引用本文： 尹新民, 朱斯維. 腹腔鏡肝切除術的進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(2): 129-132. doi: 10.7507/1007-9424.201812052 復制
1991 年 Reich 等[1]應用腹腔鏡切除了位于肝臟邊緣的良性腫瘤，完成了世界首例腹腔鏡肝切除術（laparoscopic hepatectomy，LH）；1994 年周偉平等[2]施行了我國首例 LH。近 20 余年來我國 LH 的發展經歷了早期探索階段、快速發展階段及推廣階段[3]。2013 年中華醫學會肝臟外科學組組長陳孝平院士主持并制定我國第 1 部《腹腔鏡肝切除專家共識與手術操作指南》[4]。目前我國各大醫療中心在 LH 手術適應證、手術技巧、切除范圍等方面已經取得極大的進步，成功突破中肝葉切除、尾葉腫瘤、鄰近二三肝門腫瘤、二步肝切除、復發腫瘤再次手術等復雜手術禁區[5-6]。同時 LH 的術中出血量更少、住院時間更短、并發癥及死亡率更低，安全性得到明顯提升[7-9]。筆者現結合所在中心這些年在 LH 上探索的經驗，談談 LH 近年的技術進展。
1 LH 的適應證范圍不斷擴大，復雜性明顯提升
早期 LH 在國內主要用于治療肝邊緣性腫瘤或良性邊緣性腫瘤，腫瘤體積要求較小，主要為肝左外葉、左內葉及右下緣的良性腫瘤，腫瘤大小一般不超過 5 cm，且患者無肝腎功能異常、無上腹部病史等。隨著腹腔鏡技術及設備的進步，通過不斷的探索及努力，LH 的適應證范圍不斷擴大。目前局限半肝內腫瘤及邊緣性腫瘤已成為 LH 的常規手術適應證，有學者[10]基于安全和統一規范考慮提出，LH 的最佳適應證為肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ a、Ⅴ及Ⅵ段腫瘤，且病灶大小為相對禁忌證，良性腫瘤指征放寬至15 cm，惡性腫瘤至 10 cm，主要考慮的是與第一、二及三肝門的解剖關系。多中心探索與實踐表明，LH 的手術適應證并不應局限于此，在病種上并無嚴格限定，在肝臟病變部位無嚴格禁區，手術方式不再單一，復發性肝癌的腹腔鏡再次肝切除、尾葉腫瘤、多發腫瘤、復雜的肝膽管結石腹腔鏡肝切除（包括多次手術患者）、門靜脈結扎的二步肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）、活體肝移植供肝腹腔鏡下切除等復雜手術均可為手術適應證。但有必要強調，無論何種疾病，必須遵循該疾病的外科治療原則和手術操作規范，同時必須密切關注其手術效果及預后，不能孤注一擲，為腹腔鏡手術而手術。對于復雜的肝臟巨大腫瘤、靠近肝門部、肝靜脈或下腔靜脈受到壓迫或浸潤等復雜手術，目前不是 LH 的標準適應證，僅允許有豐富經驗的醫師及團隊去施行，才有可能保障安全。
2 LH 術前精準評估技術的進步
做手術如同行軍打仗，精準術前評估則好比良好的作戰計劃，可以大大提高手術成功率。隨著技術設備的不斷改進，LH 術前評估尤其是高質量的影像學檢查［高分辨薄層 CT 掃描、三維血管重建、肝臟 3D 重建、磁共振胰膽管造影（MRCP）等］不僅可以明確腫瘤與肝動脈、門靜脈、肝靜脈及膽管的位置關系，判斷肝靜脈、下腔靜脈的走行及毗鄰，還能明確變異血管和膽管的走行，提高 LH 手術的成功率。
目前通過肝臟三維重建技術及計算機輔助規劃系統，可客觀、全面及立體地將病灶、重要脈管結構及預切除范圍精確標定在真實再現的個體化肝臟三維構象中，利用三維可視化技術對腫瘤位置特征和肝臟解剖結構之間關系進行有效的系統分析，可以進行手術規劃和虛擬手術，為精準肝切除提供有效的技術支持[11]。
三維重建可視化技術的優勢在于：① 腫瘤的精準定位，有研究[12]表明，與二維圖像相比，三維重建圖像對腫瘤定位的準確率提高了 37%。② 在三維重建的可視化技術下可行虛擬肝切除評估，能精準地計算肝臟體積，包括切除肝體積和有效殘余肝體積。③ 腫瘤血管及肝內管道變異的評估：通過三維重建精確地顯露與肝腫瘤供血相關的肝段或肝葉的血管，同時可直觀地了解肝內管道（血管和膽管）的變異情況，有利于術前手術規劃的制定。
通過三維可視化技術虛擬分割手術，可預現切肝過程中可能遇見的重要管道結構，從而減少術中大出血風險，并可判斷正確肝切除離斷平面，同時結合高清腹腔鏡的放大清晰視野，可完全彌補腹腔鏡手術無觸覺的缺陷，以便術中做到精準操作，減少損傷。同時三維重建可視化技術能縮短年輕醫生對肝臟外科的學習曲線，將抽象的解剖關系變得直觀化和立體化，在立體圖像或模型上將病灶和肝內管道以不同的顏色顯示[13]，有利于年輕醫生對肝臟解剖結構的理解。
3 LH 術中設備、理念及手術技巧的進步
3.1 設備的進步
良好的醫療裝備是高質量手術成功的必需。高清腹腔鏡或 3D 腹腔鏡、高效的斷肝器械（超聲刀、Ligasure 刀、彭氏刮吸刀、超聲吸引刀、雙極電凝等）、血管切割閉合器械、腹腔鏡精準縫合器械、可調節體位手術床等，是開展 LH 的必備硬件。目前術中超聲及吲哚氰綠（ICG）熒光融合技術在 LH 中發揮越來越重要的作用。
術中超聲于 20 世紀 70 年代末開始應用于肝臟外科手術中，對術中明確腫瘤分期、確定腫瘤位置、了解肝臟解剖結構、判斷肝臟血管走行及進一步確定手術方案具有極其重要的價值[14]。LH 術中缺乏直接觸覺感知，對于肝實質斷面往往難以精準把握，通過腹腔鏡術中超聲可在手術的各個階段以及肝臟不同切面進行超聲探查定位，以確保正確切肝平面。同時腹腔鏡術中超聲對于術中判斷肝內脈管的毗鄰關系、走行和變異有極大價值，腹腔鏡術中超聲可利用肝靜脈和門靜脈分支的匯合部作為解剖標志，指導腹腔鏡解剖性肝段切除術[15]。目前常規腹腔鏡下使用可彎曲的腹腔鏡超聲探頭以方便術中操作，而機器人手術輔助術中超聲探頭在人類工程學上有探頭更加小巧和彎曲度更大的優勢，具有更好的肝臟探查效果和可控性[16]。
ICG 是一種特殊的染料，能夠被正常肝臟細胞攝取并通過膽道排泄，并且能夠被特殊紅外光激發熒光，利用肝臟細胞能夠排泄而腫瘤無法排泄的原理，蛋白質與 ICG 發出熒光后被特殊的腹腔鏡識別，達到腫瘤顯像及定位的目的。而且在術中通過正染、反染等方法，能夠獲得肝段或肝葉的持久及清楚的顯像，解決了傳統染色劑如美藍等顯像時間短、清除率快等問題；術中可以準確地顯示肝段的邊界，不僅能夠在肝臟表面顯示，而且在切除過程中的肝臟深面也可顯像，有利于術中切肝平面的判斷和修正。但由于肝臟中存在各種脈管交通支，所以有部分患者 ICG 染色的區域可能與實際的肝段不相符合，故有時還需要聯合術中 B 超的定位來修正切肝平面。
3.2 解剖性肝切除的理念
解剖性肝切除術主要是指按照肝臟分段進行肝切除，包含了單肝段切除及多肝段（半肝）切除；解剖性肝切除術將腫瘤引流的相應區域的脈管全部切除，減少同側肝段殘留腫瘤，同時最大限度保留剩余肝臟的體積，從而達到 R0 切除的目的。對于肝惡性腫瘤患者，相關學者[17-19]發現，解剖性肝切除術術后生存及復發均優于非解剖性肝切除術。既往觀點認為，腹腔鏡下很難像開腹手術一樣做到標準的肝段切除。自 1996 年 Azagra 等[20]和 Kaneko 等[21]同時報道了腹腔鏡解剖性肝切除術后，隨著腹腔鏡下肝實質離斷技術的提高，不論是比較容易的術式（標準的左外葉或半肝行解剖性肝切除），還是相對復雜的肝臟Ⅷ段、Ⅶ段、右前葉、右后葉和肝中葉的腹腔鏡下解剖性肝切除，腹腔鏡下解剖性肝切除的報道越來越多。有文獻[22-24]報道，手術入路不論頭側入路抑或腳側入路，腹腔鏡下均可將Ⅳ a、Ⅶ及Ⅷ段切除。解剖性肝切除的關鍵是肝靜脈的顯露和處理。既往認為，相較開腹手術，腹腔鏡下處理肝靜脈尤其是肝靜脈出血時更加困難。實際上經過我們的探索，腹腔鏡下采用頭高腳低體位本身、擴血管等措施降低中心靜脈壓，加上 CO2 氣腹壓的作用，腹腔鏡下肝靜脈的出血更少、更易于控制及處理，循肝靜脈途徑的切除反而使腹腔鏡解剖性的肝切除更為簡單。筆者[25]曾經就腹腔鏡解剖性半肝切除提出討論，介紹了頭側入路（“順藤摸瓜斷枝節”）和足側入路（“攀枝而上找主干”）解剖顯露肝靜脈主干的方法和技巧，可以為安全實施腹腔鏡下解剖性肝切除提供一定幫助。
3.3 低中心靜脈壓（LCVP）的控制理念
LCVP 在肝葉切除過程中可以有效減少出血已經被普遍認可并廣泛使用。最新的研究[26-28]結果表明：LCVP 應用于 LH 中是安全和可行的，能有效減少肝臟離斷過程中的出血而不會引起其他器官明顯的功能障礙。
腹腔鏡手術和開腹手術不同的一點在于存在腹腔內 CO2 氣腹壓，Tranchart 等[29]的研究結果發現：與開腹肝切除比較，良好的氣腹壓力是 LH 出血量減少的主要原因。目前筆者中心根據經驗主張采用的中心靜脈壓為 0～3 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），結合肝臟血流控制等其他措施，可以更好地減少斷肝過程中的出血，術野也更加清爽。通常就算肝靜脈壓力小于腹腔內壓，可見 CO2 氣體進入肝靜脈甚至下腔靜脈，但因為 CO2 的可溶水性，較少出現氣體栓塞報道。但是應該謹慎的是：過低的中心靜脈壓并且無視肝靜脈和下腔靜脈的大破口，一旦發生氣體栓塞后果將是災難性的。
3.4 提倡“雙主刀”模式
腹腔鏡下解剖性肝切除的成功和推廣離不開手術模式的創新，其中包括筆者提出“雙主刀”模式的應用[30]。傳統的開腹肝臟手術幾乎都是采用單一主刀模式，即由 1 名術者在術中全程主導、決策并完成幾乎全部的關鍵操作。LH 手術最開始也是采用“單主刀”模式，但隨著 LH 理念的進步及對手術要求的日益提高，“雙主刀”模式也逐漸引起重視及推廣。腹腔鏡手術需要通過操作孔進行手術，操作孔一旦建立，操作的角度及位置就已經固定，而且大部分腹腔鏡器械不能像手一樣隨意彎曲和變換角度，這就限制了術者的操作，在單主刀模式下，主刀只能通過改變站位和操作孔或使用非優勢手來取得“全方位”自由操作的可能，而 LH 時手術操作區域跨度很大，肝臟體積大且活動度有限，尤其是在處理應急情況如出血時，需要在短時間內迅速控制并處理出血，單主刀模式下遇到此情況時主刀往往顯得“孤立無援”和“力不從心”，加大了手術難度，延長了手術時間，甚至不得已中轉開腹。
而“雙主刀”模式改變了原本的“主刀+助手”的模式，變成了“第一主刀+第二主刀”的操作模式。主刀和助手的分工開始模糊，可以根據需要自由互換角色，從而使手術過程變得更流暢，效率得到明顯提高，應急情況的處理也變得更加從容不迫，手術的安全性和精細程度都得到了明顯提升。雙主刀模式的優點在于：① 有利于入路轉換和肝靜脈顯露；② 有利于術中精細操作；③ 有利于保障手術的安全性；④ 提高了手術效率；⑤ 有利于人才的培養。
3.5 入肝血流阻斷技術的進步
肝臟血流的阻斷是 LH 術中控制出血的重要方法，目前主要指第一肝門入肝血流的阻斷；而第二肝門肝靜脈阻斷尚無統一看法，因阻斷難度高，存在肝靜脈甚至腔靜脈破裂風險，故應慎重。
因絕大多數患者的入肝血流主要是第一肝門，故腹腔鏡時控制第一肝門的血流對減少術中的出血有重要意義。目前常應用于臨床的肝血流阻斷方法有：第一肝門全入肝血流阻斷（Pringle）、選擇性半肝或肝段入肝血流阻斷（Glisson 鞘內/鞘外）等。由于腹腔鏡下操作的局限性，各種第一肝門阻斷器械陸續被應用于 LH 中，筆者常用的 3 種器械輔助方式分別為門靜脈阻斷鉗阻斷、長哈巴狗阻斷和結扎釘及導尿管阻斷。
全入肝血流阻斷無疑是第一肝門血流控制中止血效果最好的一種，優點在于控制出血少，不利點在于阻斷時間是有限制的、且保留的肝臟有可能出現缺血再灌注損傷導致術后出現肝功能衰竭，并且上述因素與術后腫瘤復發可能相關[31]。選擇性入肝血流阻斷指的是通過解剖第一肝門選擇性進行半肝或肝段的入肝血流阻斷，其好處在于避免了保留肝臟的損傷，同時也能通過這個方式造成阻斷部分肝臟缺血從而明確切肝平面；其缺點在于肝內脈管交通支存在，所以阻斷效果不甚滿意，斷肝過程中仍然存在出血情況。
3.6 肝離斷技術流程的探索和進步
目前常用的斷肝器械有電刀、雙極電凝、超聲刀、結扎束血管閉合器（Ligasure）、腔鏡下超聲吸引刀等。隨著腹腔鏡設備的更新及技術的進步，各個醫療中心結合器械的進步摸索出了多種不同器械切肝方法：蔡秀軍等[32]提出刮吸刀用于離斷肝實質；劉榮等[33]指出可聯合應用超聲刀與雙極電凝等，是有效的腹腔鏡切肝方法；葉建宇等[34]提出了腹腔鏡下改制電凝刀肝腫瘤切除的方法；陳佑江等[35]于 LH 中應用螺旋水刀，結果肝創面清晰，可很好地顯露肝內管道情況。各種方法和器械各有其優缺點，應該結合不同的病情、不同的單位實際及不同的需求選擇合適的斷肝設備。對于惡性腫瘤的 LH 手術，游離及斷肝過程中應注意無瘤原則，筆者提倡采用“不接觸、少接觸、不擠壓”的操作程序和方法，無論腫瘤大小，主張盡可能不做預先游離而原位斷肝。
LH 是伴隨著斷肝理念和斷肝設備的不斷革新而不斷進步的。筆者提出了“兩步分層法”LH 的技術流程，并逐漸摸索應用于臨床[36-37]。“兩步分層法”實施規則肝葉切除，其共性就在于薄化肝實質、序貫式閉合切割肝蒂和肝靜脈，而不同之處在于不同肝斷面內肝靜脈之屬支的不同，但其處理方法是相同或相似的。臨床實踐已經證明，“兩步分層法”腹腔鏡肝葉切除手術操作流程易于掌握、安全高效、利于普及推廣。
總而言之，隨著腹腔鏡外科手術技術及器械的發展，經過肝臟外科醫生不懈的努力，LH 的適應證范圍越來越廣泛，同時其復雜性和安全性均有了明顯提高。然而我們應在此基礎上理性地思考更多臨床上所遇到的問題，對 LH 理念和技術不斷探索、總結和更新，促進 LH 的發展。
1991 年 Reich 等[1]應用腹腔鏡切除了位于肝臟邊緣的良性腫瘤，完成了世界首例腹腔鏡肝切除術（laparoscopic hepatectomy，LH）；1994 年周偉平等[2]施行了我國首例 LH。近 20 余年來我國 LH 的發展經歷了早期探索階段、快速發展階段及推廣階段[3]。2013 年中華醫學會肝臟外科學組組長陳孝平院士主持并制定我國第 1 部《腹腔鏡肝切除專家共識與手術操作指南》[4]。目前我國各大醫療中心在 LH 手術適應證、手術技巧、切除范圍等方面已經取得極大的進步，成功突破中肝葉切除、尾葉腫瘤、鄰近二三肝門腫瘤、二步肝切除、復發腫瘤再次手術等復雜手術禁區[5-6]。同時 LH 的術中出血量更少、住院時間更短、并發癥及死亡率更低，安全性得到明顯提升[7-9]。筆者現結合所在中心這些年在 LH 上探索的經驗，談談 LH 近年的技術進展。
1 LH 的適應證范圍不斷擴大，復雜性明顯提升
早期 LH 在國內主要用于治療肝邊緣性腫瘤或良性邊緣性腫瘤，腫瘤體積要求較小，主要為肝左外葉、左內葉及右下緣的良性腫瘤，腫瘤大小一般不超過 5 cm，且患者無肝腎功能異常、無上腹部病史等。隨著腹腔鏡技術及設備的進步，通過不斷的探索及努力，LH 的適應證范圍不斷擴大。目前局限半肝內腫瘤及邊緣性腫瘤已成為 LH 的常規手術適應證，有學者[10]基于安全和統一規范考慮提出，LH 的最佳適應證為肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ a、Ⅴ及Ⅵ段腫瘤，且病灶大小為相對禁忌證，良性腫瘤指征放寬至15 cm，惡性腫瘤至 10 cm，主要考慮的是與第一、二及三肝門的解剖關系。多中心探索與實踐表明，LH 的手術適應證并不應局限于此，在病種上并無嚴格限定，在肝臟病變部位無嚴格禁區，手術方式不再單一，復發性肝癌的腹腔鏡再次肝切除、尾葉腫瘤、多發腫瘤、復雜的肝膽管結石腹腔鏡肝切除（包括多次手術患者）、門靜脈結扎的二步肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）、活體肝移植供肝腹腔鏡下切除等復雜手術均可為手術適應證。但有必要強調，無論何種疾病，必須遵循該疾病的外科治療原則和手術操作規范，同時必須密切關注其手術效果及預后，不能孤注一擲，為腹腔鏡手術而手術。對于復雜的肝臟巨大腫瘤、靠近肝門部、肝靜脈或下腔靜脈受到壓迫或浸潤等復雜手術，目前不是 LH 的標準適應證，僅允許有豐富經驗的醫師及團隊去施行，才有可能保障安全。
2 LH 術前精準評估技術的進步
做手術如同行軍打仗，精準術前評估則好比良好的作戰計劃，可以大大提高手術成功率。隨著技術設備的不斷改進，LH 術前評估尤其是高質量的影像學檢查［高分辨薄層 CT 掃描、三維血管重建、肝臟 3D 重建、磁共振胰膽管造影（MRCP）等］不僅可以明確腫瘤與肝動脈、門靜脈、肝靜脈及膽管的位置關系，判斷肝靜脈、下腔靜脈的走行及毗鄰，還能明確變異血管和膽管的走行，提高 LH 手術的成功率。
目前通過肝臟三維重建技術及計算機輔助規劃系統，可客觀、全面及立體地將病灶、重要脈管結構及預切除范圍精確標定在真實再現的個體化肝臟三維構象中，利用三維可視化技術對腫瘤位置特征和肝臟解剖結構之間關系進行有效的系統分析，可以進行手術規劃和虛擬手術，為精準肝切除提供有效的技術支持[11]。
三維重建可視化技術的優勢在于：① 腫瘤的精準定位，有研究[12]表明，與二維圖像相比，三維重建圖像對腫瘤定位的準確率提高了 37%。② 在三維重建的可視化技術下可行虛擬肝切除評估，能精準地計算肝臟體積，包括切除肝體積和有效殘余肝體積。③ 腫瘤血管及肝內管道變異的評估：通過三維重建精確地顯露與肝腫瘤供血相關的肝段或肝葉的血管，同時可直觀地了解肝內管道（血管和膽管）的變異情況，有利于術前手術規劃的制定。
通過三維可視化技術虛擬分割手術，可預現切肝過程中可能遇見的重要管道結構，從而減少術中大出血風險，并可判斷正確肝切除離斷平面，同時結合高清腹腔鏡的放大清晰視野，可完全彌補腹腔鏡手術無觸覺的缺陷，以便術中做到精準操作，減少損傷。同時三維重建可視化技術能縮短年輕醫生對肝臟外科的學習曲線，將抽象的解剖關系變得直觀化和立體化，在立體圖像或模型上將病灶和肝內管道以不同的顏色顯示[13]，有利于年輕醫生對肝臟解剖結構的理解。
3 LH 術中設備、理念及手術技巧的進步
3.1 設備的進步
良好的醫療裝備是高質量手術成功的必需。高清腹腔鏡或 3D 腹腔鏡、高效的斷肝器械（超聲刀、Ligasure 刀、彭氏刮吸刀、超聲吸引刀、雙極電凝等）、血管切割閉合器械、腹腔鏡精準縫合器械、可調節體位手術床等，是開展 LH 的必備硬件。目前術中超聲及吲哚氰綠（ICG）熒光融合技術在 LH 中發揮越來越重要的作用。
術中超聲于 20 世紀 70 年代末開始應用于肝臟外科手術中，對術中明確腫瘤分期、確定腫瘤位置、了解肝臟解剖結構、判斷肝臟血管走行及進一步確定手術方案具有極其重要的價值[14]。LH 術中缺乏直接觸覺感知，對于肝實質斷面往往難以精準把握，通過腹腔鏡術中超聲可在手術的各個階段以及肝臟不同切面進行超聲探查定位，以確保正確切肝平面。同時腹腔鏡術中超聲對于術中判斷肝內脈管的毗鄰關系、走行和變異有極大價值，腹腔鏡術中超聲可利用肝靜脈和門靜脈分支的匯合部作為解剖標志，指導腹腔鏡解剖性肝段切除術[15]。目前常規腹腔鏡下使用可彎曲的腹腔鏡超聲探頭以方便術中操作，而機器人手術輔助術中超聲探頭在人類工程學上有探頭更加小巧和彎曲度更大的優勢，具有更好的肝臟探查效果和可控性[16]。
ICG 是一種特殊的染料，能夠被正常肝臟細胞攝取并通過膽道排泄，并且能夠被特殊紅外光激發熒光，利用肝臟細胞能夠排泄而腫瘤無法排泄的原理，蛋白質與 ICG 發出熒光后被特殊的腹腔鏡識別，達到腫瘤顯像及定位的目的。而且在術中通過正染、反染等方法，能夠獲得肝段或肝葉的持久及清楚的顯像，解決了傳統染色劑如美藍等顯像時間短、清除率快等問題；術中可以準確地顯示肝段的邊界，不僅能夠在肝臟表面顯示，而且在切除過程中的肝臟深面也可顯像，有利于術中切肝平面的判斷和修正。但由于肝臟中存在各種脈管交通支，所以有部分患者 ICG 染色的區域可能與實際的肝段不相符合，故有時還需要聯合術中 B 超的定位來修正切肝平面。
3.2 解剖性肝切除的理念
解剖性肝切除術主要是指按照肝臟分段進行肝切除，包含了單肝段切除及多肝段（半肝）切除；解剖性肝切除術將腫瘤引流的相應區域的脈管全部切除，減少同側肝段殘留腫瘤，同時最大限度保留剩余肝臟的體積，從而達到 R0 切除的目的。對于肝惡性腫瘤患者，相關學者[17-19]發現，解剖性肝切除術術后生存及復發均優于非解剖性肝切除術。既往觀點認為，腹腔鏡下很難像開腹手術一樣做到標準的肝段切除。自 1996 年 Azagra 等[20]和 Kaneko 等[21]同時報道了腹腔鏡解剖性肝切除術后，隨著腹腔鏡下肝實質離斷技術的提高，不論是比較容易的術式（標準的左外葉或半肝行解剖性肝切除），還是相對復雜的肝臟Ⅷ段、Ⅶ段、右前葉、右后葉和肝中葉的腹腔鏡下解剖性肝切除，腹腔鏡下解剖性肝切除的報道越來越多。有文獻[22-24]報道，手術入路不論頭側入路抑或腳側入路，腹腔鏡下均可將Ⅳ a、Ⅶ及Ⅷ段切除。解剖性肝切除的關鍵是肝靜脈的顯露和處理。既往認為，相較開腹手術，腹腔鏡下處理肝靜脈尤其是肝靜脈出血時更加困難。實際上經過我們的探索，腹腔鏡下采用頭高腳低體位本身、擴血管等措施降低中心靜脈壓，加上 CO2 氣腹壓的作用，腹腔鏡下肝靜脈的出血更少、更易于控制及處理，循肝靜脈途徑的切除反而使腹腔鏡解剖性的肝切除更為簡單。筆者[25]曾經就腹腔鏡解剖性半肝切除提出討論，介紹了頭側入路（“順藤摸瓜斷枝節”）和足側入路（“攀枝而上找主干”）解剖顯露肝靜脈主干的方法和技巧，可以為安全實施腹腔鏡下解剖性肝切除提供一定幫助。
3.3 低中心靜脈壓（LCVP）的控制理念
LCVP 在肝葉切除過程中可以有效減少出血已經被普遍認可并廣泛使用。最新的研究[26-28]結果表明：LCVP 應用于 LH 中是安全和可行的，能有效減少肝臟離斷過程中的出血而不會引起其他器官明顯的功能障礙。
腹腔鏡手術和開腹手術不同的一點在于存在腹腔內 CO2 氣腹壓，Tranchart 等[29]的研究結果發現：與開腹肝切除比較，良好的氣腹壓力是 LH 出血量減少的主要原因。目前筆者中心根據經驗主張采用的中心靜脈壓為 0～3 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），結合肝臟血流控制等其他措施，可以更好地減少斷肝過程中的出血，術野也更加清爽。通常就算肝靜脈壓力小于腹腔內壓，可見 CO2 氣體進入肝靜脈甚至下腔靜脈，但因為 CO2 的可溶水性，較少出現氣體栓塞報道。但是應該謹慎的是：過低的中心靜脈壓并且無視肝靜脈和下腔靜脈的大破口，一旦發生氣體栓塞后果將是災難性的。
3.4 提倡“雙主刀”模式
腹腔鏡下解剖性肝切除的成功和推廣離不開手術模式的創新，其中包括筆者提出“雙主刀”模式的應用[30]。傳統的開腹肝臟手術幾乎都是采用單一主刀模式，即由 1 名術者在術中全程主導、決策并完成幾乎全部的關鍵操作。LH 手術最開始也是采用“單主刀”模式，但隨著 LH 理念的進步及對手術要求的日益提高，“雙主刀”模式也逐漸引起重視及推廣。腹腔鏡手術需要通過操作孔進行手術，操作孔一旦建立，操作的角度及位置就已經固定，而且大部分腹腔鏡器械不能像手一樣隨意彎曲和變換角度，這就限制了術者的操作，在單主刀模式下，主刀只能通過改變站位和操作孔或使用非優勢手來取得“全方位”自由操作的可能，而 LH 時手術操作區域跨度很大，肝臟體積大且活動度有限，尤其是在處理應急情況如出血時，需要在短時間內迅速控制并處理出血，單主刀模式下遇到此情況時主刀往往顯得“孤立無援”和“力不從心”，加大了手術難度，延長了手術時間，甚至不得已中轉開腹。
而“雙主刀”模式改變了原本的“主刀+助手”的模式，變成了“第一主刀+第二主刀”的操作模式。主刀和助手的分工開始模糊，可以根據需要自由互換角色，從而使手術過程變得更流暢，效率得到明顯提高，應急情況的處理也變得更加從容不迫，手術的安全性和精細程度都得到了明顯提升。雙主刀模式的優點在于：① 有利于入路轉換和肝靜脈顯露；② 有利于術中精細操作；③ 有利于保障手術的安全性；④ 提高了手術效率；⑤ 有利于人才的培養。
3.5 入肝血流阻斷技術的進步
肝臟血流的阻斷是 LH 術中控制出血的重要方法，目前主要指第一肝門入肝血流的阻斷；而第二肝門肝靜脈阻斷尚無統一看法，因阻斷難度高，存在肝靜脈甚至腔靜脈破裂風險，故應慎重。
因絕大多數患者的入肝血流主要是第一肝門，故腹腔鏡時控制第一肝門的血流對減少術中的出血有重要意義。目前常應用于臨床的肝血流阻斷方法有：第一肝門全入肝血流阻斷（Pringle）、選擇性半肝或肝段入肝血流阻斷（Glisson 鞘內/鞘外）等。由于腹腔鏡下操作的局限性，各種第一肝門阻斷器械陸續被應用于 LH 中，筆者常用的 3 種器械輔助方式分別為門靜脈阻斷鉗阻斷、長哈巴狗阻斷和結扎釘及導尿管阻斷。
全入肝血流阻斷無疑是第一肝門血流控制中止血效果最好的一種，優點在于控制出血少，不利點在于阻斷時間是有限制的、且保留的肝臟有可能出現缺血再灌注損傷導致術后出現肝功能衰竭，并且上述因素與術后腫瘤復發可能相關[31]。選擇性入肝血流阻斷指的是通過解剖第一肝門選擇性進行半肝或肝段的入肝血流阻斷，其好處在于避免了保留肝臟的損傷，同時也能通過這個方式造成阻斷部分肝臟缺血從而明確切肝平面；其缺點在于肝內脈管交通支存在，所以阻斷效果不甚滿意，斷肝過程中仍然存在出血情況。
3.6 肝離斷技術流程的探索和進步
目前常用的斷肝器械有電刀、雙極電凝、超聲刀、結扎束血管閉合器（Ligasure）、腔鏡下超聲吸引刀等。隨著腹腔鏡設備的更新及技術的進步，各個醫療中心結合器械的進步摸索出了多種不同器械切肝方法：蔡秀軍等[32]提出刮吸刀用于離斷肝實質；劉榮等[33]指出可聯合應用超聲刀與雙極電凝等，是有效的腹腔鏡切肝方法；葉建宇等[34]提出了腹腔鏡下改制電凝刀肝腫瘤切除的方法；陳佑江等[35]于 LH 中應用螺旋水刀，結果肝創面清晰，可很好地顯露肝內管道情況。各種方法和器械各有其優缺點，應該結合不同的病情、不同的單位實際及不同的需求選擇合適的斷肝設備。對于惡性腫瘤的 LH 手術，游離及斷肝過程中應注意無瘤原則，筆者提倡采用“不接觸、少接觸、不擠壓”的操作程序和方法，無論腫瘤大小，主張盡可能不做預先游離而原位斷肝。
LH 是伴隨著斷肝理念和斷肝設備的不斷革新而不斷進步的。筆者提出了“兩步分層法”LH 的技術流程，并逐漸摸索應用于臨床[36-37]。“兩步分層法”實施規則肝葉切除，其共性就在于薄化肝實質、序貫式閉合切割肝蒂和肝靜脈，而不同之處在于不同肝斷面內肝靜脈之屬支的不同，但其處理方法是相同或相似的。臨床實踐已經證明，“兩步分層法”腹腔鏡肝葉切除手術操作流程易于掌握、安全高效、利于普及推廣。
總而言之，隨著腹腔鏡外科手術技術及器械的發展，經過肝臟外科醫生不懈的努力，LH 的適應證范圍越來越廣泛，同時其復雜性和安全性均有了明顯提高。然而我們應在此基礎上理性地思考更多臨床上所遇到的問題，對 LH 理念和技術不斷探索、總結和更新，促進 LH 的發展。