小細胞肺癌是肺癌中惡性程度較高的一種病理類型，具有與非小細胞肺癌不同的生物學特點，如生長快、惡性程度高、預后差，且易發生縱隔淋巴結及遠處轉移。近年來對于小細胞肺癌的治療一直停滯不前，各種治療方式效果較差。手術主要適用于 T1～2N0M0 期小細胞肺癌的患者，小細胞肺癌對化療有較強的敏感性，但新輔助化療在 T1～2N0M0 期小細胞肺癌的臨床應用尚存爭議。本文就新輔助化療在 T1～2N0M0 期小細胞肺癌治療中的價值做一綜述。
引用本文： 邵為朋, 王曉偉, 張真榕, 劉德若. 新輔助化療對T1～2N0M0期小細胞肺癌治療的價值. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(3): 278-281. doi: 10.7507/1007-4848.201805054 復制
肺癌是我國最常見的惡性腫瘤，全國腫瘤登記中心（National Cancer Registration Center，NCCR）2016 年發布的數據顯示，肺癌在我國男性患者中占據榜首，女性患者僅屈居乳腺癌之后[1]。按照病理類型分類，肺癌主要包括非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）和小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC），SCLC 占新發肺癌的 10%～15%，病理不同使得 SCLC 具有與 NSCLC 不同的生物學特點，如生長快、惡性程度高，且易發生縱隔淋巴結及遠處轉移，其治療方式也與 NSCLC 不同，而且超過 95% 的 SCLC 患者中過去或者現在有吸煙史[2-3]。各種方式對 SCLC 的治療均不甚理想，主要包括化療、放療、手術。目前針對 SCLC 的治療主要是包含手術的綜合治療，但 SCLC 究竟是否適合新輔助化療？新輔助化療是否使患者的生存獲益？這些問題一直沒有定論。本文就此做一綜述。
1 曲折前進的 SCLC 治療方式
1.1 外科手術退出 SCLC 的治療
SCLC 的治療一直是困擾醫生的難題，然而研究者探索的腳步從未終止，從最初全肺切除術，同其他實體瘤的治療方式一樣，手術切除是唯一措施[4]。1962 年 Kreyberg 認識到肺癌病理分類，并且根據 NSCLC 與 SCLC 不同的生物學特征，采用不同的治療措施[5]；隨后在 1969 年 Miller 等[6]報道了 144 例 SCLC 患者的對照試驗，手術組 71 例、放療組 73 例，2 年生存率分別為 4% 和 10%，4 年生存率分別為 3% 和 7%，5 年生存率分別為 1% 和 4%，中位生存期分別為 199 d 和 284 d（P=0.05），就生存率而言，放療效果好于手術；1973 年 Fox 等[7]繼續 Miller 的對照試驗，觀察 10 年后的臨床結局，10 年后手術組無生存患者，放療組仍有 3 例患者生存，手術組與放療組中位生存期分別為 199 d 和 300 d（P=0.04），這項試驗結果更加證實了 Miller 試驗結果，更加堅信手術與放療相比并無獲益。隨著放療在 SCLC 治療中的廣泛應用，由放療科醫師主導的美國退伍軍人肺癌協會（Veterans Administration Lung Study Group，VALG）分期系統逐漸應用到臨床[8]。1994 年，Lad 等[9]進行的一項前瞻性隨機臨床試驗，比較對化療敏感的 SCLC 患者進行手術治療的差異，手術組 70 例、非手術組 76 例，中位生存期分別為 15.4 個月和 18.6 個月，2 年生存率均為 20%，生存曲線并無差異（P=0.78），研究認為手術治療在多學科治療中并無益處。以上研究使外科手術逐漸退出 SCLC 的治療方案中。
1.2 外科手術成為治療 SCLC 的重要手段
經歷了 20 世紀早中期的全肺手術以及 20 世紀中晚期手術的低谷，到了 21 世紀全世界范圍內已經有了相當多的手術治療結果，為大宗病例回顧性分析提供了方便。由于 SCLC 患者的異質性大，預后差異明顯，同期別患者最佳療效的治療方式不同，VALG 的二分法無法更好地為確定治療方案和判斷預后提供幫助，同時美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）制訂的 TNM 分期方法廣泛應用于大多數惡性腫瘤包括 SCLC 的臨床科研和實踐。2009 年國際肺癌研究會（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）根據大宗數據的分析（13 290 例 SCLC）認為 TNM 分期方法可以較好地預測預后，推薦 SCLC 應用第七版 TNM 分期[10]。2017 年開始應用的第八版肺癌分期更加精確地對 SCLC 進行了分期[11]，為 SCLC 的綜合治療奠定了理論基礎。
外科手術在 SCLC 的綜合治療中取得顯著效果得益于胸外科前輩們對 SCLC 的不斷研究與探索，Davis 等[12]在 1993 年進行的一項關于臨床 Ⅰ～Ⅱ 期 SCLC 患者手術后輔助化療的前瞻性分析，納入 37 例手術切除術的臨床 Ⅰ～Ⅱ 期肺癌患者，術后病理證實病理Ⅰ期有 10 例，Ⅱ 期 14 例，Ⅲ 期 8 例，術后予以環磷酰胺、阿霉素、長春新堿 6 個療程，之后予以預防性腦照射，病理 Ⅰ、Ⅱ 和 Ⅲ 期中位生存期分別為 162 周、86 周和 63 周，5 年生存率分別為 50%、35% 和 21%，研究證明對于早期 SCLC 患者手術+化療+PCI 可以延長患者生存期。Rostad 等[13]收集 1993～1999 年 2 442 例 SCLC 患者，其中 38 例接受了包含手術的綜合治療，手術組患者的 5 年生存率高于未行手術治療的 SCLC 患者，分別為 44.9%和 11.3%，考慮到當時 SCLC 的 5 年總生存率低于 10%，手術效果可以使患者獲益。Schreiber 等[14]通過 SEER 數據庫回顧 1988～2002 年 14 179 例 SCLC 患者，其中 863 例患者接受了手術治療，分析手術治療 SCLC 患者的遠期生存，其中由非手術治療與手術治療的 T1～2NX～0 患者中位生存期分別為 15 個月和 42 個月（P<0.001），2 251 例 N0 患者中，435 例手術治療者的中位生存期 40 個月，優于非手術者的 15 個月（P<0.001）；802 例 N1 患者中 164 例手術治療者中位生存期 29 個月，優于非手術者的 14 個月（P<0.001），得出對于局限期 SCLC 手術在綜合治療中優于單純放化療；Iwata 等[15]自 1990～2007 間研究 37 例 SCLC 患者，術后病理證實發生不同程度的病理升級，對于病理Ⅰ期相比病理 Ⅱ 期有更好的生存率，臨床分期中卻沒有發現差異，認為手術可以提高患者的生存率，并且可以提供準確的分期，為下一步治療提供依據；Combs 等[16]在 2015 年根據美國國家癌癥數據基地（NCDB）收集 28 621 例 SCLC 患者的資料，2 476 例接受手術治療的 SCLC 患者中，臨床分期為 Ⅰ、Ⅱ、ⅢA 期的 5 年總生存率分別為 51%、25%和 18%，手術加化療可以降低死亡率，該研究更加肯定了手術在綜合治療中的作用。
1.3 外科手術在 SCLC 的適應證
隨著手術效果的不斷提高，各個機構的臨床指南不斷更新，歐洲內科腫瘤學會（European Society of Internal Medicine Oncology，ESMO）、美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）、美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）和 2018 年第二版 NCCN 指南均推薦 T1～2N0M0期 SCLC 患者適用于手術[9, 17-21]，超過 T1～2N0M0期 SCLC 手術并不能使患者獲益。
2 新輔助化療與直接手術的選擇
2.1 國外對兩種治療方式的研究
對于早期發現的（T1～2N0M0）SCLC 是否先手術治療或者先行新輔助化療之后再行手術治療一直存在爭議。 Hara 等[22]納入 1972～1982 年間臨床分期分別為 Ⅰ、Ⅱ、ⅢA 期的 SCLC 患者 81 例，19 例行手術后化療、17 例化療后手術再加化療，5 年生存率分別為 42% 和 33%，差異并無統計學意義。Wada 等[23]回顧性分析 1976～1991 年間 46 例接受手術的 SCLC 患者，17 例采用新輔助化療方案、23 例手術后加化療、6 例單純手術治療，對于臨床分期為 Ⅰ 期和 Ⅱ 期患者的新輔助化療組 5 年生存率高達 80%，術后化療組 5 年生存率 37.3%（P=0.10），看似較高的生存率，但差異無統計學意義；而那些單純手術的患者則沒有生存超過 5 年的，另一方面，臨床分期為 Ⅲ 期的 SCLC 患者術后病理證實有 30.8% 已經發生了縱隔淋巴結轉移，7.7% 發生肺內轉移，考慮新輔助化療的優勢及術前和術后病理分期的差異，對于臨床分期 Ⅰ、Ⅱ 期的患者行新輔助化療可以實現良好的預后。Veronesi 等[24]從 1998 年開始的前瞻性研究，截至 2004 年，共有 23 例 Ⅰ～ⅢA 期 SCLC 患者接受了新輔助化療，化療后進行評估，其中 4 例獲得了完全緩解、Ⅰ 期 7 例、Ⅱ 期 7 例、Ⅲ 期 5 例，中位隨訪期為 19 個月，總復發率和局部復發率分別為 52% 和 17%，新輔助化療后分期為 0 期和 Ⅰ 期對比 Ⅱ 期和 Ⅲ 期有更高的生存（P=0.025），并且更低的復發率（P=0.027），對于 9 例 ⅢA 期 SCLC，新輔助化療使 6 例發生降級，2 例獲得完全緩解、2 例降為 Ⅰ 期、2 例降為 Ⅱ 期，研究者認為，患者的生存期與經新輔助化療誘導后的病理分期相關性更大，對于誘導前為 N2 期化療后為 N0 期的患者預后比不經化療直接手術的患者更有治愈的可能，新輔助化療較好的 SCLC 患者重新分期為 0 或者 Ⅰ 期的患者手術治療可以獲益，而那些在新輔助化療反應較弱的患者則預示著較差的預后，不推薦手術治療。Granetzny 等[25]進行多中心研究，納入 95 例局限期 SCLC，其中術后聯合放化療的有 64 例（Ⅰ 組），接受新輔助治療后行手術聯合放化療的有 31 例（Ⅱ 組），這 31 例中又分為新輔助化療后縱隔淋巴結轉陰（ⅡA 組）和對新輔助化療無反應（ⅡB 組），其中 Ⅰ 組為病理分期為 Ⅰ 期+Ⅱ 期的 SCLC 患者，Ⅱ 組為病理分期 ⅢA 或者 ⅢB 的患者，Ⅰ 組、ⅡA 組和 ⅡB 組的中位生存期分別為 31.3 個月、31.7 個月和 12.4 個月，故研究者認為對于病理分期為 Ⅰ 期或者 Ⅱ 期可行手術聯合放化療，對于病理分期為 Ⅲ 期可先行新輔助化療，之后若手術僅適用于新輔助化療后縱隔淋巴結轉陰（即化療后降期降級）的患者。
2.2 國內對兩種治療方式的研究
在 1996 年北京胸科醫院總結手術切除 1957～1991 年 474 例 SCLC 的研究中，對綜合治療組 226 例與單純手術 248 例行對比分析，綜合治療組 5 年生存率 34.5%，單純手術組 5 年生存率 11.54%，綜合治療組中有 68 例接受了術前化療和（或）放療，接受術前治療者的 1、3、5 年生存率分別為 89.71%、33.84%、19.59%，術后治療 158 例 1、3、5 年生存率分別為 91.61%、48.86%、40.72%，3 年生存率差異明顯（P<0.05），5 年生存率差異極明顯（P<0.01），提示術前療效不如術后綜合治療效果好，認為術前治療較術后治療病例預后差（P<0.01），手術適應證為 Ⅰ 期、Ⅱ 期及部分 Ⅲa 期病例[26]。之后于 2009 年繼續進行研究總結 1994 年 1 月至 2005 年 1 月術前化療組（A 組，111 例）和術后化療組（B 組，96 例）的臨床療效，A 組 5 年生存率 38.25%，B 組 5 年生存率 46.57%，A 組與 B 組 1 年生存率差異有統計學意義（P<0.05），這提示術后化療效果好，而 3、5 年生存率之間差異均無統計學意義（P>0.05），提示兩種化療效果差異不明顯，研究者認為術前化療病例比術后化療病例有預后變差傾向，術前化療組手術難度明顯增加，出血量增多，考慮與化療有關[27]。趙珩等[28]收集 145 例 SCLC 患者，直接手術組 81 例，接受新輔助化療組 64 例，比較 1 年生存率新輔助化療組有較大優勢，而比較 5 年生存率則無明顯差別，認為對較早期病例可以首選手術，術后加以化療，對那些病程相對較晚，可先予以新輔助化療。王云杰等[29]認為新輔助化療可顯著提高局限型 SCLC 患者術后的預后，是一個可以使患者獲益的治療選擇。陳昶等[30]的研究中雖然直接手術與新輔助化療沒有明顯差異，但ⅠA 期患者生存率大于 ⅠB 期生存率，ⅡA 期生存率優于 ⅡB 期。從上述國內外的研究中可知新輔助化療對 SCLC 患者生存率有利有弊，但獲益集中在Ⅰ期（即第七版 TNM 分期 T1～2N0M0）SCLC 患者。
3 結論及展望
近幾十年來，SCLC 的診療一直鮮有突破，對于 SCLC 的治療單一采用任何一種方式都是不可取的，多學科的綜合治療會使患者獲得較好的效果。目前 ESMO，ASCO，NCCN，ACCP 均認為手術僅適用于Ⅰ期（即第七版 TNM 分期 T1～2N0M0）SCLC。對 T1～2N0M0 期 SCLC 患者術前加以新輔助化療，利用腫瘤對藥物的反應，縮小腫瘤體積，降低臨床分期，進行根治性手術（在技術不斷進步的今天，化療所增加的手術難度逐漸被克服），根據術后病理決定單獨化療或者同步放化療。在 SCLC 治療措施的選擇中必須要進行精準的臨床分期，評估患者對各項治療的耐受性及依從性。以延長患者生存期，提高生活質量為主要目的，對 T1～2N0M0 期 SCLC 患者進行個體化治療。
肺癌是我國最常見的惡性腫瘤，全國腫瘤登記中心（National Cancer Registration Center，NCCR）2016 年發布的數據顯示，肺癌在我國男性患者中占據榜首，女性患者僅屈居乳腺癌之后[1]。按照病理類型分類，肺癌主要包括非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）和小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC），SCLC 占新發肺癌的 10%～15%，病理不同使得 SCLC 具有與 NSCLC 不同的生物學特點，如生長快、惡性程度高，且易發生縱隔淋巴結及遠處轉移，其治療方式也與 NSCLC 不同，而且超過 95% 的 SCLC 患者中過去或者現在有吸煙史[2-3]。各種方式對 SCLC 的治療均不甚理想，主要包括化療、放療、手術。目前針對 SCLC 的治療主要是包含手術的綜合治療，但 SCLC 究竟是否適合新輔助化療？新輔助化療是否使患者的生存獲益？這些問題一直沒有定論。本文就此做一綜述。
1 曲折前進的 SCLC 治療方式
1.1 外科手術退出 SCLC 的治療
SCLC 的治療一直是困擾醫生的難題，然而研究者探索的腳步從未終止，從最初全肺切除術，同其他實體瘤的治療方式一樣，手術切除是唯一措施[4]。1962 年 Kreyberg 認識到肺癌病理分類，并且根據 NSCLC 與 SCLC 不同的生物學特征，采用不同的治療措施[5]；隨后在 1969 年 Miller 等[6]報道了 144 例 SCLC 患者的對照試驗，手術組 71 例、放療組 73 例，2 年生存率分別為 4% 和 10%，4 年生存率分別為 3% 和 7%，5 年生存率分別為 1% 和 4%，中位生存期分別為 199 d 和 284 d（P=0.05），就生存率而言，放療效果好于手術；1973 年 Fox 等[7]繼續 Miller 的對照試驗，觀察 10 年后的臨床結局，10 年后手術組無生存患者，放療組仍有 3 例患者生存，手術組與放療組中位生存期分別為 199 d 和 300 d（P=0.04），這項試驗結果更加證實了 Miller 試驗結果，更加堅信手術與放療相比并無獲益。隨著放療在 SCLC 治療中的廣泛應用，由放療科醫師主導的美國退伍軍人肺癌協會（Veterans Administration Lung Study Group，VALG）分期系統逐漸應用到臨床[8]。1994 年，Lad 等[9]進行的一項前瞻性隨機臨床試驗，比較對化療敏感的 SCLC 患者進行手術治療的差異，手術組 70 例、非手術組 76 例，中位生存期分別為 15.4 個月和 18.6 個月，2 年生存率均為 20%，生存曲線并無差異（P=0.78），研究認為手術治療在多學科治療中并無益處。以上研究使外科手術逐漸退出 SCLC 的治療方案中。
1.2 外科手術成為治療 SCLC 的重要手段
經歷了 20 世紀早中期的全肺手術以及 20 世紀中晚期手術的低谷，到了 21 世紀全世界范圍內已經有了相當多的手術治療結果，為大宗病例回顧性分析提供了方便。由于 SCLC 患者的異質性大，預后差異明顯，同期別患者最佳療效的治療方式不同，VALG 的二分法無法更好地為確定治療方案和判斷預后提供幫助，同時美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）制訂的 TNM 分期方法廣泛應用于大多數惡性腫瘤包括 SCLC 的臨床科研和實踐。2009 年國際肺癌研究會（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）根據大宗數據的分析（13 290 例 SCLC）認為 TNM 分期方法可以較好地預測預后，推薦 SCLC 應用第七版 TNM 分期[10]。2017 年開始應用的第八版肺癌分期更加精確地對 SCLC 進行了分期[11]，為 SCLC 的綜合治療奠定了理論基礎。
外科手術在 SCLC 的綜合治療中取得顯著效果得益于胸外科前輩們對 SCLC 的不斷研究與探索，Davis 等[12]在 1993 年進行的一項關于臨床 Ⅰ～Ⅱ 期 SCLC 患者手術后輔助化療的前瞻性分析，納入 37 例手術切除術的臨床 Ⅰ～Ⅱ 期肺癌患者，術后病理證實病理Ⅰ期有 10 例，Ⅱ 期 14 例，Ⅲ 期 8 例，術后予以環磷酰胺、阿霉素、長春新堿 6 個療程，之后予以預防性腦照射，病理 Ⅰ、Ⅱ 和 Ⅲ 期中位生存期分別為 162 周、86 周和 63 周，5 年生存率分別為 50%、35% 和 21%，研究證明對于早期 SCLC 患者手術+化療+PCI 可以延長患者生存期。Rostad 等[13]收集 1993～1999 年 2 442 例 SCLC 患者，其中 38 例接受了包含手術的綜合治療，手術組患者的 5 年生存率高于未行手術治療的 SCLC 患者，分別為 44.9%和 11.3%，考慮到當時 SCLC 的 5 年總生存率低于 10%，手術效果可以使患者獲益。Schreiber 等[14]通過 SEER 數據庫回顧 1988～2002 年 14 179 例 SCLC 患者，其中 863 例患者接受了手術治療，分析手術治療 SCLC 患者的遠期生存，其中由非手術治療與手術治療的 T1～2NX～0 患者中位生存期分別為 15 個月和 42 個月（P<0.001），2 251 例 N0 患者中，435 例手術治療者的中位生存期 40 個月，優于非手術者的 15 個月（P<0.001）；802 例 N1 患者中 164 例手術治療者中位生存期 29 個月，優于非手術者的 14 個月（P<0.001），得出對于局限期 SCLC 手術在綜合治療中優于單純放化療；Iwata 等[15]自 1990～2007 間研究 37 例 SCLC 患者，術后病理證實發生不同程度的病理升級，對于病理Ⅰ期相比病理 Ⅱ 期有更好的生存率，臨床分期中卻沒有發現差異，認為手術可以提高患者的生存率，并且可以提供準確的分期，為下一步治療提供依據；Combs 等[16]在 2015 年根據美國國家癌癥數據基地（NCDB）收集 28 621 例 SCLC 患者的資料，2 476 例接受手術治療的 SCLC 患者中，臨床分期為 Ⅰ、Ⅱ、ⅢA 期的 5 年總生存率分別為 51%、25%和 18%，手術加化療可以降低死亡率，該研究更加肯定了手術在綜合治療中的作用。
1.3 外科手術在 SCLC 的適應證
隨著手術效果的不斷提高，各個機構的臨床指南不斷更新，歐洲內科腫瘤學會（European Society of Internal Medicine Oncology，ESMO）、美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）、美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）和 2018 年第二版 NCCN 指南均推薦 T1～2N0M0期 SCLC 患者適用于手術[9, 17-21]，超過 T1～2N0M0期 SCLC 手術并不能使患者獲益。
2 新輔助化療與直接手術的選擇
2.1 國外對兩種治療方式的研究
對于早期發現的（T1～2N0M0）SCLC 是否先手術治療或者先行新輔助化療之后再行手術治療一直存在爭議。 Hara 等[22]納入 1972～1982 年間臨床分期分別為 Ⅰ、Ⅱ、ⅢA 期的 SCLC 患者 81 例，19 例行手術后化療、17 例化療后手術再加化療，5 年生存率分別為 42% 和 33%，差異并無統計學意義。Wada 等[23]回顧性分析 1976～1991 年間 46 例接受手術的 SCLC 患者，17 例采用新輔助化療方案、23 例手術后加化療、6 例單純手術治療，對于臨床分期為 Ⅰ 期和 Ⅱ 期患者的新輔助化療組 5 年生存率高達 80%，術后化療組 5 年生存率 37.3%（P=0.10），看似較高的生存率，但差異無統計學意義；而那些單純手術的患者則沒有生存超過 5 年的，另一方面，臨床分期為 Ⅲ 期的 SCLC 患者術后病理證實有 30.8% 已經發生了縱隔淋巴結轉移，7.7% 發生肺內轉移，考慮新輔助化療的優勢及術前和術后病理分期的差異，對于臨床分期 Ⅰ、Ⅱ 期的患者行新輔助化療可以實現良好的預后。Veronesi 等[24]從 1998 年開始的前瞻性研究，截至 2004 年，共有 23 例 Ⅰ～ⅢA 期 SCLC 患者接受了新輔助化療，化療后進行評估，其中 4 例獲得了完全緩解、Ⅰ 期 7 例、Ⅱ 期 7 例、Ⅲ 期 5 例，中位隨訪期為 19 個月，總復發率和局部復發率分別為 52% 和 17%，新輔助化療后分期為 0 期和 Ⅰ 期對比 Ⅱ 期和 Ⅲ 期有更高的生存（P=0.025），并且更低的復發率（P=0.027），對于 9 例 ⅢA 期 SCLC，新輔助化療使 6 例發生降級，2 例獲得完全緩解、2 例降為 Ⅰ 期、2 例降為 Ⅱ 期，研究者認為，患者的生存期與經新輔助化療誘導后的病理分期相關性更大，對于誘導前為 N2 期化療后為 N0 期的患者預后比不經化療直接手術的患者更有治愈的可能，新輔助化療較好的 SCLC 患者重新分期為 0 或者 Ⅰ 期的患者手術治療可以獲益，而那些在新輔助化療反應較弱的患者則預示著較差的預后，不推薦手術治療。Granetzny 等[25]進行多中心研究，納入 95 例局限期 SCLC，其中術后聯合放化療的有 64 例（Ⅰ 組），接受新輔助治療后行手術聯合放化療的有 31 例（Ⅱ 組），這 31 例中又分為新輔助化療后縱隔淋巴結轉陰（ⅡA 組）和對新輔助化療無反應（ⅡB 組），其中 Ⅰ 組為病理分期為 Ⅰ 期+Ⅱ 期的 SCLC 患者，Ⅱ 組為病理分期 ⅢA 或者 ⅢB 的患者，Ⅰ 組、ⅡA 組和 ⅡB 組的中位生存期分別為 31.3 個月、31.7 個月和 12.4 個月，故研究者認為對于病理分期為 Ⅰ 期或者 Ⅱ 期可行手術聯合放化療，對于病理分期為 Ⅲ 期可先行新輔助化療，之后若手術僅適用于新輔助化療后縱隔淋巴結轉陰（即化療后降期降級）的患者。
2.2 國內對兩種治療方式的研究
在 1996 年北京胸科醫院總結手術切除 1957～1991 年 474 例 SCLC 的研究中，對綜合治療組 226 例與單純手術 248 例行對比分析，綜合治療組 5 年生存率 34.5%，單純手術組 5 年生存率 11.54%，綜合治療組中有 68 例接受了術前化療和（或）放療，接受術前治療者的 1、3、5 年生存率分別為 89.71%、33.84%、19.59%，術后治療 158 例 1、3、5 年生存率分別為 91.61%、48.86%、40.72%，3 年生存率差異明顯（P<0.05），5 年生存率差異極明顯（P<0.01），提示術前療效不如術后綜合治療效果好，認為術前治療較術后治療病例預后差（P<0.01），手術適應證為 Ⅰ 期、Ⅱ 期及部分 Ⅲa 期病例[26]。之后于 2009 年繼續進行研究總結 1994 年 1 月至 2005 年 1 月術前化療組（A 組，111 例）和術后化療組（B 組，96 例）的臨床療效，A 組 5 年生存率 38.25%，B 組 5 年生存率 46.57%，A 組與 B 組 1 年生存率差異有統計學意義（P<0.05），這提示術后化療效果好，而 3、5 年生存率之間差異均無統計學意義（P>0.05），提示兩種化療效果差異不明顯，研究者認為術前化療病例比術后化療病例有預后變差傾向，術前化療組手術難度明顯增加，出血量增多，考慮與化療有關[27]。趙珩等[28]收集 145 例 SCLC 患者，直接手術組 81 例，接受新輔助化療組 64 例，比較 1 年生存率新輔助化療組有較大優勢，而比較 5 年生存率則無明顯差別，認為對較早期病例可以首選手術，術后加以化療，對那些病程相對較晚，可先予以新輔助化療。王云杰等[29]認為新輔助化療可顯著提高局限型 SCLC 患者術后的預后，是一個可以使患者獲益的治療選擇。陳昶等[30]的研究中雖然直接手術與新輔助化療沒有明顯差異，但ⅠA 期患者生存率大于 ⅠB 期生存率，ⅡA 期生存率優于 ⅡB 期。從上述國內外的研究中可知新輔助化療對 SCLC 患者生存率有利有弊，但獲益集中在Ⅰ期（即第七版 TNM 分期 T1～2N0M0）SCLC 患者。
3 結論及展望
近幾十年來，SCLC 的診療一直鮮有突破，對于 SCLC 的治療單一采用任何一種方式都是不可取的，多學科的綜合治療會使患者獲得較好的效果。目前 ESMO，ASCO，NCCN，ACCP 均認為手術僅適用于Ⅰ期（即第七版 TNM 分期 T1～2N0M0）SCLC。對 T1～2N0M0 期 SCLC 患者術前加以新輔助化療，利用腫瘤對藥物的反應，縮小腫瘤體積，降低臨床分期，進行根治性手術（在技術不斷進步的今天，化療所增加的手術難度逐漸被克服），根據術后病理決定單獨化療或者同步放化療。在 SCLC 治療措施的選擇中必須要進行精準的臨床分期，評估患者對各項治療的耐受性及依從性。以延長患者生存期，提高生活質量為主要目的，對 T1～2N0M0 期 SCLC 患者進行個體化治療。