引用本文： 于志遠, 孫巖. 膽囊癌的診斷與治療進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(3): 282-287. doi: 10.7507/1007-9424.201812102 復制
膽囊癌是膽道最常見的惡性腫瘤，其發病率在消化系統惡性腫瘤中居第 3 位。膽囊癌具有隱匿性、發展速度快、預后差等惡性腫瘤的典型特征，發現時多已屬晚期或進展期，僅 25% 的患者有手術機會，5 年生存率約為 15%，近年來無明顯提高，改善其愈后的關鍵在于早期診斷和治療。筆者現就膽囊癌診斷和治療的最新進展作一綜述。
1 膽囊癌的診斷進展
目前診斷膽囊癌常用的方法有影像學和基因、分子生物學技術。影像學主要包括超聲、CT、MRI、正電子發射斷層成像技術等。各種影像學方法各有優缺點，在膽囊癌診斷中需綜合應用，取長補短，提高檢出水平和準確率。基因和分子生物學技術是近年來發展起來的一種診斷膽囊癌的新手段，但在高效性和特異性方面還有待提高，在臨床上普及依然任重而道遠。
1.1 影像學診斷
1.1.1 超聲
超聲是目前膽囊癌甚至于膽囊疾病早期診斷和隨訪的首選，因為超聲操作簡便、價格相對低廉，而且對膽囊癌的診斷率接近 80%。除此之外，彩色多普勒超聲在幫助判斷門靜脈及肝動脈受侵犯情況上有一定的作用，進而可評估腫瘤的可切除性。但腹壁肥厚、腸管積氣、結石強回聲干擾、寬大聲影的覆蓋等均會影響超聲圖像，使腫瘤易被漏診[1-2]。超聲造影（contrast enhancedultrasound，CEUS）是在靜脈注入造影劑，根據腫瘤內血供豐富的特點在超聲下觀察病灶情況，可檢出低速血流信號。與常規超聲相比，CEUS 具有更高的特異度、敏感度和準確率，而且陽性預測值和陰性預測值也遠高于普通超聲。另外，CEUS 對膽囊污泥的診斷準確率為 100%，在臨床上可提供信息以區分膽囊癌、膽囊息肉和膽囊腺瘤，但無法評估腫瘤的分期和淋巴結轉移情況[3-4]。還有近 3 年來發展的內鏡超聲（endoscopic ultrasonography，EUS）技術，借助十二指腸鏡經十二指腸乳頭向膽總管內插管，較高頻率的探頭使內鏡檢查不易受到腹壁脂肪、胃腸氣體和鄰近器官的干擾，可清晰地顯示膽管形態、管壁層次以及病變的范圍，更能提供關于膽囊癌定性診斷和侵犯深度的確切評價。除此之外，EUS 引導下的細針穿刺術（endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration，EUS-FNA）在觀察膽管甚至膽囊病變的同時還可行細胞學穿刺病理活檢，根據病理結果指導外科手術，其特異度和敏感度均較高[5]。
1.1.2 CT
與超聲相比，CT 的診斷正確率更高。除了可以更好的顯示腫瘤的形態、大小、部位以及區別良惡性外，在判斷腫瘤的肝臟和淋巴結轉移方面 CT 更有優勢，可以彌補超聲的缺陷。CT 對于膽囊癌轉移的診斷準確率約為 85%，而且可以幫助判斷膽囊癌的分期。但 CT 仍無法取代超聲在膽囊癌早期診斷中的地位，其敏感度不如超聲。經靜脈血管造影下螺旋 CT 可判斷有無血管侵犯及周圍組織浸潤，結合早期動脈相與晚期門靜脈相判斷病變進展，有望廣泛應用于臨床。在 CT 增強掃描中對比劑可停留在膽囊癌腫瘤細胞的纖維基質而表現出快進慢出的征象，進而表現為大于或者等于臨近肝實質的密度，而在 CT 平掃中膽囊癌呈現為稍低密度。另外，與膽囊癌的快進慢出不同，肝細胞癌多為快進快出征象，成為兩者的一個鑒別點。現階段多排螺旋 CT 已廣泛應用于臨床，它由常規 CT 發展而來，圖像質量更精細，掃描速度更快，且可進行各種后處理，大大提高的了臨床的診斷率[6]。
1.1.3 MRI
MRI 能實現多方位成像，而且對軟組織的分辨力高，可清晰顯示膽囊與周圍軟組織的關系。與 CT 相比，MRI 能更好地診斷腫瘤的轉移和對臨近器官的侵犯[7]。另外，有回顧性研究[8]表明，對于原發性膽囊癌的診斷相符率 MRI 最高、超聲最低。但其存在掃描時間偏長、費用昂貴、易出現運動偽影等缺點。由 MRI 技術發展而來的磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）技術能直觀反映胰膽管解剖關系，對于有膽管浸潤的膽囊癌的診斷具有獨特優勢[9]。MRI 聯合 MRCP 對膽囊癌的診斷效果佳，特異度和敏感度較高，而且還能準確評估腫瘤的局部浸潤范圍和判斷臨床分期，可廣泛應用于臨床，逐漸受到關注。
1.1.4 正電子發射斷層成像技術（PET）
PET 近年來發展較快，目前應用較多的是 18F-FDG PET/CT。膽囊惡性腫瘤組織對 18F-FDG 具有較高的親合性，可根據 18F-FDG 代謝程度以及病變形態、腫瘤標志物等進行診斷，尤其適用于膽囊息肉樣病變的良惡性的判斷[10]。與上述幾種影像學方法相比，18F-FDG PET/CT 對膽囊癌診斷的敏感度和準確性都較高[11]，但依然不是特異性的，也有假陽性的報道，如在膽囊癌與慢性膽囊炎的鑒別方面[12]。聯合應用其他幾種影像學方法可進一步提高膽囊癌的診斷率。除此之外，18F-FDG PET/CT 對膽囊癌根治術后殘余膽囊癌、膽囊癌復發和遠處轉移也具有很高的診斷價值，甚至是腎上腺、骨髓等少見的腹腔外轉移灶，都有 18F-FDG PET/CT 診斷的報道[13-15]。但 18F-FDG PET/CT 檢查因費用高、操作復雜等原因限制了其在臨床上的應用，目前 18F-FDG PET/CT 不作為膽囊癌的常規檢查，只有在其他檢查方法診斷困難時才建議使用。與 PET/CT 相比，PET/MRI 輻射劑量更低、軟組織分辨率更高，但掃描時間長、技術尚欠缺，所以臨床應用更少[16]。相信隨著影像學技術的發展，PET 技術將會廣泛應用于臨床，大幅提高膽囊癌的診斷率。
1.2 分子生物學及基因診斷
1.2.1 腫瘤標志物
腫瘤標志物檢測在膽囊癌診斷中具有重要的參考價值，但作用有限，因為至今尚未發現膽囊癌的特異性腫瘤標志物。目前所知的 CEA、CA19-9、CA125、CA153 等消化系統腫瘤標志物，在膽囊癌的臨床分期和術前評估中有一定的指導作用，尤其是 CA19-9。Liu 等[17]的研究表明，隨著膽囊癌患者 CA19-9 水平的升高，手術可切除率降低。已有研究[18]表明，與單獨檢測相比，聯合檢測以上幾種腫瘤標志物，其膽囊癌診斷的敏感度、陽性預測值和準確率均有所提高。近年有研究[19-20]表明，GP73 和 Ki-67 的陽性表達與膽囊癌的增殖、浸潤相關，聯合檢測 GP73 和 Ki-67 有助于判斷膽囊癌的進展和預后。與血液相比，膽汁中的腫瘤標志物更加敏感，可結合臨床選擇。
1.2.2 膽囊癌相關基因
膽囊癌的發生和發展是多種癌基因和抑癌基因異常改變共同作用的結果。目前已發現的促癌基因有 ras、c-myc、c-erbB-2 和 bcl-2 基因，以及某些細胞因子及其受體，抑癌基因有 p53、p16、MTSI、APP、DCC、nm23、Rb 基因等。其中研究較多的是 p53 基因，可用于早期膽囊癌的診斷[21]。檢測 ras 基因及其產物 P21 蛋白可提供原發性膽囊癌的分化程度信息，有助于預后的判斷[22]。近年有研究[23]表明，高的微血管密度以及低表達的轉移抑制基因 1（MISS1）和膽囊癌的惡性生物學行為有關，MISS1 可能通過影響腫瘤微血管密度進而抑制膽囊癌的進展。
2 膽囊癌的分期
目前常用的膽囊癌分期方法有兩種，一種為 Nevin 分期，另一種為美國癌癥聯合委員會（AJCC）參與制定的膽囊癌 TNM 分期。Nevin 分期簡單明了、便于記憶，但在腫瘤透壁浸潤和器官侵犯方面未進行區分，也未細分腫瘤的淋巴結轉移。目前臨床最常用的還是 TNM 分期方法，雖然 TNM 分期版本不斷更新，但 T 分期是基本保持不變的，而且是 TNM 分期標準中決定手術方式的最重要因素。AJCC 第 8 版癌癥分期系統[24-26]于 2018-01-01 在全球啟動使用，與第 7 版相比，新版對 T2 期膽囊癌進行了細分，且 N 分期劃分標準改為了按轉移性（陽性）淋巴結數目來劃分（表 1）。
表1
AJCC 第 8 版膽囊癌分期標準
3 膽囊癌的治療進展
目前，外科手術切除仍是唯一可能治愈膽囊癌的治療方法，但因膽囊癌病情進展迅速，早期無明顯特異性癥狀且可發生淋巴結轉移，目前僅 20%～30% 膽囊癌患者能夠得到根治性切除。關于腹腔鏡在膽囊癌中的應用，目前大多數學者[27-28]認同的觀點是：Tis 和 T1a 期膽囊癌可通過腹腔鏡手術獲得良好預后。而 T1b 期及以上分期的膽囊癌多主張行開腹手術，因為分期較高的腫瘤侵襲和轉移能力增強，再加上腔鏡手術易出現膽囊破潰、煙囪效應等，更增加了腫瘤復發和轉移的風險。近年來，腹腔鏡微創技術不斷發展，為腹腔鏡在更高分期膽囊癌治療中的應用提供了可能，已有多家單位和學者[29-30]嘗試開展腹腔鏡下進展期膽囊癌根治術，且獲得滿意療效。但由于技術要求較高、缺乏大樣本數據證明，腹腔鏡膽囊癌手術的大范圍開展仍需進一步探索。由放療、化療、分子靶向治療、介入治療等構成的輔助治療適用于進展期尤其是無手術可能的膽囊癌患者，但效果多不確切[31]。
3.1 膽囊癌的手術治療
3.1.1 原發性膽囊癌
對于 TNM 分期為 0 期和 1 期的早期膽囊癌患者，以往的觀點多認為行單純膽囊切除已經足夠，但隨著近年來研究的深入，早期膽囊癌的治療觀點已發生轉變。新的觀點認為: Tis 期和 1 期中的 T1a 期膽囊癌行單純膽囊切除使膽囊管切緣良性即可，對于易發生淋巴結轉移的 T1b 期膽囊癌，行膽囊切除+肝十二指腸韌帶清掃基本獲得認同，然而是否行膽囊床 2 cm 的楔型肝切除仍存在爭議，筆者更傾向于行包含肝切除的觀點，雖然手術創傷會增大，但在降低腫瘤殘留和轉移概率方面的效果是毋庸置疑的，在此基礎上再重新評估 T 分期[32-33]。對 2 期和 3 期膽囊癌可行標準的膽囊癌根治術，術式包括全膽囊的完整切除，膽囊床肝組織適當切除（距腫瘤 2 cm 以上，或Ⅳb、Ⅴ段切除）以及膽囊三角區的清掃，肝十二指腸韌帶淋巴結，肝總動脈旁、十二指腸周圍和胰頭后方淋巴結，以及腸系膜上動脈周圍淋巴結的整塊切除[34-35]。部分 3 期和 4 期膽囊癌甚至需要行擴大膽囊癌根治術，即在標準根治術基礎上根據腫瘤浸潤程度行擴大肝段甚至半肝切除，淋巴結的擴大清掃以及右上腹臟器的聯合切除。若腫瘤已出現肝臟多發轉移，以及遠處臟器和淋巴結轉移，手術無法達到 R0 切除且不能提高患者生存質量，應避免手術，行對癥保守治療。另外，術前黃疸被認為是根治性膽囊癌切除的相對禁忌證，有研究[36]表明，伴有黃疸的膽囊癌患者術后并發癥增多，總生存率明顯降低，因此可手術切除的膽囊癌患者術前應仔細評估，權衡利弊。而對于晚期膽囊癌無法手術切除且存在梗阻性黃疸的患者，可行姑息性手術解除黃疸，改善患者生存質量。
3.1.2 意外膽囊癌
意外膽囊癌（unexpected gall-bladder cancer，UGC）是指臨床上因良性疾病施行膽囊切除術時，術中或術后病理學檢查發現的膽囊癌。近年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）的廣泛開展，UGC 的報道也逐年增多。偶然檢測到膽囊腫瘤可以通過適當的手術干預和化療來延長生存率，在高齡、女性或膽囊結石的患者中，不應忽視腫瘤的可能性。在膽囊切除術中應行冰凍病理學檢查，如果對診斷存疑，術后應行石蠟標本的病理學檢查[37-38]。關于手術方式的選擇有很多種看法，筆者比較認同以下原則：若術中能確診，對于 Tis 期和 T1a 期患者，無膽囊破損，可以選擇單純膽囊切除術；對于 T1b 期及以上分期的患者應及時中轉開腹，行標準甚至擴大膽囊癌根治術以獲得 R0 切除，手術切除范圍及原則同原發性膽囊癌；若已存在廣泛轉移，可行姑息性治療。對術后病理學檢查證實為膽囊癌的患者應盡可能二次行根治性切除術，以提高生存率[39-40]。
3.2 膽囊癌的輔助治療
3.2.1 放療
目前膽囊癌的常見放療方式有術中放療、外照射、膽道腔內近距放療等，其安全性和準確性也隨著放療技術的進步而得到了很大的提高，眾多放療方式中使用最多的為外照射。如今的放療技術已由 2D 普通放療發展為三維適形放療（conformal radiotherapy，CRT）、調強放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）、立體定向體部放療（stereotactic body radiotherapy，SBRT），這為中晚期膽囊癌患者帶來了潛在的降期可能，改善臨近器官和區域淋巴結轉移，增加了 R0 切除的機會，但是要大范圍開展，其效果還需進一步的研究和實驗來驗證[41]。
3.2.2 化療
目前尚缺乏針對膽囊癌的有效化療藥物，亦無統一、標準的聯合化療方案可供參考。腺癌為膽囊癌最多見的病理類型，據此美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南推薦采用以 5-氟尿嘧啶（5-FU）為基礎的化療方案，5-FU、吉西他濱和奧沙利鉑為此方案的常用化療藥物。大量Ⅱ期臨床試驗證實，多藥聯合可提高化療療效，其中以氟尿嘧啶+絲裂霉素+多柔比星的 FAM 方案最常用。對晚期無法切除的膽囊癌患者采用 FAM 方案可使腫瘤體積明顯縮小，實現腫瘤降期，進而創造手術機會、增加局部控制率[42]。但對于晚期膽囊癌是否常規應用新輔助化療仍存在爭議。Hakeem 等學者[43]通過 meta 分析發現，只有 1/3 的晚期新輔助化療患者受益，實現 R0 切除。目前以吉西他濱為基礎的化療方案開始初步在臨床上得到應用。Dierks 等人[44]通過臨床病例分析證明：對于不能切除的膽囊癌患者，吉西他濱+順鉑是一種有效且安全的治療方法，值得在臨床上推廣。介入區域性化療在治療膽囊癌方面也具有較好的療效，即將化療藥物通過肝總動脈直接注入病變部位，但不適用于膽囊癌全身多發性轉移患者[1]。
3.2.3 其他治療
現代科學水平的提高使腫瘤的基因治療成為可能，比如與膽管惡性腫瘤相關的抑癌基因治療、自殺基因聯合放射治療等。以腫瘤細胞過度表達的某種信號分子為靶點，選擇特異性的阻斷劑干預該分子調控的信號轉導通路是分子靶向治療的原理，通過這種方式可抑制腫瘤的生長和侵襲，已知的與膽管惡性腫瘤相關的靶點主要有血管內皮因子（VEGF）和表皮生長因子受體（EGFR），仍有許多潛在的靶點等待發現。吉非替尼、拉帕尼替、曲妥珠單抗等是已進入臨床試驗階段的分子靶向藥物，但都對膽囊癌無顯著效果。因此有學者提出膽囊癌基因靶點眾多的假設，認為單一分子靶向藥物只對極少數患者起作用，可以通過高通量測序（highthroughput sequencing）發現特定的突變基因位點，在此基礎上再有針對性地使用分子靶向藥物，進而達到提高療效的目的。Wang 等[45]認為，微小 RNA（miRNA）與膽囊癌的增殖和侵襲密切相關，通過實驗發現 miR-30b 和 miR-340 的過表達抑制了膽囊癌細胞的增殖和侵襲，進一步提出靶向 ecto-5'-核苷酸酶（NT5E）的 miRNA（miR-30b 和 miR-340）作為膽囊癌治療靶點的觀點。近期，Xue 等學者[46]也通過免疫組化試驗證明 P1M1 也是膽囊癌的靶點之一，可通過抑制 P1M1 的表達調節糖酵解進而抑制膽囊癌的發展。關于分子靶點的研究尚不夠深入，需要進行更深入的研究和更廣泛的實驗，相信隨著分子生物學研究的進展，基因和分子靶向治療將迎來更廣闊的前景。
4 前景和展望
作為膽管系統最常見的惡性腫瘤，膽囊癌惡性程度高、發展快，往往發現時已屬中晚期，失去手術機會，故早期診斷和預防膽囊癌至關重要。有研究[47-48]已表明，膽囊癌的發生發展與眾多流行病學危險因素有關，主要為膽囊結石和息肉，建議對有癥狀或無癥狀但結石直徑大于 3 cm 的膽囊結石患者，以及息肉直徑大于 1 cm 或息肉血管豐富的膽囊息肉患者，應行膽囊切除術預防腫瘤的發生。其他已知的與膽囊癌有關的流行病學危險因素還有先天性胰膽管合流異常、Mirizzi 綜合征、家族史、高齡、女性性激素、吸煙、飲酒、高熱量飲食等。膽囊癌高危人群要定期復查，提高早期診斷率，以期早發現早治療，改善預后。在生活上可通過控制身體質量、控制煙酒攝入量、改變飲食習慣等降低膽囊癌的發病率[49-50]。除此之外，我們應該探索分辨率更高、更加先進的影像學檢查手段以及尋找可能的膽囊癌特有的血清標志物，從而能盡早診斷膽囊癌并進行治療以提高生存率，改善預后。在治療方面，目前應積極采用以手術為主的綜合治療方法，努力發展并完善化療和放療。由于惡性腫瘤是基因疾病，膽囊癌治療的突破性進展可能在于找到特定的膽囊癌基因和分子靶點，從而對膽囊癌進行基因干預和精確靶點治療，今后需深入開展在分子生物學方面的研究和實驗，以尋求治療膽囊癌的新方法。
膽囊癌是膽道最常見的惡性腫瘤，其發病率在消化系統惡性腫瘤中居第 3 位。膽囊癌具有隱匿性、發展速度快、預后差等惡性腫瘤的典型特征，發現時多已屬晚期或進展期，僅 25% 的患者有手術機會，5 年生存率約為 15%，近年來無明顯提高，改善其愈后的關鍵在于早期診斷和治療。筆者現就膽囊癌診斷和治療的最新進展作一綜述。
1 膽囊癌的診斷進展
目前診斷膽囊癌常用的方法有影像學和基因、分子生物學技術。影像學主要包括超聲、CT、MRI、正電子發射斷層成像技術等。各種影像學方法各有優缺點，在膽囊癌診斷中需綜合應用，取長補短，提高檢出水平和準確率。基因和分子生物學技術是近年來發展起來的一種診斷膽囊癌的新手段，但在高效性和特異性方面還有待提高，在臨床上普及依然任重而道遠。
1.1 影像學診斷
1.1.1 超聲
超聲是目前膽囊癌甚至于膽囊疾病早期診斷和隨訪的首選，因為超聲操作簡便、價格相對低廉，而且對膽囊癌的診斷率接近 80%。除此之外，彩色多普勒超聲在幫助判斷門靜脈及肝動脈受侵犯情況上有一定的作用，進而可評估腫瘤的可切除性。但腹壁肥厚、腸管積氣、結石強回聲干擾、寬大聲影的覆蓋等均會影響超聲圖像，使腫瘤易被漏診[1-2]。超聲造影（contrast enhancedultrasound，CEUS）是在靜脈注入造影劑，根據腫瘤內血供豐富的特點在超聲下觀察病灶情況，可檢出低速血流信號。與常規超聲相比，CEUS 具有更高的特異度、敏感度和準確率，而且陽性預測值和陰性預測值也遠高于普通超聲。另外，CEUS 對膽囊污泥的診斷準確率為 100%，在臨床上可提供信息以區分膽囊癌、膽囊息肉和膽囊腺瘤，但無法評估腫瘤的分期和淋巴結轉移情況[3-4]。還有近 3 年來發展的內鏡超聲（endoscopic ultrasonography，EUS）技術，借助十二指腸鏡經十二指腸乳頭向膽總管內插管，較高頻率的探頭使內鏡檢查不易受到腹壁脂肪、胃腸氣體和鄰近器官的干擾，可清晰地顯示膽管形態、管壁層次以及病變的范圍，更能提供關于膽囊癌定性診斷和侵犯深度的確切評價。除此之外，EUS 引導下的細針穿刺術（endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration，EUS-FNA）在觀察膽管甚至膽囊病變的同時還可行細胞學穿刺病理活檢，根據病理結果指導外科手術，其特異度和敏感度均較高[5]。
1.1.2 CT
與超聲相比，CT 的診斷正確率更高。除了可以更好的顯示腫瘤的形態、大小、部位以及區別良惡性外，在判斷腫瘤的肝臟和淋巴結轉移方面 CT 更有優勢，可以彌補超聲的缺陷。CT 對于膽囊癌轉移的診斷準確率約為 85%，而且可以幫助判斷膽囊癌的分期。但 CT 仍無法取代超聲在膽囊癌早期診斷中的地位，其敏感度不如超聲。經靜脈血管造影下螺旋 CT 可判斷有無血管侵犯及周圍組織浸潤，結合早期動脈相與晚期門靜脈相判斷病變進展，有望廣泛應用于臨床。在 CT 增強掃描中對比劑可停留在膽囊癌腫瘤細胞的纖維基質而表現出快進慢出的征象，進而表現為大于或者等于臨近肝實質的密度，而在 CT 平掃中膽囊癌呈現為稍低密度。另外，與膽囊癌的快進慢出不同，肝細胞癌多為快進快出征象，成為兩者的一個鑒別點。現階段多排螺旋 CT 已廣泛應用于臨床，它由常規 CT 發展而來，圖像質量更精細，掃描速度更快，且可進行各種后處理，大大提高的了臨床的診斷率[6]。
1.1.3 MRI
MRI 能實現多方位成像，而且對軟組織的分辨力高，可清晰顯示膽囊與周圍軟組織的關系。與 CT 相比，MRI 能更好地診斷腫瘤的轉移和對臨近器官的侵犯[7]。另外，有回顧性研究[8]表明，對于原發性膽囊癌的診斷相符率 MRI 最高、超聲最低。但其存在掃描時間偏長、費用昂貴、易出現運動偽影等缺點。由 MRI 技術發展而來的磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）技術能直觀反映胰膽管解剖關系，對于有膽管浸潤的膽囊癌的診斷具有獨特優勢[9]。MRI 聯合 MRCP 對膽囊癌的診斷效果佳，特異度和敏感度較高，而且還能準確評估腫瘤的局部浸潤范圍和判斷臨床分期，可廣泛應用于臨床，逐漸受到關注。
1.1.4 正電子發射斷層成像技術（PET）
PET 近年來發展較快，目前應用較多的是 18F-FDG PET/CT。膽囊惡性腫瘤組織對 18F-FDG 具有較高的親合性，可根據 18F-FDG 代謝程度以及病變形態、腫瘤標志物等進行診斷，尤其適用于膽囊息肉樣病變的良惡性的判斷[10]。與上述幾種影像學方法相比，18F-FDG PET/CT 對膽囊癌診斷的敏感度和準確性都較高[11]，但依然不是特異性的，也有假陽性的報道，如在膽囊癌與慢性膽囊炎的鑒別方面[12]。聯合應用其他幾種影像學方法可進一步提高膽囊癌的診斷率。除此之外，18F-FDG PET/CT 對膽囊癌根治術后殘余膽囊癌、膽囊癌復發和遠處轉移也具有很高的診斷價值，甚至是腎上腺、骨髓等少見的腹腔外轉移灶，都有 18F-FDG PET/CT 診斷的報道[13-15]。但 18F-FDG PET/CT 檢查因費用高、操作復雜等原因限制了其在臨床上的應用，目前 18F-FDG PET/CT 不作為膽囊癌的常規檢查，只有在其他檢查方法診斷困難時才建議使用。與 PET/CT 相比，PET/MRI 輻射劑量更低、軟組織分辨率更高，但掃描時間長、技術尚欠缺，所以臨床應用更少[16]。相信隨著影像學技術的發展，PET 技術將會廣泛應用于臨床，大幅提高膽囊癌的診斷率。
1.2 分子生物學及基因診斷
1.2.1 腫瘤標志物
腫瘤標志物檢測在膽囊癌診斷中具有重要的參考價值，但作用有限，因為至今尚未發現膽囊癌的特異性腫瘤標志物。目前所知的 CEA、CA19-9、CA125、CA153 等消化系統腫瘤標志物，在膽囊癌的臨床分期和術前評估中有一定的指導作用，尤其是 CA19-9。Liu 等[17]的研究表明，隨著膽囊癌患者 CA19-9 水平的升高，手術可切除率降低。已有研究[18]表明，與單獨檢測相比，聯合檢測以上幾種腫瘤標志物，其膽囊癌診斷的敏感度、陽性預測值和準確率均有所提高。近年有研究[19-20]表明，GP73 和 Ki-67 的陽性表達與膽囊癌的增殖、浸潤相關，聯合檢測 GP73 和 Ki-67 有助于判斷膽囊癌的進展和預后。與血液相比，膽汁中的腫瘤標志物更加敏感，可結合臨床選擇。
1.2.2 膽囊癌相關基因
膽囊癌的發生和發展是多種癌基因和抑癌基因異常改變共同作用的結果。目前已發現的促癌基因有 ras、c-myc、c-erbB-2 和 bcl-2 基因，以及某些細胞因子及其受體，抑癌基因有 p53、p16、MTSI、APP、DCC、nm23、Rb 基因等。其中研究較多的是 p53 基因，可用于早期膽囊癌的診斷[21]。檢測 ras 基因及其產物 P21 蛋白可提供原發性膽囊癌的分化程度信息，有助于預后的判斷[22]。近年有研究[23]表明，高的微血管密度以及低表達的轉移抑制基因 1（MISS1）和膽囊癌的惡性生物學行為有關，MISS1 可能通過影響腫瘤微血管密度進而抑制膽囊癌的進展。
2 膽囊癌的分期
目前常用的膽囊癌分期方法有兩種，一種為 Nevin 分期，另一種為美國癌癥聯合委員會（AJCC）參與制定的膽囊癌 TNM 分期。Nevin 分期簡單明了、便于記憶，但在腫瘤透壁浸潤和器官侵犯方面未進行區分，也未細分腫瘤的淋巴結轉移。目前臨床最常用的還是 TNM 分期方法，雖然 TNM 分期版本不斷更新，但 T 分期是基本保持不變的，而且是 TNM 分期標準中決定手術方式的最重要因素。AJCC 第 8 版癌癥分期系統[24-26]于 2018-01-01 在全球啟動使用，與第 7 版相比，新版對 T2 期膽囊癌進行了細分，且 N 分期劃分標準改為了按轉移性（陽性）淋巴結數目來劃分（表 1）。
表1
AJCC 第 8 版膽囊癌分期標準
3 膽囊癌的治療進展
目前，外科手術切除仍是唯一可能治愈膽囊癌的治療方法，但因膽囊癌病情進展迅速，早期無明顯特異性癥狀且可發生淋巴結轉移，目前僅 20%～30% 膽囊癌患者能夠得到根治性切除。關于腹腔鏡在膽囊癌中的應用，目前大多數學者[27-28]認同的觀點是：Tis 和 T1a 期膽囊癌可通過腹腔鏡手術獲得良好預后。而 T1b 期及以上分期的膽囊癌多主張行開腹手術，因為分期較高的腫瘤侵襲和轉移能力增強，再加上腔鏡手術易出現膽囊破潰、煙囪效應等，更增加了腫瘤復發和轉移的風險。近年來，腹腔鏡微創技術不斷發展，為腹腔鏡在更高分期膽囊癌治療中的應用提供了可能，已有多家單位和學者[29-30]嘗試開展腹腔鏡下進展期膽囊癌根治術，且獲得滿意療效。但由于技術要求較高、缺乏大樣本數據證明，腹腔鏡膽囊癌手術的大范圍開展仍需進一步探索。由放療、化療、分子靶向治療、介入治療等構成的輔助治療適用于進展期尤其是無手術可能的膽囊癌患者，但效果多不確切[31]。
3.1 膽囊癌的手術治療
3.1.1 原發性膽囊癌
對于 TNM 分期為 0 期和 1 期的早期膽囊癌患者，以往的觀點多認為行單純膽囊切除已經足夠，但隨著近年來研究的深入，早期膽囊癌的治療觀點已發生轉變。新的觀點認為: Tis 期和 1 期中的 T1a 期膽囊癌行單純膽囊切除使膽囊管切緣良性即可，對于易發生淋巴結轉移的 T1b 期膽囊癌，行膽囊切除+肝十二指腸韌帶清掃基本獲得認同，然而是否行膽囊床 2 cm 的楔型肝切除仍存在爭議，筆者更傾向于行包含肝切除的觀點，雖然手術創傷會增大，但在降低腫瘤殘留和轉移概率方面的效果是毋庸置疑的，在此基礎上再重新評估 T 分期[32-33]。對 2 期和 3 期膽囊癌可行標準的膽囊癌根治術，術式包括全膽囊的完整切除，膽囊床肝組織適當切除（距腫瘤 2 cm 以上，或Ⅳb、Ⅴ段切除）以及膽囊三角區的清掃，肝十二指腸韌帶淋巴結，肝總動脈旁、十二指腸周圍和胰頭后方淋巴結，以及腸系膜上動脈周圍淋巴結的整塊切除[34-35]。部分 3 期和 4 期膽囊癌甚至需要行擴大膽囊癌根治術，即在標準根治術基礎上根據腫瘤浸潤程度行擴大肝段甚至半肝切除，淋巴結的擴大清掃以及右上腹臟器的聯合切除。若腫瘤已出現肝臟多發轉移，以及遠處臟器和淋巴結轉移，手術無法達到 R0 切除且不能提高患者生存質量，應避免手術，行對癥保守治療。另外，術前黃疸被認為是根治性膽囊癌切除的相對禁忌證，有研究[36]表明，伴有黃疸的膽囊癌患者術后并發癥增多，總生存率明顯降低，因此可手術切除的膽囊癌患者術前應仔細評估，權衡利弊。而對于晚期膽囊癌無法手術切除且存在梗阻性黃疸的患者，可行姑息性手術解除黃疸，改善患者生存質量。
3.1.2 意外膽囊癌
意外膽囊癌（unexpected gall-bladder cancer，UGC）是指臨床上因良性疾病施行膽囊切除術時，術中或術后病理學檢查發現的膽囊癌。近年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）的廣泛開展，UGC 的報道也逐年增多。偶然檢測到膽囊腫瘤可以通過適當的手術干預和化療來延長生存率，在高齡、女性或膽囊結石的患者中，不應忽視腫瘤的可能性。在膽囊切除術中應行冰凍病理學檢查，如果對診斷存疑，術后應行石蠟標本的病理學檢查[37-38]。關于手術方式的選擇有很多種看法，筆者比較認同以下原則：若術中能確診，對于 Tis 期和 T1a 期患者，無膽囊破損，可以選擇單純膽囊切除術；對于 T1b 期及以上分期的患者應及時中轉開腹，行標準甚至擴大膽囊癌根治術以獲得 R0 切除，手術切除范圍及原則同原發性膽囊癌；若已存在廣泛轉移，可行姑息性治療。對術后病理學檢查證實為膽囊癌的患者應盡可能二次行根治性切除術，以提高生存率[39-40]。
3.2 膽囊癌的輔助治療
3.2.1 放療
目前膽囊癌的常見放療方式有術中放療、外照射、膽道腔內近距放療等，其安全性和準確性也隨著放療技術的進步而得到了很大的提高，眾多放療方式中使用最多的為外照射。如今的放療技術已由 2D 普通放療發展為三維適形放療（conformal radiotherapy，CRT）、調強放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）、立體定向體部放療（stereotactic body radiotherapy，SBRT），這為中晚期膽囊癌患者帶來了潛在的降期可能，改善臨近器官和區域淋巴結轉移，增加了 R0 切除的機會，但是要大范圍開展，其效果還需進一步的研究和實驗來驗證[41]。
3.2.2 化療
目前尚缺乏針對膽囊癌的有效化療藥物，亦無統一、標準的聯合化療方案可供參考。腺癌為膽囊癌最多見的病理類型，據此美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南推薦采用以 5-氟尿嘧啶（5-FU）為基礎的化療方案，5-FU、吉西他濱和奧沙利鉑為此方案的常用化療藥物。大量Ⅱ期臨床試驗證實，多藥聯合可提高化療療效，其中以氟尿嘧啶+絲裂霉素+多柔比星的 FAM 方案最常用。對晚期無法切除的膽囊癌患者采用 FAM 方案可使腫瘤體積明顯縮小，實現腫瘤降期，進而創造手術機會、增加局部控制率[42]。但對于晚期膽囊癌是否常規應用新輔助化療仍存在爭議。Hakeem 等學者[43]通過 meta 分析發現，只有 1/3 的晚期新輔助化療患者受益，實現 R0 切除。目前以吉西他濱為基礎的化療方案開始初步在臨床上得到應用。Dierks 等人[44]通過臨床病例分析證明：對于不能切除的膽囊癌患者，吉西他濱+順鉑是一種有效且安全的治療方法，值得在臨床上推廣。介入區域性化療在治療膽囊癌方面也具有較好的療效，即將化療藥物通過肝總動脈直接注入病變部位，但不適用于膽囊癌全身多發性轉移患者[1]。
3.2.3 其他治療
現代科學水平的提高使腫瘤的基因治療成為可能，比如與膽管惡性腫瘤相關的抑癌基因治療、自殺基因聯合放射治療等。以腫瘤細胞過度表達的某種信號分子為靶點，選擇特異性的阻斷劑干預該分子調控的信號轉導通路是分子靶向治療的原理，通過這種方式可抑制腫瘤的生長和侵襲，已知的與膽管惡性腫瘤相關的靶點主要有血管內皮因子（VEGF）和表皮生長因子受體（EGFR），仍有許多潛在的靶點等待發現。吉非替尼、拉帕尼替、曲妥珠單抗等是已進入臨床試驗階段的分子靶向藥物，但都對膽囊癌無顯著效果。因此有學者提出膽囊癌基因靶點眾多的假設，認為單一分子靶向藥物只對極少數患者起作用，可以通過高通量測序（highthroughput sequencing）發現特定的突變基因位點，在此基礎上再有針對性地使用分子靶向藥物，進而達到提高療效的目的。Wang 等[45]認為，微小 RNA（miRNA）與膽囊癌的增殖和侵襲密切相關，通過實驗發現 miR-30b 和 miR-340 的過表達抑制了膽囊癌細胞的增殖和侵襲，進一步提出靶向 ecto-5'-核苷酸酶（NT5E）的 miRNA（miR-30b 和 miR-340）作為膽囊癌治療靶點的觀點。近期，Xue 等學者[46]也通過免疫組化試驗證明 P1M1 也是膽囊癌的靶點之一，可通過抑制 P1M1 的表達調節糖酵解進而抑制膽囊癌的發展。關于分子靶點的研究尚不夠深入，需要進行更深入的研究和更廣泛的實驗，相信隨著分子生物學研究的進展，基因和分子靶向治療將迎來更廣闊的前景。
4 前景和展望
作為膽管系統最常見的惡性腫瘤，膽囊癌惡性程度高、發展快，往往發現時已屬中晚期，失去手術機會，故早期診斷和預防膽囊癌至關重要。有研究[47-48]已表明，膽囊癌的發生發展與眾多流行病學危險因素有關，主要為膽囊結石和息肉，建議對有癥狀或無癥狀但結石直徑大于 3 cm 的膽囊結石患者，以及息肉直徑大于 1 cm 或息肉血管豐富的膽囊息肉患者，應行膽囊切除術預防腫瘤的發生。其他已知的與膽囊癌有關的流行病學危險因素還有先天性胰膽管合流異常、Mirizzi 綜合征、家族史、高齡、女性性激素、吸煙、飲酒、高熱量飲食等。膽囊癌高危人群要定期復查，提高早期診斷率，以期早發現早治療，改善預后。在生活上可通過控制身體質量、控制煙酒攝入量、改變飲食習慣等降低膽囊癌的發病率[49-50]。除此之外，我們應該探索分辨率更高、更加先進的影像學檢查手段以及尋找可能的膽囊癌特有的血清標志物，從而能盡早診斷膽囊癌并進行治療以提高生存率，改善預后。在治療方面，目前應積極采用以手術為主的綜合治療方法，努力發展并完善化療和放療。由于惡性腫瘤是基因疾病，膽囊癌治療的突破性進展可能在于找到特定的膽囊癌基因和分子靶點，從而對膽囊癌進行基因干預和精確靶點治療，今后需深入開展在分子生物學方面的研究和實驗，以尋求治療膽囊癌的新方法。
