引用本文： 徐慧, 周坤, 林琳, 牛玲莉, 楊梅, 車國衛. 肺結節患者術前心理狀況的調查分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(6): 578-582. doi: 10.7507/1007-4848.201808035 復制
近年來，隨著體檢的普及和社會健康意識的提高，以及低劑量螺旋 CT（low-dose computed tomography，LDCT）的廣泛應用，肺結節的檢出率大大提高，越來越多的早期肺癌得以發現[1-2]。目前，手術仍然是肺癌獲得根治的主要治療方式，尤其是早期肺癌[3]。然而，談癌色變的不良情緒以及對手術的恐懼和焦慮心理，使患者術后康復和治療效果受到影響[4-5]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的目的是降低生理和心理的創傷應激，這不僅需要微創外科技術作為支撐，還需要“以病人為中心”的個體化和人性化的術前宣教方案及術后治療方案為后盾[6]。人文關懷是 ERAS 理念實踐的關鍵點，從身體到心理痛苦的減少才能讓患者獲得最大利益。圍術期的醫護宣教是對患者心理干預，緩解不良情緒最直接有效的方法[7]，然而如何讓術前宣教不僅僅局限于“教條式”的宣講，讓宣教內容更加具有針對性？這就需要醫護人員了解患者術前真實的心理狀態，從患者關注的問題展開。因此，我們通過問卷形式對肺部結節患者術前心理狀況進行調查分析，以指導醫護人員更加準確地對患者進行宣教和解答，并指正患者存在的認識誤區。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
連續調查四川大學華西醫院胸外科 2018 年 5～7 月 110 例肺結節（<3 cm）患者術前心理狀況。納入標準：（1）年齡 20～80 歲；（2）擬行手術治療的肺結節患者；（3）臨床考慮為惡性。排除標準：（1）術前已行放化療或者靶向治療；（2）行第二次肺結節切除術；（3）術前華西心晴指數問卷提示有嚴重不良情緒者；（4）拒絕參與問卷調查者。
最終排除 3 例，納入 107 例，患者平均年齡為（56.8±11.2）歲。其中男 54 例，平均年齡（59.5±11.1）歲；女 53 例，平均年齡（52.9±12.4）歲。學歷本科及以上 33 例（30.8%），本科以下 74 例（69.2%）；四川籍 91 例（85.0%），省外籍 16 例（15%）。從不吸煙患者 66 例，吸煙患者 41 例，其中 400 年支以上 38 例（35.5%），400 年支以下 3 例（2.8%）。術后病理結果提示惡性腫瘤有 98 例，其中腺癌 89 例，鱗癌 7 例，腺鱗癌 2 例；良性結節 9 例。手術方式均采用胸腔鏡手術，肺癌患者均行肺葉/肺段切除+淋巴結清掃術，肺良性疾病患者行肺楔形切除或肺葉切除術，其中肺葉切除術 46 例，肺段切除 54 例，肺楔形切除 7 例。
1.2 方法
采用問卷調查法，患者入院第 1 d 通過掃描二維碼進行調查。問卷分為兩部分，第 1 部分：調查對象的基本情況，包括年齡、性別、婚姻狀況、職業、文化程度、個人史；第 2 部分包括 20 個問題，內容主要涉及患者入院后所關注的問題以及對手術相關方面的認知情況，包括：（1）您此次就診的主要原因；（2）您了解主治醫生的途徑；（3）您對主治醫生的期望；（4）您對入院過程是否滿意；（5）您對此次住院的希望；（6）您對手術風險的理解；（7）您希望主治醫生術前告知事項；（8）您對所采取手術方法選擇是如何了解；（9）您對手術最擔心的問題；（10）您對手術后發生并發癥的理解；（11）您術后希望主管醫生每天查房次數；（12）您術后希望何時出院；（13）您對術后復診的要求；（14）若提供電話隨訪，您愿意負擔費用嗎；（15）您愿意微信隨訪嗎；（16）您愿意術后將自己真實情況告訴隨訪醫生嗎；（17）若治療效果不滿意，您仍愿意將真實情況告訴隨訪醫生嗎；（18）若術后需要繼續治療，您希望繼續治療的醫院或科室；（19）您對手術費用的預期值；（20）您認為手術費用高的主要原因是什么。問卷填寫完患者自行提交至后臺管理系統。
2 結果
2.1 體檢是發現肺癌的主要方法
60.7% 的患者因為體檢發現肺部結節進行就診，31.8% 的患者出現了咳嗽、咳痰、胸痛、發熱、咳血等癥狀，進一步行胸部 CT 檢查發現肺部結節；轉科或院間轉診僅占 7.5%（圖 1）。超過半數（52.3%）的患者希望明確診斷并手術治療（圖 2）。
圖1
患者就診的主要原因
圖2
患者對此次住院的希望
2.2 手術治療效果與安全是患者最關注的問題
患者最希望醫生術前告知病情程度以及手術效果（64.5%，圖 3）。對手術最擔心的問題中，手術的安全性（31.8%）、手術能否根治腫瘤（33.6%）以及主治醫生是否親自主刀（30.0%）所占比例基本持平（圖 4）。
圖3
患者希望主治醫生術前告知事項
圖4
您對手術最擔心的問題
2.3 手術風險及術后并發癥是患者易忽視的問題
僅有 5.6% 的患者希望術前醫生告知手術風險（圖 3），40.2% 的患者認為手術風險不大（圖 5）。對于術后并發癥，85.1% 的患者表示積極配合治療，對并發癥的原因有看法的患者占 14.9%，其中認為并發癥原因為手術技術不成熟、延誤治療、醫生問題的分別為 10.3%，3.7%，0.9%（圖 6）。
圖5
患者對手術風險的理解
圖6
患者對手術后發生并發癥的理解
2.4 患者對醫療費用的預期和理解
手術費用方面，59.8% 的患者認為只要手術成功，不考慮費用，40.2% 的患者希望費用在 5 萬元以下（圖 7）；67.3% 的患者認為手術費高的原因是耗材、藥品價格高，認為藥品、材料應用過多的患者分別占 12.1% 和 18.7%，僅 1.9% 的患者認為是醫生故意使用非必需品導致的（圖 8）。
圖7
患者對手術費用的預期值
圖8
患者認為手術費用高的主要原因
2.5 網絡隨訪被患者廣泛接受
69.2% 的患者愿意按照醫生要求門診復查，30.8% 的患者希望通過電話或者網絡方式參與隨訪（圖 9）；94.4% 的患者接受微信隨訪的方式，其中 73.8% 的患者表示愿意，20.6% 患者擔心醫生不及時回復，不愿意以及擔心別人知道自己病情僅占 3.7% 和 1.9%（圖 10）。
圖9
患者對術后復診的要求
圖10
患者對微信隨訪的看法
3 討論
術前宣教內容一般包括術前準備的相關指導、注意事項和心理支持，以及手術程序、術后并發癥和護理相關內容，宣教人員通常為護士、醫生、麻醉師等。術前宣教已經成為術前必要的程序之一，可以讓患者盡快熟悉術前準備流程，確保手術順利進行。同時，是減輕患者手術心理壓力的重要途徑[8-9]，形式從單一的護理口頭宣講到多元化術前宣教模式，內容不斷豐富，臨床效果也進一步提高[10-11]。術前宣教作為 ERAS 術前準備的重要環節，其宣教內容直接影響 ERAS 的實施效果[12]。然而，肺結節手術人群近年來正在不斷變化，本次調查結果顯示因體檢入院的肺結節患者達 60.7%，遠遠高于 2013 年的 25.9%[13]，早期肺癌患者比例增加；其次，合并基礎疾病（高血壓、糖尿病）的高齡患者明顯增加。同時外科技術和治療方式也在飛速發展，微創手術已經成為主流[14]，肺段切除比例提高[15]，但是術前宣教內容卻沒有相應的變化。因此，只有與時俱進，從患者角度出發，才能讓宣教內容更加有針對性和接地氣，讓宣教從流程化向醫患互動轉變，讓 ERAS 的生物-心理-社會醫學模式貫徹更加徹底[16]。
目前，術前宣教大多由護士完成，這有利于解決患者的共性問題，而在解決患者的個性問題中則需要醫生承擔更多的角色。不同醫療組或醫療機構在診治過程中的流程差異，例如術中是否安置尿管[17]，引流管安置 1 根或 2 根，管徑如何選擇[18-19]，術后飲食如何管理等[20]，這些方面都需要醫生與患者進行詳細的交流溝通，避免患者產生疑慮和不安。我們調查結果顯示，超過一半（52.3%）的患者都有強烈的手術意愿，有 40.2% 的患者認為手術風險不大，僅有 5.6% 的患者希望術前醫生告知手術風險。患者希望盡早手術的急迫心理往往使其忽略手術風險，盡管微創手術降低了胸壁損傷、術中出血、術后疼痛[21-22]，有利于術后快速康復，但手術風險仍然是需要向患者重點告知的問題，避免讓患者產生微創手術就是小手術的錯誤觀念。同時，醫生需要對患者進行精準評估并采取預防措施，讓患者感受到“我被關心”，從而增加對醫生的信任，改變患者認為醫生只會“有風險就簽字”的傳統觀念。
對于患者而言，自身的病情程度和手術的治療效果是他們最關注的問題，也是患者產生焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒的主要來源。早期肺癌患者，術后 5 年生存率為 80%[23]，而純磨玻璃結節表現的原位癌/微浸潤腺癌 5 年生存率可達 100%[24]，術后無需放化療。對于臨床考慮早期肺癌的患者，醫生要有信心為患者積極解答，常常一句“手術就能治愈”可以給予患者極大的鼓勵和信心。手術的安全性、手術能否根治腫瘤以及主治醫生是否親自主刀是患者對手術最擔憂的幾個方面，這提示我們術前宣教、談話、訪視需要多學科協作，護士、醫生、麻醉師、康復治療師等，從不同方面對術中、術后可能出現的問題，采取的保障措施與患者溝通，或者同一問題不同學科是如何通力協作的。例如：術后疼痛護理會按時評分，糾正患者應當忍受疼痛的錯誤觀念，而是應及時告知醫生；麻醉師會施行超前鎮痛方案；醫生會對傷口進行局部鎮痛，術后應用多模式鎮痛等。從單學科到多學科與患者溝通，也是 ERAS 人文關懷的重要體現。
在手術技術日臻完善的今天，肺切除術后并癥發生率依然高達 19%～59%[25]。我們調查結果顯示，患者關注術后并發癥原因的患者只有 14.9%，術后并發癥一直是醫護關注的重點，這不僅影響患者術后康復，延長住院時間，也導致患者術后死亡和治療失敗的主要原因。因此，醫護人員需要對患者的并發癥高危因素進行準確評估，讓患者充分了解自身存在的并發癥風險，同時醫生需要對高危因素采取預防措施，并控制手術時間，提升手術技巧以降低術后并發癥發生率。對于術后隨訪，患者的依從性較高，并且網絡隨訪的方式被廣泛接受。利用網絡建立的隨訪方式，不僅可以降低醫患雙方的時間和人力成本，還能讓隨訪更加便捷高效，這是未來我們需要發展的方向。總之，只有多學科和醫護康的共同協作，以“病人為中心”的理念滲透到醫療的各個環節，患者的住院舒適度和就醫滿意度才會提升，ERAS 生物醫學模式才能造福更多的患者。
近年來，隨著體檢的普及和社會健康意識的提高，以及低劑量螺旋 CT（low-dose computed tomography，LDCT）的廣泛應用，肺結節的檢出率大大提高，越來越多的早期肺癌得以發現[1-2]。目前，手術仍然是肺癌獲得根治的主要治療方式，尤其是早期肺癌[3]。然而，談癌色變的不良情緒以及對手術的恐懼和焦慮心理，使患者術后康復和治療效果受到影響[4-5]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的目的是降低生理和心理的創傷應激，這不僅需要微創外科技術作為支撐，還需要“以病人為中心”的個體化和人性化的術前宣教方案及術后治療方案為后盾[6]。人文關懷是 ERAS 理念實踐的關鍵點，從身體到心理痛苦的減少才能讓患者獲得最大利益。圍術期的醫護宣教是對患者心理干預，緩解不良情緒最直接有效的方法[7]，然而如何讓術前宣教不僅僅局限于“教條式”的宣講，讓宣教內容更加具有針對性？這就需要醫護人員了解患者術前真實的心理狀態，從患者關注的問題展開。因此，我們通過問卷形式對肺部結節患者術前心理狀況進行調查分析，以指導醫護人員更加準確地對患者進行宣教和解答，并指正患者存在的認識誤區。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
連續調查四川大學華西醫院胸外科 2018 年 5～7 月 110 例肺結節（<3 cm）患者術前心理狀況。納入標準：（1）年齡 20～80 歲；（2）擬行手術治療的肺結節患者；（3）臨床考慮為惡性。排除標準：（1）術前已行放化療或者靶向治療；（2）行第二次肺結節切除術；（3）術前華西心晴指數問卷提示有嚴重不良情緒者；（4）拒絕參與問卷調查者。
最終排除 3 例，納入 107 例，患者平均年齡為（56.8±11.2）歲。其中男 54 例，平均年齡（59.5±11.1）歲；女 53 例，平均年齡（52.9±12.4）歲。學歷本科及以上 33 例（30.8%），本科以下 74 例（69.2%）；四川籍 91 例（85.0%），省外籍 16 例（15%）。從不吸煙患者 66 例，吸煙患者 41 例，其中 400 年支以上 38 例（35.5%），400 年支以下 3 例（2.8%）。術后病理結果提示惡性腫瘤有 98 例，其中腺癌 89 例，鱗癌 7 例，腺鱗癌 2 例；良性結節 9 例。手術方式均采用胸腔鏡手術，肺癌患者均行肺葉/肺段切除+淋巴結清掃術，肺良性疾病患者行肺楔形切除或肺葉切除術，其中肺葉切除術 46 例，肺段切除 54 例，肺楔形切除 7 例。
1.2 方法
采用問卷調查法，患者入院第 1 d 通過掃描二維碼進行調查。問卷分為兩部分，第 1 部分：調查對象的基本情況，包括年齡、性別、婚姻狀況、職業、文化程度、個人史；第 2 部分包括 20 個問題，內容主要涉及患者入院后所關注的問題以及對手術相關方面的認知情況，包括：（1）您此次就診的主要原因；（2）您了解主治醫生的途徑；（3）您對主治醫生的期望；（4）您對入院過程是否滿意；（5）您對此次住院的希望；（6）您對手術風險的理解；（7）您希望主治醫生術前告知事項；（8）您對所采取手術方法選擇是如何了解；（9）您對手術最擔心的問題；（10）您對手術后發生并發癥的理解；（11）您術后希望主管醫生每天查房次數；（12）您術后希望何時出院；（13）您對術后復診的要求；（14）若提供電話隨訪，您愿意負擔費用嗎；（15）您愿意微信隨訪嗎；（16）您愿意術后將自己真實情況告訴隨訪醫生嗎；（17）若治療效果不滿意，您仍愿意將真實情況告訴隨訪醫生嗎；（18）若術后需要繼續治療，您希望繼續治療的醫院或科室；（19）您對手術費用的預期值；（20）您認為手術費用高的主要原因是什么。問卷填寫完患者自行提交至后臺管理系統。
2 結果
2.1 體檢是發現肺癌的主要方法
60.7% 的患者因為體檢發現肺部結節進行就診，31.8% 的患者出現了咳嗽、咳痰、胸痛、發熱、咳血等癥狀，進一步行胸部 CT 檢查發現肺部結節；轉科或院間轉診僅占 7.5%（圖 1）。超過半數（52.3%）的患者希望明確診斷并手術治療（圖 2）。
圖1
患者就診的主要原因
圖2
患者對此次住院的希望
2.2 手術治療效果與安全是患者最關注的問題
患者最希望醫生術前告知病情程度以及手術效果（64.5%，圖 3）。對手術最擔心的問題中，手術的安全性（31.8%）、手術能否根治腫瘤（33.6%）以及主治醫生是否親自主刀（30.0%）所占比例基本持平（圖 4）。
圖3
患者希望主治醫生術前告知事項
圖4
您對手術最擔心的問題
2.3 手術風險及術后并發癥是患者易忽視的問題
僅有 5.6% 的患者希望術前醫生告知手術風險（圖 3），40.2% 的患者認為手術風險不大（圖 5）。對于術后并發癥，85.1% 的患者表示積極配合治療，對并發癥的原因有看法的患者占 14.9%，其中認為并發癥原因為手術技術不成熟、延誤治療、醫生問題的分別為 10.3%，3.7%，0.9%（圖 6）。
圖5
患者對手術風險的理解
圖6
患者對手術后發生并發癥的理解
2.4 患者對醫療費用的預期和理解
手術費用方面，59.8% 的患者認為只要手術成功，不考慮費用，40.2% 的患者希望費用在 5 萬元以下（圖 7）；67.3% 的患者認為手術費高的原因是耗材、藥品價格高，認為藥品、材料應用過多的患者分別占 12.1% 和 18.7%，僅 1.9% 的患者認為是醫生故意使用非必需品導致的（圖 8）。
圖7
患者對手術費用的預期值
圖8
患者認為手術費用高的主要原因
2.5 網絡隨訪被患者廣泛接受
69.2% 的患者愿意按照醫生要求門診復查，30.8% 的患者希望通過電話或者網絡方式參與隨訪（圖 9）；94.4% 的患者接受微信隨訪的方式，其中 73.8% 的患者表示愿意，20.6% 患者擔心醫生不及時回復，不愿意以及擔心別人知道自己病情僅占 3.7% 和 1.9%（圖 10）。
圖9
患者對術后復診的要求
圖10
患者對微信隨訪的看法
3 討論
術前宣教內容一般包括術前準備的相關指導、注意事項和心理支持，以及手術程序、術后并發癥和護理相關內容，宣教人員通常為護士、醫生、麻醉師等。術前宣教已經成為術前必要的程序之一，可以讓患者盡快熟悉術前準備流程，確保手術順利進行。同時，是減輕患者手術心理壓力的重要途徑[8-9]，形式從單一的護理口頭宣講到多元化術前宣教模式，內容不斷豐富，臨床效果也進一步提高[10-11]。術前宣教作為 ERAS 術前準備的重要環節，其宣教內容直接影響 ERAS 的實施效果[12]。然而，肺結節手術人群近年來正在不斷變化，本次調查結果顯示因體檢入院的肺結節患者達 60.7%，遠遠高于 2013 年的 25.9%[13]，早期肺癌患者比例增加；其次，合并基礎疾病（高血壓、糖尿病）的高齡患者明顯增加。同時外科技術和治療方式也在飛速發展，微創手術已經成為主流[14]，肺段切除比例提高[15]，但是術前宣教內容卻沒有相應的變化。因此，只有與時俱進，從患者角度出發，才能讓宣教內容更加有針對性和接地氣，讓宣教從流程化向醫患互動轉變，讓 ERAS 的生物-心理-社會醫學模式貫徹更加徹底[16]。
目前，術前宣教大多由護士完成，這有利于解決患者的共性問題，而在解決患者的個性問題中則需要醫生承擔更多的角色。不同醫療組或醫療機構在診治過程中的流程差異，例如術中是否安置尿管[17]，引流管安置 1 根或 2 根，管徑如何選擇[18-19]，術后飲食如何管理等[20]，這些方面都需要醫生與患者進行詳細的交流溝通，避免患者產生疑慮和不安。我們調查結果顯示，超過一半（52.3%）的患者都有強烈的手術意愿，有 40.2% 的患者認為手術風險不大，僅有 5.6% 的患者希望術前醫生告知手術風險。患者希望盡早手術的急迫心理往往使其忽略手術風險，盡管微創手術降低了胸壁損傷、術中出血、術后疼痛[21-22]，有利于術后快速康復，但手術風險仍然是需要向患者重點告知的問題，避免讓患者產生微創手術就是小手術的錯誤觀念。同時，醫生需要對患者進行精準評估并采取預防措施，讓患者感受到“我被關心”，從而增加對醫生的信任，改變患者認為醫生只會“有風險就簽字”的傳統觀念。
對于患者而言，自身的病情程度和手術的治療效果是他們最關注的問題，也是患者產生焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒的主要來源。早期肺癌患者，術后 5 年生存率為 80%[23]，而純磨玻璃結節表現的原位癌/微浸潤腺癌 5 年生存率可達 100%[24]，術后無需放化療。對于臨床考慮早期肺癌的患者，醫生要有信心為患者積極解答，常常一句“手術就能治愈”可以給予患者極大的鼓勵和信心。手術的安全性、手術能否根治腫瘤以及主治醫生是否親自主刀是患者對手術最擔憂的幾個方面，這提示我們術前宣教、談話、訪視需要多學科協作，護士、醫生、麻醉師、康復治療師等，從不同方面對術中、術后可能出現的問題，采取的保障措施與患者溝通，或者同一問題不同學科是如何通力協作的。例如：術后疼痛護理會按時評分，糾正患者應當忍受疼痛的錯誤觀念，而是應及時告知醫生；麻醉師會施行超前鎮痛方案；醫生會對傷口進行局部鎮痛，術后應用多模式鎮痛等。從單學科到多學科與患者溝通，也是 ERAS 人文關懷的重要體現。
在手術技術日臻完善的今天，肺切除術后并癥發生率依然高達 19%～59%[25]。我們調查結果顯示，患者關注術后并發癥原因的患者只有 14.9%，術后并發癥一直是醫護關注的重點，這不僅影響患者術后康復，延長住院時間，也導致患者術后死亡和治療失敗的主要原因。因此，醫護人員需要對患者的并發癥高危因素進行準確評估，讓患者充分了解自身存在的并發癥風險，同時醫生需要對高危因素采取預防措施，并控制手術時間，提升手術技巧以降低術后并發癥發生率。對于術后隨訪，患者的依從性較高，并且網絡隨訪的方式被廣泛接受。利用網絡建立的隨訪方式，不僅可以降低醫患雙方的時間和人力成本，還能讓隨訪更加便捷高效，這是未來我們需要發展的方向。總之，只有多學科和醫護康的共同協作，以“病人為中心”的理念滲透到醫療的各個環節，患者的住院舒適度和就醫滿意度才會提升，ERAS 生物醫學模式才能造福更多的患者。
