引用本文： 同李平, 鄭曉慶, 劉紅崗, 朱以芳, 李小飛, 閆小龍. “雙微孔”三孔胸腔鏡肺葉切除術 200 例的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(4): 369-373. doi: 10.7507/1007-4848.201807044 復制
肺癌是我國第一大癌癥，其發病率、死亡率均居首位[1]，嚴重危害國民健康。目前針對原發性肺癌的治療方法主要有手術、化療、放療、靶向治療、免疫治療等，國內多數學者均提倡以手術為主的綜合治療[2]。隨著 1992 年胸腔鏡手術被報道以來，伴隨著科技進步及胸外科醫師觀念轉變，多種胸腔鏡肺葉切除術式走進臨床，包括起初的胸腔鏡輔助下小切口手術，傳統的三孔式胸腔鏡手術，單向式三孔胸腔鏡手術，單操作孔胸腔鏡手術，以及近十年來日趨成熟的單孔胸腔鏡手術[3-6]。以上每種術式各有其優缺點，但都體現出一個目的，即切口微創化、流程簡單化。
本研究回顧性分析了我科新創的“雙微孔”三孔胸腔鏡肺葉切除術患者的臨床資料及圍術期數據，旨在證實該術式的安全性、可行性及有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2016 年 9 月至 2018 年 6 月我科成功行“雙微孔”三孔胸腔鏡肺葉切除術 200 例原發性肺癌患者的臨床資料，其中男 125 例、女 75 例，年齡（61.01±8.71）歲。病例選擇：患者一般身體情況良好，功能狀態（PS）評分≤2，能耐受全身麻醉手術；肺功能檢查中最大通氣量（MVV）值≥預計值的 40%；無胸膜粘連性疾病史；術式為雙微孔胸腔鏡下單個肺葉切除＋淋巴結清掃術；術后病理均確診為原發性肺癌，其中術前經氣管鏡活檢或經皮肺穿刺活檢明確診斷者 92 例。
術前準備：血尿便常規、凝血功能、肝腎功能電解質、傳染病系列、心臟彩超、肝膽脾胰腎上腺超聲、頸部及鎖骨上窩超聲、肺功能檢查、動脈血氣分析、頭顱 CT 或磁共振成像（MRI）、全身骨掃描檢查等，排除手術禁忌證。胸部 CT、氣管鏡檢查明確病變部位。如有高血壓者，需經藥物治療，使血壓下降至正常范圍。對糖尿病者，術前應該用藥物控制血糖至正常范圍后方可考慮手術。高血脂癥者，給予低脂飲食和抗高脂癥藥物。如已用阿司匹林等抗凝劑，應于術前 5～7 d 停藥。抗生素皮試、備血。所有患者術前均簽署手術知情同意書。
1.2 手術方法
給予氣管內雙腔插管，靜脈復合芬太尼麻醉，術中健側肺通氣。患者取健側臥位、患側朝上，30° 折刀增加肋間隙，患側上肢前舉并固定于托手架上。常規消毒、鋪單。一般取腋前線第 3 或 4 肋間為手術主操作孔，長約 2～2.5 cm（切口保護器撐開皮膚及肌肉組織）；取腋后線第 7、8 或 9 肋間為副操作孔，長約 0.5 cm 及腋中線第 7 肋間為觀察孔，長約 0.5 cm（微孔，直徑 5 mm 戳卡直接經肋間隙插入，圖 1）。在做下葉切除時可以按照經典的單向式手術模式即靜脈-支氣管-動脈-肺裂分別離斷的順序，也可以按照肺裂-動脈-靜脈-支氣管分別離斷的順序手術；在做上葉或中葉時，肺門解剖按照從后下到前上的單向手術模式或者單孔的從前到后手術模式。
圖1
雙微孔胸腔鏡手術操作孔
① 探查 直徑 5 mm 細胸腔鏡經觀察孔進鏡，觀察胸膜腔有無封閉、粘連、積液；確定肺部病變位置及縱隔淋巴結有無異常腫大，了解病變有無侵犯心臟或大血管。
② 下肺葉切除 腔鏡環鉗從主操作孔伸入夾持右下肺并向上卷起，顯露右下肺門，副操作孔伸入吸引器頭向下壓住膈肌協助暴露，主操作孔伸入電刀或超聲刀打開下肺韌帶至下肺靜脈，清掃第 9 組淋巴結，繼續向上打開前后縱隔胸膜，同時清掃第 10 組淋巴結，然后游離出下肺靜脈，辨清血管后從主操作孔伸入 2.5 mm 血管切割縫合器夾閉，擊發閉合器切斷并縫合；繼續向上游離下葉支氣管，清掃第 11 組淋巴結，注意鑒定中、下葉支氣管交叉點，從主操作孔伸入 4.5 mm 氣管切割縫合器夾閉下葉支氣管，擊發閉合器切斷并縫合；向上提起下葉支氣管遠側斷端，繼續向上游離出右肺下葉動脈，注意保留后升支動脈或舌段動脈，從主操作孔伸入 2.5 mm 血管切割縫合器夾閉，擊發閉合器切斷并縫合；清除支氣管及肺動脈殘端淋巴結，最后從主操作孔伸入 3.5 mm 直線切割縫合器切斷肺裂，完整切除下葉。若肺裂發育良好，也可先打開葉間裂處理動脈，再打開下肺韌帶并處理下肺靜脈，最后游離并切斷支氣管（圖 2，圖 3）。
圖2
左肺下葉切除術后
圖3
右肺下葉切除術后
③ 右肺中葉切除 腔鏡環鉗從主操作孔（腋前線第 3 肋間）伸入夾持右肺中葉并向后抵住，吸引器從副操作孔（腋后線第 7 或 8 肋間）伸入擋住下葉肺組織，顯露右肺門前方。電刀或超聲刀打開縱隔胸膜，同時清掃第 10 組淋巴結。游離出最淺面的中葉靜脈，從主操作孔伸入 2.5 mm 血管切割縫合器夾閉，擊發閉合器切斷并縫合；繼續向深面游離中葉支氣管，清掃第 11 組淋巴結，從主操作孔伸入 4.5 mm 氣管切割縫合器夾閉并切斷中葉支氣管；繼續向前上游離出右肺中葉動脈，從主操作孔伸入 2.5 mm 血管切割縫合器夾閉后切斷；最后以 3.5 mm 直線切割縫合器切斷肺裂，完整切除中葉（圖 4）。若肺裂發育良好，也可按照靜脈-肺裂-動脈-支氣管的順序游離。
圖4
右肺中葉切除術后
④ 右肺上葉切除 電刀或超聲刀打開葉間裂，分別以 3.5 mm 切割縫合器切斷肺裂前后部分；依次游離出上葉動脈后升支，較細血管用絲線結扎或血管夾夾閉后切斷，較粗血管從主操作孔伸入 2.5 mm 血管切割縫合器逐個夾閉后切斷；繼續向前上游離出上葉支氣管，從主操作孔伸入 4.5 mm 氣管切割縫合器夾閉并切斷上葉支氣管；從主操作孔伸入 2.5 mm 血管切割縫合器依次夾閉上肺動脈第一支、上肺靜脈后切斷（圖 5）。也可按照肺裂-后升支動脈-靜脈-支氣管-第一支動脈或者肺裂-動脈后升支-動脈第一支-支氣管-靜脈的順序依次離斷。
圖5
右肺上葉切除術后
⑤ 左肺上葉切除 電刀或超聲刀打開葉間裂，分別以 3.5 mm 切割縫合器切斷肺裂前后部分；依次游離出上葉動脈后升支，較細血管用絲線結扎或血管夾夾閉后切斷，較粗血管從主操作孔伸入 2.5 mm 血管切割縫合器逐個夾閉后切斷；繼續向前上游離出上葉支氣管，從主操作孔伸入 4.5 mm氣管切割縫合器夾閉并切斷上葉支氣管；從主操作孔伸入 2.5 mm 血管切割縫合器依次或一并夾閉上肺動脈第一支、上肺靜脈后切斷（圖 6）。
圖6
左肺上葉切除術后，分開切斷上肺靜脈及第一支動脈
⑥ 縱隔淋巴結清掃 若術前明確或術中冰凍提示惡性病變，行系統性縱隔淋巴結清掃[7]。右側主要清掃第 2R、3A、3P、4R、5、6、7、8、9 組淋巴結；左側主要清掃 4L、5、6、7、8、9 組淋巴結。注意保護迷走神經、喉返神經、膈神經，游離上述神經周圍淋巴結時避免使用電刀、超聲刀等能量器械，防止熱損傷。
⑦ 關胸 胸腔內倒入生理鹽水，囑麻醉醫師膨肺，確定支氣管殘端及肺組織無漏氣，術野無出血及明顯滲血，經觀察孔放置 24# 硅膠引流管并預留 U 型線，4# 絲線間斷縫合副操作孔，逐層縫合主操作孔切口。
1.3 疼痛評分
所有患者在術后第 1、2、3、7 d 進行疼痛評分，采用疼痛數字評分法（numeric rating scales，NRS）[8]，0 代表無痛，1～3 代表輕度疼痛（不影響患者睡眠），4～6 代表中度疼痛，7～9 代表重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10 代表不能忍受的劇痛。
2 結果
全部患者均成功實施“雙微孔”胸腔鏡肺葉切除術，無術中嚴重并發癥發生，其中右肺上葉 65 例，右肺中葉 8 例，右肺下葉 40 例，左肺上葉 41 例，左肺下葉 46 例；術后病理診斷證實的組織學類型中，鱗狀細胞癌 53 例，腺癌 126 例，腺鱗癌 7 例，粘液表皮樣癌 2 例，大細胞癌 4 例，小細胞癌 6 例，肉瘤樣癌 2 例；ⅠA 期患者 64 例，ⅠB 期患者 52 例，ⅡA 期患者 33 例，ⅡB 期患者 15 例，ⅢA 期患者 36 例；見表 1。切除腫瘤平均大小為（3.12±1.20）cm，平均手術時間（99.18±21.77）min，術中出血量（170.35±105.12）ml，清掃淋巴結（15.82±3.33）個，術后平均胸腔引流量（446.90±195.32）ml，術后第 1、2、3、7 d NRS 疼痛評分分別為 4.60±0.92、3.48±0.82、3.19±0.74、1.75±0.73，引流時間（3.67±1.85）d，術后住院時間（5.54±2.41）d，中轉開胸 7 例，1 例患者因術后并發肺栓塞而死亡，術后并發肺部感染 8 例、漏氣>5 d 者 7 例、心功能不全者 5 例、心房顫動 2 例；見表 2。
表1
200 例患者一般臨床資料（
/例）
表2
200 例圍手術期臨床數據（
/例）
3 討論
胸腔鏡肺葉切除術極大地減少了傳統開胸手術的創傷，由于其“微創”的特點，目前在臨床上已獲得廣泛認可，其具體手術操作技術也在日趨完善，現已被國內外多數專家明確為早期肺癌的標準術式之一[9-10]。胸腔鏡肺葉切除的兩個重要問題是切口與流程問題。目前最為流行和成熟的切口選擇是“三切口”和“單孔”胸腔鏡手術模式。三切口手術不受操作角度的限制，切除清掃更方便，手術速度更快[11]，所以這種手術在創傷方面為“外大里小”；單孔胸腔鏡手術經單一肋間，術后切口美觀，疼痛更輕[12]，但是內部角度受限，手術操作復雜，手術器械要求高[13-14]，對于初學者手術速度相對較慢，創傷方面為“外小里大”。所以，目前微創手術需要“外小里小”的手術切口設計，我們的“雙微孔”三孔切線單向式胸腔鏡肺葉切除術就是為了解決這個問題。為了使手術的流程更加合理簡便，我們針對不同的肺葉切除手術，設計了不同的肺門解剖切除流程，即“切線單向式”手術流程，手術中不用多次翻動肺葉，避免了由于翻動擠壓肺而可能出現的腫瘤細胞進入循環系統造成腫瘤轉移。切口最小化、流程最優化是本術式的目標。
本術式的特點是既可以按照傳統的三孔手術操作模式手術，手術快速安全，也可以達到單孔一樣的切口微創，微孔對肋間神經的機械損傷幾率降低。手術主操作孔長約 2～2.5 cm，副操作孔及觀察孔均為 0.5 cm 的微孔，3 個孔道的長度和為 3.0～3.5 cm，切口長度總和小于一般單孔手術的 4 cm，操作器械和觀察器械不在同一個孔道，減少了器械之間的干擾。所有的閉合切割器械在主操作孔進入，所以此手術方式在做下葉切除時可以按照經典的單向式手術模式，也可以按照肺裂優先，動脈-靜脈-支氣管分別離斷的順序手術，在做上葉或中葉時，可以按照右后下到前上的單向手術模式或者單孔的手術模式。切除上葉時可以同時離斷上肺靜脈和上肺動脈尖前干，也可選擇分次離斷，在實際操作中發現同時離斷以上兩支血管可能使靜脈殘端過程，為術后血栓形成埋下隱患，故從安全角度考慮，筆者建議分次離斷上肺靜脈和上肺動脈尖前干。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念已深入人心，它是指采用有循證醫學證據的一系列圍術期優化措施，以阻斷或減輕機體的應激反應，促進患者術后盡快康復。微創外科技術和多學科協作是其實現的現實途徑。胸外科領域基于胸腔鏡技術的微創手術應體現在圍術期通過流程優化、提高患者生活質量的基礎上不斷優化快速康復方案與流程[15]。本文提出的“雙微孔”胸腔鏡肺葉切除術可能主要在以下幾個方面實現了圍術期優化的流程：手術切口長度小，由后下至前上的“切線單向式”手術流程，術后疼痛輕，術后拔管早，患者滿意度高。
綜上所述，“雙微孔”的三孔胸腔鏡肺葉切除術安全、有效，值得推廣。
肺癌是我國第一大癌癥，其發病率、死亡率均居首位[1]，嚴重危害國民健康。目前針對原發性肺癌的治療方法主要有手術、化療、放療、靶向治療、免疫治療等，國內多數學者均提倡以手術為主的綜合治療[2]。隨著 1992 年胸腔鏡手術被報道以來，伴隨著科技進步及胸外科醫師觀念轉變，多種胸腔鏡肺葉切除術式走進臨床，包括起初的胸腔鏡輔助下小切口手術，傳統的三孔式胸腔鏡手術，單向式三孔胸腔鏡手術，單操作孔胸腔鏡手術，以及近十年來日趨成熟的單孔胸腔鏡手術[3-6]。以上每種術式各有其優缺點，但都體現出一個目的，即切口微創化、流程簡單化。
本研究回顧性分析了我科新創的“雙微孔”三孔胸腔鏡肺葉切除術患者的臨床資料及圍術期數據，旨在證實該術式的安全性、可行性及有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2016 年 9 月至 2018 年 6 月我科成功行“雙微孔”三孔胸腔鏡肺葉切除術 200 例原發性肺癌患者的臨床資料，其中男 125 例、女 75 例，年齡（61.01±8.71）歲。病例選擇：患者一般身體情況良好，功能狀態（PS）評分≤2，能耐受全身麻醉手術；肺功能檢查中最大通氣量（MVV）值≥預計值的 40%；無胸膜粘連性疾病史；術式為雙微孔胸腔鏡下單個肺葉切除＋淋巴結清掃術；術后病理均確診為原發性肺癌，其中術前經氣管鏡活檢或經皮肺穿刺活檢明確診斷者 92 例。
術前準備：血尿便常規、凝血功能、肝腎功能電解質、傳染病系列、心臟彩超、肝膽脾胰腎上腺超聲、頸部及鎖骨上窩超聲、肺功能檢查、動脈血氣分析、頭顱 CT 或磁共振成像（MRI）、全身骨掃描檢查等，排除手術禁忌證。胸部 CT、氣管鏡檢查明確病變部位。如有高血壓者，需經藥物治療，使血壓下降至正常范圍。對糖尿病者，術前應該用藥物控制血糖至正常范圍后方可考慮手術。高血脂癥者，給予低脂飲食和抗高脂癥藥物。如已用阿司匹林等抗凝劑，應于術前 5～7 d 停藥。抗生素皮試、備血。所有患者術前均簽署手術知情同意書。
1.2 手術方法
給予氣管內雙腔插管，靜脈復合芬太尼麻醉，術中健側肺通氣。患者取健側臥位、患側朝上，30° 折刀增加肋間隙，患側上肢前舉并固定于托手架上。常規消毒、鋪單。一般取腋前線第 3 或 4 肋間為手術主操作孔，長約 2～2.5 cm（切口保護器撐開皮膚及肌肉組織）；取腋后線第 7、8 或 9 肋間為副操作孔，長約 0.5 cm 及腋中線第 7 肋間為觀察孔，長約 0.5 cm（微孔，直徑 5 mm 戳卡直接經肋間隙插入，圖 1）。在做下葉切除時可以按照經典的單向式手術模式即靜脈-支氣管-動脈-肺裂分別離斷的順序，也可以按照肺裂-動脈-靜脈-支氣管分別離斷的順序手術；在做上葉或中葉時，肺門解剖按照從后下到前上的單向手術模式或者單孔的從前到后手術模式。
圖1
雙微孔胸腔鏡手術操作孔
① 探查 直徑 5 mm 細胸腔鏡經觀察孔進鏡，觀察胸膜腔有無封閉、粘連、積液；確定肺部病變位置及縱隔淋巴結有無異常腫大，了解病變有無侵犯心臟或大血管。
② 下肺葉切除 腔鏡環鉗從主操作孔伸入夾持右下肺并向上卷起，顯露右下肺門，副操作孔伸入吸引器頭向下壓住膈肌協助暴露，主操作孔伸入電刀或超聲刀打開下肺韌帶至下肺靜脈，清掃第 9 組淋巴結，繼續向上打開前后縱隔胸膜，同時清掃第 10 組淋巴結，然后游離出下肺靜脈，辨清血管后從主操作孔伸入 2.5 mm 血管切割縫合器夾閉，擊發閉合器切斷并縫合；繼續向上游離下葉支氣管，清掃第 11 組淋巴結，注意鑒定中、下葉支氣管交叉點，從主操作孔伸入 4.5 mm 氣管切割縫合器夾閉下葉支氣管，擊發閉合器切斷并縫合；向上提起下葉支氣管遠側斷端，繼續向上游離出右肺下葉動脈，注意保留后升支動脈或舌段動脈，從主操作孔伸入 2.5 mm 血管切割縫合器夾閉，擊發閉合器切斷并縫合；清除支氣管及肺動脈殘端淋巴結，最后從主操作孔伸入 3.5 mm 直線切割縫合器切斷肺裂，完整切除下葉。若肺裂發育良好，也可先打開葉間裂處理動脈，再打開下肺韌帶并處理下肺靜脈，最后游離并切斷支氣管（圖 2，圖 3）。
圖2
左肺下葉切除術后
圖3
右肺下葉切除術后
③ 右肺中葉切除 腔鏡環鉗從主操作孔（腋前線第 3 肋間）伸入夾持右肺中葉并向后抵住，吸引器從副操作孔（腋后線第 7 或 8 肋間）伸入擋住下葉肺組織，顯露右肺門前方。電刀或超聲刀打開縱隔胸膜，同時清掃第 10 組淋巴結。游離出最淺面的中葉靜脈，從主操作孔伸入 2.5 mm 血管切割縫合器夾閉，擊發閉合器切斷并縫合；繼續向深面游離中葉支氣管，清掃第 11 組淋巴結，從主操作孔伸入 4.5 mm 氣管切割縫合器夾閉并切斷中葉支氣管；繼續向前上游離出右肺中葉動脈，從主操作孔伸入 2.5 mm 血管切割縫合器夾閉后切斷；最后以 3.5 mm 直線切割縫合器切斷肺裂，完整切除中葉（圖 4）。若肺裂發育良好，也可按照靜脈-肺裂-動脈-支氣管的順序游離。
圖4
右肺中葉切除術后
④ 右肺上葉切除 電刀或超聲刀打開葉間裂，分別以 3.5 mm 切割縫合器切斷肺裂前后部分；依次游離出上葉動脈后升支，較細血管用絲線結扎或血管夾夾閉后切斷，較粗血管從主操作孔伸入 2.5 mm 血管切割縫合器逐個夾閉后切斷；繼續向前上游離出上葉支氣管，從主操作孔伸入 4.5 mm 氣管切割縫合器夾閉并切斷上葉支氣管；從主操作孔伸入 2.5 mm 血管切割縫合器依次夾閉上肺動脈第一支、上肺靜脈后切斷（圖 5）。也可按照肺裂-后升支動脈-靜脈-支氣管-第一支動脈或者肺裂-動脈后升支-動脈第一支-支氣管-靜脈的順序依次離斷。
圖5
右肺上葉切除術后
⑤ 左肺上葉切除 電刀或超聲刀打開葉間裂，分別以 3.5 mm 切割縫合器切斷肺裂前后部分；依次游離出上葉動脈后升支，較細血管用絲線結扎或血管夾夾閉后切斷，較粗血管從主操作孔伸入 2.5 mm 血管切割縫合器逐個夾閉后切斷；繼續向前上游離出上葉支氣管，從主操作孔伸入 4.5 mm氣管切割縫合器夾閉并切斷上葉支氣管；從主操作孔伸入 2.5 mm 血管切割縫合器依次或一并夾閉上肺動脈第一支、上肺靜脈后切斷（圖 6）。
圖6
左肺上葉切除術后，分開切斷上肺靜脈及第一支動脈
⑥ 縱隔淋巴結清掃 若術前明確或術中冰凍提示惡性病變，行系統性縱隔淋巴結清掃[7]。右側主要清掃第 2R、3A、3P、4R、5、6、7、8、9 組淋巴結；左側主要清掃 4L、5、6、7、8、9 組淋巴結。注意保護迷走神經、喉返神經、膈神經，游離上述神經周圍淋巴結時避免使用電刀、超聲刀等能量器械，防止熱損傷。
⑦ 關胸 胸腔內倒入生理鹽水，囑麻醉醫師膨肺，確定支氣管殘端及肺組織無漏氣，術野無出血及明顯滲血，經觀察孔放置 24# 硅膠引流管并預留 U 型線，4# 絲線間斷縫合副操作孔，逐層縫合主操作孔切口。
1.3 疼痛評分
所有患者在術后第 1、2、3、7 d 進行疼痛評分，采用疼痛數字評分法（numeric rating scales，NRS）[8]，0 代表無痛，1～3 代表輕度疼痛（不影響患者睡眠），4～6 代表中度疼痛，7～9 代表重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10 代表不能忍受的劇痛。
2 結果
全部患者均成功實施“雙微孔”胸腔鏡肺葉切除術，無術中嚴重并發癥發生，其中右肺上葉 65 例，右肺中葉 8 例，右肺下葉 40 例，左肺上葉 41 例，左肺下葉 46 例；術后病理診斷證實的組織學類型中，鱗狀細胞癌 53 例，腺癌 126 例，腺鱗癌 7 例，粘液表皮樣癌 2 例，大細胞癌 4 例，小細胞癌 6 例，肉瘤樣癌 2 例；ⅠA 期患者 64 例，ⅠB 期患者 52 例，ⅡA 期患者 33 例，ⅡB 期患者 15 例，ⅢA 期患者 36 例；見表 1。切除腫瘤平均大小為（3.12±1.20）cm，平均手術時間（99.18±21.77）min，術中出血量（170.35±105.12）ml，清掃淋巴結（15.82±3.33）個，術后平均胸腔引流量（446.90±195.32）ml，術后第 1、2、3、7 d NRS 疼痛評分分別為 4.60±0.92、3.48±0.82、3.19±0.74、1.75±0.73，引流時間（3.67±1.85）d，術后住院時間（5.54±2.41）d，中轉開胸 7 例，1 例患者因術后并發肺栓塞而死亡，術后并發肺部感染 8 例、漏氣>5 d 者 7 例、心功能不全者 5 例、心房顫動 2 例；見表 2。
表1
200 例患者一般臨床資料（/例）
表2
200 例圍手術期臨床數據（/例）
3 討論
胸腔鏡肺葉切除術極大地減少了傳統開胸手術的創傷，由于其“微創”的特點，目前在臨床上已獲得廣泛認可，其具體手術操作技術也在日趨完善，現已被國內外多數專家明確為早期肺癌的標準術式之一[9-10]。胸腔鏡肺葉切除的兩個重要問題是切口與流程問題。目前最為流行和成熟的切口選擇是“三切口”和“單孔”胸腔鏡手術模式。三切口手術不受操作角度的限制，切除清掃更方便，手術速度更快[11]，所以這種手術在創傷方面為“外大里小”；單孔胸腔鏡手術經單一肋間，術后切口美觀，疼痛更輕[12]，但是內部角度受限，手術操作復雜，手術器械要求高[13-14]，對于初學者手術速度相對較慢，創傷方面為“外小里大”。所以，目前微創手術需要“外小里小”的手術切口設計，我們的“雙微孔”三孔切線單向式胸腔鏡肺葉切除術就是為了解決這個問題。為了使手術的流程更加合理簡便，我們針對不同的肺葉切除手術，設計了不同的肺門解剖切除流程，即“切線單向式”手術流程，手術中不用多次翻動肺葉，避免了由于翻動擠壓肺而可能出現的腫瘤細胞進入循環系統造成腫瘤轉移。切口最小化、流程最優化是本術式的目標。
本術式的特點是既可以按照傳統的三孔手術操作模式手術，手術快速安全，也可以達到單孔一樣的切口微創，微孔對肋間神經的機械損傷幾率降低。手術主操作孔長約 2～2.5 cm，副操作孔及觀察孔均為 0.5 cm 的微孔，3 個孔道的長度和為 3.0～3.5 cm，切口長度總和小于一般單孔手術的 4 cm，操作器械和觀察器械不在同一個孔道，減少了器械之間的干擾。所有的閉合切割器械在主操作孔進入，所以此手術方式在做下葉切除時可以按照經典的單向式手術模式，也可以按照肺裂優先，動脈-靜脈-支氣管分別離斷的順序手術，在做上葉或中葉時，可以按照右后下到前上的單向手術模式或者單孔的手術模式。切除上葉時可以同時離斷上肺靜脈和上肺動脈尖前干，也可選擇分次離斷，在實際操作中發現同時離斷以上兩支血管可能使靜脈殘端過程，為術后血栓形成埋下隱患，故從安全角度考慮，筆者建議分次離斷上肺靜脈和上肺動脈尖前干。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念已深入人心，它是指采用有循證醫學證據的一系列圍術期優化措施，以阻斷或減輕機體的應激反應，促進患者術后盡快康復。微創外科技術和多學科協作是其實現的現實途徑。胸外科領域基于胸腔鏡技術的微創手術應體現在圍術期通過流程優化、提高患者生活質量的基礎上不斷優化快速康復方案與流程[15]。本文提出的“雙微孔”胸腔鏡肺葉切除術可能主要在以下幾個方面實現了圍術期優化的流程：手術切口長度小，由后下至前上的“切線單向式”手術流程，術后疼痛輕，術后拔管早，患者滿意度高。
綜上所述，“雙微孔”的三孔胸腔鏡肺葉切除術安全、有效，值得推廣。
