引用本文： 楊雪梅, 倪釗, 任玉英, 彭勇. 應用快速康復理念優化心臟介入圍術期流程對橈動脈支架植入術后患者康復影響的隨機對照試驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(4): 364-368. doi: 10.7507/1007-4848.201807040 復制
快速康復外科（fast-track surgery，FTS）的理念[1-2]近年來越來越受到關注，FTS 與傳統手術治療相比顯著縮短手術后住院時間，且不增加再住院率[3-4]，就使很多疾病的臨床治療模式進行了很大的改變。FTS 的概念是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少手術應激及并發癥，加速患者術后的康復。它是多種措施的組合而產生的協同結果，FTS 早期的倡導者及實踐者是丹麥外科醫生 Kehlet[1-2]，他早在 2001 年就率先提出了此概念，并在許多的手術患者中積極探索其臨床可行性及優越性，取得了很大的成功。快速康復理念下的護理干預是在圍術期采用多種經證實有效的護理對策，以降低手術相關并發癥發生率，促進疾病快速康復，縮短住院時間，最終達到快速康復出院[5]，是在循證醫學依據下進行的一系列護理對策，而產生的協同作用[6]。目前，快速康復理念在歐美國家醫療機構的圍術期管理中取得了滿意的效果[7]，而在心臟介入手術患者中應用較少。本研究是將 FTS 理念應用于心臟介入圍術期過程中，對經橈動脈支架植入術患者入院前、住院期間、出院后的流程進行優化，以提高對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者的圍術期管理效果，促進患者心臟康復。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為前瞻性隨機對照試驗，研究對象選擇 2017 年 6 月至 2018 年 5 月于我科行橈動脈支架植入術的冠心病患者 190 例，分為對照組和 FTS 組。其中對照組 95 例，男 60 例、女 35 例，年齡 35～88（65.2±9.6）歲；FTS 組 95 例，男 62 例、女 33 例，年齡 34～86（61.5±11.3）歲。納入標準： ① 符合世界衛生組織或國際心臟病學會制訂的冠心病診斷標準，即通過冠狀動脈造影檢查，顯示心臟冠狀動脈血管狹窄達到 50% 以上的患者[8]；② 年齡 18 歲及以上，自愿參加本研究；③ 能夠通過固定電話或手機取得聯系。排除標準：① 癡呆患者；② 有精神疾病患者；③ 語言交流障礙患者；④ 合并重要器官損害或其他嚴重的慢性疾病。
由統計專業人員計算樣本含量，單側 α=0.05，β=0.1（power=0.9），考慮 10% 的脫落率，設置樣本量為兩組各 100 例。由統計專業人員通過 SAS 8.0 軟件獲取隨機數字表，將研究對象 1∶1 比例隨機分配至 FTS 組和對照組，本研究為患者及家屬單盲。按相應的納入和排除標準共有 190 例患者進入本研究，FTS 組和對照組各 95 例。患者篩選流程見圖 1。
圖1
患者篩選流程圖
1.2 FTS 理念下圍術期的流程優化措施
對照組患者給予圍術期常規處理措施，FTS 組患者結合 FTS 理念進行各階段的流程優化干預，具體措施見表 1。
表1
對比兩組患者圍術期流程處理措施
1.3 手術過程
麻醉方式：1% 利多卡因對穿刺點局部浸潤麻醉；穿刺部位：Allen 試驗陽性者選擇經右側橈動脈穿刺。具體方法：患者取平臥位，右側手臂外展 30°，消毒鋪巾，局部麻醉穿刺部位后先用破皮刀開個小口，使用橈動脈穿刺針，與手臂呈 30°～45° 朝向近心端，緩慢進針，見回血后送入穿刺導絲，拔出穿刺針，沿著穿刺導絲置入 5F 或 6F 橈動脈鞘管（包括內鞘與外鞘），然后拔出穿刺導絲及內鞘，將造影導絲及造影導管通過外鞘送進血管，經橈動脈逆行通過肱動脈-腋動脈-鎖骨下動脈-頭臂干-主動脈弓-升主動脈-冠狀動脈口，連接造影導管與三聯三通，分別連接壓力傳感器、肝素鹽水及造影劑，推注造影劑，行左右冠狀動脈造影，找到病變部位，根據病變選擇相應導管及導引導絲，通過導絲送入球囊和支架，進行球囊預擴張后，血管內的斑塊被擠壓緊貼血管內壁，球囊帶支架可以順利通過，到達預定位置后，撐開支架，撤出球囊和導絲，拔出外鞘管，局部按壓動脈穿刺點 10～15 min，逐漸減壓直至松開，使用無菌紗布及繃帶進行加壓包扎止血。
1.4 觀察指標
住院期間比較兩組患者平均住院時間、住院滿意度；出院后觀察術后并發癥的發生、疾病自我管理能力（包括飲食管理、運動管理、服藥管理）、出院后 1 個月再入院率。
1.5 統計學分析
資料經整理后采用雙人 Excel 錄入和管理。所有分析均使用 SAS 9.4 軟件進行。計量資料以均數 ± 標準差（
）表示。計數資料以例數和百分比表示。計量資料比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗。當由于樣本量較小卡方檢驗不可以使用時，采用 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
與對照組相比，干預組（FTS 組）患者平均住院時間為（3.80±2.08）d，明顯短于對照組的（5.44±3.80）d，并且患者的醫院滿意度和疾病自我管理能力明顯提升（P<0.05）；見表 2。對兩組患者術后并發癥進行對比，我們發現對照組有 18 例在術后出現并發癥，發生率為 18.9%，其中穿刺部位疼痛 9 例（9.5%）、出血 3 例（3.2%）、麻木 5 例（5.3%）、骨筋膜綜合征 1 例（1.1%）。干預組有 7 例在術后出現并發癥，發生率為 7.4%，其中穿刺部位疼痛 4 例（4.2%）、出血 1 例（2.1%）、麻木 2 例（1.9%），并發癥經處理后均好轉，無死亡病例，兩組差異有統計學意義（P<0.05）；見表 3。此外，干預組術后準時到醫院復查患者例數增加特別突出：一共有 90 例（94.7%）術后按醫囑準時復查，而對照組能按醫囑準時復查的僅有 5 例（5.3%）。出院后 1 個月再住院例數的統計結果顯示干預組患者再入院例數比對照組例數少，差異具有統計學意義（4 例 vs. 12 例，P<0.05）。
表2
兩組患者平均住院時間、滿意度及疾病自我管理能力比較（
）
表3
兩組患者術后復查管理、并發癥及再住院情況比較［例（%）］
3 討論
FTS 理念為護理界的創新理念，首先在心臟外科手術中提出并落實[10]，現在在越來越多的手術患者中得到應用，都取得了較好的效果。多位學者[11]報道，FTS 理念在胸部手術、食管癌手術及骨科手術中都取得了理想的護理效果，得到醫護人員及患者的好評，石晶等[12]也指出，應用 FTS 理念在各類手術的護理中，均可獲得理想的護理效果。本研究將 FTS 理念創新地應用于心臟介入圍術期患者中，真正實現從“疾病治療到健康管理”的轉變，對流程和管理進行優化[13]，改變院前管理方法，將患者入院前即開始進行管理，實施有效的健康教育措施，避免院前等待期間的疾病惡化；入院后實施個性化的干預措施，以專科護士、醫生、患者、家屬及導管室多個團隊相結合的方式增加患者對疾病的了解程度，在華西心晴指數（HEI）評分的基礎上進行針對性的心理干預，緩解患者緊張焦慮及對手術的恐懼心理，預防橈動脈痙攣的發生，提高手術的成功率，減少術后并發癥的發生；出院后電話隨訪、健康教育資料及門診隨訪相結合的方式進行流程優化，提高患者在院外的疾病自我管理能力，疾病發作后知道如何處理，減少心臟不良事件的發生。本研究結果顯示 FTS 理念應用于冠心病經橈動脈穿刺術患者中對圍術期進行流程優化，可明顯縮短住院時間，有效減少并發癥的發生，提高患者的滿意度，促進患者心臟康復，達到了 FTS 理念同等的目的與效果，具有實際應用價值。
快速康復外科（fast-track surgery，FTS）的理念[1-2]近年來越來越受到關注，FTS 與傳統手術治療相比顯著縮短手術后住院時間，且不增加再住院率[3-4]，就使很多疾病的臨床治療模式進行了很大的改變。FTS 的概念是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少手術應激及并發癥，加速患者術后的康復。它是多種措施的組合而產生的協同結果，FTS 早期的倡導者及實踐者是丹麥外科醫生 Kehlet[1-2]，他早在 2001 年就率先提出了此概念，并在許多的手術患者中積極探索其臨床可行性及優越性，取得了很大的成功。快速康復理念下的護理干預是在圍術期采用多種經證實有效的護理對策，以降低手術相關并發癥發生率，促進疾病快速康復，縮短住院時間，最終達到快速康復出院[5]，是在循證醫學依據下進行的一系列護理對策，而產生的協同作用[6]。目前，快速康復理念在歐美國家醫療機構的圍術期管理中取得了滿意的效果[7]，而在心臟介入手術患者中應用較少。本研究是將 FTS 理念應用于心臟介入圍術期過程中，對經橈動脈支架植入術患者入院前、住院期間、出院后的流程進行優化，以提高對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者的圍術期管理效果，促進患者心臟康復。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為前瞻性隨機對照試驗，研究對象選擇 2017 年 6 月至 2018 年 5 月于我科行橈動脈支架植入術的冠心病患者 190 例，分為對照組和 FTS 組。其中對照組 95 例，男 60 例、女 35 例，年齡 35～88（65.2±9.6）歲；FTS 組 95 例，男 62 例、女 33 例，年齡 34～86（61.5±11.3）歲。納入標準： ① 符合世界衛生組織或國際心臟病學會制訂的冠心病診斷標準，即通過冠狀動脈造影檢查，顯示心臟冠狀動脈血管狹窄達到 50% 以上的患者[8]；② 年齡 18 歲及以上，自愿參加本研究；③ 能夠通過固定電話或手機取得聯系。排除標準：① 癡呆患者；② 有精神疾病患者；③ 語言交流障礙患者；④ 合并重要器官損害或其他嚴重的慢性疾病。
由統計專業人員計算樣本含量，單側 α=0.05，β=0.1（power=0.9），考慮 10% 的脫落率，設置樣本量為兩組各 100 例。由統計專業人員通過 SAS 8.0 軟件獲取隨機數字表，將研究對象 1∶1 比例隨機分配至 FTS 組和對照組，本研究為患者及家屬單盲。按相應的納入和排除標準共有 190 例患者進入本研究，FTS 組和對照組各 95 例。患者篩選流程見圖 1。
圖1
患者篩選流程圖
1.2 FTS 理念下圍術期的流程優化措施
對照組患者給予圍術期常規處理措施，FTS 組患者結合 FTS 理念進行各階段的流程優化干預，具體措施見表 1。
表1
對比兩組患者圍術期流程處理措施
1.3 手術過程
麻醉方式：1% 利多卡因對穿刺點局部浸潤麻醉；穿刺部位：Allen 試驗陽性者選擇經右側橈動脈穿刺。具體方法：患者取平臥位，右側手臂外展 30°，消毒鋪巾，局部麻醉穿刺部位后先用破皮刀開個小口，使用橈動脈穿刺針，與手臂呈 30°～45° 朝向近心端，緩慢進針，見回血后送入穿刺導絲，拔出穿刺針，沿著穿刺導絲置入 5F 或 6F 橈動脈鞘管（包括內鞘與外鞘），然后拔出穿刺導絲及內鞘，將造影導絲及造影導管通過外鞘送進血管，經橈動脈逆行通過肱動脈-腋動脈-鎖骨下動脈-頭臂干-主動脈弓-升主動脈-冠狀動脈口，連接造影導管與三聯三通，分別連接壓力傳感器、肝素鹽水及造影劑，推注造影劑，行左右冠狀動脈造影，找到病變部位，根據病變選擇相應導管及導引導絲，通過導絲送入球囊和支架，進行球囊預擴張后，血管內的斑塊被擠壓緊貼血管內壁，球囊帶支架可以順利通過，到達預定位置后，撐開支架，撤出球囊和導絲，拔出外鞘管，局部按壓動脈穿刺點 10～15 min，逐漸減壓直至松開，使用無菌紗布及繃帶進行加壓包扎止血。
1.4 觀察指標
住院期間比較兩組患者平均住院時間、住院滿意度；出院后觀察術后并發癥的發生、疾病自我管理能力（包括飲食管理、運動管理、服藥管理）、出院后 1 個月再入院率。
1.5 統計學分析
資料經整理后采用雙人 Excel 錄入和管理。所有分析均使用 SAS 9.4 軟件進行。計量資料以均數 ± 標準差（）表示。計數資料以例數和百分比表示。計量資料比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗。當由于樣本量較小卡方檢驗不可以使用時，采用 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
與對照組相比，干預組（FTS 組）患者平均住院時間為（3.80±2.08）d，明顯短于對照組的（5.44±3.80）d，并且患者的醫院滿意度和疾病自我管理能力明顯提升（P<0.05）；見表 2。對兩組患者術后并發癥進行對比，我們發現對照組有 18 例在術后出現并發癥，發生率為 18.9%，其中穿刺部位疼痛 9 例（9.5%）、出血 3 例（3.2%）、麻木 5 例（5.3%）、骨筋膜綜合征 1 例（1.1%）。干預組有 7 例在術后出現并發癥，發生率為 7.4%，其中穿刺部位疼痛 4 例（4.2%）、出血 1 例（2.1%）、麻木 2 例（1.9%），并發癥經處理后均好轉，無死亡病例，兩組差異有統計學意義（P<0.05）；見表 3。此外，干預組術后準時到醫院復查患者例數增加特別突出：一共有 90 例（94.7%）術后按醫囑準時復查，而對照組能按醫囑準時復查的僅有 5 例（5.3%）。出院后 1 個月再住院例數的統計結果顯示干預組患者再入院例數比對照組例數少，差異具有統計學意義（4 例 vs. 12 例，P<0.05）。
表2
兩組患者平均住院時間、滿意度及疾病自我管理能力比較（）
表3
兩組患者術后復查管理、并發癥及再住院情況比較［例（%）］
3 討論
FTS 理念為護理界的創新理念，首先在心臟外科手術中提出并落實[10]，現在在越來越多的手術患者中得到應用，都取得了較好的效果。多位學者[11]報道，FTS 理念在胸部手術、食管癌手術及骨科手術中都取得了理想的護理效果，得到醫護人員及患者的好評，石晶等[12]也指出，應用 FTS 理念在各類手術的護理中，均可獲得理想的護理效果。本研究將 FTS 理念創新地應用于心臟介入圍術期患者中，真正實現從“疾病治療到健康管理”的轉變，對流程和管理進行優化[13]，改變院前管理方法，將患者入院前即開始進行管理，實施有效的健康教育措施，避免院前等待期間的疾病惡化；入院后實施個性化的干預措施，以專科護士、醫生、患者、家屬及導管室多個團隊相結合的方式增加患者對疾病的了解程度，在華西心晴指數（HEI）評分的基礎上進行針對性的心理干預，緩解患者緊張焦慮及對手術的恐懼心理，預防橈動脈痙攣的發生，提高手術的成功率，減少術后并發癥的發生；出院后電話隨訪、健康教育資料及門診隨訪相結合的方式進行流程優化，提高患者在院外的疾病自我管理能力，疾病發作后知道如何處理，減少心臟不良事件的發生。本研究結果顯示 FTS 理念應用于冠心病經橈動脈穿刺術患者中對圍術期進行流程優化，可明顯縮短住院時間，有效減少并發癥的發生，提高患者的滿意度，促進患者心臟康復，達到了 FTS 理念同等的目的與效果，具有實際應用價值。
