引用本文： 賀逢孝, 王瑋璠, 王石雄, 王煒, 馬麒, 薛羽, 柳德斌, 高秉仁, 孫婧. 右胸前外側小切口與傳統正中開胸治療左心房粘液瘤的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(1): 78-82. doi: 10.7507/1007-4848.201804064 復制
心臟粘液瘤診斷即是手術指征[1-2]，傳統的手術方法是經正中開胸心臟粘液瘤摘除術，取得了良好的臨床效果[3]。隨著心臟外科手術技術和治療理念的發展更新，已有多種治療心臟疾病的微創手術技術在國內外成功開展，如右胸前外側小切口、胸腔鏡和機器人技術，在保證手術安全的前提下使手術創傷更小、術后恢復更快[4-10]。但因腫瘤疾病的特殊性，與傳統正中開胸手術相比較，右胸前外側小切口治療左心房粘液瘤在安全性、術后并發癥和預后方面是否更具優勢，目前仍缺乏多中心大樣本量的臨床數據。現對比分析右胸前外側小切口組和傳統正中開胸組患者的臨床資料，以評價右胸小切口治療左心房粘液瘤的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2009 年 1 月至 2018 年 1 月我科診治的 41 例左心房粘液瘤患者的臨床資料。按照手術路徑將患者分為兩組，15 例經右胸前外側小切口［右胸小切口組，男 7 例、女 8 例，年齡（45.1±15.4）歲］和 26 例經傳統正中開胸［正中開胸組，男 10 例、女 16 例，年齡（49.4±11.9）歲］行左心房粘液瘤摘除術。術前兩組患者臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。兩組患者均根據術前心臟超聲判斷腫瘤的位置、大小和與周圍結構的關系，術后標本進行病理檢查證實為粘液瘤。根據術前超聲檢查結合術中探查中度以上的瓣膜關閉不全需要同期進行瓣膜成形或置換。通過查體及其他輔助檢查明確合并癥，完善圍術期評估。
表1
兩組患者術前臨床資料比較［
/例（%）］
1.2 方法
1.2.1 手術方法
右胸小切口組患者手術均采用仰臥位，右胸墊高 20°～30°，右臂固定于右側胸壁旁腋中線下方，左前下胸壁及右側肩胛區放置體外除顫電極片，靜脈吸入復合麻醉，雙腔氣管插管；采用右胸前外側第 3 或第 4 肋間距胸骨旁 3～5 cm 切口，根據患者體型和心臟位置調整肋間切口，年輕女性患者采用沿右乳房上緣或下緣的弧形切口，仔細游離乳腺組織直至胸大肌表面再切開胸大肌進入胸腔，注意保護乳腺組織；切口長 6～8 cm，牽開器牽開肋骨，左側單肺通氣，暴露心包右側縱隔面，沿膈神經前緣約 1～2 cm 處縱行剪開心包并懸吊固定。在右側腹股溝韌帶上方約 1 橫指處縱行或斜行切開皮膚約 3～4 cm，游離股動靜脈，肝素化，股動脈及股靜脈（或下腔靜脈-心房）縫荷包并穿刺導絲引導插管，建立體外循環，主動脈根部插入灌注針，上下腔靜脈常規套阻斷帶，轉機，中度低溫，在右側腋前線第 3 肋間切口約 1～2 cm 置入阻斷鉗，阻斷循環，灌注心肌保護液，阻斷上下腔靜脈，心臟停跳，切開右心房及房間隔，暴露粘液瘤，將瘤蒂連同部分心內膜切除，完整取出瘤體，保護胸腔及手術切口免遭腫瘤污染，標本常規送病理檢查，溫鹽水沖洗心腔，直接縫閉或采用戊二醛固定的自體心包補片修補房間隔，連續縫合法縫閉右心房切口。部分病例采用經平行房間溝的左心房途徑摘除粘液瘤，縫閉切除的心內膜間隙，連續縫合關閉左心房切口，復溫，排氣，開放循環。15例患者心臟自動復跳，減流量停機，轉換雙肺通氣，拔除靜脈插管，魚精蛋白中和肝素，拔除動脈插管，徹底止血，部分關閉心包，放置胸腔引流管后逐層關胸，本組 1 例患者同期實施二尖瓣及三尖瓣瓣環成形。
正中開胸組患者均采用仰臥位，靜脈吸入復合麻醉，單腔氣管插管雙肺通氣，縱行劈開胸骨正中，常規上、下腔及主動脈插管建立體外循環，中度低溫，阻斷主動脈，灌注心肌保護液，心臟停搏后切開右心房，經房間隔進入左心房，直視下行左心房粘液瘤切除術，術畢縫合切口，置心包腔硅膠引流管和胸骨后縱隔引流管引流，徹底止血后用鋼絲縫合拉攏胸骨，逐層關胸。23 例患者心臟自動復跳，3 例電除顫后心臟復跳。對于術前超聲提示中重度二、三尖瓣反流的患者在粘液瘤摘除術后行注水試驗觀察瓣膜反流情況，本組 1 例患者同期實施單純二尖瓣瓣環成形，2 例同期行二尖瓣及三尖瓣瓣環成形。兩組患者中合并心房顫動時均同期完成 Maze Ⅳ改良迷宮手術。
1.2.2 觀察指標
收集兩組患者手術時間、體外循環時間、升主動脈阻斷時間、術后機械輔助通氣時間、術后住 ICU 時間、術后 24 h 胸腔引流量、輸血量和術后住院時間，術后并發癥發生例數。術后 3 個月隨訪復查經胸心臟超聲，記錄左心室射血分數和原位復發情況。
1.3 統計學分析
采用 SPSS23.0 統計軟件包進行數據處理，兩組數據均進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，計量資料以均數±標準差（
）表示，兩組比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以例數（%）描述，兩組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
所有患者手術均獲得成功，圍手術期無死亡，臨床診斷與病理診斷結果相符，術后復查心臟彩超提示無中度以上瓣膜反流病例，右胸小切口組與正中開胸組的手術時間、體外循環時間和主動脈阻斷時間差異無統計學意義；右胸小切口組術后住 ICU 時間、機械輔助通氣時間、術后胸腔引流量、輸血量和術后住院時間短于或少于正中開胸組，差異均有統計學意義；見表 2。兩組患者術后主要并發癥發生率方面差異無統計學意義；見表 3。所有患者手術后 3 個月開始隨訪，右胸小切口組失訪 1 例，正中開胸組失訪 3 例，均因提供的聯系方式失效，術后隨訪 3～106 個月，右胸小切口組平均隨訪時間短于正中開胸組，隨訪期間兩組患者行經胸心臟超聲檢查均未發現左心房粘液瘤原位復發征象，左心室射血分數較術前改善，亦無新發的腦卒中臨床癥狀和體征；見表 4。
表2
兩組患者手術資料比較（
）
表3
兩組患者術后并發癥相關指標比較［例（%）］
表4
兩組患者術后隨訪資料比較［
/例（%）］
3 討論
心臟粘液瘤約占所有心臟良性腫瘤的 50%，通常起源于卵圓窩的邊緣組織，但也可起源于心室、肺動靜脈、腔靜脈、心耳內和心臟瓣膜[11]。心臟粘液瘤女性好發，尤其是心室粘液瘤。大部分粘液瘤表面光滑或分葉，息肉狀，有蒂，活動范圍大，瘤體組織不易發生碎裂，小部分粘液瘤呈絨毛狀或者乳頭狀，肉眼觀似膠凍樣物，易碎；粘液瘤呈白色，黃色或者棕色，且其表面可有血栓附著，大約 1/3 以上的粘液瘤會發生瘤體破碎或表面血栓脫落引起腦轉移和多系統栓塞[1, 12-13]，所以術后隨訪中對于有腦卒中病史或有神經系統異常表現的患者行顱腦檢查是有必要的。左心房粘液瘤臨床癥狀類似二尖瓣疾病，表現為不同程度的呼吸困難，活動耐力下降，暈厥甚至猝死。本研究大于 50% 的患者是以腦栓塞的癥狀和體征為主訴就診，遠大于文獻報道的腦栓塞發生率，可能與當地居民經濟條件和無體檢意識有關。值得注意的是個別患者會有免疫系統或內分泌系統紊亂的表現，正中開胸組 1 例患者以全身酸痛就診，術后癥狀消失。
胸骨正中切口是左心房粘液瘤摘除術的傳統路徑，易于顯露，操作簡單，效果確切，但破壞了胸廓的穩定性，切口長，術后切口感染等并發癥使其與更加注重生活質量和美容效果的外科理念不同步[14]。Ko 等[15]在 1998 年完成了第 1 例右胸前外側小切口治療粘液瘤，但粘液瘤發病率低，病例分散，有關右胸前外側小切口治療左心房粘液瘤的大宗病例報道較少，使臨床上對該術式的安全性及臨床效果仍有疑慮，由于術野顯露及觀察方式的局限，瘤體切除不完全，操作過程中牽拉易引起瘤體組織碎裂等可能導致主動脈阻斷時間和體外循環時間延長，術后復發幾率和栓塞風險增加[16-18]。因此，我們對比了右胸前外側小切口左心房粘液瘤摘除術與正中開胸左心房粘液瘤摘除術的臨床資料，分析結果顯示右胸小切口組患者的手術時間、體外循環時間以及主動脈阻斷時間較正中開胸組長，但并無顯著差異，而術后的胸腔引流量、輸血量、機械輔助通氣時間、住 ICU 時間和住院時間少于或短于正中開胸組，差異有統計學意義，與國外文獻報道不盡相同[19-23]，可能由于本研究為回顧性研究、病例數較少、時間跨度大、失訪、受早期階段右胸前外側小切口手術器械限制和手術配合欠佳等因素有關，且外文文獻報道中同時含有極少數位于其他心腔位置的心臟良性腫瘤患者，也可能是導致研究結果不一致的原因，但與國內部分醫療中心報道的結果相似[4, 7]。右胸前外側小切口粘液瘤摘除術的手術時間、體外循環及主動脈阻斷時間可能因手術技術和器械的不斷發展而縮短[4, 22]。本研究兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義，與國內外報道相符。由于右胸小切口組患者平均隨訪時間明顯短于正中開胸組，所以本研究還不能明確兩組患者的術后原位復發率無差異。
現根據我中心的經驗淺談幾點右胸前外側小切口左心房粘液瘤摘除術的體會：（1）術前超聲心動圖對于腫瘤的大小、位置和瓣膜的情況精確評估無可替代，必要時可完善食管超聲評估或磁共振成像（MRI）檢查，建議對擬行插管部位的血管采用超聲或 CT 評估，在高齡患者中尤其重要。（2）對手術器械的特殊要求，左心房拉鉤對于經左心房路徑手術的顯露很有幫助，必要時可采用腔鏡手術器械降低操作難度。（3）當右側胸腔有粘連，患者有嚴重肺功能障礙時慎用該術式。（4）股動靜脈插管采用縫置荷包后（動脈雙重荷包，靜脈單荷包）穿刺導絲引導，食管超聲協助判斷插管位置，體外循環期間不阻斷插管遠端股動靜脈，可能減小對下肢血供的影響。（5）右胸前外側小切口可同時完成主動脈瓣、二尖瓣和三尖瓣手術，對于二、三尖瓣的顯露效果好。（6）關胸前切口周圍胸膜電凝止血，充分膨肺，術后早期良好的鎮痛可能減少術后出血、肺部并發癥及心律失常的發生。（7）可在手術切口周圍注射稀釋的羅哌卡因，減少術后早期鎮痛藥物用量。
綜合本研究結果和現有文獻報道，右胸前外側小切口路徑與傳統正中開胸路徑實施左心房粘液瘤摘除術有相同的手術效果及安全性，且未增加術后并發癥發生率和腫瘤原位復發率，同時手術創傷小、傷口美觀、出血少、恢復快、減少患者痛苦、提高生活質量，右胸前外側小切口左心房粘液瘤摘除術可作為左心房粘液瘤外科治療的常規術式。
心臟粘液瘤診斷即是手術指征[1-2]，傳統的手術方法是經正中開胸心臟粘液瘤摘除術，取得了良好的臨床效果[3]。隨著心臟外科手術技術和治療理念的發展更新，已有多種治療心臟疾病的微創手術技術在國內外成功開展，如右胸前外側小切口、胸腔鏡和機器人技術，在保證手術安全的前提下使手術創傷更小、術后恢復更快[4-10]。但因腫瘤疾病的特殊性，與傳統正中開胸手術相比較，右胸前外側小切口治療左心房粘液瘤在安全性、術后并發癥和預后方面是否更具優勢，目前仍缺乏多中心大樣本量的臨床數據。現對比分析右胸前外側小切口組和傳統正中開胸組患者的臨床資料，以評價右胸小切口治療左心房粘液瘤的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2009 年 1 月至 2018 年 1 月我科診治的 41 例左心房粘液瘤患者的臨床資料。按照手術路徑將患者分為兩組，15 例經右胸前外側小切口［右胸小切口組，男 7 例、女 8 例，年齡（45.1±15.4）歲］和 26 例經傳統正中開胸［正中開胸組，男 10 例、女 16 例，年齡（49.4±11.9）歲］行左心房粘液瘤摘除術。術前兩組患者臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。兩組患者均根據術前心臟超聲判斷腫瘤的位置、大小和與周圍結構的關系，術后標本進行病理檢查證實為粘液瘤。根據術前超聲檢查結合術中探查中度以上的瓣膜關閉不全需要同期進行瓣膜成形或置換。通過查體及其他輔助檢查明確合并癥，完善圍術期評估。
表1
兩組患者術前臨床資料比較［/例（%）］
1.2 方法
1.2.1 手術方法
右胸小切口組患者手術均采用仰臥位，右胸墊高 20°～30°，右臂固定于右側胸壁旁腋中線下方，左前下胸壁及右側肩胛區放置體外除顫電極片，靜脈吸入復合麻醉，雙腔氣管插管；采用右胸前外側第 3 或第 4 肋間距胸骨旁 3～5 cm 切口，根據患者體型和心臟位置調整肋間切口，年輕女性患者采用沿右乳房上緣或下緣的弧形切口，仔細游離乳腺組織直至胸大肌表面再切開胸大肌進入胸腔，注意保護乳腺組織；切口長 6～8 cm，牽開器牽開肋骨，左側單肺通氣，暴露心包右側縱隔面，沿膈神經前緣約 1～2 cm 處縱行剪開心包并懸吊固定。在右側腹股溝韌帶上方約 1 橫指處縱行或斜行切開皮膚約 3～4 cm，游離股動靜脈，肝素化，股動脈及股靜脈（或下腔靜脈-心房）縫荷包并穿刺導絲引導插管，建立體外循環，主動脈根部插入灌注針，上下腔靜脈常規套阻斷帶，轉機，中度低溫，在右側腋前線第 3 肋間切口約 1～2 cm 置入阻斷鉗，阻斷循環，灌注心肌保護液，阻斷上下腔靜脈，心臟停跳，切開右心房及房間隔，暴露粘液瘤，將瘤蒂連同部分心內膜切除，完整取出瘤體，保護胸腔及手術切口免遭腫瘤污染，標本常規送病理檢查，溫鹽水沖洗心腔，直接縫閉或采用戊二醛固定的自體心包補片修補房間隔，連續縫合法縫閉右心房切口。部分病例采用經平行房間溝的左心房途徑摘除粘液瘤，縫閉切除的心內膜間隙，連續縫合關閉左心房切口，復溫，排氣，開放循環。15例患者心臟自動復跳，減流量停機，轉換雙肺通氣，拔除靜脈插管，魚精蛋白中和肝素，拔除動脈插管，徹底止血，部分關閉心包，放置胸腔引流管后逐層關胸，本組 1 例患者同期實施二尖瓣及三尖瓣瓣環成形。
正中開胸組患者均采用仰臥位，靜脈吸入復合麻醉，單腔氣管插管雙肺通氣，縱行劈開胸骨正中，常規上、下腔及主動脈插管建立體外循環，中度低溫，阻斷主動脈，灌注心肌保護液，心臟停搏后切開右心房，經房間隔進入左心房，直視下行左心房粘液瘤切除術，術畢縫合切口，置心包腔硅膠引流管和胸骨后縱隔引流管引流，徹底止血后用鋼絲縫合拉攏胸骨，逐層關胸。23 例患者心臟自動復跳，3 例電除顫后心臟復跳。對于術前超聲提示中重度二、三尖瓣反流的患者在粘液瘤摘除術后行注水試驗觀察瓣膜反流情況，本組 1 例患者同期實施單純二尖瓣瓣環成形，2 例同期行二尖瓣及三尖瓣瓣環成形。兩組患者中合并心房顫動時均同期完成 Maze Ⅳ改良迷宮手術。
1.2.2 觀察指標
收集兩組患者手術時間、體外循環時間、升主動脈阻斷時間、術后機械輔助通氣時間、術后住 ICU 時間、術后 24 h 胸腔引流量、輸血量和術后住院時間，術后并發癥發生例數。術后 3 個月隨訪復查經胸心臟超聲，記錄左心室射血分數和原位復發情況。
1.3 統計學分析
采用 SPSS23.0 統計軟件包進行數據處理，兩組數據均進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，計量資料以均數±標準差（）表示，兩組比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以例數（%）描述，兩組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
所有患者手術均獲得成功，圍手術期無死亡，臨床診斷與病理診斷結果相符，術后復查心臟彩超提示無中度以上瓣膜反流病例，右胸小切口組與正中開胸組的手術時間、體外循環時間和主動脈阻斷時間差異無統計學意義；右胸小切口組術后住 ICU 時間、機械輔助通氣時間、術后胸腔引流量、輸血量和術后住院時間短于或少于正中開胸組，差異均有統計學意義；見表 2。兩組患者術后主要并發癥發生率方面差異無統計學意義；見表 3。所有患者手術后 3 個月開始隨訪，右胸小切口組失訪 1 例，正中開胸組失訪 3 例，均因提供的聯系方式失效，術后隨訪 3～106 個月，右胸小切口組平均隨訪時間短于正中開胸組，隨訪期間兩組患者行經胸心臟超聲檢查均未發現左心房粘液瘤原位復發征象，左心室射血分數較術前改善，亦無新發的腦卒中臨床癥狀和體征；見表 4。
表2
兩組患者手術資料比較（）
表3
兩組患者術后并發癥相關指標比較［例（%）］
表4
兩組患者術后隨訪資料比較［/例（%）］
3 討論
心臟粘液瘤約占所有心臟良性腫瘤的 50%，通常起源于卵圓窩的邊緣組織，但也可起源于心室、肺動靜脈、腔靜脈、心耳內和心臟瓣膜[11]。心臟粘液瘤女性好發，尤其是心室粘液瘤。大部分粘液瘤表面光滑或分葉，息肉狀，有蒂，活動范圍大，瘤體組織不易發生碎裂，小部分粘液瘤呈絨毛狀或者乳頭狀，肉眼觀似膠凍樣物，易碎；粘液瘤呈白色，黃色或者棕色，且其表面可有血栓附著，大約 1/3 以上的粘液瘤會發生瘤體破碎或表面血栓脫落引起腦轉移和多系統栓塞[1, 12-13]，所以術后隨訪中對于有腦卒中病史或有神經系統異常表現的患者行顱腦檢查是有必要的。左心房粘液瘤臨床癥狀類似二尖瓣疾病，表現為不同程度的呼吸困難，活動耐力下降，暈厥甚至猝死。本研究大于 50% 的患者是以腦栓塞的癥狀和體征為主訴就診，遠大于文獻報道的腦栓塞發生率，可能與當地居民經濟條件和無體檢意識有關。值得注意的是個別患者會有免疫系統或內分泌系統紊亂的表現，正中開胸組 1 例患者以全身酸痛就診，術后癥狀消失。
胸骨正中切口是左心房粘液瘤摘除術的傳統路徑，易于顯露，操作簡單，效果確切，但破壞了胸廓的穩定性，切口長，術后切口感染等并發癥使其與更加注重生活質量和美容效果的外科理念不同步[14]。Ko 等[15]在 1998 年完成了第 1 例右胸前外側小切口治療粘液瘤，但粘液瘤發病率低，病例分散，有關右胸前外側小切口治療左心房粘液瘤的大宗病例報道較少，使臨床上對該術式的安全性及臨床效果仍有疑慮，由于術野顯露及觀察方式的局限，瘤體切除不完全，操作過程中牽拉易引起瘤體組織碎裂等可能導致主動脈阻斷時間和體外循環時間延長，術后復發幾率和栓塞風險增加[16-18]。因此，我們對比了右胸前外側小切口左心房粘液瘤摘除術與正中開胸左心房粘液瘤摘除術的臨床資料，分析結果顯示右胸小切口組患者的手術時間、體外循環時間以及主動脈阻斷時間較正中開胸組長，但并無顯著差異，而術后的胸腔引流量、輸血量、機械輔助通氣時間、住 ICU 時間和住院時間少于或短于正中開胸組，差異有統計學意義，與國外文獻報道不盡相同[19-23]，可能由于本研究為回顧性研究、病例數較少、時間跨度大、失訪、受早期階段右胸前外側小切口手術器械限制和手術配合欠佳等因素有關，且外文文獻報道中同時含有極少數位于其他心腔位置的心臟良性腫瘤患者，也可能是導致研究結果不一致的原因，但與國內部分醫療中心報道的結果相似[4, 7]。右胸前外側小切口粘液瘤摘除術的手術時間、體外循環及主動脈阻斷時間可能因手術技術和器械的不斷發展而縮短[4, 22]。本研究兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義，與國內外報道相符。由于右胸小切口組患者平均隨訪時間明顯短于正中開胸組，所以本研究還不能明確兩組患者的術后原位復發率無差異。
現根據我中心的經驗淺談幾點右胸前外側小切口左心房粘液瘤摘除術的體會：（1）術前超聲心動圖對于腫瘤的大小、位置和瓣膜的情況精確評估無可替代，必要時可完善食管超聲評估或磁共振成像（MRI）檢查，建議對擬行插管部位的血管采用超聲或 CT 評估，在高齡患者中尤其重要。（2）對手術器械的特殊要求，左心房拉鉤對于經左心房路徑手術的顯露很有幫助，必要時可采用腔鏡手術器械降低操作難度。（3）當右側胸腔有粘連，患者有嚴重肺功能障礙時慎用該術式。（4）股動靜脈插管采用縫置荷包后（動脈雙重荷包，靜脈單荷包）穿刺導絲引導，食管超聲協助判斷插管位置，體外循環期間不阻斷插管遠端股動靜脈，可能減小對下肢血供的影響。（5）右胸前外側小切口可同時完成主動脈瓣、二尖瓣和三尖瓣手術，對于二、三尖瓣的顯露效果好。（6）關胸前切口周圍胸膜電凝止血，充分膨肺，術后早期良好的鎮痛可能減少術后出血、肺部并發癥及心律失常的發生。（7）可在手術切口周圍注射稀釋的羅哌卡因，減少術后早期鎮痛藥物用量。
綜合本研究結果和現有文獻報道，右胸前外側小切口路徑與傳統正中開胸路徑實施左心房粘液瘤摘除術有相同的手術效果及安全性，且未增加術后并發癥發生率和腫瘤原位復發率，同時手術創傷小、傷口美觀、出血少、恢復快、減少患者痛苦、提高生活質量，右胸前外側小切口左心房粘液瘤摘除術可作為左心房粘液瘤外科治療的常規術式。
