引用本文： 馮飛靈, 程慶保, 高慶祥, 李斌, 于勇, 易濱, 劉辰, 姜小清. 左半部分膽囊癌與右半部分膽囊癌的外科治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(3): 276-281. doi: 10.7507/1007-9424.201903002 復制
膽囊癌是最常見的膽管系統惡性腫瘤之一，其發病率為 2.5/10 萬人，在消化道腫瘤中居第 5 位，并呈逐年上升趨勢[1]。膽囊癌預后差，發生在膽囊頸部與膽囊底部的腫瘤的預后也不同[2]。有研究[3]顯示，根據臨床分期結合腫瘤部位實施相應治療可有效提高手術切除率、改善患者臨床癥狀及生活質量。本研究按照腫瘤的原發部位，將膽囊底部癌和膽囊體部癌歸為右半部分膽囊癌，將膽囊頸部和膽囊管癌歸為左半部分膽囊癌，筆者所在醫院膽道外科 2012–2016 年期間共收治膽囊癌患者 423 例，其中 382 例（90.3%）獲得完整隨訪資料，現就 382 例患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2012–2016 年 382 例行膽囊癌手術的患者資料，其中男 169 例，女 213 例，年齡（59.2±9.5）歲；其中合并有膽囊結石 341 例（89.3%）；常見癥狀包括腹痛、腹部包塊、發熱、黃疽或瘙癢等，還常伴有納差、惡心嘔吐、體質量下降等癥狀。
1.2 臨床分期與腫瘤部位
本組患者根據手術及術后病理診斷以及美國癌癥聯合委員會（AJCC）癌癥分期系統第 8 版[4]確定腫瘤分期，其中屬于 TNM Ⅰ 期 28 例（7.3%），Ⅱ 期 30 例（7.9%），Ⅲ 期 103 例（27.0%），Ⅳ 期 221 例（57.9%）。按照腫瘤位置進行分組，將腫瘤侵及全層并主要侵犯膽囊頸部和膽囊管部的歸為左半部分膽囊癌組，將腫瘤侵及全層并主要侵犯膽囊底部及體部的歸為右半部分膽囊癌組；其中膽囊管癌的定義采用 Yokoyama 等[5]提出的以瘤體中心位于膽囊管者定義為膽囊癌。左半部分膽囊癌組 163 例（42.7%），其中合并黃疸 130 例；TNM I 期 5 例，Ⅱ 期 13 例，Ⅲ 期 56 例，Ⅳ 期 89 例；接受根治術 125 例，姑息性切除術 38 例。右半部分膽囊癌組 219 例（57.3%），其中合并黃疸 18 例；TNM I 期 23 例，Ⅱ 期 17 例，Ⅲ 期 47 例，Ⅳ 期 132 例；接受根治術 144 例，姑息性切除術 75 例。
1.3 手術方法
1.3.1 標準的根治性膽囊切除術
行完整的膽囊切除，楔形切除膽囊床深達 2 cm 以上的肝組織，清掃第 1 站及部分第 2 站淋巴結。
1.3.2 擴大的膽囊癌根治性切除術
① 膽囊癌通常侵犯肝臟、橫結腸、十二指腸、腹壁等，除根治性切除膽囊外，整體切除肝臟的Ⅳb+Ⅴ段，以及被腫瘤侵犯的結腸、十二指腸或腹壁等，再加上清掃 No. 8、9、13 和 14 組淋巴結，門靜脈局部受侵行部分切除再對端吻合，若肝臟侵犯范圍較大，則行右半肝切除。② 膽囊腫瘤通常侵犯膽總管、門靜脈和肝動脈，除根治性切除膽囊外，還需整塊切除受侵犯的肝總管和膽總管，并行肝管-空腸吻合術，再加上清掃 No.5–9、13 及 14 組淋巴結，若門靜脈局部受侵行部分切除再對端吻合；若侵犯右肝動脈，尚未侵犯左肝動脈或肝固有動脈，可考慮單純切除右肝動脈；若腫瘤雖侵犯膽管但長度較短，可行肝總管及左右肝管分叉部切除，再將左肝管和右肝管與膽總管整形重建，為“T”字吻合；若膽總管末端受侵犯或 No.13 組淋巴結轉移并無法從胰腺剝離則需行肝胰十二指腸聯合切除術，這些手術方式的前提是確保腫瘤切緣均為陰性，遠處臟器沒有轉移。
1.3.3 姑息性切除術
對于晚期而且不能接受根治術的患者，行剖腹探查、腫瘤活檢術，或膽囊癌部分切除術。如存在梗阻性黃疸，可加行膽道探查、T 管引流術，在條件允許下盡量做膽管空腸吻合術。
1.4 隨訪
本組 382 例膽囊癌患者術后進行電話或入戶隨訪，隨訪截止時間 2018 年 9 月 10 日。隨訪時我們對入組患者進行系統的檢查信息調查，包括影像學檢查（CT、MRI 等）的診斷結果、血液腫瘤標志物檢查（AFP、CA19-9 等）等檢測結果，以及患者的身體狀況。
1.5 統計學方法
應用 SPSS 11.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，行雙端 t 檢驗；計數資料用 χ2 檢驗或 Fisher 檢驗；影響膽囊癌患者預后的多因素分析采用 logistic回歸分析方法；采用 Kaplan-Meier 分析方法繪制生存曲線以及無進展生存曲線，采用 log- rank 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 手術類型
右半部分膽囊癌組患者施行標準的根治性膽囊切除術 144 例，其中行擴大根治術 36 例；左半部分膽囊癌組患者施行標準的根治性膽囊切除術 125 例，其中行擴大根治術 49 例。2 組膽囊癌的手術方式比較差異有統計學意義（P<0.05）。具體見表 1。
表1
2 組患者的手術方式比較
2.2 不同部位膽囊癌的臨床病理特點
左半部分膽囊癌和右半部分膽囊癌的臨床特點不同，右半部分膽囊癌的腫瘤侵犯深度為 T4 的較多，左半部分膽囊癌淋巴結轉移 N1 和 N2 較多，臨床分期也較差，病理分化程度也較差（P<0.05）；2 組的遠處轉移和病理組織學分類差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表 2。
表2
不同部位膽囊癌的臨床病理特點
2.3 隨訪及生存情況
382 例膽囊癌患者中獲獲訪 341 例（89.3%），失訪 41 例，占病例總數的 9.7%，其構成與整組差異無統計學意義（P>0.05）；隨訪時間為 33～71 個月，平均 46 個月；其生存時間為（17.45±14.08）個月，1 年生存率為 58.9% （225/382），3 年生存率為 18.1%（69/382），5 年生存率為 4.7%（18/382）。其中右半部分膽囊癌組患者的生存時間為（19.57±15.63）個月，左半部分膽囊癌組患者的生存時間為（14.62±11.12）個月，2 組患者的生存時間比較差異有統計學意義（P<0.05）。
2.4 多因素分析結果
經 logistic 回歸分析的多因素分析結果表明：腫瘤部位、手術根治方法、臨床分期、肝臟浸潤、病理分級以及是否腺癌均是影響患者預后的獨立危險因素（P<0.05）。具體見表 3。
表3
影響 382 例膽囊癌患者預后的多因素分析結果
2.5 左半部分膽囊癌與右半部分膽囊癌的預后比較
2 組患者的 Kaplan-Meier 分析結果顯示，左半部分膽囊癌患者的預后較右半部分膽囊癌患者差（P<0.05），見圖 1a；行根治術后，左半部分膽囊癌患者的生存時間為（23.82±12.47）個月，右半部分膽囊癌患者的生存時間為（30.63±17.81）個月， 2 組患者的預后比較差異無統計學意義（P>0.05），見圖 1b。
圖1
示不同部位膽囊癌行不同手術患者的生存曲線比較
a：示膽囊管癌與膽囊底體部癌患者的生存曲線；b：示膽囊管癌與膽囊底體部癌行根治術的生存曲線；c：示不同部位膽囊癌行擴大根治術與常規根治術的預后比較，R0 為鏡下完全切除，R1 為鏡下殘留，R2 為肉眼殘留
2.6 左半部分和右半部分膽囊癌行擴大根治術的預后情況
左半部分膽囊癌和右半部分膽囊癌行常規根治術者的生存時間雖較行擴大根治術者的長，但差異無統計學意義（P>0.05）。達到 R0（鏡下完全切除）切除患者的生存時間較 R1（鏡下殘留）和 R2（肉眼殘留）切除者的生存時間長（P<0.05），見圖 1c。2 組膽囊癌患者實施的擴大根治術的方式也均不一樣，左半部分膽囊癌有 15 例行肝胰十二指腸切除，但這部分患者的預后較差，與常規根治術患者比較差異有統計學意義（P<0.05）；其余接受擴大根治術患者的預后與常規根治術的預后差異均無統計學意義（P>0.05）。右半部分膽囊癌行常規根治術患者的比例較高，擴大根治術以聯合結腸切除為主，而左半部分膽囊癌患者接受擴大根治術的比例較高，其中以聯合半肝切除、肝胰十二指腸切除和聯合膽管“T”字吻合為主（表 4）。
表4
不同部位膽囊癌行擴大根治術與常規根治術患者的預后比較
2.7 并發癥
本組患者圍手術期出現膽瘺 23 例，腹腔出血 3 例，腹腔感染 5 例，肺部感染 3 例，均治愈出院。死亡 6 例，其死亡原因：出現門靜脈栓塞導致肝功能衰竭（2 例）、出現嚴重腹腔感染（2 例）、出現腎功能衰竭（1 例）和出現腸瘺（1 例）。
3 討論
膽囊癌是最常見的膽管惡性腫瘤，因缺乏特異的臨床表現，一旦出現臨床體征多屬中晚期。膽囊癌是一種相對罕見的惡性腫瘤，其易發生淋巴結和血行轉移以及腹腔種植傾向。膽囊癌的預后主要取決于腫瘤的范圍和手術切除的可能性。由于膽囊在解剖學上接近肝臟和其他器官，以及腫瘤細胞擴散的獨特模式，晚期膽囊癌切除術需要選擇積極的手術方式。對于 T2 期或更晚期的腫瘤，根治性切除術包括部分肝切除和廣泛切除。有臨床研究[6]報道，膽囊癌的 5 年存活率為 2%～5%，其平均術后存活時間<6 個月，80%以上的患者在 1 年之內死亡。目前，手術切除治療可能是唯一治愈膽囊癌的方法。在臨床實踐中，筆者發現，相當比例的膽囊癌患者在 N1 轉移后甚至在治愈性切除后仍表現出異常差的結果，尤其是 T3N1 期患者。
就膽囊癌的發病部位，從本組資料來看，右半部分膽囊癌多于左半部分膽囊癌，右半部分膽囊癌腫瘤容易侵犯肝臟、結腸，部分容易侵犯十二指腸球降部，因此 T4 分期的較多。左半部分膽囊癌易侵犯肝門部膽管、門靜脈和肝動脈，往往合并黃疸、肝內膽管擴張、膽囊增大等癥狀。但膽囊管癌的定義一直存有爭議，1951 Farrar[7]首次提出診斷標準：① 腫瘤必須嚴格位于膽囊管；② 腫瘤未侵犯膽囊體、肝管和膽總管，但是按這個標準符合診斷者僅 2.6%～3.3%。Yokoyama 等[5]提出以瘤體中心位于膽囊管的膽囊癌定義為膽囊管癌，分為病變累及膽囊管匯合部、未侵犯肝門、肝外膽管在匯合部呈不均勻狹窄的膽囊管匯合型（CC 型）和病變侵犯肝門、導致阻塞性黃疸合并膽管擴張的肝門型（HH 型），本組病例是按 Yokoyama 的定義來分組的。
有研究[8]表明，膽囊頸癌和膽囊管癌易發生轉移和侵犯，手術切除率低，膽囊體或底部癌雖然腫瘤大，但容易行擴大清掃，其生存率高于膽囊頸部癌。本組資料分析結果顯示：左半部分膽囊癌組的預后差于右半部分膽囊癌組；而且從臨床分期來看，左半部分膽囊癌組屬于 N1 和 N2 期患者較多，提示膽囊管癌和膽囊頸部癌更容易出現淋巴結的轉移。有文獻[9]報道，膽囊癌淋巴結轉移的數量是影響患者預后的重要因素，這點也說明了膽囊管癌預后更差的原因。淋巴結的腫瘤細胞擴散是膽囊癌最常見的進展形式，也是術后生存的重要預測因子。隨著肝胰外科手術安全性的不斷提高，提倡各種根治性手術以提高晚期膽囊癌切除術的療效[10-12]。有些患者的淋巴結切片僅顯示微轉移而不是明顯轉移，建議進行廣泛的淋巴結切片和免疫組織化學染色，以準確評估膽囊癌患者的預后。積極手術切除可提高長期生存率。
從本組資料來看，同時影響患者預后的因素還有手術切緣是否為 R0、腫瘤的臨床分期以及病理學分級。術前伴黃疸者左半部分膽囊癌組有 130 例，而右半部分膽囊癌組僅有 18 例，導致黃疸的主要原因為腫瘤直接侵犯肝門部膽管及淋巴結轉移，也有少部分患者為膽管癌栓或者結石壓迫所致。有文獻[13-14]報道，膽囊癌合并黃疸也是影響患者預后的主要因素，這些患者基本屬于進展期，生存時間僅 3～5 個月，但是如果這部分患者有機會接受根治術治療，則預后明顯改善，其生存時間可以達到 17 個月左右，并且其預后與非黃疸患者接受根治性手術者的預后相似。因此，對于膽囊癌合并黃疸的患者，在條件允許的情況下應盡可能地實施根治性切除手術，以改善預后[15-17]。本組資料顯示，左半部分膽囊癌組患者中中分化和低分化者的比例較右半膽囊癌組患者偏高，這也從一方面說明，左半部分膽囊癌的病理學分級較差，也預示著其預后比較差。
從本研究 2 組的根治率（R0 手術）比較，差異不明顯，右半部分膽囊癌組接受常規根治術 110 例，擴大根治術 28 例，左半部分膽囊癌組接受常規根治術 74 例，擴大根治術 49 例；從 2 組接受根治術的患者來看，其預后也無明顯差異；再比較擴大根治術不同術式對患者預后的影響，其中行肝胰十二指腸切除患者的預后仍較差，平均生存時間僅 18 個月，與常規根治術有明顯差異。但是有文獻[18-20]報道，膽囊癌實施肝胰十二指腸聯合切除可以改善預后轉歸。本組資料中接受該術式的患者臨床分期較晚，其中 7 例為 ⅣA 期，5 例為 ⅣB 期，僅 3 例為 ⅢB 期，這可能也是導致這部分患者預后差的原因。而聯合半肝切除和結腸切除聯合膽管“T”字吻合與常規根治術的患者比較預后無明顯差異。為了提高這部分患者的患者預后，有必要嘗試其他方式的外科治療，其中實施擴大根治術是一個重要選擇。從本組患者的治療來看，侵犯一側肝臟 Glisson 系統者可實施聯合半肝切除，侵犯結腸者可考慮行聯合右半結腸切除術或結腸部分切除再吻合的術式。若腫瘤已緊鄰但尚未侵犯肝外膽管，在膽管上下切緣可以保證無腫瘤殘余，則可以考慮行膽管、膽囊“T”字切除+膽管對端吻合，本組患者中行該術式者有 4 例存活，最長生存時間 45 個月，平均生存時間達 23 個月，適用該術式的患者較少，主要是膽囊管癌的發生率較低，但是能夠很好地保存膽管及十二指腸乳頭的功能，改善患者術后生活質量，可以更早的接受化療，因此患者預后較好，可以更多地嘗試應用。
綜上所述，膽囊癌惡性程度高、預后差，左半部分膽囊癌即膽囊頸和膽囊管癌預后更差，右半部分膽囊癌即膽囊底部和體部癌預后相對較好；左半部分膽囊癌更容易出現黃疸和淋巴結轉移，臨床分期較晚，而且病理分級也較差，這均是影響其預后的危險因素；實施根治性切除術是提高這部分患者預后的方法，左半部分膽囊癌患者接受根治性切除術后其預后可與右半部分膽囊癌患者預后相當。根據腫瘤病變情況，如尚無廣泛轉移和遠處器官轉移、門靜脈主干未受明顯侵犯和癌栓形成等，可以考慮行擴大根治術，以達到腫瘤根治性切除的目的。在本組患者中，右半部分膽囊癌的擴大根治術的手術方式與左半部分膽囊癌不盡相同。綜上所述，這兩個不同部位的膽囊癌在臨床治療中應當區別對待。
膽囊癌是最常見的膽管系統惡性腫瘤之一，其發病率為 2.5/10 萬人，在消化道腫瘤中居第 5 位，并呈逐年上升趨勢[1]。膽囊癌預后差，發生在膽囊頸部與膽囊底部的腫瘤的預后也不同[2]。有研究[3]顯示，根據臨床分期結合腫瘤部位實施相應治療可有效提高手術切除率、改善患者臨床癥狀及生活質量。本研究按照腫瘤的原發部位，將膽囊底部癌和膽囊體部癌歸為右半部分膽囊癌，將膽囊頸部和膽囊管癌歸為左半部分膽囊癌，筆者所在醫院膽道外科 2012–2016 年期間共收治膽囊癌患者 423 例，其中 382 例（90.3%）獲得完整隨訪資料，現就 382 例患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2012–2016 年 382 例行膽囊癌手術的患者資料，其中男 169 例，女 213 例，年齡（59.2±9.5）歲；其中合并有膽囊結石 341 例（89.3%）；常見癥狀包括腹痛、腹部包塊、發熱、黃疽或瘙癢等，還常伴有納差、惡心嘔吐、體質量下降等癥狀。
1.2 臨床分期與腫瘤部位
本組患者根據手術及術后病理診斷以及美國癌癥聯合委員會（AJCC）癌癥分期系統第 8 版[4]確定腫瘤分期，其中屬于 TNM Ⅰ 期 28 例（7.3%），Ⅱ 期 30 例（7.9%），Ⅲ 期 103 例（27.0%），Ⅳ 期 221 例（57.9%）。按照腫瘤位置進行分組，將腫瘤侵及全層并主要侵犯膽囊頸部和膽囊管部的歸為左半部分膽囊癌組，將腫瘤侵及全層并主要侵犯膽囊底部及體部的歸為右半部分膽囊癌組；其中膽囊管癌的定義采用 Yokoyama 等[5]提出的以瘤體中心位于膽囊管者定義為膽囊癌。左半部分膽囊癌組 163 例（42.7%），其中合并黃疸 130 例；TNM I 期 5 例，Ⅱ 期 13 例，Ⅲ 期 56 例，Ⅳ 期 89 例；接受根治術 125 例，姑息性切除術 38 例。右半部分膽囊癌組 219 例（57.3%），其中合并黃疸 18 例；TNM I 期 23 例，Ⅱ 期 17 例，Ⅲ 期 47 例，Ⅳ 期 132 例；接受根治術 144 例，姑息性切除術 75 例。
1.3 手術方法
1.3.1 標準的根治性膽囊切除術
行完整的膽囊切除，楔形切除膽囊床深達 2 cm 以上的肝組織，清掃第 1 站及部分第 2 站淋巴結。
1.3.2 擴大的膽囊癌根治性切除術
① 膽囊癌通常侵犯肝臟、橫結腸、十二指腸、腹壁等，除根治性切除膽囊外，整體切除肝臟的Ⅳb+Ⅴ段，以及被腫瘤侵犯的結腸、十二指腸或腹壁等，再加上清掃 No. 8、9、13 和 14 組淋巴結，門靜脈局部受侵行部分切除再對端吻合，若肝臟侵犯范圍較大，則行右半肝切除。② 膽囊腫瘤通常侵犯膽總管、門靜脈和肝動脈，除根治性切除膽囊外，還需整塊切除受侵犯的肝總管和膽總管，并行肝管-空腸吻合術，再加上清掃 No.5–9、13 及 14 組淋巴結，若門靜脈局部受侵行部分切除再對端吻合；若侵犯右肝動脈，尚未侵犯左肝動脈或肝固有動脈，可考慮單純切除右肝動脈；若腫瘤雖侵犯膽管但長度較短，可行肝總管及左右肝管分叉部切除，再將左肝管和右肝管與膽總管整形重建，為“T”字吻合；若膽總管末端受侵犯或 No.13 組淋巴結轉移并無法從胰腺剝離則需行肝胰十二指腸聯合切除術，這些手術方式的前提是確保腫瘤切緣均為陰性，遠處臟器沒有轉移。
1.3.3 姑息性切除術
對于晚期而且不能接受根治術的患者，行剖腹探查、腫瘤活檢術，或膽囊癌部分切除術。如存在梗阻性黃疸，可加行膽道探查、T 管引流術，在條件允許下盡量做膽管空腸吻合術。
1.4 隨訪
本組 382 例膽囊癌患者術后進行電話或入戶隨訪，隨訪截止時間 2018 年 9 月 10 日。隨訪時我們對入組患者進行系統的檢查信息調查，包括影像學檢查（CT、MRI 等）的診斷結果、血液腫瘤標志物檢查（AFP、CA19-9 等）等檢測結果，以及患者的身體狀況。
1.5 統計學方法
應用 SPSS 11.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，行雙端 t 檢驗；計數資料用 χ2 檢驗或 Fisher 檢驗；影響膽囊癌患者預后的多因素分析采用 logistic回歸分析方法；采用 Kaplan-Meier 分析方法繪制生存曲線以及無進展生存曲線，采用 log- rank 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 手術類型
右半部分膽囊癌組患者施行標準的根治性膽囊切除術 144 例，其中行擴大根治術 36 例；左半部分膽囊癌組患者施行標準的根治性膽囊切除術 125 例，其中行擴大根治術 49 例。2 組膽囊癌的手術方式比較差異有統計學意義（P<0.05）。具體見表 1。
表1
2 組患者的手術方式比較
2.2 不同部位膽囊癌的臨床病理特點
左半部分膽囊癌和右半部分膽囊癌的臨床特點不同，右半部分膽囊癌的腫瘤侵犯深度為 T4 的較多，左半部分膽囊癌淋巴結轉移 N1 和 N2 較多，臨床分期也較差，病理分化程度也較差（P<0.05）；2 組的遠處轉移和病理組織學分類差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表 2。
表2
不同部位膽囊癌的臨床病理特點
2.3 隨訪及生存情況
382 例膽囊癌患者中獲獲訪 341 例（89.3%），失訪 41 例，占病例總數的 9.7%，其構成與整組差異無統計學意義（P>0.05）；隨訪時間為 33～71 個月，平均 46 個月；其生存時間為（17.45±14.08）個月，1 年生存率為 58.9% （225/382），3 年生存率為 18.1%（69/382），5 年生存率為 4.7%（18/382）。其中右半部分膽囊癌組患者的生存時間為（19.57±15.63）個月，左半部分膽囊癌組患者的生存時間為（14.62±11.12）個月，2 組患者的生存時間比較差異有統計學意義（P<0.05）。
2.4 多因素分析結果
經 logistic 回歸分析的多因素分析結果表明：腫瘤部位、手術根治方法、臨床分期、肝臟浸潤、病理分級以及是否腺癌均是影響患者預后的獨立危險因素（P<0.05）。具體見表 3。
表3
影響 382 例膽囊癌患者預后的多因素分析結果
2.5 左半部分膽囊癌與右半部分膽囊癌的預后比較
2 組患者的 Kaplan-Meier 分析結果顯示，左半部分膽囊癌患者的預后較右半部分膽囊癌患者差（P<0.05），見圖 1a；行根治術后，左半部分膽囊癌患者的生存時間為（23.82±12.47）個月，右半部分膽囊癌患者的生存時間為（30.63±17.81）個月， 2 組患者的預后比較差異無統計學意義（P>0.05），見圖 1b。
圖1
示不同部位膽囊癌行不同手術患者的生存曲線比較
a：示膽囊管癌與膽囊底體部癌患者的生存曲線；b：示膽囊管癌與膽囊底體部癌行根治術的生存曲線；c：示不同部位膽囊癌行擴大根治術與常規根治術的預后比較，R0 為鏡下完全切除，R1 為鏡下殘留，R2 為肉眼殘留
2.6 左半部分和右半部分膽囊癌行擴大根治術的預后情況
左半部分膽囊癌和右半部分膽囊癌行常規根治術者的生存時間雖較行擴大根治術者的長，但差異無統計學意義（P>0.05）。達到 R0（鏡下完全切除）切除患者的生存時間較 R1（鏡下殘留）和 R2（肉眼殘留）切除者的生存時間長（P<0.05），見圖 1c。2 組膽囊癌患者實施的擴大根治術的方式也均不一樣，左半部分膽囊癌有 15 例行肝胰十二指腸切除，但這部分患者的預后較差，與常規根治術患者比較差異有統計學意義（P<0.05）；其余接受擴大根治術患者的預后與常規根治術的預后差異均無統計學意義（P>0.05）。右半部分膽囊癌行常規根治術患者的比例較高，擴大根治術以聯合結腸切除為主，而左半部分膽囊癌患者接受擴大根治術的比例較高，其中以聯合半肝切除、肝胰十二指腸切除和聯合膽管“T”字吻合為主（表 4）。
表4
不同部位膽囊癌行擴大根治術與常規根治術患者的預后比較
2.7 并發癥
本組患者圍手術期出現膽瘺 23 例，腹腔出血 3 例，腹腔感染 5 例，肺部感染 3 例，均治愈出院。死亡 6 例，其死亡原因：出現門靜脈栓塞導致肝功能衰竭（2 例）、出現嚴重腹腔感染（2 例）、出現腎功能衰竭（1 例）和出現腸瘺（1 例）。
3 討論
膽囊癌是最常見的膽管惡性腫瘤，因缺乏特異的臨床表現，一旦出現臨床體征多屬中晚期。膽囊癌是一種相對罕見的惡性腫瘤，其易發生淋巴結和血行轉移以及腹腔種植傾向。膽囊癌的預后主要取決于腫瘤的范圍和手術切除的可能性。由于膽囊在解剖學上接近肝臟和其他器官，以及腫瘤細胞擴散的獨特模式，晚期膽囊癌切除術需要選擇積極的手術方式。對于 T2 期或更晚期的腫瘤，根治性切除術包括部分肝切除和廣泛切除。有臨床研究[6]報道，膽囊癌的 5 年存活率為 2%～5%，其平均術后存活時間<6 個月，80%以上的患者在 1 年之內死亡。目前，手術切除治療可能是唯一治愈膽囊癌的方法。在臨床實踐中，筆者發現，相當比例的膽囊癌患者在 N1 轉移后甚至在治愈性切除后仍表現出異常差的結果，尤其是 T3N1 期患者。
就膽囊癌的發病部位，從本組資料來看，右半部分膽囊癌多于左半部分膽囊癌，右半部分膽囊癌腫瘤容易侵犯肝臟、結腸，部分容易侵犯十二指腸球降部，因此 T4 分期的較多。左半部分膽囊癌易侵犯肝門部膽管、門靜脈和肝動脈，往往合并黃疸、肝內膽管擴張、膽囊增大等癥狀。但膽囊管癌的定義一直存有爭議，1951 Farrar[7]首次提出診斷標準：① 腫瘤必須嚴格位于膽囊管；② 腫瘤未侵犯膽囊體、肝管和膽總管，但是按這個標準符合診斷者僅 2.6%～3.3%。Yokoyama 等[5]提出以瘤體中心位于膽囊管的膽囊癌定義為膽囊管癌，分為病變累及膽囊管匯合部、未侵犯肝門、肝外膽管在匯合部呈不均勻狹窄的膽囊管匯合型（CC 型）和病變侵犯肝門、導致阻塞性黃疸合并膽管擴張的肝門型（HH 型），本組病例是按 Yokoyama 的定義來分組的。
有研究[8]表明，膽囊頸癌和膽囊管癌易發生轉移和侵犯，手術切除率低，膽囊體或底部癌雖然腫瘤大，但容易行擴大清掃，其生存率高于膽囊頸部癌。本組資料分析結果顯示：左半部分膽囊癌組的預后差于右半部分膽囊癌組；而且從臨床分期來看，左半部分膽囊癌組屬于 N1 和 N2 期患者較多，提示膽囊管癌和膽囊頸部癌更容易出現淋巴結的轉移。有文獻[9]報道，膽囊癌淋巴結轉移的數量是影響患者預后的重要因素，這點也說明了膽囊管癌預后更差的原因。淋巴結的腫瘤細胞擴散是膽囊癌最常見的進展形式，也是術后生存的重要預測因子。隨著肝胰外科手術安全性的不斷提高，提倡各種根治性手術以提高晚期膽囊癌切除術的療效[10-12]。有些患者的淋巴結切片僅顯示微轉移而不是明顯轉移，建議進行廣泛的淋巴結切片和免疫組織化學染色，以準確評估膽囊癌患者的預后。積極手術切除可提高長期生存率。
從本組資料來看，同時影響患者預后的因素還有手術切緣是否為 R0、腫瘤的臨床分期以及病理學分級。術前伴黃疸者左半部分膽囊癌組有 130 例，而右半部分膽囊癌組僅有 18 例，導致黃疸的主要原因為腫瘤直接侵犯肝門部膽管及淋巴結轉移，也有少部分患者為膽管癌栓或者結石壓迫所致。有文獻[13-14]報道，膽囊癌合并黃疸也是影響患者預后的主要因素，這些患者基本屬于進展期，生存時間僅 3～5 個月，但是如果這部分患者有機會接受根治術治療，則預后明顯改善，其生存時間可以達到 17 個月左右，并且其預后與非黃疸患者接受根治性手術者的預后相似。因此，對于膽囊癌合并黃疸的患者，在條件允許的情況下應盡可能地實施根治性切除手術，以改善預后[15-17]。本組資料顯示，左半部分膽囊癌組患者中中分化和低分化者的比例較右半膽囊癌組患者偏高，這也從一方面說明，左半部分膽囊癌的病理學分級較差，也預示著其預后比較差。
從本研究 2 組的根治率（R0 手術）比較，差異不明顯，右半部分膽囊癌組接受常規根治術 110 例，擴大根治術 28 例，左半部分膽囊癌組接受常規根治術 74 例，擴大根治術 49 例；從 2 組接受根治術的患者來看，其預后也無明顯差異；再比較擴大根治術不同術式對患者預后的影響，其中行肝胰十二指腸切除患者的預后仍較差，平均生存時間僅 18 個月，與常規根治術有明顯差異。但是有文獻[18-20]報道，膽囊癌實施肝胰十二指腸聯合切除可以改善預后轉歸。本組資料中接受該術式的患者臨床分期較晚，其中 7 例為 ⅣA 期，5 例為 ⅣB 期，僅 3 例為 ⅢB 期，這可能也是導致這部分患者預后差的原因。而聯合半肝切除和結腸切除聯合膽管“T”字吻合與常規根治術的患者比較預后無明顯差異。為了提高這部分患者的患者預后，有必要嘗試其他方式的外科治療，其中實施擴大根治術是一個重要選擇。從本組患者的治療來看，侵犯一側肝臟 Glisson 系統者可實施聯合半肝切除，侵犯結腸者可考慮行聯合右半結腸切除術或結腸部分切除再吻合的術式。若腫瘤已緊鄰但尚未侵犯肝外膽管，在膽管上下切緣可以保證無腫瘤殘余，則可以考慮行膽管、膽囊“T”字切除+膽管對端吻合，本組患者中行該術式者有 4 例存活，最長生存時間 45 個月，平均生存時間達 23 個月，適用該術式的患者較少，主要是膽囊管癌的發生率較低，但是能夠很好地保存膽管及十二指腸乳頭的功能，改善患者術后生活質量，可以更早的接受化療，因此患者預后較好，可以更多地嘗試應用。
綜上所述，膽囊癌惡性程度高、預后差，左半部分膽囊癌即膽囊頸和膽囊管癌預后更差，右半部分膽囊癌即膽囊底部和體部癌預后相對較好；左半部分膽囊癌更容易出現黃疸和淋巴結轉移，臨床分期較晚，而且病理分級也較差，這均是影響其預后的危險因素；實施根治性切除術是提高這部分患者預后的方法，左半部分膽囊癌患者接受根治性切除術后其預后可與右半部分膽囊癌患者預后相當。根據腫瘤病變情況，如尚無廣泛轉移和遠處器官轉移、門靜脈主干未受明顯侵犯和癌栓形成等，可以考慮行擴大根治術，以達到腫瘤根治性切除的目的。在本組患者中，右半部分膽囊癌的擴大根治術的手術方式與左半部分膽囊癌不盡相同。綜上所述，這兩個不同部位的膽囊癌在臨床治療中應當區別對待。
