肺癌手術中系統性淋巴結清掃已成為標準術式，但對于早期肺癌尚存在多種縱隔淋巴結處理方式，各種方式的利弊仍然存在爭議。鑒于臨床早期肺癌病例日趨增加，特別是針對臨床ⅠA 期肺癌縱隔淋巴結處理方式的研究逐漸深入，本文就目前相關研究進展進行綜述。
引用本文： 陳東來, 任怡久, 朱爾家, 蘇杭, 陳昶. 臨床ⅠA 期肺癌淋巴結處理方式的研究進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(10): 890-894. doi: 10.7507/1007-4848.201804063 復制
隨著薄層電子計算機斷層掃描（thin-section computed tomography，TSCT）和肺癌高危人群篩查的普及，越來越多的肺部結節被發現。研究指出，影像學上>8 mm 的實性結節往往提示以非小細胞肺癌為代表的惡性病變[1]。目前手術治療仍被認為是早期非小細胞肺癌的首選治療方式，而最新的 NCCN 指南仍推薦以肺葉切除加系統性淋巴結清掃（systematic lymph nodes dissection，SLND）作為外科治療非小細胞肺癌的標準術式[2]。盡管淋巴結的處理對準確病理分期及指導后續治療的意義已毋庸置疑，但臨床上對于縱隔淋巴結的處理方式尚無統一的標準。根據歐洲胸外科醫師協會的分類，縱隔淋巴結處理方式分為 5 種：（1）選擇性淋巴結活檢；（2）淋巴結采樣，包括系統性淋巴結采樣（systematic lymph nodes sampling，SLNS）；（3）SLND；（4）肺葉特異性淋巴結清掃（lobe-specific lymph nodes dissection，L-SLND）；（5）擴大性淋巴結清掃[3]。國內同行對術中冰凍報告提示惡性腫瘤的早期肺癌患者往往采取 SLND 或 SLNS，但對于術前臨床ⅠA 期（cT1N0M0）的患者，應行 SLND、L-SLND 還是 SLNS 一直以來存在爭議[4-8]。隨著諸多前瞻性和回顧性研究完成，本文就近年來國際上相關研究進展作一綜述。
1 縱隔淋巴結的定位與分區
根據最新第 8 版的肺癌分期[9]，縱隔淋巴結一共被分為 14 組。而早在 1990 年，Watanabe 等就將縱隔淋巴結區分為上縱隔和下縱隔兩個區域[10]，并根據腫瘤所在肺葉來確定區域和非區域淋巴結。右側縱隔淋巴結中第 1、2、3、4 組為上縱隔淋巴結，第 7、8、9 組為下縱隔淋巴結；左側則以第 1、2、3、4、5、6 組為上縱隔淋巴結，第 7、8、9 組為下縱隔淋巴結。上縱隔淋巴結對于上葉肺癌即為腫瘤區域淋巴結，下縱隔淋巴結則為非區域淋巴結，反之亦然。對于右肺中葉肺癌，則除上縱隔淋巴結為區域淋巴結外，尚包括第 7 組隆突下淋巴結。在術中對縱隔淋巴結進行規范化處理不僅可以評估腫瘤患者的局部轉移情況，對腫瘤進行準確病理分期從而指導后續治療，同時也便于不同醫學中心之間的研究交流與合作。
2 肺癌淋巴結的轉移方式
肺癌淋巴結轉移方式按其淋巴結引流方向存在一定的順序，即由肺內淋巴結→肺門淋巴結→縱隔淋巴結的順序引流途徑發生轉移，部分患者存在引流途徑的差異。肺癌的胸內淋巴結引流分為兩種模式，即肺的淋巴結引流和縱隔淋巴結引流模式；肺的淋巴結引流又可分為肺實質內和支氣管肺內淋巴結引流，支氣管肺內淋巴結引流再分為肺葉和肺門淋巴結引流[11]。即使ⅠA 期肺癌亦可出現跳躍式轉移和微轉移[12-13]。跳躍式轉移系指肺癌不按肺葉正常的淋巴結引流順序發生轉移，而是越過鄰近淋巴結跳躍轉移到上一站淋巴結，如躍過 N1 轉移至 N2 淋巴結[14]，其發生率可達 20%～38%[12]，且可能更常見于非吸煙者、表皮生長因子受體（EGFR）突變陽性者[14]，與腺管型腺癌、腫瘤分化程度高及右肺原發灶密切相關[15]。有趣的是，跳躍性 N2 淋巴結轉移被認為是 N2 陽性術后患者的有利預后因素[12, 15]。淋巴結微轉移是指常規病理染色（hematoxylin-eosin，HE）無法檢測到的孤立腫瘤細胞或細胞團，其病灶直徑常<0.2 mm[13, 16]，又稱隱匿性淋巴結轉移，是Ⅰ期肺癌術后復發轉移的重要危險因素之一[17]，且與腫瘤大小、微乳頭型腺癌、術前癌胚抗原（CEA）水平相關[13]。
3 臨床ⅠA 期肺癌淋巴結轉移的危險因素
Koike 等[18]對 894 例臨床ⅠA 期患者進行了多因素分析并確認了 4 個 N2 淋巴結轉移的危險因素：患者年齡<67 歲、術前癌胚抗原（CEA）>3.5 ng/ml、腫瘤直徑>2 cm、實占比（consolidation/tumor ratio，CTR）>89%。在其納入的患者中，N2 淋巴結轉移的總體發生率為 7.5%。而存在上述危險因素的患者中，N2 淋巴結轉移率高達 33.8%。而一項針對臨床Ⅰ期患者的回顧性研究則顯示，在其納入的 556 例ⅠA 期患者中，14.6% 存在淋巴結轉移，其中 N1 和 N2 淋巴結陽性患者比例分別為 8.6% 和 5.9%，經多因素分析后得出 N1 轉移與腫瘤直徑、CT 提示的實性結節及 PET-CT 的最大攝取值（maximum standardized uptake value，mSUV）相關，N2 轉移的危險因素為腫瘤直徑、CT 提示的實性結節、腺癌。國內學者 Bao 等[19]得出了與上述兩項研究相近的結論，同時其發現非上葉的腫瘤和微乳頭型腺癌更易出現 N1 和 N2 淋巴結陽性。因此對含有上述危險因素的患者，行系統性清掃或采樣很有必要，以避免肺葉特異性清掃或隨機采樣造成的假陰性結果。Tsutani 等[20]的研究則提示對 CT 上實性部分直徑<8 mm 的結節、或 PET-CT 檢查 mSUV<1.5 的患者，即使腫瘤直徑達 2～3 cm 亦可不必行系統性淋巴結清掃。此外術前 CT 上的支氣管充氣征亦被認為是臨床ⅠA 期患者無淋巴結受累的預測因素之一[21]，在 184 例直徑<2 cm 純實性結節的患者中，14 例同時具備支氣管充氣征和 mSUV<2.5 的患者均未出現淋巴結轉移[21]。因此對符合上述條件的患者，行 SLNS 或 L-SLND 或可等效于 SLND。Kudo 等[22]則指出高分辨率 CT 上多數純實性結節均有潛在的高度惡性，其中 26.5% 可存在淋巴結轉移，且術前 CEA 水平高可提示淋巴結轉移，故而對實性結節行 SLNS 或 L-SLND 很可能造成假陰性。
4 臨床ⅠA 期肺癌手術中縱隔淋巴結的不同處理方式
4.1 系統性淋巴結清掃
在術中將縱隔淋巴結及其周圍脂肪組織連續、整塊切除稱為淋巴結清掃。 SLND 要求最少切除 3 站縱隔淋巴結，且必須包括隆突下淋巴結，除縱隔淋巴結以外，肺門和肺內淋巴結必須一并切除[23]。根據 Darling 等[24]的描述，對右肺的腫瘤，系統性淋巴結清掃區域包括第 2R、4R、7、8、9 組淋巴結；而對左肺的腫瘤，清掃區域包括第 4L、5、6、7、8、9 組淋巴結。
4.2 淋巴結采樣及系統性淋巴結采樣
淋巴結采樣指基于手術前影像學或手術中發現切取幾個有代表性的淋巴結。SLNS 指根據原發腫瘤特點切除預先選定的幾站區域淋巴結。Darling 等[25]對右肺腫瘤應行第 2R、4R、7、10R 組采樣，而左肺腫瘤應行第 5、6、7、10L 組采樣。目前最新的 NCCN 指南推薦應至少采集或切除 3 站淋巴結，且行系統性的采樣或清掃均被視為 R0 切除的重要組成部分。
4.3 肺葉特異性淋巴結清掃
L-SLND 是基于上述肺癌淋巴結轉移規律而行區域淋巴結的清掃[26]。右上葉或左上葉固有段腫瘤，如肺門及上縱隔淋巴結未發現轉移則下縱隔淋巴結不予清掃；右中葉或左上葉舌段腫瘤若未發現肺門及第 7 組淋巴結轉移則上縱隔除第 4 組外其他縱隔淋巴結可不必清掃；下葉腫瘤未累及肺門及下縱隔淋巴結則上縱隔淋巴結不予清掃。根據 Adachi 等[27]的描述，對右上葉的肺癌應對第 2R 和 4R 組淋巴結行清掃，對左上葉的肺癌應行第 4L、5、6 組清掃，而對雙側下葉的腫瘤均行第 7、8、9 組淋巴結清掃。這一清掃方式及其效果亦得到了 Hishida 等[28]和 Shapiro 等[29]的研究認可。
5 縱隔淋巴結不同處理方式的臨床價值
傳統觀念中肺癌術中行 SLND 被認為能使患者得到更好的生存獲益，使其總生存期（overall survival，OS）和無病生存期（disease-free survival，DFS）延長，同時可以提供更精確的 N 分期，從而為術后的治療提供可靠的依據[11]。但亦有觀點認為，對臨床Ⅰ期患者術后生存率而言，SLND /L-SLND 與 SLND 相比差異無統計學意義，SLND 尚可明顯提升術后并發癥（肺泡及支氣管胸膜瘺、喉返神經損傷、食管損傷等）的發生率，并增加術中出血量和術后引流量[11]，還可能造成局部免疫功能下降而影響預后。行 SLND 的重要原因之一是由于ⅠA 期非小細胞肺癌的淋巴結引流模式是否遵循肺葉特異性無法達成共識[8, 27]，尤其是非小細胞肺癌的淋巴結轉移或存在跳躍性和多發性，因此 SLND 尚無法撼動 SLND 在ⅠA 期肺癌手術治療中的首選地位。此外，ⅠA 期肺癌可存在淋巴結微轉移導致術后局部復發的風險增高[30-31]，而 SLND 可徹底切除并檢出存在隱匿性轉移的淋巴結，因此 SLNS 也無法取代 SLND 在ⅠA 期肺癌手術中的作用。
國內學者 Wu 等[32]在 2002 年發表的前瞻性隨機對照研究結果顯示 SLND 相比 SLNS 可顯著提高患者 5 年生存率，但這一納入 532 例的研究入組標準為直徑<2 cm 的臨床Ⅰ～ⅢA 期患者，因此無法針對性地回答在臨床ⅠA 期肺癌手術中行 SLND 是否有必要；日本學者 Sugi 等[33]在 1998 年發表的前瞻性隨機對照研究則提示在直徑<2 cm 的肺癌患者中行 SLNS 不僅可降低圍術期病死率，而且 5 年總體生存率并不低于 SLND，該項研究納入了 115 例患者且均為臨床ⅠA 期。上述矛盾的研究成果無法充分證實 SLND 與 SLNS 的優劣性。
表 1 匯總了近 10 年來發表的比較不同淋巴結處理方式的臨床研究及其結果。近年來數篇薈萃分析[5, 6, 34]和一項國內的前瞻性研究[34]指出接受 SLND 的患者術后總生存期（overall survival，OS）優于接受 SLNS 的患者，這種生存獲益可能是 SLND 提高了 N2 淋巴結的檢出率從而獲得更準確的術后分期，有助于指導術后輔助治療；但 SLND 可能會增加圍術期并發癥發生率[6, 35]，引起出血、乳糜胸和喉返神經損傷等問題；亦有薈萃分析[35]和一項美國的前瞻性研究[25]認為接受這兩種淋巴結處理方式的患者總生存期，無病生存期（disease-free survival，DFS）及復發轉移發生率相似，且 SLND 未增加術后并發癥的發生率[36]。Mokhles 等[6]的薈萃分析結果雖提示 SLND 相比 SLNS 可使患者獲得更好預后，但作者亦指出該研究納入的 5 項前瞻性研究均有潛在偏倚，且術后并發癥發生率和圍術期死亡率的數據似乎并不一致，因此 SLND 和 SLNS 對 OS 和 DFS 的影響仍有待多中心大樣本的前瞻性對照研究驗證。國內學者 Meng 等[5]的薈萃分析在匯總了 4 項前瞻性研究和 8 項回顧性研究后提出對Ⅰ 期肺癌患者行 L-SLND 和 SLND 掃具有等效性。日本學者 Hishida 等[28]的多中心回顧性研究在進行匹配性分析后亦得出了相同結論；此外，Maniwa 等[26]的回顧性研究指出 L-SLND 和 SLND 的術中出血量與圍術期并發癥率相似，但 SLND 需更長手術時間。總而言之，盡管近年來相關臨床研究層出不窮，但針對各臨床分期的淋巴結處理策略仍未明確化和規范化，其最終結論也懸而未決。
6 結語和展望
近年術中切除或采樣的淋巴結數量或陽性淋巴結占比與預后的關系研究較熱[37-40]，而淋巴結采樣數量不可避免地受淋巴結處理方式影響，因此 SLND 相比采樣或 L-SLND 或能提供最全面的預后信息。就臨床實際而言，針對早期肺癌，特別是病灶為 T1a、T1b 的病例， L-SLND 或為可選的手術方式。而對于 T1c 的病例，則可考慮先行 SLND，若實時病理檢查均為陰性，則不必行 SLND，反之，若采樣標本發現淋巴結轉移，仍以行 SLND 為妥[11]。該種淋巴結處理流程早已在美國 1999～2004 年的一項前瞻性臨床試驗[25]中率先開展。因此個體化的肺癌淋巴結清掃方式將是目前肺癌縱隔淋巴結處理的新趨勢[41]。
在為特定的臨床ⅠA 期患者選擇淋巴結處理方式時應綜合考慮患者身體條件、病灶影像學特征及冰凍切片的病理類型等術前和術中信息。最近，Cheng 等[42]在回顧了 1 430 例臨床Ⅰ 期肺癌患者后提出當腫瘤大小≤2 cm，pN1 陰性，最終病理為原位癌、微浸潤或貼壁成分為主的腺癌均無 N2 淋巴結轉移。雖然該研究為回顧性研究，但亦提示我們在臨床Ⅰ期患者中可開展前瞻性研究以驗證根據術中冰凍切片選擇 SLNS 或 L-SLND 的可行性。目前，我們仍期待更具說服力的大規模前瞻性隨機對照研究的證據，但從采樣到 SLNS，進而到 SLND，再到針對日益增多的臨床ⅠA 期病例應用 L-SLND 或 SLND，或許也是一種理性的回歸，值得廣大胸外科同行的關注和探究。
表1
近 10 年比較不同淋巴結處理方式的臨床研究及其結果匯總
隨著薄層電子計算機斷層掃描（thin-section computed tomography，TSCT）和肺癌高危人群篩查的普及，越來越多的肺部結節被發現。研究指出，影像學上>8 mm 的實性結節往往提示以非小細胞肺癌為代表的惡性病變[1]。目前手術治療仍被認為是早期非小細胞肺癌的首選治療方式，而最新的 NCCN 指南仍推薦以肺葉切除加系統性淋巴結清掃（systematic lymph nodes dissection，SLND）作為外科治療非小細胞肺癌的標準術式[2]。盡管淋巴結的處理對準確病理分期及指導后續治療的意義已毋庸置疑，但臨床上對于縱隔淋巴結的處理方式尚無統一的標準。根據歐洲胸外科醫師協會的分類，縱隔淋巴結處理方式分為 5 種：（1）選擇性淋巴結活檢；（2）淋巴結采樣，包括系統性淋巴結采樣（systematic lymph nodes sampling，SLNS）；（3）SLND；（4）肺葉特異性淋巴結清掃（lobe-specific lymph nodes dissection，L-SLND）；（5）擴大性淋巴結清掃[3]。國內同行對術中冰凍報告提示惡性腫瘤的早期肺癌患者往往采取 SLND 或 SLNS，但對于術前臨床ⅠA 期（cT1N0M0）的患者，應行 SLND、L-SLND 還是 SLNS 一直以來存在爭議[4-8]。隨著諸多前瞻性和回顧性研究完成，本文就近年來國際上相關研究進展作一綜述。
1 縱隔淋巴結的定位與分區
根據最新第 8 版的肺癌分期[9]，縱隔淋巴結一共被分為 14 組。而早在 1990 年，Watanabe 等就將縱隔淋巴結區分為上縱隔和下縱隔兩個區域[10]，并根據腫瘤所在肺葉來確定區域和非區域淋巴結。右側縱隔淋巴結中第 1、2、3、4 組為上縱隔淋巴結，第 7、8、9 組為下縱隔淋巴結；左側則以第 1、2、3、4、5、6 組為上縱隔淋巴結，第 7、8、9 組為下縱隔淋巴結。上縱隔淋巴結對于上葉肺癌即為腫瘤區域淋巴結，下縱隔淋巴結則為非區域淋巴結，反之亦然。對于右肺中葉肺癌，則除上縱隔淋巴結為區域淋巴結外，尚包括第 7 組隆突下淋巴結。在術中對縱隔淋巴結進行規范化處理不僅可以評估腫瘤患者的局部轉移情況，對腫瘤進行準確病理分期從而指導后續治療，同時也便于不同醫學中心之間的研究交流與合作。
2 肺癌淋巴結的轉移方式
肺癌淋巴結轉移方式按其淋巴結引流方向存在一定的順序，即由肺內淋巴結→肺門淋巴結→縱隔淋巴結的順序引流途徑發生轉移，部分患者存在引流途徑的差異。肺癌的胸內淋巴結引流分為兩種模式，即肺的淋巴結引流和縱隔淋巴結引流模式；肺的淋巴結引流又可分為肺實質內和支氣管肺內淋巴結引流，支氣管肺內淋巴結引流再分為肺葉和肺門淋巴結引流[11]。即使ⅠA 期肺癌亦可出現跳躍式轉移和微轉移[12-13]。跳躍式轉移系指肺癌不按肺葉正常的淋巴結引流順序發生轉移，而是越過鄰近淋巴結跳躍轉移到上一站淋巴結，如躍過 N1 轉移至 N2 淋巴結[14]，其發生率可達 20%～38%[12]，且可能更常見于非吸煙者、表皮生長因子受體（EGFR）突變陽性者[14]，與腺管型腺癌、腫瘤分化程度高及右肺原發灶密切相關[15]。有趣的是，跳躍性 N2 淋巴結轉移被認為是 N2 陽性術后患者的有利預后因素[12, 15]。淋巴結微轉移是指常規病理染色（hematoxylin-eosin，HE）無法檢測到的孤立腫瘤細胞或細胞團，其病灶直徑常<0.2 mm[13, 16]，又稱隱匿性淋巴結轉移，是Ⅰ期肺癌術后復發轉移的重要危險因素之一[17]，且與腫瘤大小、微乳頭型腺癌、術前癌胚抗原（CEA）水平相關[13]。
3 臨床ⅠA 期肺癌淋巴結轉移的危險因素
Koike 等[18]對 894 例臨床ⅠA 期患者進行了多因素分析并確認了 4 個 N2 淋巴結轉移的危險因素：患者年齡<67 歲、術前癌胚抗原（CEA）>3.5 ng/ml、腫瘤直徑>2 cm、實占比（consolidation/tumor ratio，CTR）>89%。在其納入的患者中，N2 淋巴結轉移的總體發生率為 7.5%。而存在上述危險因素的患者中，N2 淋巴結轉移率高達 33.8%。而一項針對臨床Ⅰ期患者的回顧性研究則顯示，在其納入的 556 例ⅠA 期患者中，14.6% 存在淋巴結轉移，其中 N1 和 N2 淋巴結陽性患者比例分別為 8.6% 和 5.9%，經多因素分析后得出 N1 轉移與腫瘤直徑、CT 提示的實性結節及 PET-CT 的最大攝取值（maximum standardized uptake value，mSUV）相關，N2 轉移的危險因素為腫瘤直徑、CT 提示的實性結節、腺癌。國內學者 Bao 等[19]得出了與上述兩項研究相近的結論，同時其發現非上葉的腫瘤和微乳頭型腺癌更易出現 N1 和 N2 淋巴結陽性。因此對含有上述危險因素的患者，行系統性清掃或采樣很有必要，以避免肺葉特異性清掃或隨機采樣造成的假陰性結果。Tsutani 等[20]的研究則提示對 CT 上實性部分直徑<8 mm 的結節、或 PET-CT 檢查 mSUV<1.5 的患者，即使腫瘤直徑達 2～3 cm 亦可不必行系統性淋巴結清掃。此外術前 CT 上的支氣管充氣征亦被認為是臨床ⅠA 期患者無淋巴結受累的預測因素之一[21]，在 184 例直徑<2 cm 純實性結節的患者中，14 例同時具備支氣管充氣征和 mSUV<2.5 的患者均未出現淋巴結轉移[21]。因此對符合上述條件的患者，行 SLNS 或 L-SLND 或可等效于 SLND。Kudo 等[22]則指出高分辨率 CT 上多數純實性結節均有潛在的高度惡性，其中 26.5% 可存在淋巴結轉移，且術前 CEA 水平高可提示淋巴結轉移，故而對實性結節行 SLNS 或 L-SLND 很可能造成假陰性。
4 臨床ⅠA 期肺癌手術中縱隔淋巴結的不同處理方式
4.1 系統性淋巴結清掃
在術中將縱隔淋巴結及其周圍脂肪組織連續、整塊切除稱為淋巴結清掃。 SLND 要求最少切除 3 站縱隔淋巴結，且必須包括隆突下淋巴結，除縱隔淋巴結以外，肺門和肺內淋巴結必須一并切除[23]。根據 Darling 等[24]的描述，對右肺的腫瘤，系統性淋巴結清掃區域包括第 2R、4R、7、8、9 組淋巴結；而對左肺的腫瘤，清掃區域包括第 4L、5、6、7、8、9 組淋巴結。
4.2 淋巴結采樣及系統性淋巴結采樣
淋巴結采樣指基于手術前影像學或手術中發現切取幾個有代表性的淋巴結。SLNS 指根據原發腫瘤特點切除預先選定的幾站區域淋巴結。Darling 等[25]對右肺腫瘤應行第 2R、4R、7、10R 組采樣，而左肺腫瘤應行第 5、6、7、10L 組采樣。目前最新的 NCCN 指南推薦應至少采集或切除 3 站淋巴結，且行系統性的采樣或清掃均被視為 R0 切除的重要組成部分。
4.3 肺葉特異性淋巴結清掃
L-SLND 是基于上述肺癌淋巴結轉移規律而行區域淋巴結的清掃[26]。右上葉或左上葉固有段腫瘤，如肺門及上縱隔淋巴結未發現轉移則下縱隔淋巴結不予清掃；右中葉或左上葉舌段腫瘤若未發現肺門及第 7 組淋巴結轉移則上縱隔除第 4 組外其他縱隔淋巴結可不必清掃；下葉腫瘤未累及肺門及下縱隔淋巴結則上縱隔淋巴結不予清掃。根據 Adachi 等[27]的描述，對右上葉的肺癌應對第 2R 和 4R 組淋巴結行清掃，對左上葉的肺癌應行第 4L、5、6 組清掃，而對雙側下葉的腫瘤均行第 7、8、9 組淋巴結清掃。這一清掃方式及其效果亦得到了 Hishida 等[28]和 Shapiro 等[29]的研究認可。
5 縱隔淋巴結不同處理方式的臨床價值
傳統觀念中肺癌術中行 SLND 被認為能使患者得到更好的生存獲益，使其總生存期（overall survival，OS）和無病生存期（disease-free survival，DFS）延長，同時可以提供更精確的 N 分期，從而為術后的治療提供可靠的依據[11]。但亦有觀點認為，對臨床Ⅰ期患者術后生存率而言，SLND /L-SLND 與 SLND 相比差異無統計學意義，SLND 尚可明顯提升術后并發癥（肺泡及支氣管胸膜瘺、喉返神經損傷、食管損傷等）的發生率，并增加術中出血量和術后引流量[11]，還可能造成局部免疫功能下降而影響預后。行 SLND 的重要原因之一是由于ⅠA 期非小細胞肺癌的淋巴結引流模式是否遵循肺葉特異性無法達成共識[8, 27]，尤其是非小細胞肺癌的淋巴結轉移或存在跳躍性和多發性，因此 SLND 尚無法撼動 SLND 在ⅠA 期肺癌手術治療中的首選地位。此外，ⅠA 期肺癌可存在淋巴結微轉移導致術后局部復發的風險增高[30-31]，而 SLND 可徹底切除并檢出存在隱匿性轉移的淋巴結，因此 SLNS 也無法取代 SLND 在ⅠA 期肺癌手術中的作用。
國內學者 Wu 等[32]在 2002 年發表的前瞻性隨機對照研究結果顯示 SLND 相比 SLNS 可顯著提高患者 5 年生存率，但這一納入 532 例的研究入組標準為直徑<2 cm 的臨床Ⅰ～ⅢA 期患者，因此無法針對性地回答在臨床ⅠA 期肺癌手術中行 SLND 是否有必要；日本學者 Sugi 等[33]在 1998 年發表的前瞻性隨機對照研究則提示在直徑<2 cm 的肺癌患者中行 SLNS 不僅可降低圍術期病死率，而且 5 年總體生存率并不低于 SLND，該項研究納入了 115 例患者且均為臨床ⅠA 期。上述矛盾的研究成果無法充分證實 SLND 與 SLNS 的優劣性。
表 1 匯總了近 10 年來發表的比較不同淋巴結處理方式的臨床研究及其結果。近年來數篇薈萃分析[5, 6, 34]和一項國內的前瞻性研究[34]指出接受 SLND 的患者術后總生存期（overall survival，OS）優于接受 SLNS 的患者，這種生存獲益可能是 SLND 提高了 N2 淋巴結的檢出率從而獲得更準確的術后分期，有助于指導術后輔助治療；但 SLND 可能會增加圍術期并發癥發生率[6, 35]，引起出血、乳糜胸和喉返神經損傷等問題；亦有薈萃分析[35]和一項美國的前瞻性研究[25]認為接受這兩種淋巴結處理方式的患者總生存期，無病生存期（disease-free survival，DFS）及復發轉移發生率相似，且 SLND 未增加術后并發癥的發生率[36]。Mokhles 等[6]的薈萃分析結果雖提示 SLND 相比 SLNS 可使患者獲得更好預后，但作者亦指出該研究納入的 5 項前瞻性研究均有潛在偏倚，且術后并發癥發生率和圍術期死亡率的數據似乎并不一致，因此 SLND 和 SLNS 對 OS 和 DFS 的影響仍有待多中心大樣本的前瞻性對照研究驗證。國內學者 Meng 等[5]的薈萃分析在匯總了 4 項前瞻性研究和 8 項回顧性研究后提出對Ⅰ 期肺癌患者行 L-SLND 和 SLND 掃具有等效性。日本學者 Hishida 等[28]的多中心回顧性研究在進行匹配性分析后亦得出了相同結論；此外，Maniwa 等[26]的回顧性研究指出 L-SLND 和 SLND 的術中出血量與圍術期并發癥率相似，但 SLND 需更長手術時間。總而言之，盡管近年來相關臨床研究層出不窮，但針對各臨床分期的淋巴結處理策略仍未明確化和規范化，其最終結論也懸而未決。
6 結語和展望
近年術中切除或采樣的淋巴結數量或陽性淋巴結占比與預后的關系研究較熱[37-40]，而淋巴結采樣數量不可避免地受淋巴結處理方式影響，因此 SLND 相比采樣或 L-SLND 或能提供最全面的預后信息。就臨床實際而言，針對早期肺癌，特別是病灶為 T1a、T1b 的病例， L-SLND 或為可選的手術方式。而對于 T1c 的病例，則可考慮先行 SLND，若實時病理檢查均為陰性，則不必行 SLND，反之，若采樣標本發現淋巴結轉移，仍以行 SLND 為妥[11]。該種淋巴結處理流程早已在美國 1999～2004 年的一項前瞻性臨床試驗[25]中率先開展。因此個體化的肺癌淋巴結清掃方式將是目前肺癌縱隔淋巴結處理的新趨勢[41]。
在為特定的臨床ⅠA 期患者選擇淋巴結處理方式時應綜合考慮患者身體條件、病灶影像學特征及冰凍切片的病理類型等術前和術中信息。最近，Cheng 等[42]在回顧了 1 430 例臨床Ⅰ 期肺癌患者后提出當腫瘤大小≤2 cm，pN1 陰性，最終病理為原位癌、微浸潤或貼壁成分為主的腺癌均無 N2 淋巴結轉移。雖然該研究為回顧性研究，但亦提示我們在臨床Ⅰ期患者中可開展前瞻性研究以驗證根據術中冰凍切片選擇 SLNS 或 L-SLND 的可行性。目前，我們仍期待更具說服力的大規模前瞻性隨機對照研究的證據，但從采樣到 SLNS，進而到 SLND，再到針對日益增多的臨床ⅠA 期病例應用 L-SLND 或 SLND，或許也是一種理性的回歸，值得廣大胸外科同行的關注和探究。
表1
近 10 年比較不同淋巴結處理方式的臨床研究及其結果匯總
