引用本文： 崔聰, 張力, 高夏, 張向輝, 孫科雄, 肖長波, 武剛, 馬伸, 陳玉新, 王平凡. 頭臂血管轉流并主動脈覆膜支架植入術在 Stanford B1C 型主動脈夾層中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(2): 121-124. doi: 10.7507/1007-4848.201805006 復制
主動脈腔內修復技術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）由于其安全有效且創傷小等特點，近年來廣泛應用于治療 Stanford B 型主動脈夾層[1]。但當主動脈夾層（aortic dissection，AD）累及左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSCA）甚至夾層剝離至左頸總動脈（left common carotid artery，LCCA）時，如僅僅進行 TEVAR 手術，勢必覆蓋主動脈弓部分支血管，一旦覆蓋會導致左上肢缺血、腦缺血等并發癥。在實施 TEVAR 之前重建這些分支可以減少并發癥發生。本文回顧性分析行頭臂血管轉流并同期行覆膜支架植入術 Stanford B1C 型主動脈夾層患者的資料，為其治療策略提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2013 年 12 月至 2017 年 12 月，我院共收治 49 例 Stanford B1C 型主動脈夾層患者行頭臂血管重建術，同期實施 TEVAR，其中男 33 例、女 16 例，年齡 48～77（60.4±5.5）歲。通過患者的既往史、臨床癥狀、體征、全程主動脈血管造影 CT（CTA）及超聲等影像學確診 Stanford B1C 型主動脈夾層，排除大動脈炎、遺傳結締組織病（如馬方綜合征等）、夾層累及頭臂干、主動脈弓部畸形（如椎動脈起源于弓部）、頭臂血管存在嚴重鈣化或狹窄患者，同時按照 Mitchell 等[2]提出的錨定區劃分標準，根據主動脈 CTA 影像學檢查，主動脈夾層累及左鎖骨下動脈或左頸總動脈，亦或由于錨定區不足，預計需覆蓋左鎖骨下動脈或左頸總動脈患者，我們采用頸部切口對其進行頭臂血管重建術，其中涉及 1 區 18 例，2 區 31 例（其中 2 例合并迷走右鎖骨下動脈）；見表 1。
表1
49 例患者術前一般臨床資料［
/例（%）］
1.2 治療方法
患者確診后給予臥床休息、嚴格控制心率血壓、鎮靜止痛，同時根據術前主動脈 CTA、超聲以及實驗室各項檢查結果，制定具體手術方案。所有患者均在雜交手術室全身麻醉氣管插管下一期行手術治療，麻醉后常規使用近紅外光譜技術（NIRS）持續監測腦血氧飽和度（TOI）。
對于錨定區在 2 區的僅需進行左頸總動脈-左鎖骨下動脈人工血管轉流術，我們選用左頸部切口，并延長至左鎖骨上方，于左側胸鎖乳突肌內側下方游離出左頸總動脈，同時在左側胸鎖乳突肌外側緣下方游離出左鎖骨下動脈，游離至椎動脈下方最少 1 cm 左右使用雙絲線套線備用，然后在左鎖骨上方游離左鎖骨下動脈，肝素化（1 mg/kg），部分阻斷左頸總動脈，縱行切開左頸總動脈約 10 mm，5-0 滑線連續縫合，完成人工血管與左頸總動脈的端側吻合，排氣后完成人工血管與左鎖骨下動脈的端側吻合，試阻左鎖骨下動脈近端，了解左側橈動脈壓力變化情況，血壓下降在 15 mm Hg 內為限，而后在椎動脈下方 1 cm 處應用雙絲線結扎左鎖骨下動脈；本組患者中有 2 例合并迷走右鎖骨下動脈，雖然錨定區在 2 區，但若行 TEVAR 時會影響右鎖骨下動脈，因此我們進行了雙側頸部切口，游離右頸總動脈及右鎖骨下動脈，將右鎖骨下動脈近端縫扎，遠端游離后與右頸總動脈進行端側吻合。
錨定區在 1 區時，需進行右頸總動脈吻合，我們采用雙側頸部切口，右側頸部切口不需向右鎖骨上方延長，暴露出右頸總動脈即可，人工血管首先與右頸總動脈行端側吻合，而后通過皮下肌肉隧道與左頸總動脈做側側吻合，然后人工血管遠端再與左鎖骨下動脈進行端側吻合。完成頭臂血管轉流術后，經右側肱動脈穿刺，插入鞘管，送入豬尾標記導管，進行主動脈造影，再次確定破口位置及錨定區位置，同時可了解人工血管通暢情況。然后經一側腹股溝處切口，游離股動脈，留置鞘管，送入導絲及豬尾導管至升主動脈，進入豬尾導管過程中，間斷進行造影，以防夾層多發破口再次進入假腔，確認導管在真腔后交換超硬導絲，沿超硬導絲送入覆膜支架至預定錨定區位置，收縮壓至 90 mm Hg左右時精確釋放支架，然后再次進行主動脈造影了解支架有無內漏及人工血管是否通暢。最后進行常規縫合，頸部切口常規留置引流條。若無抗凝禁忌，術后給予阿司匹林腸溶片長期抗凝。
全組患者在術中常規行冠狀動脈造影檢查，其中 4 例患者因冠狀動脈嚴重單支病變，留置胃管，鼻飼負荷量阿司匹林腸溶片及氯吡格雷片后同期行經皮冠狀動脈支架植入術。術中臨床資料見表 2。
表2
49 例患者術中資料［
/例（%）］
1.3 隨訪
患者出院后 3 個月、9 個月及每年復查。術后 3 個月時常規復查全程主動脈 CTA，術后 9 個月復查胸部 CT 平掃，之后每年復檢，全程主動脈 CTA 及胸部 CT 交替檢查，其中行全程主動脈 CTA 了解覆膜支架有無移位或內漏，覆膜支架遠端血栓化及假腔增粗情況，同時了解人工血管轉流通暢情況，對于行胸部 CT 平掃則常規行頸部血管彩超了解人工血管通暢情況。全組隨訪 6～47（26.8±11.9）個月。
2 結果
全組患者 49 例，術后死亡 1 例（2.0%），系右頸總動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈人工血管轉流+TEVAR 術后第 5 d 再發胸痛，床旁彩超提示 Stanford A 型主動脈夾層，累及至無名動脈，導致昏迷，后破裂死亡；腦梗塞 1 例（2.0%），系左頸總動脈-左鎖骨下動脈人工血管轉流+TEVAR 術后第 3 d 出現腦梗塞，致右側肢體偏癱，給予對癥治療后 2 周肌力恢復至 3 級，而后轉回當地醫院治療 6 個月后肌力完全恢復；術后出血 1 例（2.0%），系術后 6 h 后血壓驟高，左頸部切口腫脹伴出血增多，緊急二次手術止血后治愈；切口愈合不良 2 例（4.1%），術后出現切口愈合不良，清創時切口內可見清亮液體，考慮淋巴漏可能，給予清創縫合后，愈合良好；術后 1 例患者隨訪過程中再發胸痛，急診復查全程主動脈 CTA 提示逆撕 Stanford A1S 型夾層，急診行外科手術治療后治愈。
3 討論
對于 Stanford B1C 型主動脈夾層的治療，傳統的開胸人工血管置換術由于其巨大創傷及圍術期的高并發癥發生率和死亡率正逐漸被手術創傷小及并發癥少且效果良好的 TEVAR 術所替代[3]，然而 TEVAR 術需要近端有足夠的錨定區，且錨定區系正常主動脈，如果主動脈夾層累及主動脈弓部，單純實施 TEVAR 會導致頭臂血管缺血。但若進行外科手術，需在開胸體外循環下完成，創傷較大，對于高齡和高危患者，具有較高的并發癥發生率及死亡率[4]。近年來，隨著腔內技術及器材的改進，通過“預開窗及原位開窗”技術、分支血管支架技術、“煙囪”技術等[5-7]方法處理累及主動脈弓部的 Stanford B 型主動脈夾層，但這些方法的遠期效果尚有一定爭議[8]，而多篇文獻報道[9-11]，通過頭臂血管轉流進行弓部血管重建，將錨定區前移，擴大了腔內修復的適應證，同時重建的弓部血管提供穩定可靠的血供，保證了治療效果。
在進行頭臂血管轉流過程中，盡可能地游離至左鎖骨下動脈近端，在椎動脈下緣 1 cm 處進行雙 7 號絲線結扎，閉合左鎖骨下動脈，椎動脈靠轉流血管供血，部分中心采用了封堵器進行了左鎖骨下動脈封堵，但無論哪種手術方案，均需達到有效閉合左鎖骨下動脈的目的。這樣避免了血液反流入降主動脈，同時保留了椎動脈，避免椎動脈缺血所致的腦血管并發癥。對于錨定區在 1 區的患者，除了上述的左鎖骨下動脈處理外，對于左頸總動脈我們常規于近端進行縫扎。
部分文獻[12]報道，血管轉流術后 3 年和 5 年的通暢率分別為 88% 和 84%，而本中心全組存活患者隨訪過程中，由于隨訪時間偏短，未見人工血管狹窄發生，亦可能與左頸總動脈及左鎖骨下動脈近端有效封閉，保證人工血管兩端的壓力差，加之術后常規進行阿司匹林抗血小板聚集有關[13]。
本組術后發生腦梗塞 1 例（2.0%），本例患者系術后第 3 d 發生腦梗塞，右側肢體偏癱，可能與術中進行吻合時阻斷左頸總動脈時導致部分斑塊不穩定遲發脫落導致，但亦不排除因排氣不充分所導致氣體栓塞，給予對癥治療后出院時肌力恢復至 3 級，術后 6 個月時肌力恢復正常。
1 例患者術后第 5 d下床活動時突發意識喪失，彩超提示升主動脈及無名動脈均可見內膜，考慮再發 Stanford A 型主動脈夾層，因此例患者進行了右頸總動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈人工血管轉流術，導致患者昏迷，無法手術，后主動脈夾層破裂死亡。考慮原因如下：（1）患者主動脈弓部角度偏大，置入的支架裸區對主動脈內膜的損傷[14]；（2）患者系 70 歲男性，長期高血壓病史，術前升主動脈 45 mm，為減少創傷行頭臂血管重建及覆膜支架置入術，術后血壓未得到有效的控制，導致再發主動脈夾層。故對于此類高危患者，行單純內科保守治療，還是進行頭臂血管轉流術并覆膜支架置入，亦或開胸進行弓部去分支技術同期對升主動脈進行單純包裹成形，手術方案尚存在爭議[15-16]。
本組患者圍術期出現 1 例出血及 2 例切口愈合不良，經過外科干預后治愈。術后出血原因多與對于細小分支未進行有效結扎，單純電凝灼燒，加之術后血壓控制不良有關。術后切口愈合不良與術中淋巴管損傷，以及術中對部分粗大靜脈處理不當后，導致淋巴回流障礙，淋巴管壓力過高破裂，切口滲液，經外科清創處理后均可愈合。
截癱是 TEVAR 術后的嚴重并發癥，文獻報道發生率在 0～13%，主要原因為：左鎖骨下動脈缺血，開放式胸腹主動脈手術，置入支架超過第 6 胸椎水平，平均動脈壓<70 mm Hg 時間過長等，而對左鎖骨下動脈重建為最有效的保護措施[17-18]。本組患者中未發生截癱，可能得益于以下方面：（1）對左鎖骨下動脈進行了良好的重建：我們將重建后左橈動脈壓力與阻斷前或右側橈動脈壓力比較，壓力差在 15 mm Hg 以內認為重建良好，若出現重建后壓力差超過 30 mm Hg，若因吻合口問題則進行重新吻合，若系人工血管偏細，則給予更換人工血管，以保證充足血供；（2）術后早期進行了抗凝治療；（3）術前進行了詳細的主動脈 CTA 評估，排除了椎動脈起源異常等不適宜進行雜交手術的病例。
覆膜支架內漏亦為 TEVAR 術后嚴重并發癥，部分嚴重內漏可導致死亡，最常見原因為近端錨定區不足，其次為破口位置過大或破口位于大彎側等特殊位置[19-20]。本組患者中無內漏發生，可能系我們對于破口位于大彎側或破口較大患者，采取了將錨定區位置前移的措施，確定錨定區在正常主動脈位置，能夠將破口完全封閉所致。
綜上所述，雖本研究系單中心樣本量較少，結果具有一定局限性，且系回顧性研究，但可以肯定的是頭臂血管重建聯合股動脈切口逆行主動脈腔內覆膜支架置入術治療特定的 Stanford B1C 型主動脈夾層安全可靠且有效。對于某些高危患者，因避免了傳統開胸手術所帶來的風險，具有創傷小、恢復快等獨特優勢。但本研究缺少雜交手術與開胸手術及單純 TEVAR 手術的隨機對比，隨訪時間較短，盡管近期取得較滿意效果，但遠期效果需進一步隨訪，如人工血管的狹窄及閉塞等相關問題。
主動脈腔內修復技術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）由于其安全有效且創傷小等特點，近年來廣泛應用于治療 Stanford B 型主動脈夾層[1]。但當主動脈夾層（aortic dissection，AD）累及左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSCA）甚至夾層剝離至左頸總動脈（left common carotid artery，LCCA）時，如僅僅進行 TEVAR 手術，勢必覆蓋主動脈弓部分支血管，一旦覆蓋會導致左上肢缺血、腦缺血等并發癥。在實施 TEVAR 之前重建這些分支可以減少并發癥發生。本文回顧性分析行頭臂血管轉流并同期行覆膜支架植入術 Stanford B1C 型主動脈夾層患者的資料，為其治療策略提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2013 年 12 月至 2017 年 12 月，我院共收治 49 例 Stanford B1C 型主動脈夾層患者行頭臂血管重建術，同期實施 TEVAR，其中男 33 例、女 16 例，年齡 48～77（60.4±5.5）歲。通過患者的既往史、臨床癥狀、體征、全程主動脈血管造影 CT（CTA）及超聲等影像學確診 Stanford B1C 型主動脈夾層，排除大動脈炎、遺傳結締組織病（如馬方綜合征等）、夾層累及頭臂干、主動脈弓部畸形（如椎動脈起源于弓部）、頭臂血管存在嚴重鈣化或狹窄患者，同時按照 Mitchell 等[2]提出的錨定區劃分標準，根據主動脈 CTA 影像學檢查，主動脈夾層累及左鎖骨下動脈或左頸總動脈，亦或由于錨定區不足，預計需覆蓋左鎖骨下動脈或左頸總動脈患者，我們采用頸部切口對其進行頭臂血管重建術，其中涉及 1 區 18 例，2 區 31 例（其中 2 例合并迷走右鎖骨下動脈）；見表 1。
表1
49 例患者術前一般臨床資料［/例（%）］
1.2 治療方法
患者確診后給予臥床休息、嚴格控制心率血壓、鎮靜止痛，同時根據術前主動脈 CTA、超聲以及實驗室各項檢查結果，制定具體手術方案。所有患者均在雜交手術室全身麻醉氣管插管下一期行手術治療，麻醉后常規使用近紅外光譜技術（NIRS）持續監測腦血氧飽和度（TOI）。
對于錨定區在 2 區的僅需進行左頸總動脈-左鎖骨下動脈人工血管轉流術，我們選用左頸部切口，并延長至左鎖骨上方，于左側胸鎖乳突肌內側下方游離出左頸總動脈，同時在左側胸鎖乳突肌外側緣下方游離出左鎖骨下動脈，游離至椎動脈下方最少 1 cm 左右使用雙絲線套線備用，然后在左鎖骨上方游離左鎖骨下動脈，肝素化（1 mg/kg），部分阻斷左頸總動脈，縱行切開左頸總動脈約 10 mm，5-0 滑線連續縫合，完成人工血管與左頸總動脈的端側吻合，排氣后完成人工血管與左鎖骨下動脈的端側吻合，試阻左鎖骨下動脈近端，了解左側橈動脈壓力變化情況，血壓下降在 15 mm Hg 內為限，而后在椎動脈下方 1 cm 處應用雙絲線結扎左鎖骨下動脈；本組患者中有 2 例合并迷走右鎖骨下動脈，雖然錨定區在 2 區，但若行 TEVAR 時會影響右鎖骨下動脈，因此我們進行了雙側頸部切口，游離右頸總動脈及右鎖骨下動脈，將右鎖骨下動脈近端縫扎，遠端游離后與右頸總動脈進行端側吻合。
錨定區在 1 區時，需進行右頸總動脈吻合，我們采用雙側頸部切口，右側頸部切口不需向右鎖骨上方延長，暴露出右頸總動脈即可，人工血管首先與右頸總動脈行端側吻合，而后通過皮下肌肉隧道與左頸總動脈做側側吻合，然后人工血管遠端再與左鎖骨下動脈進行端側吻合。完成頭臂血管轉流術后，經右側肱動脈穿刺，插入鞘管，送入豬尾標記導管，進行主動脈造影，再次確定破口位置及錨定區位置，同時可了解人工血管通暢情況。然后經一側腹股溝處切口，游離股動脈，留置鞘管，送入導絲及豬尾導管至升主動脈，進入豬尾導管過程中，間斷進行造影，以防夾層多發破口再次進入假腔，確認導管在真腔后交換超硬導絲，沿超硬導絲送入覆膜支架至預定錨定區位置，收縮壓至 90 mm Hg左右時精確釋放支架，然后再次進行主動脈造影了解支架有無內漏及人工血管是否通暢。最后進行常規縫合，頸部切口常規留置引流條。若無抗凝禁忌，術后給予阿司匹林腸溶片長期抗凝。
全組患者在術中常規行冠狀動脈造影檢查，其中 4 例患者因冠狀動脈嚴重單支病變，留置胃管，鼻飼負荷量阿司匹林腸溶片及氯吡格雷片后同期行經皮冠狀動脈支架植入術。術中臨床資料見表 2。
表2
49 例患者術中資料［/例（%）］
1.3 隨訪
患者出院后 3 個月、9 個月及每年復查。術后 3 個月時常規復查全程主動脈 CTA，術后 9 個月復查胸部 CT 平掃，之后每年復檢，全程主動脈 CTA 及胸部 CT 交替檢查，其中行全程主動脈 CTA 了解覆膜支架有無移位或內漏，覆膜支架遠端血栓化及假腔增粗情況，同時了解人工血管轉流通暢情況，對于行胸部 CT 平掃則常規行頸部血管彩超了解人工血管通暢情況。全組隨訪 6～47（26.8±11.9）個月。
2 結果
全組患者 49 例，術后死亡 1 例（2.0%），系右頸總動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈人工血管轉流+TEVAR 術后第 5 d 再發胸痛，床旁彩超提示 Stanford A 型主動脈夾層，累及至無名動脈，導致昏迷，后破裂死亡；腦梗塞 1 例（2.0%），系左頸總動脈-左鎖骨下動脈人工血管轉流+TEVAR 術后第 3 d 出現腦梗塞，致右側肢體偏癱，給予對癥治療后 2 周肌力恢復至 3 級，而后轉回當地醫院治療 6 個月后肌力完全恢復；術后出血 1 例（2.0%），系術后 6 h 后血壓驟高，左頸部切口腫脹伴出血增多，緊急二次手術止血后治愈；切口愈合不良 2 例（4.1%），術后出現切口愈合不良，清創時切口內可見清亮液體，考慮淋巴漏可能，給予清創縫合后，愈合良好；術后 1 例患者隨訪過程中再發胸痛，急診復查全程主動脈 CTA 提示逆撕 Stanford A1S 型夾層，急診行外科手術治療后治愈。
3 討論
對于 Stanford B1C 型主動脈夾層的治療，傳統的開胸人工血管置換術由于其巨大創傷及圍術期的高并發癥發生率和死亡率正逐漸被手術創傷小及并發癥少且效果良好的 TEVAR 術所替代[3]，然而 TEVAR 術需要近端有足夠的錨定區，且錨定區系正常主動脈，如果主動脈夾層累及主動脈弓部，單純實施 TEVAR 會導致頭臂血管缺血。但若進行外科手術，需在開胸體外循環下完成，創傷較大，對于高齡和高危患者，具有較高的并發癥發生率及死亡率[4]。近年來，隨著腔內技術及器材的改進，通過“預開窗及原位開窗”技術、分支血管支架技術、“煙囪”技術等[5-7]方法處理累及主動脈弓部的 Stanford B 型主動脈夾層，但這些方法的遠期效果尚有一定爭議[8]，而多篇文獻報道[9-11]，通過頭臂血管轉流進行弓部血管重建，將錨定區前移，擴大了腔內修復的適應證，同時重建的弓部血管提供穩定可靠的血供，保證了治療效果。
在進行頭臂血管轉流過程中，盡可能地游離至左鎖骨下動脈近端，在椎動脈下緣 1 cm 處進行雙 7 號絲線結扎，閉合左鎖骨下動脈，椎動脈靠轉流血管供血，部分中心采用了封堵器進行了左鎖骨下動脈封堵，但無論哪種手術方案，均需達到有效閉合左鎖骨下動脈的目的。這樣避免了血液反流入降主動脈，同時保留了椎動脈，避免椎動脈缺血所致的腦血管并發癥。對于錨定區在 1 區的患者，除了上述的左鎖骨下動脈處理外，對于左頸總動脈我們常規于近端進行縫扎。
部分文獻[12]報道，血管轉流術后 3 年和 5 年的通暢率分別為 88% 和 84%，而本中心全組存活患者隨訪過程中，由于隨訪時間偏短，未見人工血管狹窄發生，亦可能與左頸總動脈及左鎖骨下動脈近端有效封閉，保證人工血管兩端的壓力差，加之術后常規進行阿司匹林抗血小板聚集有關[13]。
本組術后發生腦梗塞 1 例（2.0%），本例患者系術后第 3 d 發生腦梗塞，右側肢體偏癱，可能與術中進行吻合時阻斷左頸總動脈時導致部分斑塊不穩定遲發脫落導致，但亦不排除因排氣不充分所導致氣體栓塞，給予對癥治療后出院時肌力恢復至 3 級，術后 6 個月時肌力恢復正常。
1 例患者術后第 5 d下床活動時突發意識喪失，彩超提示升主動脈及無名動脈均可見內膜，考慮再發 Stanford A 型主動脈夾層，因此例患者進行了右頸總動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈人工血管轉流術，導致患者昏迷，無法手術，后主動脈夾層破裂死亡。考慮原因如下：（1）患者主動脈弓部角度偏大，置入的支架裸區對主動脈內膜的損傷[14]；（2）患者系 70 歲男性，長期高血壓病史，術前升主動脈 45 mm，為減少創傷行頭臂血管重建及覆膜支架置入術，術后血壓未得到有效的控制，導致再發主動脈夾層。故對于此類高危患者，行單純內科保守治療，還是進行頭臂血管轉流術并覆膜支架置入，亦或開胸進行弓部去分支技術同期對升主動脈進行單純包裹成形，手術方案尚存在爭議[15-16]。
本組患者圍術期出現 1 例出血及 2 例切口愈合不良，經過外科干預后治愈。術后出血原因多與對于細小分支未進行有效結扎，單純電凝灼燒，加之術后血壓控制不良有關。術后切口愈合不良與術中淋巴管損傷，以及術中對部分粗大靜脈處理不當后，導致淋巴回流障礙，淋巴管壓力過高破裂，切口滲液，經外科清創處理后均可愈合。
截癱是 TEVAR 術后的嚴重并發癥，文獻報道發生率在 0～13%，主要原因為：左鎖骨下動脈缺血，開放式胸腹主動脈手術，置入支架超過第 6 胸椎水平，平均動脈壓<70 mm Hg 時間過長等，而對左鎖骨下動脈重建為最有效的保護措施[17-18]。本組患者中未發生截癱，可能得益于以下方面：（1）對左鎖骨下動脈進行了良好的重建：我們將重建后左橈動脈壓力與阻斷前或右側橈動脈壓力比較，壓力差在 15 mm Hg 以內認為重建良好，若出現重建后壓力差超過 30 mm Hg，若因吻合口問題則進行重新吻合，若系人工血管偏細，則給予更換人工血管，以保證充足血供；（2）術后早期進行了抗凝治療；（3）術前進行了詳細的主動脈 CTA 評估，排除了椎動脈起源異常等不適宜進行雜交手術的病例。
覆膜支架內漏亦為 TEVAR 術后嚴重并發癥，部分嚴重內漏可導致死亡，最常見原因為近端錨定區不足，其次為破口位置過大或破口位于大彎側等特殊位置[19-20]。本組患者中無內漏發生，可能系我們對于破口位于大彎側或破口較大患者，采取了將錨定區位置前移的措施，確定錨定區在正常主動脈位置，能夠將破口完全封閉所致。
綜上所述，雖本研究系單中心樣本量較少，結果具有一定局限性，且系回顧性研究，但可以肯定的是頭臂血管重建聯合股動脈切口逆行主動脈腔內覆膜支架置入術治療特定的 Stanford B1C 型主動脈夾層安全可靠且有效。對于某些高危患者，因避免了傳統開胸手術所帶來的風險，具有創傷小、恢復快等獨特優勢。但本研究缺少雜交手術與開胸手術及單純 TEVAR 手術的隨機對比，隨訪時間較短，盡管近期取得較滿意效果，但遠期效果需進一步隨訪，如人工血管的狹窄及閉塞等相關問題。
