引用本文： 楊帆, 王建明, 谷疆蓉, 姚俊平, 朱曉麗, 張雪杰, 韓喆. 兩種方式評估小兒法洛四聯癥根治術后血流動力學的對比研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(4): 326-331. doi: 10.7507/1007-4848.201807064 復制
法洛四聯癥（tetralogy of Fallot，TOF）是最常見的紫紺型先天性心臟病，發病率約占所有先天性心臟病的 10%[1]。該病是一種較為嚴重的先天性心臟畸形，手術是治療 TOF 的唯一方法[2]。近年來，隨著技術的發展，TOF 手術成功率不斷提高，可高達 98%～99%[3-4]，而術后的心功能與并發癥、手術預后密切相關，尤其當患兒術后出現肺動脈瓣反流、肺動脈瓣關閉不全、右心室擴張及充血性心力衰竭等將嚴重影響治療效果和患兒生存質量[5-6]。因此，準確評估 TOF 患兒術后心功能是臨床研究的重點和難點[7-8]。目前臨床對 TOF 患兒圍術期心功能評估主要依賴超聲心動圖，但超聲心動圖無法實現實時監測，不能及時反映術后患兒心功能的動態變化情況[9-10]。Mostcare 監護儀是近年來體外循環手術中運用較多的有創循環血流動力學監測系統，其核心技術是壓力記錄分析法（pressure recording analytical method，PRAM），可實現實時動態血流監測。本研究采用超聲心動圖和 Mostcare 監護儀對 TOF 嬰幼兒進行術后心功能評估，探討兩種方法的相關性，為術后血流動力學評估及預后判斷提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2016 年 2 月至 2018 年 6 月在我院心臟外科接受一期根治術治療 63 例 TOF 患兒的臨床資料，其中男 34 例、女 29 例，年齡 6～24（9.82±5.77）個月。合并畸形房間隔缺損（ASD）或卵圓孔未閉（PFO）28 例，合并動脈導管未閉（PDA）5 例。根據手術方式將患兒分為跨環補片組（19 例）和非跨環補片組（44 例）。患兒均有靜息狀態下紫紺，靜息經皮血氧飽和度 78%～90%（81.73%±3.19%）；術前紅細胞壓積 0.37～0.53（0.44±0.04）。體格檢查提示胸骨左緣Ⅱ級及以上收縮期雜音。術前輔助檢查：心電圖示明顯右心室肥厚征象；胸部 X 線片可見靴型心影，心胸比率 0.44～0.65（0.54±0.18）；術前超聲評估 McGoon 比值 1.21～1.96（1.69±0.30）；心功能分級（NYHA）Ⅰ～Ⅱ級；見表 1。該研究經醫院倫理委員會批準（倫理審查批準號：2018011）。
表1
63 例患者的基本資料 ［
/例（%）］
1.2 方法
1.2.1 心臟彩超（GE Vivid i）檢查左心室功能參數測定
將超聲探頭置于患兒胸骨旁，調整探頭位置以獲取胸骨旁左心室長軸切面，調整 M 型取樣線于二尖瓣腱索水平以獲取超聲結果；根據 M 型超聲圖結果測量左室射血分數（left ventricular ejection function，LVEF）。右心室功能參數測定：取改良大動脈短軸切面，沿著右心室側壁、心尖部及室間隔部的心內膜，獲得右心室最小收縮面積（right ventricular end-systolic area，RVESA）和最大舒張面積（right ventricular end-diastolic area，RVEDA），并計算右心室兩腔心切面面積變化分數（right ventricular two-chambers view fraction area change，RV- 2FAC），RV-2FAC=（RVEDA－RVESA）/RVEDA×100%。
1.2.2 Mostcare 監護儀監測
Mostcare 通過分析外周動脈波形得到參數。選取橈動脈或股動脈予以穿刺置管，使用標準壓力換能器連接監護儀（Philips IntelliVue MP70），監護儀雙出口壓力模塊經一根信號線輸出信號至 Mostcare。于監護儀上輸入患者類型和信息，包括身高、體質量、血管類型、數據通道等，與常規監護儀同時歸零壓力后即可使用。持續記錄并收集術后即刻（T 0）、8 h（T 1）、12 h（T 2）、24 h（T 3）、48 h（T 4）的 Mostcare 監測參數，包括心指數（cardiac output index，CI）、心臟循環效率（cardiac cycle efficiency，CCE）和脈壓變異度（pulse pressure variation，PPV）。
1.2.3 血腦利鈉肽（BNP）檢測
所有患兒均在術后即刻（T 0）、8 h（T 1）、12 h（T 2）、24 h（T 3）和 48 h（T 4）記錄超聲心動圖和 Mostcare 監護儀參數。于手術后即刻（T 0）、8 h（T 1）、12 h（T 2），24 h（T 3）和 48 h（T 4）抽取靜脈血，放入抗凝管中，應用循環增強熒光分析儀（型號：PylonCore）測定患兒血漿 BNP 水平。
1.3 研究指標
于術后即刻（T 0）、8 h（T 1）、12 h（T 2）、24 h（T 3）和 48 h（T 4），通過超聲技術分別采集以下參數信息：（1）LVEF：即心臟每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比，≥50%屬正常范圍，反映左心室心肌收縮能力；（2）RV-2FAC：包含右心室流入道、流出道及心尖三部分結構的收縮運動信息，反映右心總體收縮功能。通過 Mostcare 監護儀采集：（1）CI：即人體靜息時的心輸出量與體表面積之比；（2）CCE：是心臟在收縮期消耗能量與在整個心動周期消耗能量的比值（CCE=Wsys/Wbeat·K），反映心臟、動脈系統、靜脈系統、肺循環等整個循環系統的能量效率；（3）PPV：是一種評價循環容量反應性的功能性血流動力學監測指標。
1.4 統計學分析
用 SPSS21.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（
）表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；兩種方法各指標的相關性采用 Pearson 相關性分析；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 手術情況
63 例 TOF 患兒一期根治術中、術后均無死亡，術后恢復順利，未出現明顯低心排血量綜合征。術后超聲心動圖提示均未見室間隔缺損殘余漏；心臟聽診雜音均降至Ⅱ級及以下。患兒出院時無紫紺，心功能正常。
2.2 術后各時間點血流動力學變化
LVEF 在 T 1 時（43.49%±3.82%）低于 T 0 時（48.29%±4.55%）、T 2 時（45.83%±3.69%）、T 3 時（53.76%±4.43%）和 T 4 時（60.54%±3.23%，P<0.05）。CI 在 T 1 時［（1.85±0.35）L/（min·m2）］低于 T 0 時［（2.11±0.38）L/（min·m2）］、T 2 時［（2.07±0.36）L/（min·m2）］、T 3 時［（2.42±0.37）L/（min·m2）］和 T 4 時［（2.82±0.42）L/（min·m2），P<0.05］。CCE 在 T 1 時（0.19±0.05）低于 T 0 時（0.22±0.06）、T 2 時（0.22±0.05）、T 3 時（0.28±0.06）和 T 4 時（0.34±0.06，P<0.05）。RV-2FAC 在 T 1 時（23.17%±3.11%）低于 T 0 時（25.81%±3.74%）、T 2 時（25.38%±3.43%）、T 3 時（30.60%±4.50%）和 T 4 時（36.94%±5.85%，P<0.05）。患兒術后 LVEF、CI、CCE 和 RV-2FAC 在 T 0 到 T 1 呈下降趨勢，于 T 1 時達到最低值后，各時點呈逐漸上升趨勢。PPV 在 T 0 時（18.76%±3.58%）高于 T 1 時（14.81%±3.32%）、T 2 時（12.44%±2.94%）、T 3 時（10.39%±2.96%）和 T 4 時（9.18%±1.92%，P<0.05），可見 PPV 于術后呈持續下降趨勢。血 BNP 在 T 1 時［（846.67±362.95）pg/ml］高于 T 0 時［（42.60±18.06）pg/ml］、T 2 時［（730.95±351.09）pg/ml］、T 3 時［（510.98±290.39）pg/ml］和 T 4 時［（364.41±243.56）pg/ml ，P<0.05］，可見血 BNP 于 T 1 后各時點呈持續下降趨勢；見表 2。
表2
不同時點研究參數的比較（
）
跨環補片組的 LVEF、CCE、CI 與非跨環補片組差異無統計學意義（P>0.05）；跨環補片組的 RV-2FAV 在各時點均明顯低于非跨環補片組，差異有統計學意義（P<0.05）；PPV、血 BNP 在跨環補片組明顯高于非跨環補片組，差異有統計學意義（P<0.05）；見圖 1。
圖1
跨環補片組與非跨環補片組各指標變化趨勢及差異圖
a：左室射血分數；b：心臟循環效率；c：心指數；d：右心室兩腔心切面面積變化分數；e：脈壓變異度；f：血腦利鈉肽
LVEF 與 CI（r=0.637, P=0.001）、CCE（r=0.462, P=0.001）呈明顯正相關，與血 BNP（r=?0.419, P=0.001）呈明顯負相關；見表 3。
表3
各研究參數 Pearson 相關性分析
3 討論
TOF 患兒一般伴有不同程度的心功能不全和低氧血癥，心臟畸形矯治前、后常因血流動力學明顯波動而使用正性肌力藥[11]。所以，術后患兒循環功能的早期監測和干預是提高術后存活率，減少手術相關并發癥的關鍵[12]。因此，術后采用有效的循環監測系統是提高手術治愈率、降低病死率的重要措施。既往有關心功能和容量負荷的監測，多使用 Swan-ganzs 導管。Swan-ganzs 導管技術也有其局限性，如創傷性大、易致心律失常、費用高等。接著脈搏指示持續心輸出量技術（PiCCO）使用于臨床。相對于 Swan-ganzs 導管來說，PiCCO 反映心臟前負荷較準確，并發癥較少，相對無創，費用也有所下降，但是 PiCCO 需經過低溫鹽水的校準，其操作過程較復雜，且股動脈置管有時會影響外科手術，其使用性受到很大限制[13-14]。近年來 PRAM 技術的應用為臨床血流動力學的監測提供新的選擇，其獨特指標 CCE 能直接反映心臟收縮功能[15]，PPV 能動態反映機體容量的變化[16]，為臨床心功能的監測提供了新的參考。
本研究針對 TOF 根治術后血流動力學變化展開，通過收集 Mostcare 監護儀及超聲心動圖兩種不同手段記錄的數據進行變化趨勢及相關性研究。其中 LVEF、CI 和 CCE 為左心功能評估的敏感指標，均在術后 8 h 降至最低水平，術后 8～12 h 呈緩慢升高趨勢，至術后 12 h 后開始快速升高，三者有良好的相關性。這說明心肌經歷體外循環術后出現缺血-再灌注損傷[17]，由于氧自由基的大量產生、心肌細胞的凋亡以及炎性因子的釋放，抑制心肌收縮力。因此，患兒心功能在術后先呈下降趨勢，直至術后 8 h 達到最低水平，即低心排血量綜合征的高發時刻。至術后 8 h 之后，心功能開始逐漸出現好轉。其中術后 8～12 h 期間心功能緩慢恢復，從術后 12 h 開始出現明顯持續穩定的好轉。本研究發現 CCE 不僅與 CI、LVEF 呈正相關性，它們還可直接反映心肌收縮做功水平，有助于指導血管活性藥的臨床應用。在試驗中我們發現，當 CCE<0.01 時，適當增加正性肌力藥物劑量，可明顯提高 CI。另有研究表明，相同心排血量指數水平下，CCE 越高其心室-動脈偶聯越好，心肌能量代謝（氧耗量）水平越低，且 CCE 變化先于心功能變化，并且具有預后價值[18]。因此，臨床可根據 CCE、CI 及 LVEF 及時了解心臟功能狀態，調整血管活性藥物劑量以改善循環能量效率、心室彈性和動脈彈性的匹配關系。對此，作者在大量的臨床實踐中也得到了證實。
右室流出道重建術后對右心功能的評估對圍術期患兒監護及臨床干預有重要意義。右心室兩腔切面包含右心室流入道、流出道及心尖三部分結構的運動信息，因此 RV-2FAC 能夠反映右心室縱向以及橫向的收縮功能。美國超聲心動圖協會定義當 RV-2FAC<35% 時考慮存在右心功能衰竭，而在右心功能正常的不同人群中參考值范圍為 35%～63% [19]。我們的研究發現，術后 RV-2FAC 呈明顯下降趨勢，在術后 8 h 達最低點，之后緩慢上升，直至術后 12 h 開始穩定快速上升，這亦與術后低心排血量綜合征高發時點相符。本研究發現在手術中采用跨環補片加寬處理右室流出道組的 RV-2FAC 明顯低于非跨環補片組，考慮這與更多的右室流出道重建損傷、肺動脈瓣反流而降低右室總體收縮功能有關。
PPV 在以往的研究中被認為是評估容量反應性的有效指標，并廣泛使用在容量反應評估中，當左心室處于 Frank-Starling 曲線上升段時，這個指標值增加，且與每搏輸出量變化值存在很高相關性[20]。相關研究認為在預測容量反應性方面 PPV 優于中心靜脈壓、肺動脈楔壓、右室舒張末期容積等傳統指標[21]。當 PPV<15% 時，提示循環系統對通過適當增加循環容量而提高每搏輸出量反應良好[22]。本研究發現 TOF 根治術后各時點 PPV 呈逐漸下降趨勢；跨環補片組 PPV 水平總體高于非跨環補片組。說明 TOF 根治術后早期即需要適當增加循環血容量，以此來達到充足的心排血量。隨著術后心室收縮功能的逐漸恢復以及前負荷的逐漸增高，這種依靠提高血容量來增加心排血量的作用將逐漸下降。
血 BNP 主要由心室合成和分泌，可以反映心室功能的變化，并用于心功能的評估。當心室容量符合增加、心臟壓力負荷加重和室壁肌張力增高時，心肌細胞的 BNP 基因被激活，導致 BNP 合成增多。在我們的研究中發現血 BNP 術后迅速升高，至術后 8 h 逐漸下降，與 LVEF 及 CI 呈負相關。同時，跨環補片組血 BNP 水平明顯高于非跨環補片組。這可能由于手術跨環補片導致右室流出道損傷、肺動脈瓣關閉不全等原因致右心系統功能異常所致。
由此可見，與超聲心動圖相比，Mostcare 監護儀具有實時、連續、準確記錄術后心臟功能細微變化的優點，且其指標與超聲心動圖參數間具有較好的一致性，能準確反映心功能變化，為術后血流動力學管理及預后評估提供重要參考價值。
法洛四聯癥（tetralogy of Fallot，TOF）是最常見的紫紺型先天性心臟病，發病率約占所有先天性心臟病的 10%[1]。該病是一種較為嚴重的先天性心臟畸形，手術是治療 TOF 的唯一方法[2]。近年來，隨著技術的發展，TOF 手術成功率不斷提高，可高達 98%～99%[3-4]，而術后的心功能與并發癥、手術預后密切相關，尤其當患兒術后出現肺動脈瓣反流、肺動脈瓣關閉不全、右心室擴張及充血性心力衰竭等將嚴重影響治療效果和患兒生存質量[5-6]。因此，準確評估 TOF 患兒術后心功能是臨床研究的重點和難點[7-8]。目前臨床對 TOF 患兒圍術期心功能評估主要依賴超聲心動圖，但超聲心動圖無法實現實時監測，不能及時反映術后患兒心功能的動態變化情況[9-10]。Mostcare 監護儀是近年來體外循環手術中運用較多的有創循環血流動力學監測系統，其核心技術是壓力記錄分析法（pressure recording analytical method，PRAM），可實現實時動態血流監測。本研究采用超聲心動圖和 Mostcare 監護儀對 TOF 嬰幼兒進行術后心功能評估，探討兩種方法的相關性，為術后血流動力學評估及預后判斷提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2016 年 2 月至 2018 年 6 月在我院心臟外科接受一期根治術治療 63 例 TOF 患兒的臨床資料，其中男 34 例、女 29 例，年齡 6～24（9.82±5.77）個月。合并畸形房間隔缺損（ASD）或卵圓孔未閉（PFO）28 例，合并動脈導管未閉（PDA）5 例。根據手術方式將患兒分為跨環補片組（19 例）和非跨環補片組（44 例）。患兒均有靜息狀態下紫紺，靜息經皮血氧飽和度 78%～90%（81.73%±3.19%）；術前紅細胞壓積 0.37～0.53（0.44±0.04）。體格檢查提示胸骨左緣Ⅱ級及以上收縮期雜音。術前輔助檢查：心電圖示明顯右心室肥厚征象；胸部 X 線片可見靴型心影，心胸比率 0.44～0.65（0.54±0.18）；術前超聲評估 McGoon 比值 1.21～1.96（1.69±0.30）；心功能分級（NYHA）Ⅰ～Ⅱ級；見表 1。該研究經醫院倫理委員會批準（倫理審查批準號：2018011）。
表1
63 例患者的基本資料 ［/例（%）］
1.2 方法
1.2.1 心臟彩超（GE Vivid i）檢查左心室功能參數測定
將超聲探頭置于患兒胸骨旁，調整探頭位置以獲取胸骨旁左心室長軸切面，調整 M 型取樣線于二尖瓣腱索水平以獲取超聲結果；根據 M 型超聲圖結果測量左室射血分數（left ventricular ejection function，LVEF）。右心室功能參數測定：取改良大動脈短軸切面，沿著右心室側壁、心尖部及室間隔部的心內膜，獲得右心室最小收縮面積（right ventricular end-systolic area，RVESA）和最大舒張面積（right ventricular end-diastolic area，RVEDA），并計算右心室兩腔心切面面積變化分數（right ventricular two-chambers view fraction area change，RV- 2FAC），RV-2FAC=（RVEDA－RVESA）/RVEDA×100%。
1.2.2 Mostcare 監護儀監測
Mostcare 通過分析外周動脈波形得到參數。選取橈動脈或股動脈予以穿刺置管，使用標準壓力換能器連接監護儀（Philips IntelliVue MP70），監護儀雙出口壓力模塊經一根信號線輸出信號至 Mostcare。于監護儀上輸入患者類型和信息，包括身高、體質量、血管類型、數據通道等，與常規監護儀同時歸零壓力后即可使用。持續記錄并收集術后即刻（T 0）、8 h（T 1）、12 h（T 2）、24 h（T 3）、48 h（T 4）的 Mostcare 監測參數，包括心指數（cardiac output index，CI）、心臟循環效率（cardiac cycle efficiency，CCE）和脈壓變異度（pulse pressure variation，PPV）。
1.2.3 血腦利鈉肽（BNP）檢測
所有患兒均在術后即刻（T 0）、8 h（T 1）、12 h（T 2）、24 h（T 3）和 48 h（T 4）記錄超聲心動圖和 Mostcare 監護儀參數。于手術后即刻（T 0）、8 h（T 1）、12 h（T 2），24 h（T 3）和 48 h（T 4）抽取靜脈血，放入抗凝管中，應用循環增強熒光分析儀（型號：PylonCore）測定患兒血漿 BNP 水平。
1.3 研究指標
于術后即刻（T 0）、8 h（T 1）、12 h（T 2）、24 h（T 3）和 48 h（T 4），通過超聲技術分別采集以下參數信息：（1）LVEF：即心臟每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比，≥50%屬正常范圍，反映左心室心肌收縮能力；（2）RV-2FAC：包含右心室流入道、流出道及心尖三部分結構的收縮運動信息，反映右心總體收縮功能。通過 Mostcare 監護儀采集：（1）CI：即人體靜息時的心輸出量與體表面積之比；（2）CCE：是心臟在收縮期消耗能量與在整個心動周期消耗能量的比值（CCE=Wsys/Wbeat·K），反映心臟、動脈系統、靜脈系統、肺循環等整個循環系統的能量效率；（3）PPV：是一種評價循環容量反應性的功能性血流動力學監測指標。
1.4 統計學分析
用 SPSS21.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（）表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；兩種方法各指標的相關性采用 Pearson 相關性分析；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 手術情況
63 例 TOF 患兒一期根治術中、術后均無死亡，術后恢復順利，未出現明顯低心排血量綜合征。術后超聲心動圖提示均未見室間隔缺損殘余漏；心臟聽診雜音均降至Ⅱ級及以下。患兒出院時無紫紺，心功能正常。
2.2 術后各時間點血流動力學變化
LVEF 在 T 1 時（43.49%±3.82%）低于 T 0 時（48.29%±4.55%）、T 2 時（45.83%±3.69%）、T 3 時（53.76%±4.43%）和 T 4 時（60.54%±3.23%，P<0.05）。CI 在 T 1 時［（1.85±0.35）L/（min·m2）］低于 T 0 時［（2.11±0.38）L/（min·m2）］、T 2 時［（2.07±0.36）L/（min·m2）］、T 3 時［（2.42±0.37）L/（min·m2）］和 T 4 時［（2.82±0.42）L/（min·m2），P<0.05］。CCE 在 T 1 時（0.19±0.05）低于 T 0 時（0.22±0.06）、T 2 時（0.22±0.05）、T 3 時（0.28±0.06）和 T 4 時（0.34±0.06，P<0.05）。RV-2FAC 在 T 1 時（23.17%±3.11%）低于 T 0 時（25.81%±3.74%）、T 2 時（25.38%±3.43%）、T 3 時（30.60%±4.50%）和 T 4 時（36.94%±5.85%，P<0.05）。患兒術后 LVEF、CI、CCE 和 RV-2FAC 在 T 0 到 T 1 呈下降趨勢，于 T 1 時達到最低值后，各時點呈逐漸上升趨勢。PPV 在 T 0 時（18.76%±3.58%）高于 T 1 時（14.81%±3.32%）、T 2 時（12.44%±2.94%）、T 3 時（10.39%±2.96%）和 T 4 時（9.18%±1.92%，P<0.05），可見 PPV 于術后呈持續下降趨勢。血 BNP 在 T 1 時［（846.67±362.95）pg/ml］高于 T 0 時［（42.60±18.06）pg/ml］、T 2 時［（730.95±351.09）pg/ml］、T 3 時［（510.98±290.39）pg/ml］和 T 4 時［（364.41±243.56）pg/ml ，P<0.05］，可見血 BNP 于 T 1 后各時點呈持續下降趨勢；見表 2。
表2
不同時點研究參數的比較（）
跨環補片組的 LVEF、CCE、CI 與非跨環補片組差異無統計學意義（P>0.05）；跨環補片組的 RV-2FAV 在各時點均明顯低于非跨環補片組，差異有統計學意義（P<0.05）；PPV、血 BNP 在跨環補片組明顯高于非跨環補片組，差異有統計學意義（P<0.05）；見圖 1。
圖1
跨環補片組與非跨環補片組各指標變化趨勢及差異圖
a：左室射血分數；b：心臟循環效率；c：心指數；d：右心室兩腔心切面面積變化分數；e：脈壓變異度；f：血腦利鈉肽
LVEF 與 CI（r=0.637, P=0.001）、CCE（r=0.462, P=0.001）呈明顯正相關，與血 BNP（r=?0.419, P=0.001）呈明顯負相關；見表 3。
表3
各研究參數 Pearson 相關性分析
3 討論
TOF 患兒一般伴有不同程度的心功能不全和低氧血癥，心臟畸形矯治前、后常因血流動力學明顯波動而使用正性肌力藥[11]。所以，術后患兒循環功能的早期監測和干預是提高術后存活率，減少手術相關并發癥的關鍵[12]。因此，術后采用有效的循環監測系統是提高手術治愈率、降低病死率的重要措施。既往有關心功能和容量負荷的監測，多使用 Swan-ganzs 導管。Swan-ganzs 導管技術也有其局限性，如創傷性大、易致心律失常、費用高等。接著脈搏指示持續心輸出量技術（PiCCO）使用于臨床。相對于 Swan-ganzs 導管來說，PiCCO 反映心臟前負荷較準確，并發癥較少，相對無創，費用也有所下降，但是 PiCCO 需經過低溫鹽水的校準，其操作過程較復雜，且股動脈置管有時會影響外科手術，其使用性受到很大限制[13-14]。近年來 PRAM 技術的應用為臨床血流動力學的監測提供新的選擇，其獨特指標 CCE 能直接反映心臟收縮功能[15]，PPV 能動態反映機體容量的變化[16]，為臨床心功能的監測提供了新的參考。
本研究針對 TOF 根治術后血流動力學變化展開，通過收集 Mostcare 監護儀及超聲心動圖兩種不同手段記錄的數據進行變化趨勢及相關性研究。其中 LVEF、CI 和 CCE 為左心功能評估的敏感指標，均在術后 8 h 降至最低水平，術后 8～12 h 呈緩慢升高趨勢，至術后 12 h 后開始快速升高，三者有良好的相關性。這說明心肌經歷體外循環術后出現缺血-再灌注損傷[17]，由于氧自由基的大量產生、心肌細胞的凋亡以及炎性因子的釋放，抑制心肌收縮力。因此，患兒心功能在術后先呈下降趨勢，直至術后 8 h 達到最低水平，即低心排血量綜合征的高發時刻。至術后 8 h 之后，心功能開始逐漸出現好轉。其中術后 8～12 h 期間心功能緩慢恢復，從術后 12 h 開始出現明顯持續穩定的好轉。本研究發現 CCE 不僅與 CI、LVEF 呈正相關性，它們還可直接反映心肌收縮做功水平，有助于指導血管活性藥的臨床應用。在試驗中我們發現，當 CCE<0.01 時，適當增加正性肌力藥物劑量，可明顯提高 CI。另有研究表明，相同心排血量指數水平下，CCE 越高其心室-動脈偶聯越好，心肌能量代謝（氧耗量）水平越低，且 CCE 變化先于心功能變化，并且具有預后價值[18]。因此，臨床可根據 CCE、CI 及 LVEF 及時了解心臟功能狀態，調整血管活性藥物劑量以改善循環能量效率、心室彈性和動脈彈性的匹配關系。對此，作者在大量的臨床實踐中也得到了證實。
右室流出道重建術后對右心功能的評估對圍術期患兒監護及臨床干預有重要意義。右心室兩腔切面包含右心室流入道、流出道及心尖三部分結構的運動信息，因此 RV-2FAC 能夠反映右心室縱向以及橫向的收縮功能。美國超聲心動圖協會定義當 RV-2FAC<35% 時考慮存在右心功能衰竭，而在右心功能正常的不同人群中參考值范圍為 35%～63% [19]。我們的研究發現，術后 RV-2FAC 呈明顯下降趨勢，在術后 8 h 達最低點，之后緩慢上升，直至術后 12 h 開始穩定快速上升，這亦與術后低心排血量綜合征高發時點相符。本研究發現在手術中采用跨環補片加寬處理右室流出道組的 RV-2FAC 明顯低于非跨環補片組，考慮這與更多的右室流出道重建損傷、肺動脈瓣反流而降低右室總體收縮功能有關。
PPV 在以往的研究中被認為是評估容量反應性的有效指標，并廣泛使用在容量反應評估中，當左心室處于 Frank-Starling 曲線上升段時，這個指標值增加，且與每搏輸出量變化值存在很高相關性[20]。相關研究認為在預測容量反應性方面 PPV 優于中心靜脈壓、肺動脈楔壓、右室舒張末期容積等傳統指標[21]。當 PPV<15% 時，提示循環系統對通過適當增加循環容量而提高每搏輸出量反應良好[22]。本研究發現 TOF 根治術后各時點 PPV 呈逐漸下降趨勢；跨環補片組 PPV 水平總體高于非跨環補片組。說明 TOF 根治術后早期即需要適當增加循環血容量，以此來達到充足的心排血量。隨著術后心室收縮功能的逐漸恢復以及前負荷的逐漸增高，這種依靠提高血容量來增加心排血量的作用將逐漸下降。
血 BNP 主要由心室合成和分泌，可以反映心室功能的變化，并用于心功能的評估。當心室容量符合增加、心臟壓力負荷加重和室壁肌張力增高時，心肌細胞的 BNP 基因被激活，導致 BNP 合成增多。在我們的研究中發現血 BNP 術后迅速升高，至術后 8 h 逐漸下降，與 LVEF 及 CI 呈負相關。同時，跨環補片組血 BNP 水平明顯高于非跨環補片組。這可能由于手術跨環補片導致右室流出道損傷、肺動脈瓣關閉不全等原因致右心系統功能異常所致。
由此可見，與超聲心動圖相比，Mostcare 監護儀具有實時、連續、準確記錄術后心臟功能細微變化的優點，且其指標與超聲心動圖參數間具有較好的一致性，能準確反映心功能變化，為術后血流動力學管理及預后評估提供重要參考價值。
