非小細胞肺癌淋巴結轉移是預后不良的獨立危險因素，而切除淋巴結可改善患者預后，盡管外科技術在不斷進步，對非小細胞肺癌淋巴結切除方式仍存在較大爭議，本文就目前非小細胞肺癌淋巴結切除方式的選擇等熱點問題的研究進展進行討論和總結。
引用本文： 李剛, 羅俊, 鄧漢宇, 阿來古哈, 卓澤國, 林一丹. 非小細胞肺癌術中淋巴結清掃方式的研究進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(3): 282-289. doi: 10.7507/1007-4848.201805016 復制
肺癌是目前世界上發病率最高的惡性腫瘤，非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）約占肺癌總數的 80%，淋巴結轉移尤其是縱隔淋巴結轉移為 NSCLC 預后不佳的獨立危險因素[1]，而既往的研究證實清掃縱隔淋巴結可明顯改善 NSCLC 患者預后。淋巴結切除方式分類較多，分為系統性淋巴結清掃（systematic lymph nodedissection，SLD）、特異性淋巴結清掃、系統性淋巴結采樣、淋巴結采樣等[2]，在臨床中得到廣泛應用。對于中期及部分晚期 NSCLC，SLD 似乎顯得非常必要[3]。而隨著體檢的普及，尤其是薄層螺旋 CT 的出現，越來越多的早期 NSCLC 被發現，而對于早期 NSCLC 則有多種淋巴結切除方式，選用何種淋巴結切除方式目前爭議較大。既往的研究證實 NSCLC 標準的手術方式為肺葉切除+SLD，而在早期 NSCLC 中，部分研究發現與 SLD 相比，淋巴結采樣和葉特異性淋巴結清掃同樣可獲得滿意的預后[3-5]，這也給選用何種淋巴結切除方式提出挑戰。本文就 NSCLC 淋巴結轉移規律及淋巴結切除方式進行綜述。
1 淋巴結轉移規律及清掃方式的研究進展
1.1 肺內淋巴引流規律
肺內淋巴結引流是研究 NSCLC 淋巴結轉移的基礎，在肺內不僅分布著支氣管、肺動脈、肺靜脈、支氣管血管，還分布著豐富的淋巴管，在臟層胸膜下、肺間質內均有豐富的淋巴管分布。不同肺葉的淋巴引流具有各自的特點[6-9]：左肺上葉 NSCLC 主要轉移至同側葉內、葉間、肺門、2L、4L、5 組和 6 組淋巴結，左肺下葉 NSCLC 主要轉移至同側葉內、葉間、肺門、7 組、8 組、9 組淋巴結，右肺上葉 NSCLC 主要轉移至同側葉內、葉間、肺門、2R 和 4R 組淋巴結，右肺中葉 NSCLC 主要轉移至同側葉內、葉間、肺門、2R、4R 和 7 組淋巴結，右肺下葉 NSCLC 主要轉移至同側葉內、葉間、肺門、7 組、8 組和 9 組淋巴結。相關淋巴引流情況見表 1。
表1
肺癌淋巴引流規律
1996 年，國際肺癌研究協會提出 SLD 的概念，至此，肺葉切除加 SLD 成為 NSCLC 的標準手術方式。多項研究發現，對于中晚期 NSCLC，縱隔淋巴結清掃可使患者生存獲益[3, 10]。而隨著影像學技術的不斷進步及體檢的普及，越來越多的早期 NSCLC 被發現，對于早期 NSCLC，部分研究顯示行淋巴結采樣術可以獲得和 SLD 類似的預后[4]，而近年來又出現了葉特異性淋巴結清掃的概念[9]，對各個淋巴結切除方式的選擇目前爭議較大，尚未達成共識，現將各淋巴結切除方式介紹如下。
1.2 系統性淋巴結清掃
SLD 在部分研究中又被稱為系統性縱隔淋巴結清掃（systematic mediastinal lymph node dissection，SMLD）或縱隔淋巴結切除（mediastinal lymphadenectomy，LA）[11-13]。2006 年，歐洲胸心外科（European Society of Thoracic Surgeons，ESTS）指南[2]將 SLD 的切除范圍定義至少清掃 6 組淋巴結，包括同側 3 組以上的縱隔淋巴結，其中包括隆突下淋巴結（第 7 組淋巴結）。并且要求對上述位置的縱隔淋巴結及其周圍的脂肪組織完全清掃。Adachi 等[14]根據日本肺癌協會（Japan Lung Cancer Society）的標準將淋巴結清掃定義為：（1）切除至少 3 枚或 3 組肺門和肺內淋巴結；（2）切除至少 3 枚或 3 組縱隔淋巴結；（3）至少切除 6 枚或 6 組淋巴結。在滿足上述標準的患者中，SLD 對于右肺肺癌需切除同側的第 2R、4R、7、8 和 9 組縱隔淋巴結；而對于左肺肺癌需切除同側的第 4L、5、6 、7、8 和 9 組淋巴結。除此之外，左肺和右肺 NSCLC 都需切除肺門、葉間和葉內淋巴結（通常隨著腫瘤所在肺葉的切除被一并切除）。
1.3 擴大的淋巴結清掃
Kaseda 等[15-16]于 1996 年提出并介紹了擴大的縱隔淋巴結清掃的方法。在右側，對于下縱隔，切除隆突下淋巴結，并探查至對側肺門處（對應第 8 版 TNM 分期中縱隔淋巴結的雙側第 7 組淋巴結），最后切除最上縱隔淋巴結（對應第 8 版 TNM 分期中縱隔淋巴結第 1 組淋巴結）。在左側，同右側一樣切除隆突下淋巴結，并探查至對側肺門處（對應第 8 版 TNM 分期中縱隔淋巴結的雙側第 7 組淋巴結），并切除氣管前淋巴結（對應第 8 版 TNM 分期的縱隔淋巴結的第 3A 組淋巴結）。Wu 等[17]在一項回顧性研究中將擴大的淋巴結清掃定義為在術中清掃淋巴結及淋巴結周圍脂肪組織。在右側，上縱隔淋巴結（第 2R、4R 組淋巴結）及周圍脂肪組織被整塊切除，第 3A 組和 3P 組淋巴結和周圍脂肪被切除，雙側第 7 組淋巴結及其周圍脂肪組織也一并被切除，同時切除同側下肺韌帶（第 9 組）淋巴結。在左側，需切除第 4L、5、6 組淋巴結及淋巴結周圍脂肪組織，雙側第 7 組淋巴結及其周圍脂肪組織也一并被切除，同時切除同側下肺韌帶（第 9 組）淋巴結。Schirren 等[18]則在針對袖式肺葉切除手術時提出擴大的淋巴結清掃，右側切除范圍為第 2R、2L、4R、4L、7、8、10R、10L 組淋巴結和右側第 11、12 組淋巴結；左側切除范圍為第 2L、4R、4L、5、6、7、8、9、10R、10L 和左側第 11、12 組淋巴結。Sakaguchi 等[19]提出通過胸骨正中切口清掃雙側縱隔淋巴結，如存在胸廓內最上縱隔淋巴結受累（對應第 8 版 TNM 分期中的第 1 組淋巴結），則通過頸部切口實施下頸部頸清掃術來切除存在轉移的淋巴結。Hirata 等[20]從手術技術層面對經正中切口擴大的淋巴結清掃進行了描述。
1.4 淋巴結采樣及系統性淋巴結采樣
淋巴結采樣被定義為針對術前及術中發現的具有代表性的或異常的淋巴結進行切除[21]，淋巴結采樣切除的淋巴結數目通常少于 SLD。淋巴結采樣切除的淋巴結組數及切除的淋巴結數量波動較大，淋巴結采樣與系統性淋巴結采樣在既往的研究中有時并不加以區分。如淋巴結采樣切除的淋巴結組數與 SLD 切除的淋巴結組數類似，可稱為系統性淋巴結采樣。例如在美國多中心前瞻性研究 ACOSOG Z0030 trial[22]中，系統性淋巴結采樣的組數與 SLD 的組數大致相同：系統性淋巴結采樣針對左肺的 NSCLC，對第 5 組、6 組、7 組和第 10 組淋巴結進行采樣，而針對右肺的 NSCLC，對第 2R 組、4R 組、7 組和第 10 組淋巴結進行采樣。與 SLD 主要區別在于切除淋巴結數量上存在較大差異，系統性淋巴結采樣多對每一組淋巴結切除 1～2 枚，同時切除術中觸摸或視覺下可能發生轉移的淋巴結，而 SLD 則切除淋巴結及淋巴結周圍的組織。Gajra 等[23]將系統性淋巴結采樣定義為：左側對第 5 組或 6 組和第 7 組淋巴結進行采樣，右側對第 4 組、7 組和第 10 組淋巴結進行采樣。而 Adachi 等[14]將患者接受的不符合 SLD 和葉特異性淋巴結清掃的淋巴結切除方式歸類為淋巴結采樣。
1.5 葉特異性淋巴結清掃
近年來，隨著薄層 CT 的應用，越來越多的早期 NSCLC 被發現，肺葉切除+SLD 為其標準的治療方式，這也導致縱隔淋巴結被大量切除，而淋巴結采樣并不能徹底切除可能發生轉移的淋巴結。Okada 等[9]于 1998 年研究發現上葉腫瘤多發生上縱隔淋巴結轉移，較少發生隆突下淋巴結轉移；而下葉腫瘤多發生隆突下淋巴結等下縱隔淋巴結轉移，很少出現上縱隔淋巴結轉移。許多研究[6-7]也發現類似的轉移規律，因此，依據腫瘤所在肺葉的不同，清掃引流肺葉淋巴的特定縱隔淋巴結即葉特異性淋巴結清掃開始出現。Okada 等[9]在淋巴結清掃方式的基礎上提出了早期 NSCLC 肺葉特異性或選擇性淋巴結清掃，早期肺癌肺葉特異性或選擇性淋巴結清掃時根據腫瘤的原發部位，清掃各肺葉特異性淋巴引流區域淋巴結（肺門+縱隔淋巴結及其周圍組織），并術中快速冰凍病理檢查，如特異性淋巴引流區域淋巴結病理檢查結果顯示無淋巴結轉移，及時終止切除其他部位縱隔淋巴結，如特異性淋巴引流區域病理檢查結果顯示存在淋巴結轉移，則需進一步切除其他部位淋巴結（實施 SLD）。這一手術方式既避免了淋巴結采樣過程中遺漏可能發生轉移的淋巴結，同時又減少了淋巴結清掃程度，保留了大部分淋巴結的引流功能。Adachi 等[14]將葉特異性淋巴結清掃定義為根據腫瘤所在肺葉清掃特異的縱隔淋巴結和肺門淋巴結，肺門和肺內淋巴結在腫瘤所在肺葉切除時被一并清掃。具體實施為右肺上葉清掃第 2R、4R 組淋巴結，左肺上葉清掃第 4L、5 組和第 6 組淋巴結，雙肺下葉的 NSCLC 清掃第 7、8 和第 9 組淋巴結，除此之外，肺門和肺內淋巴結在腫瘤所在肺葉切除時被一并清掃。右肺中葉肺癌無特定的淋巴引流規律，故需 SLD[8]。
1.6 亞肺葉切除時淋巴結切除
隨著影像學技術的不斷進步尤其是薄層高分辨 CT（high resolution computed tomography，HRCT）的應用，越來越多的早期 NSCLC 被發現。許多早期 NSCLC 病理表現為原位癌或微浸潤癌，相應的胸部 CT 表現為磨玻璃結節（ground glass opacity，GGO）或混合密度結節，同時，部分患者因為年齡較大及心肺功能較差，無法耐受肺葉切除或全肺切除術。因此，對于胸部 CT 表現為 GGO 的患者和無法耐受肺葉切除或全肺切除的患者，部分研究提出采用亞肺葉切除（sulobar resection）來作為這些患者的手術方式，亞肺葉切除包括肺段切除（segmentectomy）和楔形切除（wedge resection），還包括部分研究提出的大楔形切除（wide wedge resection，WWR）。目前對于亞肺葉切除時淋巴結切除方式差異較大。Yamanaka 等[24]通過對周圍型 cT1 期 NSCLC 肺葉切除術后的標本進行病理檢查發現，部分腫瘤所在肺段的淋巴結存在轉移，同時尚有同一肺葉內非腫瘤所在肺段的段淋巴結轉移，指出盡管亞肺葉切除可保留大部分肺功能，但存在術后復發的風險。Matsumura 等[25]通過對 309 例薄層 CT 顯示直徑≤2 cm 的周圍型 NSCLC 進行研究發現，309 例患者中 34 例存在淋巴結轉移（發生轉移的 NSCLC 實性成分均>75%），其中僅 9 例伴有肺段切除術難以切除的段間淋巴結（isolated lymph nodes，iSLN），所有發生 iSLN 轉移的患者均存在段淋巴結或縱隔淋巴結轉移。該研究也提出，直徑≤2 cm 且實性成分低于 75% 的周圍型 NSCLC，其發生淋巴結轉移率較低，可不進行縱隔淋巴結切除，肺段切除已足夠切除發生轉移的淋巴結。Cox 等[26]提出針對 cⅠ 期 NSCLC，推薦在實施肺段切除的同時實施淋巴結采樣，可獲得和肺葉切除加淋巴結采樣術類似的預后。Yoshioka 等[27]則根據 cⅠ 期 NSCLC 在薄層高分辨 CT 和正電子發射斷層成像（PET）的表現來選擇淋巴結切除方式：對腫瘤直徑≤1 cm，PET 分級為 0 級的 NSCLC，可進行楔形切除，不進行淋巴結切除；對于直徑>1 cm，PET 分級為 0～1 級的 NSCLC，推薦段切除+段、葉淋巴結采樣或清掃；而對于 PET 分級為 2 級的 NSCLC，建議行肺葉切除同時進行 SLD。研究者[28]對 T1a 和 T1b 期 NSCLC，行肺段切除時對術中發現的腫大淋巴結進行術中快速冰凍活檢，如存在淋巴結轉移，則推薦肺葉切除同時實施 SLD；如術中未見淋巴結腫大，則對肺門淋巴結（第 10 組）進行快速冰凍活檢，如存在轉移，則實施肺葉切除加 SLD。Nomori 等[29]在對 cT1 期 NSCLC 實施亞肺葉切除時，將段支氣管旁淋巴結（第 13 組淋巴結）作為前哨淋巴結（sentinal lymph nodes，SNs），術中對腫瘤所在肺段和非腫瘤所在肺段的段支氣管旁淋巴結進行術中快速冰凍活檢，如存在轉移，則實施肺葉切除加 SLD，如無法獲得段淋巴結，則需對葉內淋巴結（第 12 組淋巴結）進行快速冰凍活檢，而非對肺門（第 10 組淋巴結）或葉間淋巴結（第 11 組淋巴結）進行術中快速冰凍活檢，因葉內淋巴結轉移率高于肺門或葉間淋巴結。隨著早期 NSCLC 中 CT 表現為 GGO 的患者比例逐漸增加，對其研究也顯示出較實性結節不同的淋巴結轉移差異。CT 圖像中 GGO 分為混合密度結節（mixed ground glass opacity，mGGO）和純磨玻璃結節（pure ground glass opacity，pGGO），多項研究顯示 CT 圖像中表現為 pGGO 的患者其淋巴結轉移率極低，mGGO 淋巴結轉移率高于 pGGO，且隨著實性成分的增加，淋巴結轉移率也逐漸增加[30-32]。基于此，對 pGGO 和 mGGO 手術方式的研究也顯示出與實性結節不同的特點。Wang 等[32]研究發現對于主要為 GGO 成分的早期 NSCLC，可僅行楔形切除，無需切除淋巴結；而對于實性結節，則需行 SLD 以獲得更好的預后和更加準確的淋巴結分期。Wang 等[33]對直徑≤1 cm 的 cⅠ 期 NSCLC 研究發現，pGGO 和 mGGO 患者無淋巴結率低，術中可不進行淋巴結清掃，實性結節則需行淋巴結采樣或 SLD。
綜上所述，對淋巴結具有多種多樣的切除方式，各種切除方式有其用途和適應證，淋巴結切除方式的匯總見表 2。
表2
淋巴結切除方式
2 不同的淋巴結切除方式對 NSCLC 預后的影響
2.1 SLD 與系統性淋巴結采樣對預后的影響
2.1.1 SLD 和淋巴結采樣對中晚期 NSCLC 預后的影響
肺葉切除加 SLD 作為 NSCLC 的標準手術方式，在臨床中應用廣泛。既往由于患者就診不及時等原因，導致就診時患者分期相對較晚，對于中晚期 NSCLC，因其淋巴結轉移率相對較高，縱隔淋巴結清掃需清掃的淋巴結范圍較大，可切除潛在的發生轉移的淋巴結。對于中晚期 NSCLC 是否可以采用系統性淋巴結采樣的疑問，Wu 等[10]通過對中晚期 NSCLC 患者分別實施 SLD 和淋巴結采樣，分析顯示對于Ⅱ期 NSCLC 患者，接受 SLD 和淋巴結采樣的患者其 5 年總體生存率分別為 50.42% 和 34.05%，差異具有統計學意義（P=0.028 4）；對于ⅢA 期 NSCLC 患者，其 5 年總體生存率分別為 26.98% 和 6.18%，差異具有統計學意義（P=0.024 3）。Zhang 等[34]對Ⅲ期患者的一項前瞻性研究也顯示，接受 SLD 的患者其中位生存期明顯長于接受淋巴結采樣的患者（分別為 23.5 個月和 20 個月，P<0.05），且多因素分析顯示 SLD 為延長生存的有利因素。Keller 等[35]對Ⅱ期和ⅢA 期患者進行研究發現，接受 SLD 的患者其中位生存期為 57.5 個月，而接受淋巴結采樣的患者其中位生存期僅為 29.2 個月，差異具有統計學意義（P=0.004）。Misthos 等[36]也發現對于ⅢA 期 NSCLC 的患者，接受 SLD 的患者和接受淋巴結采樣的患者相比，盡管其 5 年總體生存率無明顯差異，但接受 SLD 的患者其無瘤生存期明顯長于接受淋巴結采樣的患者，二者差異具有統計學意義（P<0.05）。綜上，對于中晚期 NSCLC，SLD 較淋巴結采樣更能使患者生存獲益，故推薦實施 SLD。
2.1.2 SLD 和淋巴結采樣對早期 NSCLC 預后的影響
而隨著體檢的普及及影像學技術的進步，越來越多的早期 NSCLC 被發現，早期 NSCLC 淋巴結轉移率在 7.5%～19.7% 之間[37-43]，其淋巴結轉移率明顯低于中晚期 NSCLC 的淋巴結轉移率。SLD 和淋巴結采樣相比，何種淋巴結切除方式更能使早期 NSCLC 患者生存獲益也一直存在爭議。Hughes 等[3]研究發現在臨床 Ⅰ 期（cⅠ期）NSCLC 中，SLD 和淋巴結采樣對生存的影響無顯著差異。Darling 等[22]根據美國 ACOSOG Z0030 trial 研究也發現對于 T1 或 T2 期 NSCLC，淋巴結采樣可獲得和 SLD 相類似的預后。Huang 等[44]針對Ⅰ～ⅢA 期 NSCLC 進行的一項 Meta 分析也表明與 SLD 相比，淋巴結采樣在總體生存率、無病生存率方面無顯著差異，可在早期 NSCLC 中推薦使用淋巴結采樣術。但 Wu等[10, 45-48]均發現 SLD 可使 cⅠ 期 NSCLC 患者生存獲益。為進一步分析何種淋巴結清掃方式更能使患者生存獲益，部分研究通過將 cⅠ 期 NSCLC 進行分層分析，探究不同腫瘤直徑時兩種淋巴結切除方式對預后的影響，Sugi 等[4]研究發現對腫瘤直徑≤2 cm 的 NSCLC，SLD 和淋巴結采樣術相比，二者在總體生存率和復發率并無顯著差異。同時 Shen-Tu等[49]和 Ma 等[13]還發現對于直徑為 2～3 cm 的 NSCLC，SLD 較采樣更能使患者生存獲益。
2.1.3 SLD 和淋巴結采樣對 N 分期及術后并發癥的影響
SLD 可比淋巴結采樣切除更多的縱隔淋巴結[50]，Cerfolio 等[51]通過一項回顧性研究結果同 STS（Society of Thoracic Surgeons）數據庫比較發現，與縱隔淋巴結采樣術相比，SLD 可發現更多的發生轉移的縱隔淋巴結（13% vs. 5.3%，P<0.001）。但在能否改變患者 N 分期上尚有爭議。Cerfolio 等[51]研究發現，SLD 可增加患者的 N 分期，但 Hughes 等[3]則研究發現，與淋巴結采樣相比，SLD 并不能改變患者的 N 分期。由于 SLD 切除范圍較大，所造成的創傷也較大，部分研究顯示 SLD 較淋巴結采樣術后并發癥較多[11]。但 Allen 等[52]根據美國 ACOSOG Z0030 trial 研究發現二者術后并發癥發生率并無顯著差異。Bille 等[53]和 Doddoli 等[46]的研究也發現 SLD 相較于淋巴結采樣并不增加術后并發癥。Huang 等[44]的一項 Meta 分析也顯示系統性淋巴結采樣與淋巴結清掃相比，術后并發癥并無顯著差異。
綜上，我們認為對于部分Ⅰ期和Ⅱ、ⅢA 期 NSCLC，SLD 術相較于淋巴結采樣術可以給患者帶來更大的生存獲益；對于直徑≤2 cm 的 NSCLC，可以實施淋巴結采樣或系統性淋巴結采樣術，減少術后并發癥；對于腫瘤直徑為 2～3 cm 的ⅠA 期 NSCLC 建議實施 SLD 術以獲得更好的預后。
2.2 葉特異性淋巴結清掃對預后影響的研究進展
許多研究[6-7, 9]發現右肺上葉和左肺上葉 NSCLC 傾向發生上縱隔淋巴結轉移，當上縱隔和肺門淋巴結無轉移時，很少發生隆突下淋巴結轉移；而雙肺下葉 NSCLC 則更傾向于向下縱隔淋巴結轉移，這在早期 NSCLC 中尤為明顯，基于此，肺葉特異性淋巴結清掃開始應用于臨床。葉特異性淋巴結清掃的研究也日益廣泛，給早期 NSCLC 的縱隔淋巴結帶來一種新的清掃方法。
日本學者 Okada 等[9]通過對 NSCLC 行 SLD 后總結肺癌淋巴結轉移規律，提出葉特異性淋巴結清掃的概念。隨后，Okada 對 cT1 期 NSCLC 患者實施前瞻性葉特異性淋巴結清掃術，并與前期行 SLD 的患者進行對比分析，分析結果顯示葉特異性淋巴結清掃與 SLD 兩種手術方式對患者預后無明顯差異，同時兩組間在腫瘤遠處轉移和局部復發率上差異無統計學意義。Okada 等[5]通過對 cⅠ 期 NSCLC 進行研究發現，葉特異性淋巴結清掃術與 SLD 術相比，二者在總體生存率和無病生存率上無顯著差異。Ishiguro 等[54]對可切除的 NSCLC 患者的一項回顧性研究也發現葉特異性淋巴結清掃和獲得與 SLD 類似的預后。Hishida 等[55]的一項針對 cⅠ～cⅡ期 NSCLC 的多中心回顧性研究也發現葉特異性淋巴結清掃與 SLD 比，其總體生存無明顯差異，推薦在 cⅠ～cⅡ期 NSCLC 中實施葉特異性淋巴結清掃術。Maniwa 等[56]研究發現盡管葉特異性淋巴結清掃與 SLD 相比，二者在總體生存率和無病生存率上差異無統計學意義，但葉特異性淋巴結清掃患者的復發率高于接受 SLD 的患者（P=0.005）。Bille 等[53]研究發現針對 cⅠ 期 NSCLC，葉特異性淋巴結清掃范圍以外，尚有 16% 的患者存在縱隔淋巴結轉移，建議對 cⅠ 期的 NSCLC 實施 SLD 而非葉特異性淋巴結清掃。但 Shapiro 等[57]研究發現在 CT 和 PET 診斷為無縱隔淋巴結時，接受葉特異性淋巴結清掃和接受 SLD 的患者相比，二者腫瘤復發率無顯著差異。因此，我們認為葉特異性淋巴結清掃可以取代 SLD 作為早期 cⅠ～cⅡ期 NSCLC 的標準手術方式。
2.3 擴大的淋巴結清掃對預后的研究進展
在既往的研究中，對淋巴結清掃方式尚未形成統一的認識，但存在淋巴結轉移的患者其預后較無淋巴結轉移的患者差，故為切除更多的淋巴結，部分研究采用擴大的淋巴結清掃術，以期使患者生存獲益。但擴大的淋巴結清掃能否使患者生存獲益缺乏研究。通過檢索，我們僅發現 Wu 等[17]的一項回顧性研究顯示接受擴大的淋巴結清掃的患者其 5 年生存率為 62.6%±4.3%，而接受非擴大的淋巴結清掃的患者其 5 年生存率為 56.4%±4.6%，二者差異無統計學意義（P=0.271）。由于對擴大的淋巴結清掃研究較少，目前尚不能判斷擴大的淋巴結清掃能否使患者生存獲益。
隨著立體定向放療（stereotactic ablative radiotherapy，SABR）的出現，對 NSCLC 的外科手術方式提出了挑戰，但我們的一項 Meta 分析[58]顯示對于 cⅠ 期 NSCLC，SABR 與亞肺葉切除可以獲得類似的預后，但 SABR 與肺葉切除相比，肺葉切除手術可使患者 3 年總體生存獲益。同時，Fernandez 等[59]研究則發現僅接受亞肺葉切除的患者的預后仍優于接受放療的患者，綜上所述，手術仍是改善 cⅠ 期 NSCLC 患者預后的重要方式，同時切除可能存在轉移的淋巴結十分必要。
國際第 8 版 NSCLC 的 TNM 分期對不同分期的 NSCLC 需采用不同的淋巴結切除方式： 對于中晚期 NSCLC 的患者，推薦 SLD 以期獲得更好的預后；對于早期 NSCLC 的患者，可采用 SLD、采樣或系統性采樣或葉特異性淋巴結清掃；而對于 pGGO 的患者，不進行淋巴結采樣或特異性/系統性淋巴結清掃，仍可獲得較好的預后。
肺癌是目前世界上發病率最高的惡性腫瘤，非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）約占肺癌總數的 80%，淋巴結轉移尤其是縱隔淋巴結轉移為 NSCLC 預后不佳的獨立危險因素[1]，而既往的研究證實清掃縱隔淋巴結可明顯改善 NSCLC 患者預后。淋巴結切除方式分類較多，分為系統性淋巴結清掃（systematic lymph nodedissection，SLD）、特異性淋巴結清掃、系統性淋巴結采樣、淋巴結采樣等[2]，在臨床中得到廣泛應用。對于中期及部分晚期 NSCLC，SLD 似乎顯得非常必要[3]。而隨著體檢的普及，尤其是薄層螺旋 CT 的出現，越來越多的早期 NSCLC 被發現，而對于早期 NSCLC 則有多種淋巴結切除方式，選用何種淋巴結切除方式目前爭議較大。既往的研究證實 NSCLC 標準的手術方式為肺葉切除+SLD，而在早期 NSCLC 中，部分研究發現與 SLD 相比，淋巴結采樣和葉特異性淋巴結清掃同樣可獲得滿意的預后[3-5]，這也給選用何種淋巴結切除方式提出挑戰。本文就 NSCLC 淋巴結轉移規律及淋巴結切除方式進行綜述。
1 淋巴結轉移規律及清掃方式的研究進展
1.1 肺內淋巴引流規律
肺內淋巴結引流是研究 NSCLC 淋巴結轉移的基礎，在肺內不僅分布著支氣管、肺動脈、肺靜脈、支氣管血管，還分布著豐富的淋巴管，在臟層胸膜下、肺間質內均有豐富的淋巴管分布。不同肺葉的淋巴引流具有各自的特點[6-9]：左肺上葉 NSCLC 主要轉移至同側葉內、葉間、肺門、2L、4L、5 組和 6 組淋巴結，左肺下葉 NSCLC 主要轉移至同側葉內、葉間、肺門、7 組、8 組、9 組淋巴結，右肺上葉 NSCLC 主要轉移至同側葉內、葉間、肺門、2R 和 4R 組淋巴結，右肺中葉 NSCLC 主要轉移至同側葉內、葉間、肺門、2R、4R 和 7 組淋巴結，右肺下葉 NSCLC 主要轉移至同側葉內、葉間、肺門、7 組、8 組和 9 組淋巴結。相關淋巴引流情況見表 1。
表1
肺癌淋巴引流規律
1996 年，國際肺癌研究協會提出 SLD 的概念，至此，肺葉切除加 SLD 成為 NSCLC 的標準手術方式。多項研究發現，對于中晚期 NSCLC，縱隔淋巴結清掃可使患者生存獲益[3, 10]。而隨著影像學技術的不斷進步及體檢的普及，越來越多的早期 NSCLC 被發現，對于早期 NSCLC，部分研究顯示行淋巴結采樣術可以獲得和 SLD 類似的預后[4]，而近年來又出現了葉特異性淋巴結清掃的概念[9]，對各個淋巴結切除方式的選擇目前爭議較大，尚未達成共識，現將各淋巴結切除方式介紹如下。
1.2 系統性淋巴結清掃
SLD 在部分研究中又被稱為系統性縱隔淋巴結清掃（systematic mediastinal lymph node dissection，SMLD）或縱隔淋巴結切除（mediastinal lymphadenectomy，LA）[11-13]。2006 年，歐洲胸心外科（European Society of Thoracic Surgeons，ESTS）指南[2]將 SLD 的切除范圍定義至少清掃 6 組淋巴結，包括同側 3 組以上的縱隔淋巴結，其中包括隆突下淋巴結（第 7 組淋巴結）。并且要求對上述位置的縱隔淋巴結及其周圍的脂肪組織完全清掃。Adachi 等[14]根據日本肺癌協會（Japan Lung Cancer Society）的標準將淋巴結清掃定義為：（1）切除至少 3 枚或 3 組肺門和肺內淋巴結；（2）切除至少 3 枚或 3 組縱隔淋巴結；（3）至少切除 6 枚或 6 組淋巴結。在滿足上述標準的患者中，SLD 對于右肺肺癌需切除同側的第 2R、4R、7、8 和 9 組縱隔淋巴結；而對于左肺肺癌需切除同側的第 4L、5、6 、7、8 和 9 組淋巴結。除此之外，左肺和右肺 NSCLC 都需切除肺門、葉間和葉內淋巴結（通常隨著腫瘤所在肺葉的切除被一并切除）。
1.3 擴大的淋巴結清掃
Kaseda 等[15-16]于 1996 年提出并介紹了擴大的縱隔淋巴結清掃的方法。在右側，對于下縱隔，切除隆突下淋巴結，并探查至對側肺門處（對應第 8 版 TNM 分期中縱隔淋巴結的雙側第 7 組淋巴結），最后切除最上縱隔淋巴結（對應第 8 版 TNM 分期中縱隔淋巴結第 1 組淋巴結）。在左側，同右側一樣切除隆突下淋巴結，并探查至對側肺門處（對應第 8 版 TNM 分期中縱隔淋巴結的雙側第 7 組淋巴結），并切除氣管前淋巴結（對應第 8 版 TNM 分期的縱隔淋巴結的第 3A 組淋巴結）。Wu 等[17]在一項回顧性研究中將擴大的淋巴結清掃定義為在術中清掃淋巴結及淋巴結周圍脂肪組織。在右側，上縱隔淋巴結（第 2R、4R 組淋巴結）及周圍脂肪組織被整塊切除，第 3A 組和 3P 組淋巴結和周圍脂肪被切除，雙側第 7 組淋巴結及其周圍脂肪組織也一并被切除，同時切除同側下肺韌帶（第 9 組）淋巴結。在左側，需切除第 4L、5、6 組淋巴結及淋巴結周圍脂肪組織，雙側第 7 組淋巴結及其周圍脂肪組織也一并被切除，同時切除同側下肺韌帶（第 9 組）淋巴結。Schirren 等[18]則在針對袖式肺葉切除手術時提出擴大的淋巴結清掃，右側切除范圍為第 2R、2L、4R、4L、7、8、10R、10L 組淋巴結和右側第 11、12 組淋巴結；左側切除范圍為第 2L、4R、4L、5、6、7、8、9、10R、10L 和左側第 11、12 組淋巴結。Sakaguchi 等[19]提出通過胸骨正中切口清掃雙側縱隔淋巴結，如存在胸廓內最上縱隔淋巴結受累（對應第 8 版 TNM 分期中的第 1 組淋巴結），則通過頸部切口實施下頸部頸清掃術來切除存在轉移的淋巴結。Hirata 等[20]從手術技術層面對經正中切口擴大的淋巴結清掃進行了描述。
1.4 淋巴結采樣及系統性淋巴結采樣
淋巴結采樣被定義為針對術前及術中發現的具有代表性的或異常的淋巴結進行切除[21]，淋巴結采樣切除的淋巴結數目通常少于 SLD。淋巴結采樣切除的淋巴結組數及切除的淋巴結數量波動較大，淋巴結采樣與系統性淋巴結采樣在既往的研究中有時并不加以區分。如淋巴結采樣切除的淋巴結組數與 SLD 切除的淋巴結組數類似，可稱為系統性淋巴結采樣。例如在美國多中心前瞻性研究 ACOSOG Z0030 trial[22]中，系統性淋巴結采樣的組數與 SLD 的組數大致相同：系統性淋巴結采樣針對左肺的 NSCLC，對第 5 組、6 組、7 組和第 10 組淋巴結進行采樣，而針對右肺的 NSCLC，對第 2R 組、4R 組、7 組和第 10 組淋巴結進行采樣。與 SLD 主要區別在于切除淋巴結數量上存在較大差異，系統性淋巴結采樣多對每一組淋巴結切除 1～2 枚，同時切除術中觸摸或視覺下可能發生轉移的淋巴結，而 SLD 則切除淋巴結及淋巴結周圍的組織。Gajra 等[23]將系統性淋巴結采樣定義為：左側對第 5 組或 6 組和第 7 組淋巴結進行采樣，右側對第 4 組、7 組和第 10 組淋巴結進行采樣。而 Adachi 等[14]將患者接受的不符合 SLD 和葉特異性淋巴結清掃的淋巴結切除方式歸類為淋巴結采樣。
1.5 葉特異性淋巴結清掃
近年來，隨著薄層 CT 的應用，越來越多的早期 NSCLC 被發現，肺葉切除+SLD 為其標準的治療方式，這也導致縱隔淋巴結被大量切除，而淋巴結采樣并不能徹底切除可能發生轉移的淋巴結。Okada 等[9]于 1998 年研究發現上葉腫瘤多發生上縱隔淋巴結轉移，較少發生隆突下淋巴結轉移；而下葉腫瘤多發生隆突下淋巴結等下縱隔淋巴結轉移，很少出現上縱隔淋巴結轉移。許多研究[6-7]也發現類似的轉移規律，因此，依據腫瘤所在肺葉的不同，清掃引流肺葉淋巴的特定縱隔淋巴結即葉特異性淋巴結清掃開始出現。Okada 等[9]在淋巴結清掃方式的基礎上提出了早期 NSCLC 肺葉特異性或選擇性淋巴結清掃，早期肺癌肺葉特異性或選擇性淋巴結清掃時根據腫瘤的原發部位，清掃各肺葉特異性淋巴引流區域淋巴結（肺門+縱隔淋巴結及其周圍組織），并術中快速冰凍病理檢查，如特異性淋巴引流區域淋巴結病理檢查結果顯示無淋巴結轉移，及時終止切除其他部位縱隔淋巴結，如特異性淋巴引流區域病理檢查結果顯示存在淋巴結轉移，則需進一步切除其他部位淋巴結（實施 SLD）。這一手術方式既避免了淋巴結采樣過程中遺漏可能發生轉移的淋巴結，同時又減少了淋巴結清掃程度，保留了大部分淋巴結的引流功能。Adachi 等[14]將葉特異性淋巴結清掃定義為根據腫瘤所在肺葉清掃特異的縱隔淋巴結和肺門淋巴結，肺門和肺內淋巴結在腫瘤所在肺葉切除時被一并清掃。具體實施為右肺上葉清掃第 2R、4R 組淋巴結，左肺上葉清掃第 4L、5 組和第 6 組淋巴結，雙肺下葉的 NSCLC 清掃第 7、8 和第 9 組淋巴結，除此之外，肺門和肺內淋巴結在腫瘤所在肺葉切除時被一并清掃。右肺中葉肺癌無特定的淋巴引流規律，故需 SLD[8]。
1.6 亞肺葉切除時淋巴結切除
隨著影像學技術的不斷進步尤其是薄層高分辨 CT（high resolution computed tomography，HRCT）的應用，越來越多的早期 NSCLC 被發現。許多早期 NSCLC 病理表現為原位癌或微浸潤癌，相應的胸部 CT 表現為磨玻璃結節（ground glass opacity，GGO）或混合密度結節，同時，部分患者因為年齡較大及心肺功能較差，無法耐受肺葉切除或全肺切除術。因此，對于胸部 CT 表現為 GGO 的患者和無法耐受肺葉切除或全肺切除的患者，部分研究提出采用亞肺葉切除（sulobar resection）來作為這些患者的手術方式，亞肺葉切除包括肺段切除（segmentectomy）和楔形切除（wedge resection），還包括部分研究提出的大楔形切除（wide wedge resection，WWR）。目前對于亞肺葉切除時淋巴結切除方式差異較大。Yamanaka 等[24]通過對周圍型 cT1 期 NSCLC 肺葉切除術后的標本進行病理檢查發現，部分腫瘤所在肺段的淋巴結存在轉移，同時尚有同一肺葉內非腫瘤所在肺段的段淋巴結轉移，指出盡管亞肺葉切除可保留大部分肺功能，但存在術后復發的風險。Matsumura 等[25]通過對 309 例薄層 CT 顯示直徑≤2 cm 的周圍型 NSCLC 進行研究發現，309 例患者中 34 例存在淋巴結轉移（發生轉移的 NSCLC 實性成分均>75%），其中僅 9 例伴有肺段切除術難以切除的段間淋巴結（isolated lymph nodes，iSLN），所有發生 iSLN 轉移的患者均存在段淋巴結或縱隔淋巴結轉移。該研究也提出，直徑≤2 cm 且實性成分低于 75% 的周圍型 NSCLC，其發生淋巴結轉移率較低，可不進行縱隔淋巴結切除，肺段切除已足夠切除發生轉移的淋巴結。Cox 等[26]提出針對 cⅠ 期 NSCLC，推薦在實施肺段切除的同時實施淋巴結采樣，可獲得和肺葉切除加淋巴結采樣術類似的預后。Yoshioka 等[27]則根據 cⅠ 期 NSCLC 在薄層高分辨 CT 和正電子發射斷層成像（PET）的表現來選擇淋巴結切除方式：對腫瘤直徑≤1 cm，PET 分級為 0 級的 NSCLC，可進行楔形切除，不進行淋巴結切除；對于直徑>1 cm，PET 分級為 0～1 級的 NSCLC，推薦段切除+段、葉淋巴結采樣或清掃；而對于 PET 分級為 2 級的 NSCLC，建議行肺葉切除同時進行 SLD。研究者[28]對 T1a 和 T1b 期 NSCLC，行肺段切除時對術中發現的腫大淋巴結進行術中快速冰凍活檢，如存在淋巴結轉移，則推薦肺葉切除同時實施 SLD；如術中未見淋巴結腫大，則對肺門淋巴結（第 10 組）進行快速冰凍活檢，如存在轉移，則實施肺葉切除加 SLD。Nomori 等[29]在對 cT1 期 NSCLC 實施亞肺葉切除時，將段支氣管旁淋巴結（第 13 組淋巴結）作為前哨淋巴結（sentinal lymph nodes，SNs），術中對腫瘤所在肺段和非腫瘤所在肺段的段支氣管旁淋巴結進行術中快速冰凍活檢，如存在轉移，則實施肺葉切除加 SLD，如無法獲得段淋巴結，則需對葉內淋巴結（第 12 組淋巴結）進行快速冰凍活檢，而非對肺門（第 10 組淋巴結）或葉間淋巴結（第 11 組淋巴結）進行術中快速冰凍活檢，因葉內淋巴結轉移率高于肺門或葉間淋巴結。隨著早期 NSCLC 中 CT 表現為 GGO 的患者比例逐漸增加，對其研究也顯示出較實性結節不同的淋巴結轉移差異。CT 圖像中 GGO 分為混合密度結節（mixed ground glass opacity，mGGO）和純磨玻璃結節（pure ground glass opacity，pGGO），多項研究顯示 CT 圖像中表現為 pGGO 的患者其淋巴結轉移率極低，mGGO 淋巴結轉移率高于 pGGO，且隨著實性成分的增加，淋巴結轉移率也逐漸增加[30-32]。基于此，對 pGGO 和 mGGO 手術方式的研究也顯示出與實性結節不同的特點。Wang 等[32]研究發現對于主要為 GGO 成分的早期 NSCLC，可僅行楔形切除，無需切除淋巴結；而對于實性結節，則需行 SLD 以獲得更好的預后和更加準確的淋巴結分期。Wang 等[33]對直徑≤1 cm 的 cⅠ 期 NSCLC 研究發現，pGGO 和 mGGO 患者無淋巴結率低，術中可不進行淋巴結清掃，實性結節則需行淋巴結采樣或 SLD。
綜上所述，對淋巴結具有多種多樣的切除方式，各種切除方式有其用途和適應證，淋巴結切除方式的匯總見表 2。
表2
淋巴結切除方式
2 不同的淋巴結切除方式對 NSCLC 預后的影響
2.1 SLD 與系統性淋巴結采樣對預后的影響
2.1.1 SLD 和淋巴結采樣對中晚期 NSCLC 預后的影響
肺葉切除加 SLD 作為 NSCLC 的標準手術方式，在臨床中應用廣泛。既往由于患者就診不及時等原因，導致就診時患者分期相對較晚，對于中晚期 NSCLC，因其淋巴結轉移率相對較高，縱隔淋巴結清掃需清掃的淋巴結范圍較大，可切除潛在的發生轉移的淋巴結。對于中晚期 NSCLC 是否可以采用系統性淋巴結采樣的疑問，Wu 等[10]通過對中晚期 NSCLC 患者分別實施 SLD 和淋巴結采樣，分析顯示對于Ⅱ期 NSCLC 患者，接受 SLD 和淋巴結采樣的患者其 5 年總體生存率分別為 50.42% 和 34.05%，差異具有統計學意義（P=0.028 4）；對于ⅢA 期 NSCLC 患者，其 5 年總體生存率分別為 26.98% 和 6.18%，差異具有統計學意義（P=0.024 3）。Zhang 等[34]對Ⅲ期患者的一項前瞻性研究也顯示，接受 SLD 的患者其中位生存期明顯長于接受淋巴結采樣的患者（分別為 23.5 個月和 20 個月，P<0.05），且多因素分析顯示 SLD 為延長生存的有利因素。Keller 等[35]對Ⅱ期和ⅢA 期患者進行研究發現，接受 SLD 的患者其中位生存期為 57.5 個月，而接受淋巴結采樣的患者其中位生存期僅為 29.2 個月，差異具有統計學意義（P=0.004）。Misthos 等[36]也發現對于ⅢA 期 NSCLC 的患者，接受 SLD 的患者和接受淋巴結采樣的患者相比，盡管其 5 年總體生存率無明顯差異，但接受 SLD 的患者其無瘤生存期明顯長于接受淋巴結采樣的患者，二者差異具有統計學意義（P<0.05）。綜上，對于中晚期 NSCLC，SLD 較淋巴結采樣更能使患者生存獲益，故推薦實施 SLD。
2.1.2 SLD 和淋巴結采樣對早期 NSCLC 預后的影響
而隨著體檢的普及及影像學技術的進步，越來越多的早期 NSCLC 被發現，早期 NSCLC 淋巴結轉移率在 7.5%～19.7% 之間[37-43]，其淋巴結轉移率明顯低于中晚期 NSCLC 的淋巴結轉移率。SLD 和淋巴結采樣相比，何種淋巴結切除方式更能使早期 NSCLC 患者生存獲益也一直存在爭議。Hughes 等[3]研究發現在臨床 Ⅰ 期（cⅠ期）NSCLC 中，SLD 和淋巴結采樣對生存的影響無顯著差異。Darling 等[22]根據美國 ACOSOG Z0030 trial 研究也發現對于 T1 或 T2 期 NSCLC，淋巴結采樣可獲得和 SLD 相類似的預后。Huang 等[44]針對Ⅰ～ⅢA 期 NSCLC 進行的一項 Meta 分析也表明與 SLD 相比，淋巴結采樣在總體生存率、無病生存率方面無顯著差異，可在早期 NSCLC 中推薦使用淋巴結采樣術。但 Wu等[10, 45-48]均發現 SLD 可使 cⅠ 期 NSCLC 患者生存獲益。為進一步分析何種淋巴結清掃方式更能使患者生存獲益，部分研究通過將 cⅠ 期 NSCLC 進行分層分析，探究不同腫瘤直徑時兩種淋巴結切除方式對預后的影響，Sugi 等[4]研究發現對腫瘤直徑≤2 cm 的 NSCLC，SLD 和淋巴結采樣術相比，二者在總體生存率和復發率并無顯著差異。同時 Shen-Tu等[49]和 Ma 等[13]還發現對于直徑為 2～3 cm 的 NSCLC，SLD 較采樣更能使患者生存獲益。
2.1.3 SLD 和淋巴結采樣對 N 分期及術后并發癥的影響
SLD 可比淋巴結采樣切除更多的縱隔淋巴結[50]，Cerfolio 等[51]通過一項回顧性研究結果同 STS（Society of Thoracic Surgeons）數據庫比較發現，與縱隔淋巴結采樣術相比，SLD 可發現更多的發生轉移的縱隔淋巴結（13% vs. 5.3%，P<0.001）。但在能否改變患者 N 分期上尚有爭議。Cerfolio 等[51]研究發現，SLD 可增加患者的 N 分期，但 Hughes 等[3]則研究發現，與淋巴結采樣相比，SLD 并不能改變患者的 N 分期。由于 SLD 切除范圍較大，所造成的創傷也較大，部分研究顯示 SLD 較淋巴結采樣術后并發癥較多[11]。但 Allen 等[52]根據美國 ACOSOG Z0030 trial 研究發現二者術后并發癥發生率并無顯著差異。Bille 等[53]和 Doddoli 等[46]的研究也發現 SLD 相較于淋巴結采樣并不增加術后并發癥。Huang 等[44]的一項 Meta 分析也顯示系統性淋巴結采樣與淋巴結清掃相比，術后并發癥并無顯著差異。
綜上，我們認為對于部分Ⅰ期和Ⅱ、ⅢA 期 NSCLC，SLD 術相較于淋巴結采樣術可以給患者帶來更大的生存獲益；對于直徑≤2 cm 的 NSCLC，可以實施淋巴結采樣或系統性淋巴結采樣術，減少術后并發癥；對于腫瘤直徑為 2～3 cm 的ⅠA 期 NSCLC 建議實施 SLD 術以獲得更好的預后。
2.2 葉特異性淋巴結清掃對預后影響的研究進展
許多研究[6-7, 9]發現右肺上葉和左肺上葉 NSCLC 傾向發生上縱隔淋巴結轉移，當上縱隔和肺門淋巴結無轉移時，很少發生隆突下淋巴結轉移；而雙肺下葉 NSCLC 則更傾向于向下縱隔淋巴結轉移，這在早期 NSCLC 中尤為明顯，基于此，肺葉特異性淋巴結清掃開始應用于臨床。葉特異性淋巴結清掃的研究也日益廣泛，給早期 NSCLC 的縱隔淋巴結帶來一種新的清掃方法。
日本學者 Okada 等[9]通過對 NSCLC 行 SLD 后總結肺癌淋巴結轉移規律，提出葉特異性淋巴結清掃的概念。隨后，Okada 對 cT1 期 NSCLC 患者實施前瞻性葉特異性淋巴結清掃術，并與前期行 SLD 的患者進行對比分析，分析結果顯示葉特異性淋巴結清掃與 SLD 兩種手術方式對患者預后無明顯差異，同時兩組間在腫瘤遠處轉移和局部復發率上差異無統計學意義。Okada 等[5]通過對 cⅠ 期 NSCLC 進行研究發現，葉特異性淋巴結清掃術與 SLD 術相比，二者在總體生存率和無病生存率上無顯著差異。Ishiguro 等[54]對可切除的 NSCLC 患者的一項回顧性研究也發現葉特異性淋巴結清掃和獲得與 SLD 類似的預后。Hishida 等[55]的一項針對 cⅠ～cⅡ期 NSCLC 的多中心回顧性研究也發現葉特異性淋巴結清掃與 SLD 比，其總體生存無明顯差異，推薦在 cⅠ～cⅡ期 NSCLC 中實施葉特異性淋巴結清掃術。Maniwa 等[56]研究發現盡管葉特異性淋巴結清掃與 SLD 相比，二者在總體生存率和無病生存率上差異無統計學意義，但葉特異性淋巴結清掃患者的復發率高于接受 SLD 的患者（P=0.005）。Bille 等[53]研究發現針對 cⅠ 期 NSCLC，葉特異性淋巴結清掃范圍以外，尚有 16% 的患者存在縱隔淋巴結轉移，建議對 cⅠ 期的 NSCLC 實施 SLD 而非葉特異性淋巴結清掃。但 Shapiro 等[57]研究發現在 CT 和 PET 診斷為無縱隔淋巴結時，接受葉特異性淋巴結清掃和接受 SLD 的患者相比，二者腫瘤復發率無顯著差異。因此，我們認為葉特異性淋巴結清掃可以取代 SLD 作為早期 cⅠ～cⅡ期 NSCLC 的標準手術方式。
2.3 擴大的淋巴結清掃對預后的研究進展
在既往的研究中，對淋巴結清掃方式尚未形成統一的認識，但存在淋巴結轉移的患者其預后較無淋巴結轉移的患者差，故為切除更多的淋巴結，部分研究采用擴大的淋巴結清掃術，以期使患者生存獲益。但擴大的淋巴結清掃能否使患者生存獲益缺乏研究。通過檢索，我們僅發現 Wu 等[17]的一項回顧性研究顯示接受擴大的淋巴結清掃的患者其 5 年生存率為 62.6%±4.3%，而接受非擴大的淋巴結清掃的患者其 5 年生存率為 56.4%±4.6%，二者差異無統計學意義（P=0.271）。由于對擴大的淋巴結清掃研究較少，目前尚不能判斷擴大的淋巴結清掃能否使患者生存獲益。
隨著立體定向放療（stereotactic ablative radiotherapy，SABR）的出現，對 NSCLC 的外科手術方式提出了挑戰，但我們的一項 Meta 分析[58]顯示對于 cⅠ 期 NSCLC，SABR 與亞肺葉切除可以獲得類似的預后，但 SABR 與肺葉切除相比，肺葉切除手術可使患者 3 年總體生存獲益。同時，Fernandez 等[59]研究則發現僅接受亞肺葉切除的患者的預后仍優于接受放療的患者，綜上所述，手術仍是改善 cⅠ 期 NSCLC 患者預后的重要方式，同時切除可能存在轉移的淋巴結十分必要。
國際第 8 版 NSCLC 的 TNM 分期對不同分期的 NSCLC 需采用不同的淋巴結切除方式： 對于中晚期 NSCLC 的患者，推薦 SLD 以期獲得更好的預后；對于早期 NSCLC 的患者，可采用 SLD、采樣或系統性采樣或葉特異性淋巴結清掃；而對于 pGGO 的患者，不進行淋巴結采樣或特異性/系統性淋巴結清掃，仍可獲得較好的預后。
