引用本文： 饒孫銀, 黃云超, 葉聯華, 阮文鵬, 陳雅, 楊繼琛. “大暴露”技術理念在單孔胸腔鏡下肺癌根治術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(4): 374-378. doi: 10.7507/1007-4848.201806049 復制
世界衛生組織國際研究署（IARC）發布的癌癥報告顯示肺癌的發病率與死亡率在全球癌癥范圍內均居首位[1]，外科為治療肺癌的主要手段之一[2]。自 2011 年 Gonzalez 等[3]首次報道單孔電視輔助胸腔鏡手術（VATS）用于肺葉切除以來，越來越多的胸外科醫生采用這種新的手術方式用于肺癌根治術。近幾年，隨著微創外科的快速發展，評價手術是否“微創”的指標不僅僅是胸壁手術切口的長度和數量，也要求對肺組織、重要神經血管損傷影響更小[4-6]。這對在狹小空間操作下的單孔胸腔鏡手術提出了更高要求，對助手的依賴及缺乏規范化的操作流程成為其在基層醫院進行推廣的最大障礙。分級診療制度是國家供給側結構性改革的主線，“基層接得住”的問題尤其尖銳。對此，我們總結手術經驗，形成“大暴露”技術理念，使整個手術過程變得程序化、條理化，有助于減少對助手的依賴，縮短單孔胸腔鏡下肺癌根治術的學習周期，利于其在基層醫院的推廣。現與三孔胸腔鏡術式相比較，探討該理念在單孔胸腔鏡肺癌根治術中的效果與安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析云南省腫瘤醫院胸外一科 2017 年 8 月至 2018 年 3 月 255 例行胸腔鏡肺癌根治術非小細胞肺癌（NSCLC）患者的臨床資料，其中男 110 例、女 145 例，平均年齡為（54.3±7.9）歲。納入標準為：（1）在單孔或三孔胸腔鏡下行肺癌根治術的患者；（2）術后病理為 NSCLC；（3）由同一手術組所完成的病例。排除標準為：（1）胸膜廣泛粘連；（2）術中中轉開胸者。根據手術方式將患者分為兩組：單孔胸腔鏡組（單孔組）153 例，男 67 例、女 86 例，平均年齡（56.1±8.5）歲；三孔胸腔鏡（三孔組）102 例，男 43 例、女 59 例，平均年齡（54.4±7.4）歲。兩組患者的一般資料差異無統計學意義；見表 1。
表1
兩組患者的一般資料［
/例（%）］
1.2 手術方法
1.2.1 手術方式
所有患者均由同一手術組完成，采取雙腔氣管插管，靜脈、吸入復合麻醉，取健側臥位及折刀位，術中健側單肺通氣，術側肺萎陷。進胸后先探查病灶，術前未確診者，根據影像學中病灶的位置及大小先選擇亞肺葉或肺葉切除送術中冰凍，如提示惡性則行肺葉切除+系統性淋巴結清掃術。如術前已明確為 NSCLC，則直接行肺葉/肺段切除+系統性淋巴結清掃術。
1.2.2 單孔組
術者及助手站立于患者腹側，于腋前線至腋中線第 4 或第 5 肋間做一長約 3.5 cm 的切口，置入硅膠切口保護套，胸腔鏡及器械均由此孔進出。明確惡性后在“大暴露”技術理念下完成肺癌根治術，淋巴結的清掃可以應用“無抓持手術技術[7]”及“模塊化淋巴結清掃路線[8]”進行。
1.2.3 “大暴露”技術的應用
“大暴露”技術理念是對手術經驗的總結。“大”一方面指范圍大，術者需先松解下肺韌帶，然后充分打開前后縱隔胸膜，上至奇靜脈水平，下至下肺靜脈水平，同時需助手將肺葉推擠至術野外而不鉗夾肺葉；另一方面指適用范圍大，在行淋巴結清掃或游離肺門血管等結構之前，都應先行“大暴露”操作。將結締組織及筋膜大范圍地松解，可使肺組織、血管、神經等這些重要結構的移動度更大，這樣能讓助手用更少的器械將這些結構遷移至操作區外，利于減少對助手的依賴和避免冗雜的器械影響視野，且對后續吻合器的“過槍”也有較大幫助。
在清掃縱隔淋巴結時助手需按一定的方向推移固定肺葉，同時調節床位，有利于“大暴露”。例如，在清掃隆突下淋巴結時可將床位向腹側傾斜 15°～30°，助手鉗夾紗布將下葉肺向腹側方向推移（圖 1）；在清掃右側氣管旁淋巴結時可將上葉肺向足側和背側推移（圖 2），而清掃左側氣管旁淋巴結時需將上葉肺向足側和腹側推移（圖 3）；在打開前縱隔胸膜時可將床位向背側傾斜 15°～30°，將上葉肺向背側推移。完成“大暴露”之后，局部的淋巴結清掃運用無抓持手術技術完成，同時結合模塊化淋巴結清掃路線[7-9]，使整個手術過程更有條理性、程序性。
圖1
向腹側方向推移下葉肺
圖2
向足側及背側推移上葉肺
圖3
向足側及腹側推移上葉肺
“大暴露”不僅僅要求充分的暴露，更強調對重要結構的保護。例如，在顯露隆突下淋巴結時應避免對后縱隔迷走神經的鉗夾，而是用器械將迷走神經向后隔擋或提拉其附近的筋膜將之遷離至操作區外。對膈神經、喉返神經的處理同樣如此。另外，對肺組織的局部鉗夾變為用紗布大面積地推移，可使肺組織的受力部位由點變為面，這對減少肺組織損傷及術后恢復有較大幫助。
1.2.4 三孔組
術者及助手站立于患者腹側，取腋中線第 6 或第 7 肋間切口為觀察孔，沿腋前線附近第 3 或第 4 肋間做一 3.5 cm 主操作孔，并置入硅膠切口保護套，于腋后線第 8 或第 9 肋間作一副操作孔進行手術。其余操作與傳統的三孔腔鏡手術相同。
1.3 術后管理
術畢胸腔內試水鼓肺無漏氣并充分止血后，單孔組從切口置入一根 26# 胸腔引流管于前縱隔，三孔組從觀察孔置入一根 26# 胸腔引流管于前縱隔。手術切口均用 4-0 可吸收縫線行皮內縫合，置入深度均接近胸膜頂。術后送入重癥監護病房繼續觀察，病情穩定后轉至普通病房。術后 2 d 均給予舒芬太尼微量泵入行鎮痛治療。術后按胸外科常規護理，協助患者拍背并鼓勵其早期活動及主動行有效咳嗽，通過胸部 X 線片了解雙肺及胸腔內情況，根據患者血常規、胸部 X 線片、痰量及痰培養等結果有針對性給予抗生素治療，同時輔以化痰、霧化吸入等對癥處理，當患者咳嗽時胸腔引流瓶內無氣泡溢出，水柱波動少于 5 cm，引流量<200 ml/d 且淡黃清亮，胸部 X 線片提示肺復張良好，無或極少量胸腔積液時拔除胸腔引流管。
1.4 觀察指標
手術總時間是指切開皮膚到縫合結束，手術出血量是指手術過程中的總出血量，術后疼痛評分采用視覺模擬法（VAS 劃線法），并對每例患者術后第 3 d 及第 10 d 進行兩次疼痛評分，收集數據后進行統計學分析。
對比兩組患者的一般臨床特征、腫瘤的部位和大小以及組織學類型；見表 1。手術和術后臨床資料包括兩組手術時間、清掃淋巴結組數/枚數、術中出血量、引流管留置時間、住院時間、術后并發癥（乳糜漏、肺炎、胸膜漏、肺不張、神經損傷、皮下積氣等）、術后疼痛評分。
1.5 統計學分析
使用 SPSS20.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（
）表示，用 Levene 檢驗進行方差齊性分析，再選擇成組 t 檢驗或 t’ 檢驗；計數資料以率和構成比表示，使用 χ2 檢驗、Yates 校正卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 肺組織切除情況及病理情況分析
所有患者順利完成手術，術中無死亡病例。單孔組中行單肺葉切除 146 例（左上葉 30 例、左下葉 29 例、右上葉 53 例、右中葉 11 例、右下葉 23 例），雙肺葉切除 5 例，全肺切除 2 例；三孔組中行單肺葉切除 93 例（左肺上葉 15 例、左肺下葉 24 例、右肺上葉 38 例、右肺中葉 6 例、右肺下葉 10 例），雙肺葉切除 7 例，全肺切除 2 例，兩組在手術方式上差異無統計學意義；見表 2。
表2
兩組患者肺組織切除情況及病理情況［例（%）/
］
此外單孔組肺鱗癌患者 54 例，腺癌患者 87 例，其他病理類型的 NSCLC 患者 12 例，三孔組肺鱗癌患者 41 例，腺癌患者 56 例，其他病理類型 NSCLC 患者 5 例。
單孔組平均腫瘤大小為（2.74±0.43）cm，三孔組為（2.82±0.68）cm；兩組患者在腫瘤組織學類型和大小上差異并無統計學意義（P>0.05）。
2.2 手術情況分析
單孔組平均清掃淋巴結（6.9±1.0）組，共（14.5±3.0）枚，三孔組平均清掃淋巴結（7.1±1.0）組，共（15.1±1.7）枚，差異無統計學意義（P>0.05）。單孔組平均清掃 N2 站淋巴結（4.1±1.7）組，共（8.0±0.9）枚，三孔組平均清掃 N2 站淋巴結（3.9±0.8）組，共（7.8±1.1）枚，單孔術式對 N2 站淋巴結的清掃效果和三孔術式相似；見表 3。
表3
兩組患者的手術情況分析（
）
單孔組手術時間較三孔組無明顯差異［（135.0±45.6）min vs.（142.0±39.5）min，P=0.206］。單孔組術中出血量和三孔組差異無統計學意義［（86.5±19.5）ml vs.（91.5±24.2）ml，P=0.070］。
2.3 術后恢復情況分析
兩組患者無圍術期死亡和術后出血病例。單孔組術后平均引流管留置時間為（3.5±1.8）d，較三孔組（4.0±1.3）d 更短；術后住院時間顯著短于三孔組［（7.2±0.9）d vs.（8.8±2.0）d，P<0.001］；在術后并發癥方面，單孔組皮下積氣發生率低于三孔組（45.8% vs. 65.7%，P=0.002），其余并發癥發生率差異無統計學意義；兩組術后各有 1 例患者出現聲音嘶啞，術后住院期間情況逐漸好轉；三孔組發生 1 例持續漏氣，給予 50% 葡萄糖 50 ml 胸腔灌注后好轉，住院 14 d；單孔組 1 例患者拔管后出現胸腔包裹性積液，經超聲引導穿刺引流后好轉，住院 9 d；見表 4。
表4
兩組患者術后臨床資料［例（%）/
］
術后第 3 d 疼痛評分單孔組與三孔組差異無統計學意義（81.3±10.6 vs. 79.5±9.5，P=0.167），但術后第 10 d 評分單孔組較三孔組疼痛程度明顯減輕，差異具有統計學意義（42.3±11.6 vs. 50.3±9.6，P<0.001）。
3 討論
單孔胸腔鏡用于肺葉切除已有近十年時間，其操作理念與傳統多孔胸腔鏡手術存在一定差異[8-10]，狹小的空間使操作便捷性降低，使術者學習周期更長，這也成為了該術式在基層醫院進行發展的最大阻礙。經過這些年的實踐探索，該術式用于肺癌根治術已有不少的報道。諸如“無抓持整塊縱隔淋巴結切除”、“縱隔淋巴結模塊化清掃”等這些手術操作技巧被總結與利用，越來越多的數據證實單孔胸腔鏡術式已能達到與傳統三孔胸腔鏡相似的治療效果。在臨床工作中，我們發現結合“大暴露”技術理念，能夠更加條理化地完成單孔胸腔鏡肺癌根治術，讓初學者學習周期更短。為評估在單孔胸腔鏡下運用該理念進行肺癌根治術的效果，我們與傳統三孔胸腔鏡相比較，選擇了我院 255 例 NSCLC 患者的臨床資料進行回顧性分析。結果發現，在單孔胸腔鏡下運用“大暴露”技術理念，能夠很好地完成肺癌根治術，達到與三孔胸腔鏡相同的淋巴結清掃效果，且在術后快速康復及減輕術后疼痛方面更有優勢。
“大暴露”技術理念的應用有諸多優勢：（1）“大暴露”操作能使肺組織、血管、神經等重要結構更易顯露且移動度更大，也就越容易將這些結構遷離操作區外，從而提高視野顯露和手術安全性并對后續吻合器的使用有較大幫助，也因此減少了對助手的依賴；（2）“大暴露”技術理念區別于充分暴露最重要的一點就是它更強調對重要結構的保護。由于單肺通氣后萎陷側肺的肺泡內無氧氣，同時鉗夾加重肺組織局部缺血，當萎陷肺重新復張時，也是肺組織經歷缺氧到復氧、缺血-再灌注損傷的過程。相關研究[11-12]認為肺復張可以引起諸多炎癥介質的釋放，激活嚴重的氧化應激反應。氧自由基產生與鉗夾的時間相關。“大暴露”中對肺組織的局部鉗夾變為大面積推壓可減少術后并發癥的發生；（3）“大暴露”技術理念將過去的手術經驗理論化，使手術操作更有條理性、程序性，讓整個手術過程做到了有證可循，縮短了單孔胸腔鏡下肺癌根治術的學習周期，有利于其在基層醫院的推廣。
隨著早期肺癌的檢出率增加，運用亞肺葉切除+淋巴結采樣這種更加微創的術式也越來越多[13-16]，更加符合“微創外科”及“精準外科”的理念，更多這樣的病例應該被納入進行全面地分析。隨著國家醫療體制改革的加速，分級診療制度成為醫療改革的主線，為解決單孔胸腔鏡下肺癌根治術在基層醫院的推廣難題，“大暴露”技術理念的應用具有重要意義，根據在我院進修學習醫生的表現來看“大暴露”技術理念已初具成效，在以后的研究中我們將著眼于基層醫生的學習過程，重點納入學習周期長短的比較。
世界衛生組織國際研究署（IARC）發布的癌癥報告顯示肺癌的發病率與死亡率在全球癌癥范圍內均居首位[1]，外科為治療肺癌的主要手段之一[2]。自 2011 年 Gonzalez 等[3]首次報道單孔電視輔助胸腔鏡手術（VATS）用于肺葉切除以來，越來越多的胸外科醫生采用這種新的手術方式用于肺癌根治術。近幾年，隨著微創外科的快速發展，評價手術是否“微創”的指標不僅僅是胸壁手術切口的長度和數量，也要求對肺組織、重要神經血管損傷影響更小[4-6]。這對在狹小空間操作下的單孔胸腔鏡手術提出了更高要求，對助手的依賴及缺乏規范化的操作流程成為其在基層醫院進行推廣的最大障礙。分級診療制度是國家供給側結構性改革的主線，“基層接得住”的問題尤其尖銳。對此，我們總結手術經驗，形成“大暴露”技術理念，使整個手術過程變得程序化、條理化，有助于減少對助手的依賴，縮短單孔胸腔鏡下肺癌根治術的學習周期，利于其在基層醫院的推廣。現與三孔胸腔鏡術式相比較，探討該理念在單孔胸腔鏡肺癌根治術中的效果與安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析云南省腫瘤醫院胸外一科 2017 年 8 月至 2018 年 3 月 255 例行胸腔鏡肺癌根治術非小細胞肺癌（NSCLC）患者的臨床資料，其中男 110 例、女 145 例，平均年齡為（54.3±7.9）歲。納入標準為：（1）在單孔或三孔胸腔鏡下行肺癌根治術的患者；（2）術后病理為 NSCLC；（3）由同一手術組所完成的病例。排除標準為：（1）胸膜廣泛粘連；（2）術中中轉開胸者。根據手術方式將患者分為兩組：單孔胸腔鏡組（單孔組）153 例，男 67 例、女 86 例，平均年齡（56.1±8.5）歲；三孔胸腔鏡（三孔組）102 例，男 43 例、女 59 例，平均年齡（54.4±7.4）歲。兩組患者的一般資料差異無統計學意義；見表 1。
表1
兩組患者的一般資料［/例（%）］
1.2 手術方法
1.2.1 手術方式
所有患者均由同一手術組完成，采取雙腔氣管插管，靜脈、吸入復合麻醉，取健側臥位及折刀位，術中健側單肺通氣，術側肺萎陷。進胸后先探查病灶，術前未確診者，根據影像學中病灶的位置及大小先選擇亞肺葉或肺葉切除送術中冰凍，如提示惡性則行肺葉切除+系統性淋巴結清掃術。如術前已明確為 NSCLC，則直接行肺葉/肺段切除+系統性淋巴結清掃術。
1.2.2 單孔組
術者及助手站立于患者腹側，于腋前線至腋中線第 4 或第 5 肋間做一長約 3.5 cm 的切口，置入硅膠切口保護套，胸腔鏡及器械均由此孔進出。明確惡性后在“大暴露”技術理念下完成肺癌根治術，淋巴結的清掃可以應用“無抓持手術技術[7]”及“模塊化淋巴結清掃路線[8]”進行。
1.2.3 “大暴露”技術的應用
“大暴露”技術理念是對手術經驗的總結。“大”一方面指范圍大，術者需先松解下肺韌帶，然后充分打開前后縱隔胸膜，上至奇靜脈水平，下至下肺靜脈水平，同時需助手將肺葉推擠至術野外而不鉗夾肺葉；另一方面指適用范圍大，在行淋巴結清掃或游離肺門血管等結構之前，都應先行“大暴露”操作。將結締組織及筋膜大范圍地松解，可使肺組織、血管、神經等這些重要結構的移動度更大，這樣能讓助手用更少的器械將這些結構遷移至操作區外，利于減少對助手的依賴和避免冗雜的器械影響視野，且對后續吻合器的“過槍”也有較大幫助。
在清掃縱隔淋巴結時助手需按一定的方向推移固定肺葉，同時調節床位，有利于“大暴露”。例如，在清掃隆突下淋巴結時可將床位向腹側傾斜 15°～30°，助手鉗夾紗布將下葉肺向腹側方向推移（圖 1）；在清掃右側氣管旁淋巴結時可將上葉肺向足側和背側推移（圖 2），而清掃左側氣管旁淋巴結時需將上葉肺向足側和腹側推移（圖 3）；在打開前縱隔胸膜時可將床位向背側傾斜 15°～30°，將上葉肺向背側推移。完成“大暴露”之后，局部的淋巴結清掃運用無抓持手術技術完成，同時結合模塊化淋巴結清掃路線[7-9]，使整個手術過程更有條理性、程序性。
圖1
向腹側方向推移下葉肺
圖2
向足側及背側推移上葉肺
圖3
向足側及腹側推移上葉肺
“大暴露”不僅僅要求充分的暴露，更強調對重要結構的保護。例如，在顯露隆突下淋巴結時應避免對后縱隔迷走神經的鉗夾，而是用器械將迷走神經向后隔擋或提拉其附近的筋膜將之遷離至操作區外。對膈神經、喉返神經的處理同樣如此。另外，對肺組織的局部鉗夾變為用紗布大面積地推移，可使肺組織的受力部位由點變為面，這對減少肺組織損傷及術后恢復有較大幫助。
1.2.4 三孔組
術者及助手站立于患者腹側，取腋中線第 6 或第 7 肋間切口為觀察孔，沿腋前線附近第 3 或第 4 肋間做一 3.5 cm 主操作孔，并置入硅膠切口保護套，于腋后線第 8 或第 9 肋間作一副操作孔進行手術。其余操作與傳統的三孔腔鏡手術相同。
1.3 術后管理
術畢胸腔內試水鼓肺無漏氣并充分止血后，單孔組從切口置入一根 26# 胸腔引流管于前縱隔，三孔組從觀察孔置入一根 26# 胸腔引流管于前縱隔。手術切口均用 4-0 可吸收縫線行皮內縫合，置入深度均接近胸膜頂。術后送入重癥監護病房繼續觀察，病情穩定后轉至普通病房。術后 2 d 均給予舒芬太尼微量泵入行鎮痛治療。術后按胸外科常規護理，協助患者拍背并鼓勵其早期活動及主動行有效咳嗽，通過胸部 X 線片了解雙肺及胸腔內情況，根據患者血常規、胸部 X 線片、痰量及痰培養等結果有針對性給予抗生素治療，同時輔以化痰、霧化吸入等對癥處理，當患者咳嗽時胸腔引流瓶內無氣泡溢出，水柱波動少于 5 cm，引流量<200 ml/d 且淡黃清亮，胸部 X 線片提示肺復張良好，無或極少量胸腔積液時拔除胸腔引流管。
1.4 觀察指標
手術總時間是指切開皮膚到縫合結束，手術出血量是指手術過程中的總出血量，術后疼痛評分采用視覺模擬法（VAS 劃線法），并對每例患者術后第 3 d 及第 10 d 進行兩次疼痛評分，收集數據后進行統計學分析。
對比兩組患者的一般臨床特征、腫瘤的部位和大小以及組織學類型；見表 1。手術和術后臨床資料包括兩組手術時間、清掃淋巴結組數/枚數、術中出血量、引流管留置時間、住院時間、術后并發癥（乳糜漏、肺炎、胸膜漏、肺不張、神經損傷、皮下積氣等）、術后疼痛評分。
1.5 統計學分析
使用 SPSS20.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（）表示，用 Levene 檢驗進行方差齊性分析，再選擇成組 t 檢驗或 t’ 檢驗；計數資料以率和構成比表示，使用 χ2 檢驗、Yates 校正卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 肺組織切除情況及病理情況分析
所有患者順利完成手術，術中無死亡病例。單孔組中行單肺葉切除 146 例（左上葉 30 例、左下葉 29 例、右上葉 53 例、右中葉 11 例、右下葉 23 例），雙肺葉切除 5 例，全肺切除 2 例；三孔組中行單肺葉切除 93 例（左肺上葉 15 例、左肺下葉 24 例、右肺上葉 38 例、右肺中葉 6 例、右肺下葉 10 例），雙肺葉切除 7 例，全肺切除 2 例，兩組在手術方式上差異無統計學意義；見表 2。
表2
兩組患者肺組織切除情況及病理情況［例（%）/］
此外單孔組肺鱗癌患者 54 例，腺癌患者 87 例，其他病理類型的 NSCLC 患者 12 例，三孔組肺鱗癌患者 41 例，腺癌患者 56 例，其他病理類型 NSCLC 患者 5 例。
單孔組平均腫瘤大小為（2.74±0.43）cm，三孔組為（2.82±0.68）cm；兩組患者在腫瘤組織學類型和大小上差異并無統計學意義（P>0.05）。
2.2 手術情況分析
單孔組平均清掃淋巴結（6.9±1.0）組，共（14.5±3.0）枚，三孔組平均清掃淋巴結（7.1±1.0）組，共（15.1±1.7）枚，差異無統計學意義（P>0.05）。單孔組平均清掃 N2 站淋巴結（4.1±1.7）組，共（8.0±0.9）枚，三孔組平均清掃 N2 站淋巴結（3.9±0.8）組，共（7.8±1.1）枚，單孔術式對 N2 站淋巴結的清掃效果和三孔術式相似；見表 3。
表3
兩組患者的手術情況分析（）
單孔組手術時間較三孔組無明顯差異［（135.0±45.6）min vs.（142.0±39.5）min，P=0.206］。單孔組術中出血量和三孔組差異無統計學意義［（86.5±19.5）ml vs.（91.5±24.2）ml，P=0.070］。
2.3 術后恢復情況分析
兩組患者無圍術期死亡和術后出血病例。單孔組術后平均引流管留置時間為（3.5±1.8）d，較三孔組（4.0±1.3）d 更短；術后住院時間顯著短于三孔組［（7.2±0.9）d vs.（8.8±2.0）d，P<0.001］；在術后并發癥方面，單孔組皮下積氣發生率低于三孔組（45.8% vs. 65.7%，P=0.002），其余并發癥發生率差異無統計學意義；兩組術后各有 1 例患者出現聲音嘶啞，術后住院期間情況逐漸好轉；三孔組發生 1 例持續漏氣，給予 50% 葡萄糖 50 ml 胸腔灌注后好轉，住院 14 d；單孔組 1 例患者拔管后出現胸腔包裹性積液，經超聲引導穿刺引流后好轉，住院 9 d；見表 4。
表4
兩組患者術后臨床資料［例（%）/］
術后第 3 d 疼痛評分單孔組與三孔組差異無統計學意義（81.3±10.6 vs. 79.5±9.5，P=0.167），但術后第 10 d 評分單孔組較三孔組疼痛程度明顯減輕，差異具有統計學意義（42.3±11.6 vs. 50.3±9.6，P<0.001）。
3 討論
單孔胸腔鏡用于肺葉切除已有近十年時間，其操作理念與傳統多孔胸腔鏡手術存在一定差異[8-10]，狹小的空間使操作便捷性降低，使術者學習周期更長，這也成為了該術式在基層醫院進行發展的最大阻礙。經過這些年的實踐探索，該術式用于肺癌根治術已有不少的報道。諸如“無抓持整塊縱隔淋巴結切除”、“縱隔淋巴結模塊化清掃”等這些手術操作技巧被總結與利用，越來越多的數據證實單孔胸腔鏡術式已能達到與傳統三孔胸腔鏡相似的治療效果。在臨床工作中，我們發現結合“大暴露”技術理念，能夠更加條理化地完成單孔胸腔鏡肺癌根治術，讓初學者學習周期更短。為評估在單孔胸腔鏡下運用該理念進行肺癌根治術的效果，我們與傳統三孔胸腔鏡相比較，選擇了我院 255 例 NSCLC 患者的臨床資料進行回顧性分析。結果發現，在單孔胸腔鏡下運用“大暴露”技術理念，能夠很好地完成肺癌根治術，達到與三孔胸腔鏡相同的淋巴結清掃效果，且在術后快速康復及減輕術后疼痛方面更有優勢。
“大暴露”技術理念的應用有諸多優勢：（1）“大暴露”操作能使肺組織、血管、神經等重要結構更易顯露且移動度更大，也就越容易將這些結構遷離操作區外，從而提高視野顯露和手術安全性并對后續吻合器的使用有較大幫助，也因此減少了對助手的依賴；（2）“大暴露”技術理念區別于充分暴露最重要的一點就是它更強調對重要結構的保護。由于單肺通氣后萎陷側肺的肺泡內無氧氣，同時鉗夾加重肺組織局部缺血，當萎陷肺重新復張時，也是肺組織經歷缺氧到復氧、缺血-再灌注損傷的過程。相關研究[11-12]認為肺復張可以引起諸多炎癥介質的釋放，激活嚴重的氧化應激反應。氧自由基產生與鉗夾的時間相關。“大暴露”中對肺組織的局部鉗夾變為大面積推壓可減少術后并發癥的發生；（3）“大暴露”技術理念將過去的手術經驗理論化，使手術操作更有條理性、程序性，讓整個手術過程做到了有證可循，縮短了單孔胸腔鏡下肺癌根治術的學習周期，有利于其在基層醫院的推廣。
隨著早期肺癌的檢出率增加，運用亞肺葉切除+淋巴結采樣這種更加微創的術式也越來越多[13-16]，更加符合“微創外科”及“精準外科”的理念，更多這樣的病例應該被納入進行全面地分析。隨著國家醫療體制改革的加速，分級診療制度成為醫療改革的主線，為解決單孔胸腔鏡下肺癌根治術在基層醫院的推廣難題，“大暴露”技術理念的應用具有重要意義，根據在我院進修學習醫生的表現來看“大暴露”技術理念已初具成效，在以后的研究中我們將著眼于基層醫生的學習過程，重點納入學習周期長短的比較。
