瓣前葉方向）。主動脈根部 CTA：主動脈瓣環內徑 30 mm，主動脈竇部內徑 51 mm，竇管交界（STJ） 42 mm，升主動脈最寬處 50 mm（圖 1a）。診斷：主動脈根部瘤，主動脈右冠瓣脫垂伴中重度關閉不全，心功能Ⅲ級。
圖1
患者心臟彩色超聲心動圖
a：術前主動脈根部 CTA 三維重建；b：切除主動脈根部瘤體；c：解剖主動脈根部至 VAJ 水平；d：固定并環縮VAJ至27 mm；e：修剪人工血管后，與主動脈根部吻合；f：注水試驗，檢查主動脈瓣葉的形態及對合情況；g：分別吻合左、右冠狀動脈開口；h：術后主動脈根部CTA三維重建
于 2017 年 11 月行改良 Yacoub+主動脈瓣成形術（圖 1b～g），胸部正中切口，常規建立體外循環，于主動脈竇管交界上約 1 cm 處橫斷升主動脈，術中測量主動脈瓣環內徑 30 mm，三瓣葉幾何學高度（geometry height，gH）：左冠瓣 23 mm，無冠瓣 24 mm，右冠瓣 25 mm，三瓣葉有效高度（effective height，eH）：左冠瓣 11 mm，無冠瓣 12 mm，右冠瓣 9 mm。用 5-0 Prolene 縫線于右冠瓣游離緣中點折疊瓣葉，再次測量右冠瓣 eH 為 11 mm，仔細游離主動脈根部至瓣環水平，切除三個病變擴張的瓣竇，保留瓣環及瓣葉交界邊緣 5 mm 左右主動脈管壁，并將左右冠狀動脈開口修剪成直徑約 1.5 cm 的“紐扣”狀。取 30#人工血管，裁剪長度約 5 mm 的血管環，將其套在主動脈根部瓣環水平，6 針 2-0 縫線由內向外間斷褥式縫合，固定并環縮主動脈瓣環內徑至 27 mm（主動脈瓣口內置 27#Hegar 探條），裁剪 30#人工血管呈三葉舌狀，與主動脈根部端端吻合，最后將左右冠狀動脈開口分別移植于左右瓣竇內相應位置。手術過程順利，體外循環時間 230 min，主動脈阻斷時間 199 min。隨訪 6 個月，患者心功能分級（NYHA）Ⅰ級，心臟彩色超聲心動圖示：左心房內徑（LAD）43 mm，左心室內徑張縮期與與收縮期比［LV（D/S）］ 46/33 mm，LVEF 55%，主動脈瓣輕微反流。主動脈根部 CTA：無主動脈根部擴張或假性動脈瘤等（圖 1h）。
討論 在《2017 年 ESC/EACTS 瓣膜性心臟病治療指南》中，對于主動脈根部瘤合并三葉主動脈瓣患者，推薦行保留瓣膜的主動脈根部置換（valve-sparing aortic root replacement，VSRR）聯合主動脈瓣環成形技術（Class Ⅰ，Level C）[1]。而 VSRR 主要包括主動脈根部重塑術（Yacoub 手術[2]）和主動脈根部再植術（David 手術[3]）兩種方法。Yacoub 手術最早由英國心臟外科專家 Magdi Yacoub 教授發明應用，并因此而命名。盡管該技術重建了三個主動脈瓣竇，保證瓣葉在其內進行生理性運動，并使主動脈根部能夠通過瓣葉間三角進行擴張，但未處理的擴張瓣環（>25～28 mm）仍是該手術失敗的危險因素之一[4]。為了解決這個問題，法國 Lansac 教授等提出了一種改良主動脈根部重塑術，即在原有 Yacoub 手術基礎上，游離主動脈根部至瓣環水平，在瓣環外加成形環，起到加固環縮主動脈瓣環的作用，并報道在三葉主動脈瓣患者中，該術式 1 年，5 年，10 年免于主動脈瓣再次手術率分別為 96.8%，87.6%，81.1%，取得了滿意的中遠期效果[5]。
近年主動脈瓣成形領域取得很大進展，其中包括 gH 和 eH 等概念的提出和應用。德國 Schafers 教授等認為，在三葉主動脈瓣患者中，行主動脈瓣成形時 gH 應>16 mm，否則存在瓣葉發育不良或攣縮，需行主動脈瓣置換術[6]。而術中測量 eH，可用于識別瓣葉脫垂及判斷成形后瓣葉脫垂的糾正程度，如 eH<9 mm，則與遠期瓣膜反流復發相關[7]。
國內朱丹教授等[8]通過心臟彩超研究了 314 例健康志愿者的主動脈根部內徑以及 VAJ 與 STJ 的比例關系，發現主動脈根部內徑與年齡、體表面積密切相關，并且 VAJ 與 STJ 內徑呈一定的比例關系。Marom 等[9]通過主動脈根部數字化模型發現，適度環縮 VAJ，能夠增加主動脈瓣葉的對合高度和面積，這與術后瓣膜功能改善及遠期預后密切相關，因此我們在術中將 VAJ 環縮至 27 mm。
本例患者因存在主動脈瓣環擴大（直徑 30 mm），我們通過在瓣環水平加用人工血管環，將瓣環環縮并加固至 27 mm，三個瓣葉 gH 均>16 mm，術前經食管超聲心動圖提示右冠瓣脫垂，術中測量右冠瓣 eH 9 mm，明顯低于左、無冠瓣 eH，經瓣葉游離緣中心折疊后，右冠瓣 eH 達 11 mm，術中經食管心超提示無瓣葉脫垂。隨訪 6 個月，復查心臟超聲心動圖示：輕微主動脈瓣關閉不全，無瓣葉脫垂。本例患者為主動脈根部瘤合并右冠瓣脫垂伴中重度關閉不全，采用改良 Yacoub 術聯合主動脈瓣成形，既生理性重建了主動脈根部，又避免了人工瓣膜置換帶來的相關并發癥，近期效果滿意，遠期效果有待進一步隨訪。
