引用本文： 羅凱, 鄭景浩, 祝忠群, 潘燕軍, 何曉敏, 徐志偉, 劉錦紛. 右心室流出道重建術治療復雜先天性心臟病的臨床研究—單中心 10 年隨訪分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(2): 125-131. doi: 10.7507/1007-4848.201805018 復制
先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）是當前全世界發生率最高的出生缺陷之一。臨床流行病學統計結果顯示：在亞洲人群中，復雜 CHD 累及右心系統尤為多，諸如法洛四聯癥（TOF）、肺動脈瓣狹窄及閉鎖、永存動脈干、右心室雙出口（Taussig-Bing）合并肺動脈閉鎖（PS）等，此類疾病患兒的右心室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）、肺動脈瓣、主肺動脈及左、右肺動脈都可能出現狹窄、閉鎖、發育不良乃至缺如等病變。針對右心系統病理解剖復雜多樣，個體化的 RVOT 重建方案對預后及生存尤為重要。本文通過對 2007 年 1 月至 2017 年 1 月在我中心接受 RVOT 重建術患兒的相關資料進行回顧性研究，總結經驗，評估預后，為臨床工作提供有效參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2007 年 1 月至 2017 年 1 月，我院胸外科共收治 3 138 例右心系統復雜性 CHD 患兒，其中男1 660 例、女 1478 例，手術年齡 9 d～84 個月，體質量 2.2～28.6 kg。所有患兒均完善多普勒超聲心動圖檢查進行初步診斷，83.6%（2 624/3 138）患兒選擇性采用心臟 CT 或磁共振成像（MRI）增強檢查明確 RVOT、肺動脈瓣及肺動脈的解剖條件，8.0%（251/3 138）的患兒行心導管檢查了解肺動脈壓力情況。術前資料見表 1。
表1
3 138 例右心室流出道重建術患者術前資料［例（%）］
1.2 方法
1.2.1 手術治療
所有患兒均在全身麻醉、體外循環下行 RVOT 重建手術，不同年齡段及不同心臟畸形手術方法的應用情況見表 2 及表 3，其中 249 例重建肺動脈瓣膜，Gore-tex 薄膜 152 例，自體心包 97 例。手術均在淺低溫至中低溫下進行，體外循環流量控制在 100～120 ml/（kg·min），體外循環時間為 32～167 min；主動脈阻斷時間為 15～78 min。維持紅細胞比容在 28%～32%，乳酸值為 2～4 mmol/L，靜脈回流血氧飽和度在 65%～85%。
表2
不同年齡段患兒手術方法及隨訪資料（例/
/%）
表3
不同種類 CHD 手術分布情況（例）
516 例患兒因心臟擴大、心肌水腫等原因選擇延遲關胸；447 例患兒因肺動脈高壓，術中留置右房或肺動脈測壓管，術后監測肺動脈壓力變化；282 例患兒心臟復跳后心電圖出現Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯，于右心室表面植入起搏導線，術后起搏器備用。17 例患兒因術中心功能較差，循環血壓不穩定，體外循環脫機困難，術后利用體外膜肺氧合（ECMO）裝置輔助循環。
1.2.2 術后監護
術后心外科重癥監護室治療，予心電監護時主要監測生命體征及中心靜脈壓及右心室功能，術后 6～18 h 是出現低心排血量的最高峰期，使用正性肌力藥物多巴胺 3～10 μg/（kg·min），米力農 0.25～0.75 μg/（kg·min），腎上腺素 0.02～0.2 μg/（kg·min）等藥物；術后定期復查心臟彩超，觀察心臟收縮及 RVOT 血流情況；早期監測血清心肌肌鈣蛋白（cTnI）、氨基末端腦鈉肽前（NT-proBNP）等指標，有效評價術后心肌損傷及心功能恢復情況；定期復查胸部 X 線片，了解插管位置及肺部情況，予留置胸腔引流管、調整呼吸機參數、振動拍背、吸痰、霧化等治療措施以防止肺不張、氣胸等情況的發生；體外循環還會造成腎臟灌注不足，術后心功能不全會加重腎臟損傷，急性腎功能衰竭需行腹膜透析治療，嚴重者可行連續腎臟替代療法（CRRT）。ECMO 輔助支持循環患兒多在術后 7～21 d 撤離裝置。
1.3 統計學分析
采用 SPSS19.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
）表示，計數資料以例數和百分比表示。對早期死亡率、肺動脈瓣反流、RVOT 梗阻、肺動脈干狹窄、肺動脈分支狹窄及再手術率進行 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
患兒術后呼吸機插管時間 6 h～25 d，監護室滯留時間 4～38 d，總住院天數 9～55 d。術后早期死亡共 181 例，死亡率 5.8%，死亡時間為術后 4 h～18 d。死亡病例包括 TOF 101 例（5.1%），肺動脈閉鎖伴室間隔缺損 39 例（6.6%），肺動脈閉鎖伴室間隔完整 26 例（9.3%），永存動脈干 8 例（7.5%），完全性大動脈轉位伴肺動脈狹窄 3 例（8.6%）。早期死亡原因主要為嚴重低心排血量綜合征，低氧血癥，右心功能衰竭，感染性休克等。術后中遠期死亡共 15 例（非再手術死亡），死亡時間為術后 6～27 個月，死亡原因主要為嚴重心功能不全和突發猝死。
術后共隨訪 2 782 例患兒，平均隨訪時間 3～119（57.3±46.8）個月，隨訪項目包括胸部 X 線片、心臟彩超、心功能等。隨訪早期（1～3 個月），所有患兒復查胸部 X 線片顯示肺部血流也較術前明顯增多。術后 3 個月以上，每半年復查一次心臟彩超，中遠期隨訪統計結果見表 4：（1）除人工管道外，其余術式術后 RVOT 均存在不同程度的生長；（2）自身組織重建 RVOT 肺動脈瓣反流情況優于補片擴大術和外管道連接術（P<0.05）；（3）外管道連接術后 RVOT 再梗阻率及再手術率明顯高于補片擴大組及自身組織重建組（P<0.01）。隨訪過程中，共有 394 例患兒接受二次手術，包括 169 例更換右心室與肺動脈連接管道，186 例重度 RVOT 及肺動脈總干梗阻（壓差>70 mm Hg）患兒再次行肺動脈補片擴大術，28 例肺動脈分支狹窄（壓差>50 mm Hg）患兒行肺動脈支架植入術，患兒 11 例肺動脈瓣重度反流患兒行肺動脈瓣置換術，再手術死亡 39 例，死亡率為 9.9%。肺動脈瓣膜重建術后早期患兒肺動脈瓣反流均保持在輕中度以下，中遠期隨訪心臟彩超結果顯示重建的瓣膜在術后 14～36 個月逐漸失功。92.4% 患兒心功能恢復良好，心功能（NYHA）分級達到Ⅱ級及以上。術后隨訪中遠期生存率及再手術率分別見圖 1 和圖 2。
表4
多種右心室流出道重建術術后隨訪資料［例/例（%）］
圖1
右心室流出道重建術后隨訪生存率
圖2
右心室流出道重建術后隨訪再手術率
3 討論
3.1 重建肺動脈瓣膜的治療理念
肺動脈補片擴大術是 RVOT 重建最常用的術式。大部分右心系統疾病患兒通常伴有肺動脈瓣環發育不良，手術保留原有瓣環相對困難。此類患兒實施 RVOT 重建時往往需要剪開瓣環，行跨瓣修補。跨瓣補片的優點是充分解除畸形瓣膜瓣環造成的狹窄，降低 RVOT 前向血流梗阻的發生，達到長期右心室減壓作用。但失去瓣膜的保護，嚴重的肺動脈瓣反流在術后仍然會加重右心室負荷，導致右心功能衰竭和室性心律失常。既往的臨床經驗顯示重建的肺動脈瓣隨著時間的推移可能發生纖維化和鈣化導致瓣口梗阻，最終導致重建瓣膜失功反流。但在術后早期，重建的肺動脈瓣可以提供足夠的瓣膜功能，能夠有效降低嚴重的肺動脈高壓導致的死亡。2008 年 He [1]就提出了重建肺動脈單瓣的概念。目前臨床上重建瓣膜材料多選擇 0.1 mm Gore-tex 薄膜制成單瓣或兩葉瓣。國外多組研究顯示：利用重建肺動脈單瓣或兩葉瓣術后早期均具有良好的抗反流功能，中期隨訪 85% 的患兒肺動脈瓣反流維持在中度以下[2-4]。除了 Gore-tex 薄膜外，新鮮自體心包也常被用作重建肺動脈瓣膜的材料。其不僅具有良好的生物相容性，同時自身的活細胞具有一定的生長潛能，這對改善中遠期瓣膜功能很有幫助。Pande 等[5]報道對 50 例 TOF 患者利用自體心包重建肺動脈瓣，術后早期隨訪瓣膜均具有良好功能，但中遠期隨訪（5 年以上）心臟彩超發現，低年齡患兒生長發育階段鈣磷代謝旺盛，術后瓣膜易發生鈣化，影響活動度，因此建議 2 歲以下的患兒不使用自體心包補片。
本次統計共為 249 例行 RVOT 重建術患兒重建肺動脈單瓣，其中使用 Gore-tex 薄膜 152 例，自體心包 97 例，術后早期觀察單瓣均具有良好的活動性，使肺動脈瓣反流均保持在輕中度以下，中期隨訪結果顯示大部分重建的單瓣在術后 14～36 個月逐漸失去功能，僅有 8 例重度反流伴右心室功能不全患兒行肺動脈瓣置換術。因此我們對于肺動脈瓣膜結構異常或術前已存在肺動脈高壓的患兒在重建 RVOT 時應考慮同時重建肺動脈瓣膜，有效減輕右心室負荷，提高術后早期生存率。
3.2 自體組織重建 RVOT
任何 RVOT 重建方式都應該首先考慮促進原位肺動脈的生長發育。1982 年 Lecompt 等首次提出直接吻合右心室與肺動脈的概念：將部分肺動脈干充分游離置于升主動脈前方，直接吻合肺動脈干與右心室切口。目前肺動脈直接下拉法已應用于多種復雜 CHD 治療，包括 TOF、肺動脈瓣閉鎖、永存動脈干等。對于肺動脈總干短小，遠離 RVOT 上緣，或冠狀動脈結構不適宜肺動脈下拉的患兒，可于流出道與主肺動脈之間插入左心耳組織或自體心包管道，保證肺動脈干后壁的長度和寬度的同時，減少右心室切口與肺動脈分叉口及左右分支之間的張力，降低術后再狹窄發生率。Isomatsu 等[6]報道 366 例 RVOT 治療結果，其中使用異體帶瓣管道 179 例，自體心包卷 71 例，直接下拉縫合 116 例，對比研究得出結論：直接下拉縫合組術后死亡率及再手術率明顯低于異體帶瓣管道組；直接下拉吻合困難時應首選自體心包作為替代材料。2014 年 Gerelli 等[7]報道 57 例新生兒肺動脈閉鎖伴室間隔缺損及 TOF 患兒利用自體組織（心包管道和左心耳）重建 RVOT，術后肺循環平穩，手術成功率高達 96.5%，術后遠期隨訪再手術率僅為 9.1%。上海兒童醫學中心報道 2006～2016 年對 105 例永存動脈干患兒行 RVOT 重建術臨床效果，術后隨訪顯示利用自體組織（肺動脈直接下拉或插入左心耳組織）重建的 RVOT 具有明顯生長優勢，同時還能避免使用管道的相關問題，降低再狹窄率及再手術率[8]。本次統計中共對 289 例患兒利用自體組織重建 RVOT，術后隨訪流出道及左右肺動脈分支均有不同程度的生長發育，中遠期再手術率為 10.6%，明顯低于外管道再手術率 23.5%（P<0.01）。
3.3 外管道治療策略及經驗
自 1966 年 Ross 等首次報道利用同種帶瓣管道成功治療肺動脈閉鎖患者以來，同種帶瓣管道逐漸被應用于 RVOT 發育不良、閉鎖類疾病如肺動脈閉鎖、TOF、永存動脈干、右心室雙出口以及 Ross 手術的 RVOT 重建。其具有自然的結構，良好的生物相容性，血流動力學接近正常生理狀態，不破壞血液成分，無血栓栓塞并發癥，術后無需抗凝等優點。Ong 等[9]報道同種帶瓣管道重建 RVOT 再次手術率達到 54%，3 次手術率亦高達 37%。2016 年阜外醫院報道 122 例利用同種帶瓣管道重建 RVOT 中期治療效果，1 年，5 年和 7 年管道免于衰敗率分別為 94.2%，81.2% 和 75.4%[10]。目前臨床上主要選擇同種帶瓣肺動脈或主動脈管道，其缺點是來源有限、大小不易匹配，對嬰兒和低體質量患者并不合適，遠期鈣化明顯，更換率較高。近年來，多中心嘗試股靜脈帶瓣管道重建 RVOT 取得了不錯的手術效果。2014 年 Washington 兒童醫院報道對 20 例新生兒或小嬰兒利用股靜脈帶瓣管道重建 RVOT，術后再手術率明顯低于同種肺動脈或主動脈管道[11]。2017 年 Kumar 等[12]報道對 15 例左心發育不良新生兒實施 Norwood Ⅰ期手術的同時，利用同種股靜脈帶瓣管道重建右心室與肺動脈連接術后無 1 例死亡發生，隨訪中肺動脈均有生長，14 例患兒接受Ⅱ期 Glenn 手術，6 例患兒完成 Fontan 手術。我中心自上世紀 80 年代起即對復雜 CHD 患兒應用自行采集后低溫保存的同種帶瓣大動脈重建 RVOT。雖然同種帶瓣管道術后取得較好的瓣膜效果，但由于其對制備與保存條件均有較高要求，且與其他材料相比并無明顯較大優勢，近年來其應用比例明顯下降。本次統計中，共對 88 例患兒采用同種帶瓣管道，術后平均隨訪（43.3±38.6）個月，再手術 18 例，再手術率為 20.5%。
2001 年上海兒童醫學中心完成了國內最早的牛頸靜脈重建 RVOT 的動物實驗，其優點是可用于較小年齡，且瓣膜穩定不易失去功能。國外多組大數據研究顯示：在 RVOT 重建的應用中，牛頸靜脈帶瓣管道相比于同種帶瓣管道具有更低的死亡率和再手術率，在低年齡（<2 歲）患兒中其優勢更為明顯[13-15]。牛頸靜脈帶瓣管道同樣也存在一些局限性，比如術后管道內易形成假性動脈瘤和血栓，管道老化概率高等。Ugaki 等[16]對 379 例患兒實施 RVOT 重建手術，統計結果顯示在 3 歲以上患兒中，牛頸靜脈管道組術后感染性心內膜炎發生率明顯高于同種帶瓣管道組，這可能是由異種外管道高炎性免疫反應導致的。2012 年我中心聯合國內多中心完成利用牛頸靜脈制成肺動脈帶瓣管道重建 RVOT 的前瞻性臨床研究，術后早期隨訪結果顯示：肺動脈瓣環和 RVOT 無狹窄率分別達到 91.1% 和 95.6%，肺動脈瓣中度以下反流率為 16.0%，其有效性和安全性可以滿足臨床治療的需要。隨訪結果顯示其中遠期衰敗率仍較高，衰敗的原因主要是自身鈣化及感染性心內膜炎等造成的。本次統計中 32 例患兒出現管道衰敗，衰敗率高達 22.1%，其中包括 21 例管道鈣化狹窄，8 例心內膜炎以及 3 例瓣膜反流。由于兒童期血鈣代謝旺盛，管道鈣化似乎難以避免。但根據患兒血培養結果顯示感染性心內膜炎最常見的是金黃色葡萄球菌，因此術后及時針對性地合理應用抗生素能夠在一定程度上減少感染性心內膜炎的發生，從而降低異種外管道的衰敗率。
1985 年 Molina 等首次報道利用 Gore-tex 管道連接右心室與肺動脈獲得成功以來，人工材料管道逐漸被用于重建 RVOT。其優點包括：（1）管道口徑較好地控制流出道的血流量，不致引起肺血流過多或不足；（2）硬質的管道穩定性高、順應性低，血流經過能量耗損少；（3）管道長度可任意裁剪，不易引起肺動脈牽拉、扭曲所造成的肺動脈狹窄和灌注不平衡；（4）術后血流動力學穩定，姑息手術病死率低；（5）對分期手術較為有利，能更好地促進遠端肺動脈發育，縮短二期手術間隔時間。但也存在以下缺點：（1）吻合口易發生狹窄環，管道內可能形成假膜、產生血栓，導致管道狹窄甚至閉塞；（2）自身無生長性，遠期可能需要更換管道；（3）術后需要長期抗凝治療。近年來日本學者報道手工縫制改良人工帶瓣管道方法，即將 0.1 mm Gore-tex 薄膜材料制成瓣膜植入人工外管道（Dacron 管道或 Gore-tex 管道）后用以重建 RVOT 取得了良好的臨床效果：Takahashi 等[17]報道利用帶瓣 Gore-tex 管道對 120 例不同年齡復雜 CHD 患者實施 RVOT 重建，術后 5 年隨訪再手術率僅為 7.3%。Shinkawa 等[18-19]總結單中心利用多種外管道重建 RVOT 長達 30 年的治療經驗，研究結果顯示：相比其他材料，手工縫制帶瓣 Gore-tex 管道用于雙心室修補術治療效果最佳。2016 年 Yamashita 等[20]對多中心 303 例帶瓣 Gore-tex 管道重建 RVOT 病例進行隨訪發現其管道免于更換率及免于再手術率分別為 90.1%±4.8% 和 77.2%±5.6%。我中心近期也利用 0.1 mm Gore-tex 膜制成瓣膜縫至 Gore-tex 管道內形成帶瓣管道完成多例重建 RVOT 手術，術后早期隨訪結果顯示肺動脈瓣控制血流效果良好，反流均保持在輕度以內，右心功能受到有效保護，中遠期隨訪仍在進行中。
綜上所述，RVOT 解剖范圍較廣，結構復雜，梗阻部位多變，手術技術及醫用材料的不斷發展為其重建手術提供了多樣的選擇，各種治療手段亦各具優勢，具體還應根據患者自身解剖特點以及所具備材料的特征制定個體化的治療方案。
先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）是當前全世界發生率最高的出生缺陷之一。臨床流行病學統計結果顯示：在亞洲人群中，復雜 CHD 累及右心系統尤為多，諸如法洛四聯癥（TOF）、肺動脈瓣狹窄及閉鎖、永存動脈干、右心室雙出口（Taussig-Bing）合并肺動脈閉鎖（PS）等，此類疾病患兒的右心室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）、肺動脈瓣、主肺動脈及左、右肺動脈都可能出現狹窄、閉鎖、發育不良乃至缺如等病變。針對右心系統病理解剖復雜多樣，個體化的 RVOT 重建方案對預后及生存尤為重要。本文通過對 2007 年 1 月至 2017 年 1 月在我中心接受 RVOT 重建術患兒的相關資料進行回顧性研究，總結經驗，評估預后，為臨床工作提供有效參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2007 年 1 月至 2017 年 1 月，我院胸外科共收治 3 138 例右心系統復雜性 CHD 患兒，其中男1 660 例、女 1478 例，手術年齡 9 d～84 個月，體質量 2.2～28.6 kg。所有患兒均完善多普勒超聲心動圖檢查進行初步診斷，83.6%（2 624/3 138）患兒選擇性采用心臟 CT 或磁共振成像（MRI）增強檢查明確 RVOT、肺動脈瓣及肺動脈的解剖條件，8.0%（251/3 138）的患兒行心導管檢查了解肺動脈壓力情況。術前資料見表 1。
表1
3 138 例右心室流出道重建術患者術前資料［例（%）］
1.2 方法
1.2.1 手術治療
所有患兒均在全身麻醉、體外循環下行 RVOT 重建手術，不同年齡段及不同心臟畸形手術方法的應用情況見表 2 及表 3，其中 249 例重建肺動脈瓣膜，Gore-tex 薄膜 152 例，自體心包 97 例。手術均在淺低溫至中低溫下進行，體外循環流量控制在 100～120 ml/（kg·min），體外循環時間為 32～167 min；主動脈阻斷時間為 15～78 min。維持紅細胞比容在 28%～32%，乳酸值為 2～4 mmol/L，靜脈回流血氧飽和度在 65%～85%。
表2
不同年齡段患兒手術方法及隨訪資料（例//%）
表3
不同種類 CHD 手術分布情況（例）
516 例患兒因心臟擴大、心肌水腫等原因選擇延遲關胸；447 例患兒因肺動脈高壓，術中留置右房或肺動脈測壓管，術后監測肺動脈壓力變化；282 例患兒心臟復跳后心電圖出現Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯，于右心室表面植入起搏導線，術后起搏器備用。17 例患兒因術中心功能較差，循環血壓不穩定，體外循環脫機困難，術后利用體外膜肺氧合（ECMO）裝置輔助循環。
1.2.2 術后監護
術后心外科重癥監護室治療，予心電監護時主要監測生命體征及中心靜脈壓及右心室功能，術后 6～18 h 是出現低心排血量的最高峰期，使用正性肌力藥物多巴胺 3～10 μg/（kg·min），米力農 0.25～0.75 μg/（kg·min），腎上腺素 0.02～0.2 μg/（kg·min）等藥物；術后定期復查心臟彩超，觀察心臟收縮及 RVOT 血流情況；早期監測血清心肌肌鈣蛋白（cTnI）、氨基末端腦鈉肽前（NT-proBNP）等指標，有效評價術后心肌損傷及心功能恢復情況；定期復查胸部 X 線片，了解插管位置及肺部情況，予留置胸腔引流管、調整呼吸機參數、振動拍背、吸痰、霧化等治療措施以防止肺不張、氣胸等情況的發生；體外循環還會造成腎臟灌注不足，術后心功能不全會加重腎臟損傷，急性腎功能衰竭需行腹膜透析治療，嚴重者可行連續腎臟替代療法（CRRT）。ECMO 輔助支持循環患兒多在術后 7～21 d 撤離裝置。
1.3 統計學分析
采用 SPSS19.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示，計數資料以例數和百分比表示。對早期死亡率、肺動脈瓣反流、RVOT 梗阻、肺動脈干狹窄、肺動脈分支狹窄及再手術率進行 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
患兒術后呼吸機插管時間 6 h～25 d，監護室滯留時間 4～38 d，總住院天數 9～55 d。術后早期死亡共 181 例，死亡率 5.8%，死亡時間為術后 4 h～18 d。死亡病例包括 TOF 101 例（5.1%），肺動脈閉鎖伴室間隔缺損 39 例（6.6%），肺動脈閉鎖伴室間隔完整 26 例（9.3%），永存動脈干 8 例（7.5%），完全性大動脈轉位伴肺動脈狹窄 3 例（8.6%）。早期死亡原因主要為嚴重低心排血量綜合征，低氧血癥，右心功能衰竭，感染性休克等。術后中遠期死亡共 15 例（非再手術死亡），死亡時間為術后 6～27 個月，死亡原因主要為嚴重心功能不全和突發猝死。
術后共隨訪 2 782 例患兒，平均隨訪時間 3～119（57.3±46.8）個月，隨訪項目包括胸部 X 線片、心臟彩超、心功能等。隨訪早期（1～3 個月），所有患兒復查胸部 X 線片顯示肺部血流也較術前明顯增多。術后 3 個月以上，每半年復查一次心臟彩超，中遠期隨訪統計結果見表 4：（1）除人工管道外，其余術式術后 RVOT 均存在不同程度的生長；（2）自身組織重建 RVOT 肺動脈瓣反流情況優于補片擴大術和外管道連接術（P<0.05）；（3）外管道連接術后 RVOT 再梗阻率及再手術率明顯高于補片擴大組及自身組織重建組（P<0.01）。隨訪過程中，共有 394 例患兒接受二次手術，包括 169 例更換右心室與肺動脈連接管道，186 例重度 RVOT 及肺動脈總干梗阻（壓差>70 mm Hg）患兒再次行肺動脈補片擴大術，28 例肺動脈分支狹窄（壓差>50 mm Hg）患兒行肺動脈支架植入術，患兒 11 例肺動脈瓣重度反流患兒行肺動脈瓣置換術，再手術死亡 39 例，死亡率為 9.9%。肺動脈瓣膜重建術后早期患兒肺動脈瓣反流均保持在輕中度以下，中遠期隨訪心臟彩超結果顯示重建的瓣膜在術后 14～36 個月逐漸失功。92.4% 患兒心功能恢復良好，心功能（NYHA）分級達到Ⅱ級及以上。術后隨訪中遠期生存率及再手術率分別見圖 1 和圖 2。
表4
多種右心室流出道重建術術后隨訪資料［例/例（%）］
圖1
右心室流出道重建術后隨訪生存率
圖2
右心室流出道重建術后隨訪再手術率
3 討論
3.1 重建肺動脈瓣膜的治療理念
肺動脈補片擴大術是 RVOT 重建最常用的術式。大部分右心系統疾病患兒通常伴有肺動脈瓣環發育不良，手術保留原有瓣環相對困難。此類患兒實施 RVOT 重建時往往需要剪開瓣環，行跨瓣修補。跨瓣補片的優點是充分解除畸形瓣膜瓣環造成的狹窄，降低 RVOT 前向血流梗阻的發生，達到長期右心室減壓作用。但失去瓣膜的保護，嚴重的肺動脈瓣反流在術后仍然會加重右心室負荷，導致右心功能衰竭和室性心律失常。既往的臨床經驗顯示重建的肺動脈瓣隨著時間的推移可能發生纖維化和鈣化導致瓣口梗阻，最終導致重建瓣膜失功反流。但在術后早期，重建的肺動脈瓣可以提供足夠的瓣膜功能，能夠有效降低嚴重的肺動脈高壓導致的死亡。2008 年 He [1]就提出了重建肺動脈單瓣的概念。目前臨床上重建瓣膜材料多選擇 0.1 mm Gore-tex 薄膜制成單瓣或兩葉瓣。國外多組研究顯示：利用重建肺動脈單瓣或兩葉瓣術后早期均具有良好的抗反流功能，中期隨訪 85% 的患兒肺動脈瓣反流維持在中度以下[2-4]。除了 Gore-tex 薄膜外，新鮮自體心包也常被用作重建肺動脈瓣膜的材料。其不僅具有良好的生物相容性，同時自身的活細胞具有一定的生長潛能，這對改善中遠期瓣膜功能很有幫助。Pande 等[5]報道對 50 例 TOF 患者利用自體心包重建肺動脈瓣，術后早期隨訪瓣膜均具有良好功能，但中遠期隨訪（5 年以上）心臟彩超發現，低年齡患兒生長發育階段鈣磷代謝旺盛，術后瓣膜易發生鈣化，影響活動度，因此建議 2 歲以下的患兒不使用自體心包補片。
本次統計共為 249 例行 RVOT 重建術患兒重建肺動脈單瓣，其中使用 Gore-tex 薄膜 152 例，自體心包 97 例，術后早期觀察單瓣均具有良好的活動性，使肺動脈瓣反流均保持在輕中度以下，中期隨訪結果顯示大部分重建的單瓣在術后 14～36 個月逐漸失去功能，僅有 8 例重度反流伴右心室功能不全患兒行肺動脈瓣置換術。因此我們對于肺動脈瓣膜結構異常或術前已存在肺動脈高壓的患兒在重建 RVOT 時應考慮同時重建肺動脈瓣膜，有效減輕右心室負荷，提高術后早期生存率。
3.2 自體組織重建 RVOT
任何 RVOT 重建方式都應該首先考慮促進原位肺動脈的生長發育。1982 年 Lecompt 等首次提出直接吻合右心室與肺動脈的概念：將部分肺動脈干充分游離置于升主動脈前方，直接吻合肺動脈干與右心室切口。目前肺動脈直接下拉法已應用于多種復雜 CHD 治療，包括 TOF、肺動脈瓣閉鎖、永存動脈干等。對于肺動脈總干短小，遠離 RVOT 上緣，或冠狀動脈結構不適宜肺動脈下拉的患兒，可于流出道與主肺動脈之間插入左心耳組織或自體心包管道，保證肺動脈干后壁的長度和寬度的同時，減少右心室切口與肺動脈分叉口及左右分支之間的張力，降低術后再狹窄發生率。Isomatsu 等[6]報道 366 例 RVOT 治療結果，其中使用異體帶瓣管道 179 例，自體心包卷 71 例，直接下拉縫合 116 例，對比研究得出結論：直接下拉縫合組術后死亡率及再手術率明顯低于異體帶瓣管道組；直接下拉吻合困難時應首選自體心包作為替代材料。2014 年 Gerelli 等[7]報道 57 例新生兒肺動脈閉鎖伴室間隔缺損及 TOF 患兒利用自體組織（心包管道和左心耳）重建 RVOT，術后肺循環平穩，手術成功率高達 96.5%，術后遠期隨訪再手術率僅為 9.1%。上海兒童醫學中心報道 2006～2016 年對 105 例永存動脈干患兒行 RVOT 重建術臨床效果，術后隨訪顯示利用自體組織（肺動脈直接下拉或插入左心耳組織）重建的 RVOT 具有明顯生長優勢，同時還能避免使用管道的相關問題，降低再狹窄率及再手術率[8]。本次統計中共對 289 例患兒利用自體組織重建 RVOT，術后隨訪流出道及左右肺動脈分支均有不同程度的生長發育，中遠期再手術率為 10.6%，明顯低于外管道再手術率 23.5%（P<0.01）。
3.3 外管道治療策略及經驗
自 1966 年 Ross 等首次報道利用同種帶瓣管道成功治療肺動脈閉鎖患者以來，同種帶瓣管道逐漸被應用于 RVOT 發育不良、閉鎖類疾病如肺動脈閉鎖、TOF、永存動脈干、右心室雙出口以及 Ross 手術的 RVOT 重建。其具有自然的結構，良好的生物相容性，血流動力學接近正常生理狀態，不破壞血液成分，無血栓栓塞并發癥，術后無需抗凝等優點。Ong 等[9]報道同種帶瓣管道重建 RVOT 再次手術率達到 54%，3 次手術率亦高達 37%。2016 年阜外醫院報道 122 例利用同種帶瓣管道重建 RVOT 中期治療效果，1 年，5 年和 7 年管道免于衰敗率分別為 94.2%，81.2% 和 75.4%[10]。目前臨床上主要選擇同種帶瓣肺動脈或主動脈管道，其缺點是來源有限、大小不易匹配，對嬰兒和低體質量患者并不合適，遠期鈣化明顯，更換率較高。近年來，多中心嘗試股靜脈帶瓣管道重建 RVOT 取得了不錯的手術效果。2014 年 Washington 兒童醫院報道對 20 例新生兒或小嬰兒利用股靜脈帶瓣管道重建 RVOT，術后再手術率明顯低于同種肺動脈或主動脈管道[11]。2017 年 Kumar 等[12]報道對 15 例左心發育不良新生兒實施 Norwood Ⅰ期手術的同時，利用同種股靜脈帶瓣管道重建右心室與肺動脈連接術后無 1 例死亡發生，隨訪中肺動脈均有生長，14 例患兒接受Ⅱ期 Glenn 手術，6 例患兒完成 Fontan 手術。我中心自上世紀 80 年代起即對復雜 CHD 患兒應用自行采集后低溫保存的同種帶瓣大動脈重建 RVOT。雖然同種帶瓣管道術后取得較好的瓣膜效果，但由于其對制備與保存條件均有較高要求，且與其他材料相比并無明顯較大優勢，近年來其應用比例明顯下降。本次統計中，共對 88 例患兒采用同種帶瓣管道，術后平均隨訪（43.3±38.6）個月，再手術 18 例，再手術率為 20.5%。
2001 年上海兒童醫學中心完成了國內最早的牛頸靜脈重建 RVOT 的動物實驗，其優點是可用于較小年齡，且瓣膜穩定不易失去功能。國外多組大數據研究顯示：在 RVOT 重建的應用中，牛頸靜脈帶瓣管道相比于同種帶瓣管道具有更低的死亡率和再手術率，在低年齡（<2 歲）患兒中其優勢更為明顯[13-15]。牛頸靜脈帶瓣管道同樣也存在一些局限性，比如術后管道內易形成假性動脈瘤和血栓，管道老化概率高等。Ugaki 等[16]對 379 例患兒實施 RVOT 重建手術，統計結果顯示在 3 歲以上患兒中，牛頸靜脈管道組術后感染性心內膜炎發生率明顯高于同種帶瓣管道組，這可能是由異種外管道高炎性免疫反應導致的。2012 年我中心聯合國內多中心完成利用牛頸靜脈制成肺動脈帶瓣管道重建 RVOT 的前瞻性臨床研究，術后早期隨訪結果顯示：肺動脈瓣環和 RVOT 無狹窄率分別達到 91.1% 和 95.6%，肺動脈瓣中度以下反流率為 16.0%，其有效性和安全性可以滿足臨床治療的需要。隨訪結果顯示其中遠期衰敗率仍較高，衰敗的原因主要是自身鈣化及感染性心內膜炎等造成的。本次統計中 32 例患兒出現管道衰敗，衰敗率高達 22.1%，其中包括 21 例管道鈣化狹窄，8 例心內膜炎以及 3 例瓣膜反流。由于兒童期血鈣代謝旺盛，管道鈣化似乎難以避免。但根據患兒血培養結果顯示感染性心內膜炎最常見的是金黃色葡萄球菌，因此術后及時針對性地合理應用抗生素能夠在一定程度上減少感染性心內膜炎的發生，從而降低異種外管道的衰敗率。
1985 年 Molina 等首次報道利用 Gore-tex 管道連接右心室與肺動脈獲得成功以來，人工材料管道逐漸被用于重建 RVOT。其優點包括：（1）管道口徑較好地控制流出道的血流量，不致引起肺血流過多或不足；（2）硬質的管道穩定性高、順應性低，血流經過能量耗損少；（3）管道長度可任意裁剪，不易引起肺動脈牽拉、扭曲所造成的肺動脈狹窄和灌注不平衡；（4）術后血流動力學穩定，姑息手術病死率低；（5）對分期手術較為有利，能更好地促進遠端肺動脈發育，縮短二期手術間隔時間。但也存在以下缺點：（1）吻合口易發生狹窄環，管道內可能形成假膜、產生血栓，導致管道狹窄甚至閉塞；（2）自身無生長性，遠期可能需要更換管道；（3）術后需要長期抗凝治療。近年來日本學者報道手工縫制改良人工帶瓣管道方法，即將 0.1 mm Gore-tex 薄膜材料制成瓣膜植入人工外管道（Dacron 管道或 Gore-tex 管道）后用以重建 RVOT 取得了良好的臨床效果：Takahashi 等[17]報道利用帶瓣 Gore-tex 管道對 120 例不同年齡復雜 CHD 患者實施 RVOT 重建，術后 5 年隨訪再手術率僅為 7.3%。Shinkawa 等[18-19]總結單中心利用多種外管道重建 RVOT 長達 30 年的治療經驗，研究結果顯示：相比其他材料，手工縫制帶瓣 Gore-tex 管道用于雙心室修補術治療效果最佳。2016 年 Yamashita 等[20]對多中心 303 例帶瓣 Gore-tex 管道重建 RVOT 病例進行隨訪發現其管道免于更換率及免于再手術率分別為 90.1%±4.8% 和 77.2%±5.6%。我中心近期也利用 0.1 mm Gore-tex 膜制成瓣膜縫至 Gore-tex 管道內形成帶瓣管道完成多例重建 RVOT 手術，術后早期隨訪結果顯示肺動脈瓣控制血流效果良好，反流均保持在輕度以內，右心功能受到有效保護，中遠期隨訪仍在進行中。
綜上所述，RVOT 解剖范圍較廣，結構復雜，梗阻部位多變，手術技術及醫用材料的不斷發展為其重建手術提供了多樣的選擇，各種治療手段亦各具優勢，具體還應根據患者自身解剖特點以及所具備材料的特征制定個體化的治療方案。
