引用本文： 鄒明暉, 馬力, 夏園生, 楊盛春, 陳偉丹, 李文雷, 陳欣欣. 永存動脈干的外科治療及早中期隨訪. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(4): 321-325. doi: 10.7507/1007-4848.201807032 復制
永存動脈干（persistent truncus arteriosus，PTA）是一類較為罕見的復雜先心病，約占全部先心病的 0.2%～0.3%，解剖特征以一根單一的動脈干，同時向體循環、肺循環和冠脈循環供血。文獻報道，未經治療的 PTA 患兒，1 歲時死亡率可達 80%[1]。主要原因是快速進展的失代償性充血性心力衰竭和肺血管梗阻性病變。部分大齡的 PTA 患兒，其外科治療和術后治療仍面臨挑戰。本研究總結了在我科接受手術治療的 27 例 PTA 患兒的手術效果及早-中期隨訪結果，匯報如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
自 2009 年 11 月至 2018 年 5 月，共計 31 例患兒在我科明確診斷為 PTA 畸形。術前放棄治療者 4 例，共計 27 例接受手術治療。本研究對 27 例接受手術治療患兒的臨床資料、手術方法和術后早-中期隨訪結果進行回顧性分析。其中，男 14 例，女 13 例。年齡>6 個月者 10 例（37.0%）。接受手術時中位年齡 3 個月（13 d 至11 歲），中位體重 5.4 （3.2～21.2） kg。所有患兒術前均行超聲心動圖檢查、心電圖及心臟 CT 檢查。解剖分型（Van Praagh 分型）：A1 型 13 例，A2 型 12 例，A3 和 A4 型各 1 例。共干瓣形態包括：三葉瓣 21 例，四葉瓣 4 例，二葉瓣 2 例。術前共干瓣反流者 11 例（40.7%），其中，輕度反流 5 例，中度反流 5 例，重度反流 1 例。CT 提示冠狀動脈畸形者 6 例，主動脈縮窄 1 例，弓離斷 1 例。術前纖維支氣管鏡檢查提示合并不同程度的氣管/支氣管受壓狹窄 8 例。術前需要呼吸機輔助通氣者 4 例。
1.2 手法方法
所有手術均經胸骨正中切口，體外循環下完成。體外循環開始后，立即斷端左右肺動脈血流，并放置左心房減壓管。充分游離肺動脈干和/或左右肺動脈，心臟停跳后，將肺動脈干和/或左右肺動脈自共干切下。采用 0.625% 戊二醛固定的自體心包補片，修補動脈共干缺損口，或直接端端吻合離斷的動脈干，以重建新主動脈。室間隔缺損多位于肺動脈瓣下，采用右室流出道縱切口，顯露室間隔缺損較為滿意。采用連續縫合法，以自體心包補片修補。右室流出道重建方法包括：（1）無瓣自體心包管道 14 例。即采用戊二醛固定的自體心包補片，縫制成心包管道，根據患兒體重選擇合適的直徑大小，平均直徑 13.5 （11～20 ）mm；（2）牛頸靜脈帶瓣管道（BJVC）7 例，直徑為 12～16 mm；（3）肺動脈干直接下拉法 6 例，即將切下的動脈干壁下拉， 直接與右室流出道切口連接，形成右室流出道的后壁，注意防止冠狀動脈受壓，前壁用心包補片擴大。其中 1 例采用了 Barbero-Marcial 方法，經動脈干后壁下拉與左心耳前壁吻合，以左心耳前壁和部分肺動脈干后壁作為底面，自體心包補片修補右室流出道和肺動脈前壁缺口。6 例患兒均未使用 Lecompte 操作。對于 A3 型患兒，先將左右肺動脈后壁吻合，形成左右肺動脈的匯合部，前壁缺口與管道連接至右心室切口。對于合并主動脈縮窄和 A4 型主動脈弓離斷的患兒，采用深低溫停循環技術，將降主動脈充分游離后上拉，與主動脈弓下緣行擴大的端側吻合[2]。合并畸形的處理：6 例患兒合并共干瓣中重度關閉不全，2 例患兒使用瓣葉交界懸吊折疊術，另 4 例患兒為四葉瓣，將發育不良的瓣葉切除，同時將對應的乏氏竇壁楔形切除，然后通過直接吻合來重建主動脈瓣環和根部，行瓣膜成形和瓣環重建。2 例患兒合并二尖瓣中度以上關閉不全，行二尖瓣成形術。1 例患兒冠狀動脈瘺同期矯治。心臟復跳后，經食管超聲心動圖評價瓣膜反流情況。
1.3 術后監護治療及隨訪
術后監護：第 1 個 24 h，保持絕對鎮靜，防止肺高壓危象；對于大齡、重度肺高壓患兒，術畢留置肺動脈和左心房測壓管，并采用萬他維霧化吸入，聯合靜脈應用曲前列尼爾，降低肺動脈高壓。聯合應用多巴胺、米力農和腎上腺素，加強心臟功能支持；對于有氣管軟化狹窄者或脫離呼吸機困難者，定期纖維支氣管鏡檢查，評價聲門下和氣管狹窄情況，必要時給予擴張、沖洗。尿少者，及時給予腹膜透析治療。 術后治療：除常規強心、利尿等抗充血性心衰治療外，根據肺動脈高壓情況，給予降肺壓靶向藥物，如波生坦口服，必要時靜脈應用曲前列尼爾。給予阿司匹林 5 mg/kg，低強度抗凝治療 6 個月。
術后隨訪：存活患兒出院后經心血管內科和先心病門診嚴格隨訪，術后 1、3、6 個月和 1 年，此后每年復查 1 次，常規復查超聲心動圖、心電圖、胸部 X 線檢查。重點關注右室流出道包括左右肺動脈復發狹窄、管道失功、共干瓣反流、肺動脈高壓、心肌缺血表現等并發癥，及時調整降肺壓藥物，必要時再次手術或經皮導管介入治療。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 16.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（
）或中位數表示，計數資料以頻數和百分比表示。組間比較采用單向方差分析，以 P<0.05 為差異有統計學意義。采用 Kaplan-Meier 法進行生存時間估算。采用 Cox 回歸分析，評價死亡相關危險因素。
2 結果
早期死亡 3 例，死亡率 11.1%。其中，1 例為 6.5 月齡女嬰，診斷為 A2 型 PTA，二葉共干瓣，合并中度二尖瓣關閉不全，采用 14 mm 無瓣自體心包管道重建右室流出道，同期行二尖瓣成形，術中發現肺出血，難以撤離體外循環；另 1 例為 70 d 大男嬰，診斷為 A2 型 PTA，合并四葉共干瓣并中度關閉不全，采用 12 mm 無瓣自體心包管道重建右室流出道，同期行共干瓣（新主動脈瓣）交界懸吊折疊成形術，術后仍存在中度主動脈瓣關閉不全，難以撤離呼吸機，家屬放棄治療；第 3 例為 13 d 男嬰，A1 型 PTA 合并多發 VSD、左主支氣管狹窄，采用肺動脈干直接下拉吻合法重建右心室流出道，術后感染難以控制，撤離呼吸機困難而死亡。余 24 例存活，30 d 生存率為 88.9%。
并發癥情況： 2 例患兒術畢發現右室峰壓大于左室峰壓，血壓難以維持，再次行室間隔開窗 5 mm，其中 1 例術后 1 個月復查彩超提示室水平左向右分流，肺充血明顯，再次行 VSD 封堵術，術后順利撤離呼吸機，痊愈出院。1 例患兒出現Ⅲ°房室傳導阻滯，行心表永久起搏器安置術。7 例患兒術后少尿，給予腹膜透析治療。4 例患兒延遲關胸。2 例患兒術后反復出現肺高壓危象，需要多種降肺壓靶向藥物控制肺高壓，1 例患兒出現雙側膈肌麻痹，需行雙側膈肌折疊術。
生存患兒主動脈阻斷時間為（83.7±22.6）min，總體外循環時間（166.0±69.5）min。機械通氣時間（236.6±309.8）h，ICU 停留時間（15.8±15.2）d，平均術后住院時間（24.7±19.0） d。采用 BJVC 組患兒，術后機械通氣時間、ICU 停留時間和術后住院時間均顯著短于無瓣心包管道組（P<0.05，表 1），與直接下拉組的差異無統計學意義。
表1
三種右室流出道重建方法的早期臨床結果比較（
）
隨訪：2 例失訪，其中 1 例患兒初次手術年齡為 11 歲，A2 型 PTA，重度肺動脈高壓。手術出院后失訪，可能與肺高壓導致猝死相關。另 1 例患兒為 A2 型 PTA 合并單冠畸形，采用 Barbero-Marcial 方法重建右心室流出道，術后隨訪 63 個月后失訪。末次隨訪心臟超聲顯示解剖結構及心功能滿意。共 22 例患兒完成隨訪。平均隨訪時間 1～76 （24.5±19.3）個月，隨訪期死亡 3 例，1 例為 3 個月女嬰，A4 型 PTA，合并左側冠狀動脈起源于右冠竇，采用無瓣心包管道重建 RVOT，術后 6 個月在家猝死，原因不明。回顧其末次復查心電圖提示有 ST 壓低現象，可能與冠狀動脈畸形導致的心肌缺血有關。第 2 例為 4 個月女嬰，A1 型 PTA，合并 DiGeorge 綜合征，采用了肺動脈直接下拉吻合法重建 RVOT，術后 6 個月齡死于肺炎。第 3 例患兒為 1 歲女嬰，A2 型 PTA，合并共干瓣中度反流，左冠起源于右冠竇，重度肺高壓，左主支氣管受壓狹窄，采用了無瓣心包管道重建 RVOT，并保留了 4 mm VSD 開孔。術后康復期反復出現肺高壓危象，術后 2 個月在家猝死。16 例患兒存在肺動脈反流，中度 13 例，重度 3 例，但僅 1 例患兒右心室顯著增大；中度及以上肺動脈狹窄 7 例，包括肺動脈主干狹窄 3 例，左右肺動脈開口狹窄各 2 例；中度主動脈瓣反流 1 例。全組暫無再次干預病例。
Kaplan-Meier 法生存分析顯示，全組患者 1 年和 5 年生存率均為 76.1%（95% CI 59.2%～92.9%）。Cox 回歸分析未能發現達顯著性差異的死亡相關危險因素。
3 討論
未經治療的 PTA 患兒預后很差。其解剖特點即決定了患兒生后早期出現重度肺動脈高壓，甚至肺血管梗阻性病變，大量左向右分流導致患兒較早出現失代償充血性心力衰竭，而常常合并的共干瓣反流則進一步加劇充血性心衰，導致患兒臨床癥狀早且重，病死率高。目前，國外有關單位推薦在嬰幼兒早期（<3 個月）甚至新生兒期就積極手術干預。一組來自澳大利亞皇家兒童醫院的 171 例 PTA 患兒，35 年經驗報道顯示，PTA 術后早期死亡率 11.7%，30 年生存率為 73.6%[3]。新近，一組來自日本超過 40 年的研究報道顯示，在初次干預（中位時間：生后 2.8 個月）術后 10 年、20 年和 40 年實際生存率可達 97%、93% 和 93%[4]。本組患兒就診年齡普遍偏大，<3 月齡者僅 5 例（18.5%）。大多數患兒均存在充血性心衰癥狀，4 例患兒術前即因心力衰竭、肺部感染需要呼吸機支持。
PTA 外科治療面臨的主要挑戰是右室流出道重建方法的選擇。目前報道的右心室流出道重建方法主要包括帶瓣心外管道、無瓣管道、肺動脈直接下拉吻合法（REV 術）三大類。這些重建手段各有優缺點[5]。帶瓣心外管道如 BJVC、Homograft 和 PTFE 單瓣等，有助于術后早期血流動力學穩定，克服術后早期肺動脈高壓及肺高壓危象[6]，對大齡兒童具有優勢。其缺點是更早出現管道失功，需要更早期的再干預，特別是<15 mm 的帶瓣管道[7]，因此是晚期再干預的主要原因[8]。于無瓣心外管道如自體心包、Gore-Tex 等的優點在于在嬰兒早期手術，死亡率與帶瓣管道無差異[9]，且管道耐久性更好，更長的管道更換間期[10]；其缺點在于對于大齡、重度肺高壓患兒，術后早期血流動力學不穩定，易反復肺高壓危象。我們早期病例，14 例（53.8%）采用了無瓣自體心包管道，大部分患兒效果滿意。相較于 Gore-Tex 管道，自體心包質地柔軟，便于止血。對于無管道重建，包括肺動脈直接下拉吻合法及各種改良術式，如 Lecompte 操作，改良 Tran Viet-Neveux 技術[11]，Barbero-Marcial 技術[12]等，潛在優點為后壁自體組織（肺動脈或心房壁），有生長潛能，可能有助于降低晚期再干預率，但其吻合口張力偏大，左右肺動脈狹窄風險較高[13]。本組病例中肺動脈直接下拉吻合有 7 例，6 例獲得成功，1 例患兒心臟復跳后心肌顏色偏暗，心跳乏力，檢查發現肺動脈后壁壓迫左冠狀動脈，重新改為心包管道連接右心室流出道，順利脫離體外循環。我們認為，對于 1 型 PTA 患兒，在嬰幼兒或小嬰兒階段，肺動脈高壓尚不十分嚴重的情況下，充分游離左右肺動脈，將肺動脈干直接下拉吻合是一個可行的選擇，但應避免左冠狀動脈受壓迫。新近，墨爾本皇家兒童醫院 171 例 PTA 患兒的 35 年臨床經驗表明，冠狀動脈畸形仍然是術后早期死亡的危險因素[3]。本組病例隨訪期死亡 3 例，其中 1 例為 A4 型 PTA，合并左冠狀動脈起源異常，術后 6 個月在家猝死。回顧其末次復查心電圖提示有 ST 壓低現象，可能與冠狀動脈畸形導致的心肌缺血有關。1 例失訪病例，也合并單冠畸形，也不能排除冠狀動脈事件發生。因此，PTA 患兒合并冠狀動脈畸形病例，在肺動脈高壓情況下的冠狀動脈事件風險，需要警惕。
我們對比了三種右心室流出道重建方法的術后恢復過程，發現采用 BJVC 組患兒，術后機械通氣時間、ICU 停留時間和術后住院時間均顯著短于無瓣心包管道組（P<0.05），但與直接下拉組相比，則差異無統計學意義（P>0.05）。主要原因在于早期階段，沒有帶瓣管道包括 BJVC 或 Homograft 可用，部分大齡患兒只能選擇無瓣管道，術后恢復過程艱難。而采用肺動脈直接下拉吻合的患兒，多半是小嬰兒，肺動脈壓力和肺血管梗阻性病變尚不十分嚴重，可以耐受無瓣狀態，與文獻報道類似。我們目前的策略是，對于超過 6 個月的患兒，如有可能，宜盡量采用帶瓣管道重建右室流出道，小于 3 個月的小嬰兒，可酌情選擇無瓣管道或肺動脈直接下拉吻合法，也能取得滿意效果。
PTA 患兒常合并共干瓣葉畸形和反流。既往一些研究發現，共干瓣反流是 PTA 患兒死亡危險因素[14-15]，而另一些研究則未能證實這一點[1, 16]。Russell 等[17] 2012 年報道了 STS 先心病數據庫 63 個中心共計 572 例 PTA 患兒的治療結果，發現 PTA 矯治同期共干瓣手術患兒死亡率顯著高于無共干瓣手術的 PTA 矯治患兒（不論是否同期行 IAA 矯治），而 PTA 矯治同期行共干瓣手術和 IAA 矯治，則代表了死亡率最高組別（60%）。對于共干瓣中重度反流需要積極修復處理。早期獲得成功的技術包括對部分發育不良的瓣葉交界進行縫合，瓣交界懸吊折疊成形術，切除瓣葉表面的贅生物等。Mavroudis 和 Backer 等 2001 年報道了一種瓣葉切除聯合瓣環重構技術，在切除發育不良瓣葉的同時，將乏氏竇壁楔形切除，然后通過直接吻合來重建主動脈瓣環和根部[18]。當脫垂的瓣葉累及冠狀動脈乏氏竇時，則可將冠狀動脈開口以紐扣狀從受累瓣竇取下，再轉移種植到鄰近瓣竇內。這是一種針對四葉瓣成形，很具吸引力的方法。本組病例 4 例患兒采用了這一技術，短中期效果良好。
右心室流出道再狹窄是在 PTA 患兒晚期再干預的主要原因。本組 7 例患兒隨訪期間發現肺動脈狹窄，包括肺動脈主干狹窄 3 例，均為無瓣心包管道，左或右肺動脈開口狹窄 4 例，其中 3 例為肺動脈直接下拉吻合組，可能原因為左右肺動脈分支直接下拉，張力較大，容易扭曲變形，特別是右肺動脈容易被升主動脈壓迫，左肺動脈容易扭曲成角，與文獻報道類似[19]。因此，我們肺動脈直接下拉吻合法適合于年齡更小，有較短的肺動脈主干的患兒（如 A1 型）。本組再狹窄病例中，可能隨訪時間較短，患兒多無明顯臨床癥狀，暫無再次手術干預，密切隨訪中。
本組病例生存分析顯示，總體 1 年和 5 年生存率均為 76.1%（95%CI 59.2%～92.9%），且死亡主要發生在術后第 1 年，與文獻報道類似[3]。表明患兒若能度過術后第 1 年，晚期死亡風險較低，主要是右室流出道或肺動脈分支再狹窄、再干預問題。Cox 回歸分析未能發現達統計學顯著性差異的死亡相關危險因素，可能與死亡病例數不夠有關。盡管如此，我們的臨床觀察顯示，永存動脈干的治療仍面臨挑戰，特別是對于年齡錯過了最佳治療時機的 PTA 患兒，往往合并重度肺動脈高壓和不可逆肺血管病變，術前心導管檢查尤為必要，圍手術期死亡風險和遠期死亡率仍需要重視，部分患兒可能需要長期服用靶向降肺壓藥物。國內張巖[20]和王瀟等[21]也報道，對于錯過最佳手術時機的 PTA 患兒，手術治療仍可取得良好的近中期效果，遠期效果則需要密切隨訪。
綜上所述，當前 PTA 患兒的早期一期根治手術風險較低，早中期效果滿意。而患兒年齡偏大，合并重度肺動脈高壓和/或共干瓣反流者，死亡風險仍較高。部分患兒仍存在較高的右心室流出道或左/右肺動脈分支晚期再梗阻的風險，需要密切隨訪。
永存動脈干（persistent truncus arteriosus，PTA）是一類較為罕見的復雜先心病，約占全部先心病的 0.2%～0.3%，解剖特征以一根單一的動脈干，同時向體循環、肺循環和冠脈循環供血。文獻報道，未經治療的 PTA 患兒，1 歲時死亡率可達 80%[1]。主要原因是快速進展的失代償性充血性心力衰竭和肺血管梗阻性病變。部分大齡的 PTA 患兒，其外科治療和術后治療仍面臨挑戰。本研究總結了在我科接受手術治療的 27 例 PTA 患兒的手術效果及早-中期隨訪結果，匯報如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
自 2009 年 11 月至 2018 年 5 月，共計 31 例患兒在我科明確診斷為 PTA 畸形。術前放棄治療者 4 例，共計 27 例接受手術治療。本研究對 27 例接受手術治療患兒的臨床資料、手術方法和術后早-中期隨訪結果進行回顧性分析。其中，男 14 例，女 13 例。年齡>6 個月者 10 例（37.0%）。接受手術時中位年齡 3 個月（13 d 至11 歲），中位體重 5.4 （3.2～21.2） kg。所有患兒術前均行超聲心動圖檢查、心電圖及心臟 CT 檢查。解剖分型（Van Praagh 分型）：A1 型 13 例，A2 型 12 例，A3 和 A4 型各 1 例。共干瓣形態包括：三葉瓣 21 例，四葉瓣 4 例，二葉瓣 2 例。術前共干瓣反流者 11 例（40.7%），其中，輕度反流 5 例，中度反流 5 例，重度反流 1 例。CT 提示冠狀動脈畸形者 6 例，主動脈縮窄 1 例，弓離斷 1 例。術前纖維支氣管鏡檢查提示合并不同程度的氣管/支氣管受壓狹窄 8 例。術前需要呼吸機輔助通氣者 4 例。
1.2 手法方法
所有手術均經胸骨正中切口，體外循環下完成。體外循環開始后，立即斷端左右肺動脈血流，并放置左心房減壓管。充分游離肺動脈干和/或左右肺動脈，心臟停跳后，將肺動脈干和/或左右肺動脈自共干切下。采用 0.625% 戊二醛固定的自體心包補片，修補動脈共干缺損口，或直接端端吻合離斷的動脈干，以重建新主動脈。室間隔缺損多位于肺動脈瓣下，采用右室流出道縱切口，顯露室間隔缺損較為滿意。采用連續縫合法，以自體心包補片修補。右室流出道重建方法包括：（1）無瓣自體心包管道 14 例。即采用戊二醛固定的自體心包補片，縫制成心包管道，根據患兒體重選擇合適的直徑大小，平均直徑 13.5 （11～20 ）mm；（2）牛頸靜脈帶瓣管道（BJVC）7 例，直徑為 12～16 mm；（3）肺動脈干直接下拉法 6 例，即將切下的動脈干壁下拉， 直接與右室流出道切口連接，形成右室流出道的后壁，注意防止冠狀動脈受壓，前壁用心包補片擴大。其中 1 例采用了 Barbero-Marcial 方法，經動脈干后壁下拉與左心耳前壁吻合，以左心耳前壁和部分肺動脈干后壁作為底面，自體心包補片修補右室流出道和肺動脈前壁缺口。6 例患兒均未使用 Lecompte 操作。對于 A3 型患兒，先將左右肺動脈后壁吻合，形成左右肺動脈的匯合部，前壁缺口與管道連接至右心室切口。對于合并主動脈縮窄和 A4 型主動脈弓離斷的患兒，采用深低溫停循環技術，將降主動脈充分游離后上拉，與主動脈弓下緣行擴大的端側吻合[2]。合并畸形的處理：6 例患兒合并共干瓣中重度關閉不全，2 例患兒使用瓣葉交界懸吊折疊術，另 4 例患兒為四葉瓣，將發育不良的瓣葉切除，同時將對應的乏氏竇壁楔形切除，然后通過直接吻合來重建主動脈瓣環和根部，行瓣膜成形和瓣環重建。2 例患兒合并二尖瓣中度以上關閉不全，行二尖瓣成形術。1 例患兒冠狀動脈瘺同期矯治。心臟復跳后，經食管超聲心動圖評價瓣膜反流情況。
1.3 術后監護治療及隨訪
術后監護：第 1 個 24 h，保持絕對鎮靜，防止肺高壓危象；對于大齡、重度肺高壓患兒，術畢留置肺動脈和左心房測壓管，并采用萬他維霧化吸入，聯合靜脈應用曲前列尼爾，降低肺動脈高壓。聯合應用多巴胺、米力農和腎上腺素，加強心臟功能支持；對于有氣管軟化狹窄者或脫離呼吸機困難者，定期纖維支氣管鏡檢查，評價聲門下和氣管狹窄情況，必要時給予擴張、沖洗。尿少者，及時給予腹膜透析治療。 術后治療：除常規強心、利尿等抗充血性心衰治療外，根據肺動脈高壓情況，給予降肺壓靶向藥物，如波生坦口服，必要時靜脈應用曲前列尼爾。給予阿司匹林 5 mg/kg，低強度抗凝治療 6 個月。
術后隨訪：存活患兒出院后經心血管內科和先心病門診嚴格隨訪，術后 1、3、6 個月和 1 年，此后每年復查 1 次，常規復查超聲心動圖、心電圖、胸部 X 線檢查。重點關注右室流出道包括左右肺動脈復發狹窄、管道失功、共干瓣反流、肺動脈高壓、心肌缺血表現等并發癥，及時調整降肺壓藥物，必要時再次手術或經皮導管介入治療。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 16.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（）或中位數表示，計數資料以頻數和百分比表示。組間比較采用單向方差分析，以 P<0.05 為差異有統計學意義。采用 Kaplan-Meier 法進行生存時間估算。采用 Cox 回歸分析，評價死亡相關危險因素。
2 結果
早期死亡 3 例，死亡率 11.1%。其中，1 例為 6.5 月齡女嬰，診斷為 A2 型 PTA，二葉共干瓣，合并中度二尖瓣關閉不全，采用 14 mm 無瓣自體心包管道重建右室流出道，同期行二尖瓣成形，術中發現肺出血，難以撤離體外循環；另 1 例為 70 d 大男嬰，診斷為 A2 型 PTA，合并四葉共干瓣并中度關閉不全，采用 12 mm 無瓣自體心包管道重建右室流出道，同期行共干瓣（新主動脈瓣）交界懸吊折疊成形術，術后仍存在中度主動脈瓣關閉不全，難以撤離呼吸機，家屬放棄治療；第 3 例為 13 d 男嬰，A1 型 PTA 合并多發 VSD、左主支氣管狹窄，采用肺動脈干直接下拉吻合法重建右心室流出道，術后感染難以控制，撤離呼吸機困難而死亡。余 24 例存活，30 d 生存率為 88.9%。
并發癥情況： 2 例患兒術畢發現右室峰壓大于左室峰壓，血壓難以維持，再次行室間隔開窗 5 mm，其中 1 例術后 1 個月復查彩超提示室水平左向右分流，肺充血明顯，再次行 VSD 封堵術，術后順利撤離呼吸機，痊愈出院。1 例患兒出現Ⅲ°房室傳導阻滯，行心表永久起搏器安置術。7 例患兒術后少尿，給予腹膜透析治療。4 例患兒延遲關胸。2 例患兒術后反復出現肺高壓危象，需要多種降肺壓靶向藥物控制肺高壓，1 例患兒出現雙側膈肌麻痹，需行雙側膈肌折疊術。
生存患兒主動脈阻斷時間為（83.7±22.6）min，總體外循環時間（166.0±69.5）min。機械通氣時間（236.6±309.8）h，ICU 停留時間（15.8±15.2）d，平均術后住院時間（24.7±19.0） d。采用 BJVC 組患兒，術后機械通氣時間、ICU 停留時間和術后住院時間均顯著短于無瓣心包管道組（P<0.05，表 1），與直接下拉組的差異無統計學意義。
表1
三種右室流出道重建方法的早期臨床結果比較（）
隨訪：2 例失訪，其中 1 例患兒初次手術年齡為 11 歲，A2 型 PTA，重度肺動脈高壓。手術出院后失訪，可能與肺高壓導致猝死相關。另 1 例患兒為 A2 型 PTA 合并單冠畸形，采用 Barbero-Marcial 方法重建右心室流出道，術后隨訪 63 個月后失訪。末次隨訪心臟超聲顯示解剖結構及心功能滿意。共 22 例患兒完成隨訪。平均隨訪時間 1～76 （24.5±19.3）個月，隨訪期死亡 3 例，1 例為 3 個月女嬰，A4 型 PTA，合并左側冠狀動脈起源于右冠竇，采用無瓣心包管道重建 RVOT，術后 6 個月在家猝死，原因不明。回顧其末次復查心電圖提示有 ST 壓低現象，可能與冠狀動脈畸形導致的心肌缺血有關。第 2 例為 4 個月女嬰，A1 型 PTA，合并 DiGeorge 綜合征，采用了肺動脈直接下拉吻合法重建 RVOT，術后 6 個月齡死于肺炎。第 3 例患兒為 1 歲女嬰，A2 型 PTA，合并共干瓣中度反流，左冠起源于右冠竇，重度肺高壓，左主支氣管受壓狹窄，采用了無瓣心包管道重建 RVOT，并保留了 4 mm VSD 開孔。術后康復期反復出現肺高壓危象，術后 2 個月在家猝死。16 例患兒存在肺動脈反流，中度 13 例，重度 3 例，但僅 1 例患兒右心室顯著增大；中度及以上肺動脈狹窄 7 例，包括肺動脈主干狹窄 3 例，左右肺動脈開口狹窄各 2 例；中度主動脈瓣反流 1 例。全組暫無再次干預病例。
Kaplan-Meier 法生存分析顯示，全組患者 1 年和 5 年生存率均為 76.1%（95% CI 59.2%～92.9%）。Cox 回歸分析未能發現達顯著性差異的死亡相關危險因素。
3 討論
未經治療的 PTA 患兒預后很差。其解剖特點即決定了患兒生后早期出現重度肺動脈高壓，甚至肺血管梗阻性病變，大量左向右分流導致患兒較早出現失代償充血性心力衰竭，而常常合并的共干瓣反流則進一步加劇充血性心衰，導致患兒臨床癥狀早且重，病死率高。目前，國外有關單位推薦在嬰幼兒早期（<3 個月）甚至新生兒期就積極手術干預。一組來自澳大利亞皇家兒童醫院的 171 例 PTA 患兒，35 年經驗報道顯示，PTA 術后早期死亡率 11.7%，30 年生存率為 73.6%[3]。新近，一組來自日本超過 40 年的研究報道顯示，在初次干預（中位時間：生后 2.8 個月）術后 10 年、20 年和 40 年實際生存率可達 97%、93% 和 93%[4]。本組患兒就診年齡普遍偏大，<3 月齡者僅 5 例（18.5%）。大多數患兒均存在充血性心衰癥狀，4 例患兒術前即因心力衰竭、肺部感染需要呼吸機支持。
PTA 外科治療面臨的主要挑戰是右室流出道重建方法的選擇。目前報道的右心室流出道重建方法主要包括帶瓣心外管道、無瓣管道、肺動脈直接下拉吻合法（REV 術）三大類。這些重建手段各有優缺點[5]。帶瓣心外管道如 BJVC、Homograft 和 PTFE 單瓣等，有助于術后早期血流動力學穩定，克服術后早期肺動脈高壓及肺高壓危象[6]，對大齡兒童具有優勢。其缺點是更早出現管道失功，需要更早期的再干預，特別是<15 mm 的帶瓣管道[7]，因此是晚期再干預的主要原因[8]。于無瓣心外管道如自體心包、Gore-Tex 等的優點在于在嬰兒早期手術，死亡率與帶瓣管道無差異[9]，且管道耐久性更好，更長的管道更換間期[10]；其缺點在于對于大齡、重度肺高壓患兒，術后早期血流動力學不穩定，易反復肺高壓危象。我們早期病例，14 例（53.8%）采用了無瓣自體心包管道，大部分患兒效果滿意。相較于 Gore-Tex 管道，自體心包質地柔軟，便于止血。對于無管道重建，包括肺動脈直接下拉吻合法及各種改良術式，如 Lecompte 操作，改良 Tran Viet-Neveux 技術[11]，Barbero-Marcial 技術[12]等，潛在優點為后壁自體組織（肺動脈或心房壁），有生長潛能，可能有助于降低晚期再干預率，但其吻合口張力偏大，左右肺動脈狹窄風險較高[13]。本組病例中肺動脈直接下拉吻合有 7 例，6 例獲得成功，1 例患兒心臟復跳后心肌顏色偏暗，心跳乏力，檢查發現肺動脈后壁壓迫左冠狀動脈，重新改為心包管道連接右心室流出道，順利脫離體外循環。我們認為，對于 1 型 PTA 患兒，在嬰幼兒或小嬰兒階段，肺動脈高壓尚不十分嚴重的情況下，充分游離左右肺動脈，將肺動脈干直接下拉吻合是一個可行的選擇，但應避免左冠狀動脈受壓迫。新近，墨爾本皇家兒童醫院 171 例 PTA 患兒的 35 年臨床經驗表明，冠狀動脈畸形仍然是術后早期死亡的危險因素[3]。本組病例隨訪期死亡 3 例，其中 1 例為 A4 型 PTA，合并左冠狀動脈起源異常，術后 6 個月在家猝死。回顧其末次復查心電圖提示有 ST 壓低現象，可能與冠狀動脈畸形導致的心肌缺血有關。1 例失訪病例，也合并單冠畸形，也不能排除冠狀動脈事件發生。因此，PTA 患兒合并冠狀動脈畸形病例，在肺動脈高壓情況下的冠狀動脈事件風險，需要警惕。
我們對比了三種右心室流出道重建方法的術后恢復過程，發現采用 BJVC 組患兒，術后機械通氣時間、ICU 停留時間和術后住院時間均顯著短于無瓣心包管道組（P<0.05），但與直接下拉組相比，則差異無統計學意義（P>0.05）。主要原因在于早期階段，沒有帶瓣管道包括 BJVC 或 Homograft 可用，部分大齡患兒只能選擇無瓣管道，術后恢復過程艱難。而采用肺動脈直接下拉吻合的患兒，多半是小嬰兒，肺動脈壓力和肺血管梗阻性病變尚不十分嚴重，可以耐受無瓣狀態，與文獻報道類似。我們目前的策略是，對于超過 6 個月的患兒，如有可能，宜盡量采用帶瓣管道重建右室流出道，小于 3 個月的小嬰兒，可酌情選擇無瓣管道或肺動脈直接下拉吻合法，也能取得滿意效果。
PTA 患兒常合并共干瓣葉畸形和反流。既往一些研究發現，共干瓣反流是 PTA 患兒死亡危險因素[14-15]，而另一些研究則未能證實這一點[1, 16]。Russell 等[17] 2012 年報道了 STS 先心病數據庫 63 個中心共計 572 例 PTA 患兒的治療結果，發現 PTA 矯治同期共干瓣手術患兒死亡率顯著高于無共干瓣手術的 PTA 矯治患兒（不論是否同期行 IAA 矯治），而 PTA 矯治同期行共干瓣手術和 IAA 矯治，則代表了死亡率最高組別（60%）。對于共干瓣中重度反流需要積極修復處理。早期獲得成功的技術包括對部分發育不良的瓣葉交界進行縫合，瓣交界懸吊折疊成形術，切除瓣葉表面的贅生物等。Mavroudis 和 Backer 等 2001 年報道了一種瓣葉切除聯合瓣環重構技術，在切除發育不良瓣葉的同時，將乏氏竇壁楔形切除，然后通過直接吻合來重建主動脈瓣環和根部[18]。當脫垂的瓣葉累及冠狀動脈乏氏竇時，則可將冠狀動脈開口以紐扣狀從受累瓣竇取下，再轉移種植到鄰近瓣竇內。這是一種針對四葉瓣成形，很具吸引力的方法。本組病例 4 例患兒采用了這一技術，短中期效果良好。
右心室流出道再狹窄是在 PTA 患兒晚期再干預的主要原因。本組 7 例患兒隨訪期間發現肺動脈狹窄，包括肺動脈主干狹窄 3 例，均為無瓣心包管道，左或右肺動脈開口狹窄 4 例，其中 3 例為肺動脈直接下拉吻合組，可能原因為左右肺動脈分支直接下拉，張力較大，容易扭曲變形，特別是右肺動脈容易被升主動脈壓迫，左肺動脈容易扭曲成角，與文獻報道類似[19]。因此，我們肺動脈直接下拉吻合法適合于年齡更小，有較短的肺動脈主干的患兒（如 A1 型）。本組再狹窄病例中，可能隨訪時間較短，患兒多無明顯臨床癥狀，暫無再次手術干預，密切隨訪中。
本組病例生存分析顯示，總體 1 年和 5 年生存率均為 76.1%（95%CI 59.2%～92.9%），且死亡主要發生在術后第 1 年，與文獻報道類似[3]。表明患兒若能度過術后第 1 年，晚期死亡風險較低，主要是右室流出道或肺動脈分支再狹窄、再干預問題。Cox 回歸分析未能發現達統計學顯著性差異的死亡相關危險因素，可能與死亡病例數不夠有關。盡管如此，我們的臨床觀察顯示，永存動脈干的治療仍面臨挑戰，特別是對于年齡錯過了最佳治療時機的 PTA 患兒，往往合并重度肺動脈高壓和不可逆肺血管病變，術前心導管檢查尤為必要，圍手術期死亡風險和遠期死亡率仍需要重視，部分患兒可能需要長期服用靶向降肺壓藥物。國內張巖[20]和王瀟等[21]也報道，對于錯過最佳手術時機的 PTA 患兒，手術治療仍可取得良好的近中期效果，遠期效果則需要密切隨訪。
綜上所述，當前 PTA 患兒的早期一期根治手術風險較低，早中期效果滿意。而患兒年齡偏大，合并重度肺動脈高壓和/或共干瓣反流者，死亡風險仍較高。部分患兒仍存在較高的右心室流出道或左/右肺動脈分支晚期再梗阻的風險，需要密切隨訪。
