引用本文： 劉曉青, 趙菲, 戴紀剛, 周東, 陳偉. 肺癌術后單管與雙管胸腔閉式引流療效比較的系統評價與 Meta 分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(6): 583-589. doi: 10.7507/1007-4848.201805028 復制
肺癌是最常見的惡性腫瘤之一[1]，近幾年發病率、病死率逐年急劇上升，嚴重危害人類的健康。手術是其治療的主要方式[2]。肺葉切除術后安放胸腔閉式引流管的目的主要是為了引流胸腔內的血液、氣體及防止滲液反流，重建胸腔內的正常負壓，促進肺膨脹、預防胸腔內感染，也可以通過胸腔閉式引流觀察術后患者有無活動性出血，有利于術后肺功能的恢復和減少肺部感染的發生[3-4]。目前對于術后安放胸腔閉式引流管數量尚有爭議[5]。肺葉切除術后傳統的胸腔閉式引流方法是放置 2 根引流管[4, 6]，其主要原因是雙胸腔引流管可以有效引流，并發癥少，且無論在吸氣末和呼氣末拔管都是安全可靠的，但單根胸腔引流管拔管時在用力吸氣末屏氣后需迅速拔管，以免氣胸的發生。也有報道[7]認為單胸腔引流管不但可使疼痛明顯減輕，而且引流量也明顯減少。隨著快速康復理念的興起，認為雙胸腔引流管增加了患者的疼痛、費用，但是單胸腔引流管效果是否能達到雙胸腔引流管的效果有待臨床研究[8]。本文采用 Meta 分析的方法，收集國內外文獻，盡可能多地納入隨機對照試驗（RCT）研究進行 Meta 分析，進一步明確單管（single tube，ST）與雙管（double tube，DT）對肺癌患者肺葉切除術后臨床效果的影響，為臨床提供一定的參考。在這項研究中我們對術后影響臨床效果的數據進行分析，其中包括術后疼痛、拔管時間、住院時間、重置胸腔閉式引流管、術后漏氣和并發癥。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：（1） 設計研究：任何關于肺葉切除術后 ST 胸腔閉式引流與 DT 閉式引流的 RCT；（2）研究對象：確定為肺葉切除術，術前未行放化療，第一次手術；（3）干預措施：試驗組均為 ST 胸腔引流，對照組均為 DT 胸腔引流；（4）文獻均為肺葉切除術后采用 DT 和 ST 行手術胸腔閉式引流的研究；（5）評價指標：術后疼痛、拔管時間、住院時間、重置胸腔閉式引流管、術后漏氣和并發癥。
排除標準：（1）文獻未進行分組試驗研究；（2）文獻重復發表；（3）合并其他手術者；（4）未明確試驗指標結果。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、Medline、EMbase、Web of Science、中國知網、萬方、維普和中國生物醫學文獻數據庫。檢索時間為建庫至 2018 年 3 月 30 日。所有比較肺葉切除術后 DT 與 ST 的 RCT 研究均被納入。英文檢索的關鍵詞包括：drainage、single、double、 lobectomy 和 chest tube 等。中文檢索關鍵詞包括：肺癌、肺癌根治術、肺葉切除術、引流、單管胸腔閉式引流和雙管胸腔閉式引流。所有關鍵詞之間使用邏輯“與”和“或”進行組合檢索，確保檢索完全。除了使用電子檢索之外，還對某些會議論文和參考文獻進行了手工檢索。
1.3 資料提取
匯總所有檢索文獻后閱讀摘要、全文，根據 Cochrane 系統評價員手冊質量評價標準對文獻進行篩選和質量評價。課題組的成員明確制定了該項分析的目的、搜索步驟以及資料的來源方案，對已完成肺葉切除術后 DT 與 ST 影響并發癥發生率的文獻數據進行提取，如有分歧由第 3 名研究員進行判定。提取內容包括第一作者、發表年份、研究類型、性別、年齡、手術類型和診斷標準。
1.4 質量評價
所有納入的 RCT 文獻采用 Cochrane 協作網推薦的偏倚風險評價工具。主要包括：（1）隨機方法；（2）分配隱藏；（3）隨訪/走訪；（4）盲法；（5）結果數據的完整性；（6） 其他偏倚來源。對納入的 RCT 進行文獻評估，繪制質量評價表。根據評價結果分為 3 級：A 級（低風險偏倚）、B 級（中風險偏倚）、C 級（高風險偏倚）。
1.5 統計學分析
數據合并及分析使用 Cochrane 協作組官方軟件 RevMan 5.3 進行。對納入的所有文獻提取相應的數據并進行合并，計算出相對危險度（RR 值）和 95% 可信區間（95%CI）。所有納入文獻之間的異質性檢驗使用 Cochran’s Qstatistic （χ2 檢驗）和 Higgins I2 作為檢驗統計量。當 I2≤50% 時使用固定效應模型進行數據合并，反之則采用隨機效應模型進行數據合并。通過 U 檢驗計算 z 值和 P 值。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入文獻的特征
根據預先制定的納入和排除標準，并通過文獻檢索，初步檢索出 3 096 篇文獻，進行評價篩選后，去除重復標題、不符合納入標準、無法提取數據的文獻，最后共納入了 12 篇 RCT 文獻[1, 7, 9-18]（圖 1）。基本數據資料見表 1。
圖1
文獻檢索及篩選流程圖
表1
納入中英文文獻基本特征（例/
）
2.2 納入文獻的方法學質量評價
RCT 采用 Cochrane 協作網推薦的偏倚風險評價工具，進行評價。12 篇[1, 7, 9-18]都涉及隨機分組，2 篇[1, 17]提及具體分組方法；12 篇文獻均未提及分配隱藏及盲法的實施情況；12 篇文獻均描述了兩組在年齡、性別、病變部位、手術方式等方面具有可比性；其他偏倚因素，12 篇文獻均未提及。RCT 研究納入文獻質量評價見表 2。
表2
納入 RCT 研究的質量評分
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 術后疼痛評分
共有 7 篇文獻[1, 7, 9-12, 16]對患者在 DT 和 ST 引流后疼痛進行對比分析，包括患者 843 例，其中 ST 引流組 400 例，DT 引流組 443 例。各研究間存在異質性 （P<0.000 01，I2=96%），采用隨機效應模型進行分析。 結果顯示：ST 組術后疼痛評分低于 DT 組，差異有統計學意義［MD=–0.64，95%CI（–0.71，–0.56），P<0.000 01］；見圖 2。
圖2
兩組術后疼痛評分的 Meta 分析
2.3.2 術后拔管時間
共有 11 篇文獻[1, 7, 9-12, 13-18]比較兩組術后拔管時間，包括患者 1 214 例，其中 ST 引流組 589 例，DT 引流組 625 例。各研究間存在異質性（P<0.000 1，I2=76%），采用隨機效應模型進行分析。結果顯示：術后 ST 放置時間比 DT 短，差異有統計學意義［MD=–0.62，95%CI（–0.78，–0.46），P<0.000 01］；見圖 3。
圖3
兩組術后拔管時間的 Meta 分析
2.3.3 術后住院時間
共有 9 篇文獻[1, 7, 9, 11-14, 16-17]比較兩組住院時間，包括患者 991 例，其中 ST 引流組 473 例，DT 引流組 518 例。各研究間異質性小（P=0.63，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示 ：ST 引流組術后住院時間較 DT 引流組短，差異具有統計學意義［MD=–0.55，95% CI（–0.80，–0.29），P<0.000 1］；見圖 4。
圖4
兩組術后住院時間的 Meta 分析
2.3.4 術后并發癥
共有 6 篇文獻[1, 7, 11, 13, 15-16]比較兩組術后并發癥發生率，包括患者 856 例，其中 ST 引流組 428 例，DT 引流組 428 例。各研究間不存在異質性（P=0.11，I2=44%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示 ：兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義［RR=1.11，95%CI（0.83，1.49），P=0.49］；見圖 5。
圖5
兩組術后并發癥發生率的 Meta 分析
2.3.5 術后重新置管率
共有 4 篇文獻[7, 11, 14, 16]比較兩組術后重新置管率，包括患者 475 例，其中 ST 引流組 246 例，DT 引流組 249 例。各研究間異質性較小（P=0.87，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示 ：兩組術后重新置管率差異無統計學意義［RR=0.89，95%CI（0.51，1.54），P=0.67］；見圖 6。
圖6
兩組術后重新置管率的 Meta 分析
2.3.6 術后漏氣發生率
共有 6 篇[1, 7, 11, 13-14, 16]比較兩組術后漏氣發生率，包括患者 713 例，其中 ST 引流組 355 例，DT 引流組 358 例。各研究間異質性較小（P=0.83，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示：兩組術后漏氣發生率差異無統計學意義［RD=0.03，95%CI（?0.02，0.08），P=0.19］；見圖 7。
圖7
兩組術后漏氣發生率的 Meta 分析
3 討論
肺葉切除術后胸腔引流技術的應用已有近百年的歷史。通過放置胸腔閉式引流管，可以達到引流胸腔內的氣體和液體、促進肺膨脹、預防胸腔感染和重建負壓的作用；同時通過觀察引流液的量、性狀及水柱波動情況，發現某些異常病情變化，以便及時處理[8]。目前國內肺下葉切除術后放置 1 根胸腔引流管，而上葉切除術后仍放置 2 根胸腔引流管，原因在于肺葉切除術后殘腔的閉合有賴于充分的引流、促進膨脹、避免縱隔移位；上葉切除術后殘腔位于胸頂與殘肺之間，可以完成排氣排液的目的，但不能達到充分引流的目的，有時很難消滅和縮小術后殘腔，引流管置入胸腔內的長短易受到限制，若放置過高則位于其下的胸液不易得到滿意的引流。然而，放置過低可被上抬的膈肌頂壓折疊彎曲而影響引流效果，有時還會刺激膈肌引起頑固的呃逆或呼吸時劇痛而導致患者呼吸受限[6]。也有報道[14, 19]認為 ST 胸腔引流不但可使疼痛明顯減輕，而且引流量也明顯減少，利于患者及早下地活動及進行早期呼吸功能鍛練。目前，對胸腔 ST 引流所達成的共識有：（1）效果優于或相當于傳統 DT 引流，且不增加并發癥發生率和死亡率；（2）臨床優勢有疼痛減輕、利于術后活動和利于皮膚切口愈合等；（3）ST 引流管的放置位置主張位于胸頂。有研究表明，肺葉切除術后安置 ST 引流管的主要優點與手術切除方法無關，但對于上葉切除術后的置管研究相關報道較少。
本文對納入的 RCT 文獻進行 Meta 分析，對比肺葉切除術后應用 ST 引流及 DT 引流效果發現：術后 ST 術后疼痛評分優于 DT，置管時間和住院時間短于 DT；兩組術后并發癥發生率、重新置管率和術后漏氣情況差異無統計學意義（P>0.05）。
綜上所述，ST 操作簡單、手術時間短、患者疼痛輕、置管時間短，更利于患者術后恢復、縮短患者的住院時間。和傳統 DT 相比，ST 能起到同樣的引流效果，患者舒適度更好，而并發癥及漏氣發生率則與 DT 無差異。因此，本研究認為 ST 較傳統 DT 更適合胸腔鏡肺葉切除術后胸腔引流，應推廣使用。
本 Meta 分析存在一定的局限性：僅分析了中文和英文而對其它語種未進行分析，同時由于納入的文獻質量高低不等，而且分析發現部分效應指標出現了較大的異質性，這對結果也存在一定的影響。不過通過對納入的 RCT 研究進行 Meta 分析，可以認為 ST 在術后疼痛、住院時間優于 DT。但在重置引流管、并發癥以及術后漏氣方面，有可能因為樣本量不夠，無明顯差異性。
肺癌是最常見的惡性腫瘤之一[1]，近幾年發病率、病死率逐年急劇上升，嚴重危害人類的健康。手術是其治療的主要方式[2]。肺葉切除術后安放胸腔閉式引流管的目的主要是為了引流胸腔內的血液、氣體及防止滲液反流，重建胸腔內的正常負壓，促進肺膨脹、預防胸腔內感染，也可以通過胸腔閉式引流觀察術后患者有無活動性出血，有利于術后肺功能的恢復和減少肺部感染的發生[3-4]。目前對于術后安放胸腔閉式引流管數量尚有爭議[5]。肺葉切除術后傳統的胸腔閉式引流方法是放置 2 根引流管[4, 6]，其主要原因是雙胸腔引流管可以有效引流，并發癥少，且無論在吸氣末和呼氣末拔管都是安全可靠的，但單根胸腔引流管拔管時在用力吸氣末屏氣后需迅速拔管，以免氣胸的發生。也有報道[7]認為單胸腔引流管不但可使疼痛明顯減輕，而且引流量也明顯減少。隨著快速康復理念的興起，認為雙胸腔引流管增加了患者的疼痛、費用，但是單胸腔引流管效果是否能達到雙胸腔引流管的效果有待臨床研究[8]。本文采用 Meta 分析的方法，收集國內外文獻，盡可能多地納入隨機對照試驗（RCT）研究進行 Meta 分析，進一步明確單管（single tube，ST）與雙管（double tube，DT）對肺癌患者肺葉切除術后臨床效果的影響，為臨床提供一定的參考。在這項研究中我們對術后影響臨床效果的數據進行分析，其中包括術后疼痛、拔管時間、住院時間、重置胸腔閉式引流管、術后漏氣和并發癥。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：（1） 設計研究：任何關于肺葉切除術后 ST 胸腔閉式引流與 DT 閉式引流的 RCT；（2）研究對象：確定為肺葉切除術，術前未行放化療，第一次手術；（3）干預措施：試驗組均為 ST 胸腔引流，對照組均為 DT 胸腔引流；（4）文獻均為肺葉切除術后采用 DT 和 ST 行手術胸腔閉式引流的研究；（5）評價指標：術后疼痛、拔管時間、住院時間、重置胸腔閉式引流管、術后漏氣和并發癥。
排除標準：（1）文獻未進行分組試驗研究；（2）文獻重復發表；（3）合并其他手術者；（4）未明確試驗指標結果。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、Medline、EMbase、Web of Science、中國知網、萬方、維普和中國生物醫學文獻數據庫。檢索時間為建庫至 2018 年 3 月 30 日。所有比較肺葉切除術后 DT 與 ST 的 RCT 研究均被納入。英文檢索的關鍵詞包括：drainage、single、double、 lobectomy 和 chest tube 等。中文檢索關鍵詞包括：肺癌、肺癌根治術、肺葉切除術、引流、單管胸腔閉式引流和雙管胸腔閉式引流。所有關鍵詞之間使用邏輯“與”和“或”進行組合檢索，確保檢索完全。除了使用電子檢索之外，還對某些會議論文和參考文獻進行了手工檢索。
1.3 資料提取
匯總所有檢索文獻后閱讀摘要、全文，根據 Cochrane 系統評價員手冊質量評價標準對文獻進行篩選和質量評價。課題組的成員明確制定了該項分析的目的、搜索步驟以及資料的來源方案，對已完成肺葉切除術后 DT 與 ST 影響并發癥發生率的文獻數據進行提取，如有分歧由第 3 名研究員進行判定。提取內容包括第一作者、發表年份、研究類型、性別、年齡、手術類型和診斷標準。
1.4 質量評價
所有納入的 RCT 文獻采用 Cochrane 協作網推薦的偏倚風險評價工具。主要包括：（1）隨機方法；（2）分配隱藏；（3）隨訪/走訪；（4）盲法；（5）結果數據的完整性；（6） 其他偏倚來源。對納入的 RCT 進行文獻評估，繪制質量評價表。根據評價結果分為 3 級：A 級（低風險偏倚）、B 級（中風險偏倚）、C 級（高風險偏倚）。
1.5 統計學分析
數據合并及分析使用 Cochrane 協作組官方軟件 RevMan 5.3 進行。對納入的所有文獻提取相應的數據并進行合并，計算出相對危險度（RR 值）和 95% 可信區間（95%CI）。所有納入文獻之間的異質性檢驗使用 Cochran’s Qstatistic （χ2 檢驗）和 Higgins I2 作為檢驗統計量。當 I2≤50% 時使用固定效應模型進行數據合并，反之則采用隨機效應模型進行數據合并。通過 U 檢驗計算 z 值和 P 值。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入文獻的特征
根據預先制定的納入和排除標準，并通過文獻檢索，初步檢索出 3 096 篇文獻，進行評價篩選后，去除重復標題、不符合納入標準、無法提取數據的文獻，最后共納入了 12 篇 RCT 文獻[1, 7, 9-18]（圖 1）。基本數據資料見表 1。
圖1
文獻檢索及篩選流程圖
表1
納入中英文文獻基本特征（例/）
2.2 納入文獻的方法學質量評價
RCT 采用 Cochrane 協作網推薦的偏倚風險評價工具，進行評價。12 篇[1, 7, 9-18]都涉及隨機分組，2 篇[1, 17]提及具體分組方法；12 篇文獻均未提及分配隱藏及盲法的實施情況；12 篇文獻均描述了兩組在年齡、性別、病變部位、手術方式等方面具有可比性；其他偏倚因素，12 篇文獻均未提及。RCT 研究納入文獻質量評價見表 2。
表2
納入 RCT 研究的質量評分
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 術后疼痛評分
共有 7 篇文獻[1, 7, 9-12, 16]對患者在 DT 和 ST 引流后疼痛進行對比分析，包括患者 843 例，其中 ST 引流組 400 例，DT 引流組 443 例。各研究間存在異質性 （P<0.000 01，I2=96%），采用隨機效應模型進行分析。 結果顯示：ST 組術后疼痛評分低于 DT 組，差異有統計學意義［MD=–0.64，95%CI（–0.71，–0.56），P<0.000 01］；見圖 2。
圖2
兩組術后疼痛評分的 Meta 分析
2.3.2 術后拔管時間
共有 11 篇文獻[1, 7, 9-12, 13-18]比較兩組術后拔管時間，包括患者 1 214 例，其中 ST 引流組 589 例，DT 引流組 625 例。各研究間存在異質性（P<0.000 1，I2=76%），采用隨機效應模型進行分析。結果顯示：術后 ST 放置時間比 DT 短，差異有統計學意義［MD=–0.62，95%CI（–0.78，–0.46），P<0.000 01］；見圖 3。
圖3
兩組術后拔管時間的 Meta 分析
2.3.3 術后住院時間
共有 9 篇文獻[1, 7, 9, 11-14, 16-17]比較兩組住院時間，包括患者 991 例，其中 ST 引流組 473 例，DT 引流組 518 例。各研究間異質性小（P=0.63，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示 ：ST 引流組術后住院時間較 DT 引流組短，差異具有統計學意義［MD=–0.55，95% CI（–0.80，–0.29），P<0.000 1］；見圖 4。
圖4
兩組術后住院時間的 Meta 分析
2.3.4 術后并發癥
共有 6 篇文獻[1, 7, 11, 13, 15-16]比較兩組術后并發癥發生率，包括患者 856 例，其中 ST 引流組 428 例，DT 引流組 428 例。各研究間不存在異質性（P=0.11，I2=44%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示 ：兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義［RR=1.11，95%CI（0.83，1.49），P=0.49］；見圖 5。
圖5
兩組術后并發癥發生率的 Meta 分析
2.3.5 術后重新置管率
共有 4 篇文獻[7, 11, 14, 16]比較兩組術后重新置管率，包括患者 475 例，其中 ST 引流組 246 例，DT 引流組 249 例。各研究間異質性較小（P=0.87，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示 ：兩組術后重新置管率差異無統計學意義［RR=0.89，95%CI（0.51，1.54），P=0.67］；見圖 6。
圖6
兩組術后重新置管率的 Meta 分析
2.3.6 術后漏氣發生率
共有 6 篇[1, 7, 11, 13-14, 16]比較兩組術后漏氣發生率，包括患者 713 例，其中 ST 引流組 355 例，DT 引流組 358 例。各研究間異質性較小（P=0.83，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示：兩組術后漏氣發生率差異無統計學意義［RD=0.03，95%CI（?0.02，0.08），P=0.19］；見圖 7。
圖7
兩組術后漏氣發生率的 Meta 分析
3 討論
肺葉切除術后胸腔引流技術的應用已有近百年的歷史。通過放置胸腔閉式引流管，可以達到引流胸腔內的氣體和液體、促進肺膨脹、預防胸腔感染和重建負壓的作用；同時通過觀察引流液的量、性狀及水柱波動情況，發現某些異常病情變化，以便及時處理[8]。目前國內肺下葉切除術后放置 1 根胸腔引流管，而上葉切除術后仍放置 2 根胸腔引流管，原因在于肺葉切除術后殘腔的閉合有賴于充分的引流、促進膨脹、避免縱隔移位；上葉切除術后殘腔位于胸頂與殘肺之間，可以完成排氣排液的目的，但不能達到充分引流的目的，有時很難消滅和縮小術后殘腔，引流管置入胸腔內的長短易受到限制，若放置過高則位于其下的胸液不易得到滿意的引流。然而，放置過低可被上抬的膈肌頂壓折疊彎曲而影響引流效果，有時還會刺激膈肌引起頑固的呃逆或呼吸時劇痛而導致患者呼吸受限[6]。也有報道[14, 19]認為 ST 胸腔引流不但可使疼痛明顯減輕，而且引流量也明顯減少，利于患者及早下地活動及進行早期呼吸功能鍛練。目前，對胸腔 ST 引流所達成的共識有：（1）效果優于或相當于傳統 DT 引流，且不增加并發癥發生率和死亡率；（2）臨床優勢有疼痛減輕、利于術后活動和利于皮膚切口愈合等；（3）ST 引流管的放置位置主張位于胸頂。有研究表明，肺葉切除術后安置 ST 引流管的主要優點與手術切除方法無關，但對于上葉切除術后的置管研究相關報道較少。
本文對納入的 RCT 文獻進行 Meta 分析，對比肺葉切除術后應用 ST 引流及 DT 引流效果發現：術后 ST 術后疼痛評分優于 DT，置管時間和住院時間短于 DT；兩組術后并發癥發生率、重新置管率和術后漏氣情況差異無統計學意義（P>0.05）。
綜上所述，ST 操作簡單、手術時間短、患者疼痛輕、置管時間短，更利于患者術后恢復、縮短患者的住院時間。和傳統 DT 相比，ST 能起到同樣的引流效果，患者舒適度更好，而并發癥及漏氣發生率則與 DT 無差異。因此，本研究認為 ST 較傳統 DT 更適合胸腔鏡肺葉切除術后胸腔引流，應推廣使用。
本 Meta 分析存在一定的局限性：僅分析了中文和英文而對其它語種未進行分析，同時由于納入的文獻質量高低不等，而且分析發現部分效應指標出現了較大的異質性，這對結果也存在一定的影響。不過通過對納入的 RCT 研究進行 Meta 分析，可以認為 ST 在術后疼痛、住院時間優于 DT。但在重置引流管、并發癥以及術后漏氣方面，有可能因為樣本量不夠，無明顯差異性。
