引用本文： 彭繼海, 范小平, 任慶宜, 張鳴生, 杜健茹, 湯惠冰. 二腹肌針刺電刺激聯合嗓音訓練治療主動脈弓部手術后吞咽及嗓音障礙的隨機對照試驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(6): 489-494. doi: 10.7507/1007-4848.201804035 復制
主動脈弓部瘤或 A 型主動脈夾層患者涉及主動脈弓置換或者修復手術，術后因吞咽反射動作不協調，或者因吞咽力量減弱，或者因術中神經損傷或神經水腫原因等綜合因素導致患者術后吞咽及嗓音障礙。因較長時間心肺轉流、低溫停循環、腦循環暫時中斷，短期的腦部低灌注或過度灌注等因素出現術后低氧血癥及長時間氣管插管也是部分患者術后出現吞咽及嗓音障礙的原因之一。誤咽增加了肺部感染的幾率，同時嗓音障礙不能交流，嚴重影響了患者術后康復，因此早期積極有效的康復治療具有極其重要的作用。國內外對主動脈弓部手術后吞咽功能障礙的發病率、評價和治療的研究不多，還沒有形成規范的評價標準和統一的治療方案。本研究將二腹肌針刺電刺激聯合嗓音訓練用于主動脈弓部手術后吞咽及嗓音障礙的治療，并與單純吞咽健康宣教治療進行了比較，對主動脈弓部手術后吞咽障礙患者吞咽及嗓音功能的不同影響進行了探討。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 入選標準
（1）主動脈弓部手術后患者；（2）吞咽床旁評估存在吞咽障礙：聲音嘶啞，經纖維喉鏡檢查左側聲帶閉合欠佳；（3）嗓音中心計算機嗓音分析：基頻、頻率微擾、振幅微擾、噪諧比、諧噪比、最長發音時間等指標異常；（4）經口攝食功能評估量表（FOIS）評分<7 分；（5）經會診醫生轉介，說明患者病情已穩定。同時簽知情同意書。
1.1.2 排除標準
（1）患者裝有心臟起搏器；（2）延遲關胸者；（3）生命體征不穩定；（4）頸動脈超聲顯示重度頸動脈狹窄和存在不穩定的斑塊；（5）永久性神經系統并發癥患者；（6）凝血功能異常患者。
1.1.3 終止標準
（1）病情出現惡化；（2）患者轉院或出院；（3）患者及家屬依從性差，不愿配合治療。
1.2 臨床資料和分組
選取 2014 年 10 月至 2017 年 11 月期間廣東省人民醫院心外科主動脈弓部手術后吞咽障礙患者，篩選出符合條件患者 42 例（圖 1），其中弓部動脈瘤 7 例，Stanford B 型主動脈夾層 4 例，Stanford A 型主動脈夾層 31 例；男 35 例、女 7 例，平均年齡（50.6±6.5）歲；治療前 FOIS 評分中位數 4.6 分。
根據年齡、性別、手術方式及 FOIS 評分，采用分層隨機化將患者隨機分成觀察組（二腹肌針刺電刺激聯合嗓音訓練治療）及對照組（常規吞咽健康宣教及康復指導），每組各 21 例。具體分配方案如下，事先根據患者性別（男、女）、年齡段（50 歲以下、60 歲以下、60 歲以上三個年齡段）、FOIS 評分（5 分以下、5 分以上）及手術方式（改良島狀技術、非改良島狀技術）將患者分 16 層，每層患者按照進入治療的先后順序，將 1，3，5……奇數序號患者分配到觀察組進行治療，將 2，4，6……偶數序號患者分配到對照組進行治療。觀察組在吞咽健康宣教基礎上進行嗓音訓練聯合針刺二腹肌中點連接低頻調制中頻電電流治療，連續 2 周，每天一次，每次各 20 min；對照組單純進行安全進食及嗓音健康宣教訓練，連續 2 周，每天一次。患者一般情況見表 1。
圖1
患者篩選流程圖
表1
兩組患者臨床資料比較（例）
1.3 手術方法
本研究中患者主動脈弓部處理均采用弓部阻斷技術或改良島狀技術進行全弓置換+支架象鼻術。采用弓部阻斷技術行全弓置換術時，所有患者均采取淺低溫停循環雙側腦灌注。將弓上分支血管開口全部縫閉，降溫至鼻咽溫 30℃ 時開始停循環，頭低腳高位。無名動脈下 1～2 cm 切斷升主動脈遠端，降主動脈植入術中覆膜支架，用 4-0 Prolene 線完成支架血管與升主動脈人工血管后壁吻合后，應用阻斷鉗鉗閉主動脈弓，恢復股動脈灌注。接著完成支架血管與升主動脈人工血管吻合，排氣恢復心臟血供并復溫，最后按照左頸總動脈、左鎖骨下動脈和無名動脈的先后順序完成弓部分支血管吻合，停循環前用自體動脈壁包裹主動脈根部人造血管行 Cabrol 分流。采用改良島狀技術行全弓置換術時，患者行淺低溫或中低溫停循環雙側腦灌注。如果行中低溫停循環雙側腦灌注，則降溫至膀胱溫 25℃ 時開始停循環，頭低腳高位，降主動脈植入術中覆膜支架，修剪覆膜支架確保弓上分支血管開口不被遮擋，通過 4-0 Prolene 線將左鎖骨下動脈遠端降主動脈假腔閉合，降主動脈支架腔內置入阻斷球囊，恢復股動脈灌注，下半身循環恢復后繼續完成弓部修復。如果能夠確保在 10 min 以內完成降主動脈假腔封閉，結合降主動脈球囊阻斷技術，可在淺低溫停循環雙側腦灌注下采用改良島狀技術完成弓部修復。弓部處理完畢后應用自身動脈壁或人工心包片包裹人工血管行 Cabrol 分流。停止體外循環魚精蛋白中和后常規止血關胸。
1.4 治療方法
1.4.1 二腹肌針刺電刺激治療
1.4.1.1 電流參數選擇
AMF 電流：采用低頻調制中頻電治療儀（在輸出線加裝一個電阻和電位器）0.1～1.0 Hz 調制 2 000 Hz 正旋雙向調制波。低頻頻率：0.1～1.0 Hz，可在此范圍不斷變化，輸出電流強度 0.5～2.0 mA；中頻載波頻率：2 000 Hz，治療時間 20 min。
1.4.1.2 定位
B 超下定位：采用 Xvi-son Mylab 70 彩色多普勒超聲診斷儀 13 Hz 高頻聲頭，根據舌骨上肌群中二腹肌前腹傳感器的位置及相關肌肉的超聲圖像，找到二腹肌前腹體表投影，深約 2～10 mm。確定體表定位：在超聲下確定二腹肌前腹與舌骨上抬位置及深度后，對應解剖圖位置，每次治療時二腹肌前腹的運動點定位為：下巴中點與喉結上方兩點組成等腰三角，取兩條邊的中點。根據二腹肌前腹以下作用：下頜骨被固定時，舌骨上抬，刺激時肉眼觀察。
1.4.1.3 治療方式
患者坐位或仰臥位；皮膚碘伏消毒后，采用 0.25 mm×25.00 mm 一次性無菌針灸針刺入二腹肌前腹運動點，深度約 10 mm 左右，后使用一對帶有小夾子的電極線連接在調節參數，調節低頻電： 0.1～1.0 Hz，調制中頻電：2 000 Hz，輸出電流劑量：0.5～2.0 mA，視患者耐受情況，囑咐患者閉緊雙唇，肉眼可見舌骨及喉明顯上抬，每次 20 min。
1.4.2 吞咽及嗓音治療
（1）喉部按摩：用拇指和食指按住喉結兩旁上下移動。指壓力量以感覺舒適為度，不可用力過大，每次約 2～3 min；（2）呼吸訓練：練習均勻呼氣的能力，加強腹式呼吸及延長呼氣時間練習；（3）推撐發音：雙手推撐下配合呼吸每個單元音不同音調練習，通過用力呼氣帶動發音；（4）聲帶開閉練習：吸氣-屏氣 6 s-合掌發音練習；（5）喉部上抬運動：平臥頭后伸拉長頸部，再抬頭看腳尖，堅持 10 s（逐漸延長），再緩緩放下，共 3 次；抬頭下頜低胸吞口水，放下，共十次；（6）滑音練習增加聲帶的張力及彈性；（7）口腔共鳴訓練。
1.5 評估方法
1.5.1 嗓音中心計算機嗓音分析
采用 PRAAT4.3 版測試系統，Shure8 麥克風，在背景噪音低于 28 dBA 的環境中測試，患者下頜部使用支架托，呈 15 cm 距離，45 度角度與麥克風斜對（減少氣息帶來的破音）。連續發元音/a/三次及朗讀一段文章，采樣后通過 PRAAT4.5 軟件分析得出：基頻、頻率微擾、振幅微擾、噪諧比、諧噪比、最長發音時間。
1.5.2 纖維喉鏡評估
纖維喉鏡檢查[1]左側聲帶閉合改善情況，評價聲門的閉合程度。根據聲帶閉合程度分為：0、1、2、3。其中 0 為完全閉合；1 為輕微閉合不全；2 為中度閉合不全；3 為完全閉合不全。
1.5.3 FOIS 進食量表評分及滲透誤吸量表評分
該量表是根據患者的管飼或經口進食能力，以及進食不同性狀食物的能力評估。包括食物和液體的各種稠度，患者能耐受的具體級別。共有 7 個級別，范圍從 1 級（不能經口進食任何食物或液體）到 7 級（經口進食沒有任何限制）。
1.6 統計學分析
使用 SPSS18.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗；FOIS 評分及聲門閉合程度采用［ X50（X25，X75）］描述，組間比較采用 Wilcoxon 符號秩檢驗，P<0.05 表示差異有統計學意義。
2 結果
2.1 治療前后兩組患者聲門閉合程度和 FOIS 評分變化
觀察組治療后誤吸及殘留的情況以及聲帶閉合情況明顯改善。治療前大部分患者聲門閉合程度為 1～2，治療后大部分患者聲門閉合程度減至 0～1，差異有統計學意義（P<0.05）。對照組聲帶閉合情況也有一定改善，但兩周前后聲帶閉合程度差異無統計學意義；見表 2。
對照組患者 FOIS 評分雖然有所提高，但差異無統計學意義。觀察組經過嗓音訓練，有利于喉上抬，促進聲門閉合。針刺電刺激二腹肌，使得吞咽肌群運動功能增強，進一步促進聲門閉合，因此兩周通過康復訓練，觀察組 FOIS 評分顯著性升高（P<0.05），有許多患者 FOIS 評分達到正常人水平；見表 2。
表2
觀察組與對照組喉鏡聲門閉合程度及 FOIS 評分比較［X50（X25，X75）］
2.2 治療前后兩組患者嗓音聲學參數變化
患者術后聲音嘶啞，容易發出低頻率聲音，患者平均高于在 170～190 Hz 之間，基頻微擾和振幅微擾明顯，經過康復指導或訓練以后，兩組患者平均音高、基頻微擾及振幅微擾均顯著性改善，最長發聲時間、最長最大音發聲時間以及噪諧比較治療前顯著性提高，諧噪比較治療前顯著性降低。經過康復訓練后，觀察組與治療組相比，除了平均音高無顯著性改變外，其他檢查指標觀察組較對照組改善更加明顯；見表 3。
表3
兩組訓練前后嗓音聲學參數比較（
）
3 討論
近年來，主動脈夾層患者逐年增多，主動脈弓部手術損傷范圍大，耗時長，因為手術中分離、牽拉、電刀的熱效應以及組織修復粘連等因素，引起緊鄰主動脈弓部的左側喉返神經、左側膈神經水腫或損傷。由于炎癥介質引起肺組織損傷、較長時間心肺轉流、低溫停循環等因素患者術后出現低氧血癥，需長時間氣管插管。因此，患者術后出現吞咽困難的機率相對較高[1-2]。患者也常常表現為嘶啞、粗糙、氣息重、音調低沉、短促而不能交流，飲水嗆咳、舌骨上抬速度、力量減弱，嚴重者不能經口進食，因誤吸而導致吸入性肺炎[3]，咳嗽容易引起傷口松動，延緩傷口愈合等。嚴重影響患者術后早期康復，延長住院時間并增加經濟負擔，加強患者恐懼心理；甚至增加患者死亡率[4]。另外，患者大多為青壯年，出院后重返社會由于嗓音障礙而影響交流，極大地影響患者生活及工作。但是術后吞咽及嗓音障礙缺少針對性的治療[5]。因此，有效的康復干預尤為重要。
通過呼吸調解下的嗓音訓練，促進呼吸、發音和共鳴之間的平衡的發聲任務來達到目標[6]。聲門形態往往中度未閉合，導致發音時聲門下氣流大量通過未閉合的聲門，導致最長發聲時間縮短。氣息是保證聲音發出的一個基本條件，呼吸對于發音的控制有著至關重要的作用，聲帶的振動、嗓音音量的變化等都可通過控制作用于聲帶氣流的大小強弱來實現。音高（Pitch）代表聲帶振動的頻率，患者治療前聲音低沉，頻率較低，平均音高<100 Hz，經過治療后較常規治療組有較大的改善。基頻微擾和振幅微擾可反映聲帶振動的穩定性。微擾是發聲過程中聲音出現的微小變化，既存在于聲音的頻率中，也存在于聲音的振幅中，反映了相鄰聲波。當聲帶的形態和運動發生改變時，微擾就會敏感地被影響到，從而出現嘶啞。從結果可以看出，患者的基頻微擾和振幅微擾值較前降低，患者治療前后振幅微擾及頻率微擾均較前有較大的改善，沙啞逐漸被真聲代替。
正常的吞咽過程分為[7-8]6 個階段：（1）食物入口前階段；（2）食物入口階段；（3）咀嚼及食物形成的階段；（4）食物進入咽的階段；（5）食物通過咽部的階段；（6）食物通過食道的階段。這 6 個階段將感覺、運動事件順序發生，完成將食物從口腔到胃內的轉移，同時保護氣道。其中與主動脈弓部手術后吞咽障礙密切相關的是第 4 及第 5 個階段。術后患者因吞咽反射動作不協調，或者因喉返神經損傷或水腫原因，或者術后可能因吞咽力量減弱，食物吞咽不完全，殘留在咽部的食物在呼吸的過程中有可能進入氣管，即誤咽。
舌骨上肌群是舌骨及喉上抬前旋的最主要肌群。其中二腹肌前腹附著于下頜骨及舌骨體上，收縮時可以充分上體舌骨及舌根，而舌骨上提與吞咽啟動又是密切相關的[9]。另外，甲狀軟骨上提前旋又可促進勺狀軟骨運動從而改善聲帶閉合。通過低頻調制中頻電針二腹肌前腹[10]，針對性較強，促進舌骨及甲狀軟骨上提前旋，改善吞咽力量及速度[11]。最長發聲時間及最長最大音聲時間值可在一定程度上反映受試者的聲帶閉合程度和呼吸氣流動力[12]，患者大血管手術歷時時間較常，損傷較大，胸部傷口較大，開胸后呼吸幅度較小，聲門閉合不全導致聲門下壓不足。本研究的嗓音訓練重視呼吸調節，通過推撐下增大氣流量的同時發不同音調的元音，全身的力量帶動呼氣力量及促進聲帶閉合力量。通過呼吸調解下的嗓音訓練在促進聲帶閉合同時帶動頸部吞咽肌群協調收縮，有利于吞咽功能的恢復。及時的嗓音訓練[13]及電針刺激可以避免變成長期聲帶麻痹。從治療的結果來看，兩組患者治療前后比較，其吞咽功能均有明顯改善，表明電刺激和常規康復訓練對患者都是有效的。觀察組的治療效果與單純嗓音訓練的治療效果進行比較，結果表明二腹肌針刺電刺激聯合嗓音訓練在促進主動脈弓部手術后吞咽和嗓音障礙患者的吞咽功能及嗓音恢復療效更顯著，能明顯提高患者進食及交流能力。
吞咽及嗓音障礙對主動脈弓部手術后患者心理和身體會產生一定的影響而抑郁情緒影響到疾病的整體康復，所以我們在治療主動脈弓部手術后患者時應該把患者作為一個整體同時進行治療，例如對于主動脈弓部手術后吞咽及嗓音障礙的患者，在進行吞咽及嗓音障礙治療的同時，我們還應該考慮其運動功能、心理及認知問題[14]，因為它們是相互關聯，相互影響的。總之，針對弓部術后出現吞咽及嗓音障礙的治療，需要多方面的綜合治療，包括宣教、聲帶閉合訓練、電針刺激輔助[15]等等，盡快讓患者恢復發音和吞咽功能。
本研究的局限性為樣本量僅為小范圍的統計數據，因此并不能完全代表所有的主動脈弓部手術后吞咽及嗓音障礙患者的情況，同時本研究沒有對不同程度的吞咽及嗓音障礙患者進行分層隨機對照研究，尚需進一步完善。
主動脈弓部瘤或 A 型主動脈夾層患者涉及主動脈弓置換或者修復手術，術后因吞咽反射動作不協調，或者因吞咽力量減弱，或者因術中神經損傷或神經水腫原因等綜合因素導致患者術后吞咽及嗓音障礙。因較長時間心肺轉流、低溫停循環、腦循環暫時中斷，短期的腦部低灌注或過度灌注等因素出現術后低氧血癥及長時間氣管插管也是部分患者術后出現吞咽及嗓音障礙的原因之一。誤咽增加了肺部感染的幾率，同時嗓音障礙不能交流，嚴重影響了患者術后康復，因此早期積極有效的康復治療具有極其重要的作用。國內外對主動脈弓部手術后吞咽功能障礙的發病率、評價和治療的研究不多，還沒有形成規范的評價標準和統一的治療方案。本研究將二腹肌針刺電刺激聯合嗓音訓練用于主動脈弓部手術后吞咽及嗓音障礙的治療，并與單純吞咽健康宣教治療進行了比較，對主動脈弓部手術后吞咽障礙患者吞咽及嗓音功能的不同影響進行了探討。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 入選標準
（1）主動脈弓部手術后患者；（2）吞咽床旁評估存在吞咽障礙：聲音嘶啞，經纖維喉鏡檢查左側聲帶閉合欠佳；（3）嗓音中心計算機嗓音分析：基頻、頻率微擾、振幅微擾、噪諧比、諧噪比、最長發音時間等指標異常；（4）經口攝食功能評估量表（FOIS）評分<7 分；（5）經會診醫生轉介，說明患者病情已穩定。同時簽知情同意書。
1.1.2 排除標準
（1）患者裝有心臟起搏器；（2）延遲關胸者；（3）生命體征不穩定；（4）頸動脈超聲顯示重度頸動脈狹窄和存在不穩定的斑塊；（5）永久性神經系統并發癥患者；（6）凝血功能異常患者。
1.1.3 終止標準
（1）病情出現惡化；（2）患者轉院或出院；（3）患者及家屬依從性差，不愿配合治療。
1.2 臨床資料和分組
選取 2014 年 10 月至 2017 年 11 月期間廣東省人民醫院心外科主動脈弓部手術后吞咽障礙患者，篩選出符合條件患者 42 例（圖 1），其中弓部動脈瘤 7 例，Stanford B 型主動脈夾層 4 例，Stanford A 型主動脈夾層 31 例；男 35 例、女 7 例，平均年齡（50.6±6.5）歲；治療前 FOIS 評分中位數 4.6 分。
根據年齡、性別、手術方式及 FOIS 評分，采用分層隨機化將患者隨機分成觀察組（二腹肌針刺電刺激聯合嗓音訓練治療）及對照組（常規吞咽健康宣教及康復指導），每組各 21 例。具體分配方案如下，事先根據患者性別（男、女）、年齡段（50 歲以下、60 歲以下、60 歲以上三個年齡段）、FOIS 評分（5 分以下、5 分以上）及手術方式（改良島狀技術、非改良島狀技術）將患者分 16 層，每層患者按照進入治療的先后順序，將 1，3，5……奇數序號患者分配到觀察組進行治療，將 2，4，6……偶數序號患者分配到對照組進行治療。觀察組在吞咽健康宣教基礎上進行嗓音訓練聯合針刺二腹肌中點連接低頻調制中頻電電流治療，連續 2 周，每天一次，每次各 20 min；對照組單純進行安全進食及嗓音健康宣教訓練，連續 2 周，每天一次。患者一般情況見表 1。
圖1
患者篩選流程圖
表1
兩組患者臨床資料比較（例）
1.3 手術方法
本研究中患者主動脈弓部處理均采用弓部阻斷技術或改良島狀技術進行全弓置換+支架象鼻術。采用弓部阻斷技術行全弓置換術時，所有患者均采取淺低溫停循環雙側腦灌注。將弓上分支血管開口全部縫閉，降溫至鼻咽溫 30℃ 時開始停循環，頭低腳高位。無名動脈下 1～2 cm 切斷升主動脈遠端，降主動脈植入術中覆膜支架，用 4-0 Prolene 線完成支架血管與升主動脈人工血管后壁吻合后，應用阻斷鉗鉗閉主動脈弓，恢復股動脈灌注。接著完成支架血管與升主動脈人工血管吻合，排氣恢復心臟血供并復溫，最后按照左頸總動脈、左鎖骨下動脈和無名動脈的先后順序完成弓部分支血管吻合，停循環前用自體動脈壁包裹主動脈根部人造血管行 Cabrol 分流。采用改良島狀技術行全弓置換術時，患者行淺低溫或中低溫停循環雙側腦灌注。如果行中低溫停循環雙側腦灌注，則降溫至膀胱溫 25℃ 時開始停循環，頭低腳高位，降主動脈植入術中覆膜支架，修剪覆膜支架確保弓上分支血管開口不被遮擋，通過 4-0 Prolene 線將左鎖骨下動脈遠端降主動脈假腔閉合，降主動脈支架腔內置入阻斷球囊，恢復股動脈灌注，下半身循環恢復后繼續完成弓部修復。如果能夠確保在 10 min 以內完成降主動脈假腔封閉，結合降主動脈球囊阻斷技術，可在淺低溫停循環雙側腦灌注下采用改良島狀技術完成弓部修復。弓部處理完畢后應用自身動脈壁或人工心包片包裹人工血管行 Cabrol 分流。停止體外循環魚精蛋白中和后常規止血關胸。
1.4 治療方法
1.4.1 二腹肌針刺電刺激治療
1.4.1.1 電流參數選擇
AMF 電流：采用低頻調制中頻電治療儀（在輸出線加裝一個電阻和電位器）0.1～1.0 Hz 調制 2 000 Hz 正旋雙向調制波。低頻頻率：0.1～1.0 Hz，可在此范圍不斷變化，輸出電流強度 0.5～2.0 mA；中頻載波頻率：2 000 Hz，治療時間 20 min。
1.4.1.2 定位
B 超下定位：采用 Xvi-son Mylab 70 彩色多普勒超聲診斷儀 13 Hz 高頻聲頭，根據舌骨上肌群中二腹肌前腹傳感器的位置及相關肌肉的超聲圖像，找到二腹肌前腹體表投影，深約 2～10 mm。確定體表定位：在超聲下確定二腹肌前腹與舌骨上抬位置及深度后，對應解剖圖位置，每次治療時二腹肌前腹的運動點定位為：下巴中點與喉結上方兩點組成等腰三角，取兩條邊的中點。根據二腹肌前腹以下作用：下頜骨被固定時，舌骨上抬，刺激時肉眼觀察。
1.4.1.3 治療方式
患者坐位或仰臥位；皮膚碘伏消毒后，采用 0.25 mm×25.00 mm 一次性無菌針灸針刺入二腹肌前腹運動點，深度約 10 mm 左右，后使用一對帶有小夾子的電極線連接在調節參數，調節低頻電： 0.1～1.0 Hz，調制中頻電：2 000 Hz，輸出電流劑量：0.5～2.0 mA，視患者耐受情況，囑咐患者閉緊雙唇，肉眼可見舌骨及喉明顯上抬，每次 20 min。
1.4.2 吞咽及嗓音治療
（1）喉部按摩：用拇指和食指按住喉結兩旁上下移動。指壓力量以感覺舒適為度，不可用力過大，每次約 2～3 min；（2）呼吸訓練：練習均勻呼氣的能力，加強腹式呼吸及延長呼氣時間練習；（3）推撐發音：雙手推撐下配合呼吸每個單元音不同音調練習，通過用力呼氣帶動發音；（4）聲帶開閉練習：吸氣-屏氣 6 s-合掌發音練習；（5）喉部上抬運動：平臥頭后伸拉長頸部，再抬頭看腳尖，堅持 10 s（逐漸延長），再緩緩放下，共 3 次；抬頭下頜低胸吞口水，放下，共十次；（6）滑音練習增加聲帶的張力及彈性；（7）口腔共鳴訓練。
1.5 評估方法
1.5.1 嗓音中心計算機嗓音分析
采用 PRAAT4.3 版測試系統，Shure8 麥克風，在背景噪音低于 28 dBA 的環境中測試，患者下頜部使用支架托，呈 15 cm 距離，45 度角度與麥克風斜對（減少氣息帶來的破音）。連續發元音/a/三次及朗讀一段文章，采樣后通過 PRAAT4.5 軟件分析得出：基頻、頻率微擾、振幅微擾、噪諧比、諧噪比、最長發音時間。
1.5.2 纖維喉鏡評估
纖維喉鏡檢查[1]左側聲帶閉合改善情況，評價聲門的閉合程度。根據聲帶閉合程度分為：0、1、2、3。其中 0 為完全閉合；1 為輕微閉合不全；2 為中度閉合不全；3 為完全閉合不全。
1.5.3 FOIS 進食量表評分及滲透誤吸量表評分
該量表是根據患者的管飼或經口進食能力，以及進食不同性狀食物的能力評估。包括食物和液體的各種稠度，患者能耐受的具體級別。共有 7 個級別，范圍從 1 級（不能經口進食任何食物或液體）到 7 級（經口進食沒有任何限制）。
1.6 統計學分析
使用 SPSS18.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗；FOIS 評分及聲門閉合程度采用［ X50（X25，X75）］描述，組間比較采用 Wilcoxon 符號秩檢驗，P<0.05 表示差異有統計學意義。
2 結果
2.1 治療前后兩組患者聲門閉合程度和 FOIS 評分變化
觀察組治療后誤吸及殘留的情況以及聲帶閉合情況明顯改善。治療前大部分患者聲門閉合程度為 1～2，治療后大部分患者聲門閉合程度減至 0～1，差異有統計學意義（P<0.05）。對照組聲帶閉合情況也有一定改善，但兩周前后聲帶閉合程度差異無統計學意義；見表 2。
對照組患者 FOIS 評分雖然有所提高，但差異無統計學意義。觀察組經過嗓音訓練，有利于喉上抬，促進聲門閉合。針刺電刺激二腹肌，使得吞咽肌群運動功能增強，進一步促進聲門閉合，因此兩周通過康復訓練，觀察組 FOIS 評分顯著性升高（P<0.05），有許多患者 FOIS 評分達到正常人水平；見表 2。
表2
觀察組與對照組喉鏡聲門閉合程度及 FOIS 評分比較［X50（X25，X75）］
2.2 治療前后兩組患者嗓音聲學參數變化
患者術后聲音嘶啞，容易發出低頻率聲音，患者平均高于在 170～190 Hz 之間，基頻微擾和振幅微擾明顯，經過康復指導或訓練以后，兩組患者平均音高、基頻微擾及振幅微擾均顯著性改善，最長發聲時間、最長最大音發聲時間以及噪諧比較治療前顯著性提高，諧噪比較治療前顯著性降低。經過康復訓練后，觀察組與治療組相比，除了平均音高無顯著性改變外，其他檢查指標觀察組較對照組改善更加明顯；見表 3。
表3
兩組訓練前后嗓音聲學參數比較（
）
3 討論
近年來，主動脈夾層患者逐年增多，主動脈弓部手術損傷范圍大，耗時長，因為手術中分離、牽拉、電刀的熱效應以及組織修復粘連等因素，引起緊鄰主動脈弓部的左側喉返神經、左側膈神經水腫或損傷。由于炎癥介質引起肺組織損傷、較長時間心肺轉流、低溫停循環等因素患者術后出現低氧血癥，需長時間氣管插管。因此，患者術后出現吞咽困難的機率相對較高[1-2]。患者也常常表現為嘶啞、粗糙、氣息重、音調低沉、短促而不能交流，飲水嗆咳、舌骨上抬速度、力量減弱，嚴重者不能經口進食，因誤吸而導致吸入性肺炎[3]，咳嗽容易引起傷口松動，延緩傷口愈合等。嚴重影響患者術后早期康復，延長住院時間并增加經濟負擔，加強患者恐懼心理；甚至增加患者死亡率[4]。另外，患者大多為青壯年，出院后重返社會由于嗓音障礙而影響交流，極大地影響患者生活及工作。但是術后吞咽及嗓音障礙缺少針對性的治療[5]。因此，有效的康復干預尤為重要。
通過呼吸調解下的嗓音訓練，促進呼吸、發音和共鳴之間的平衡的發聲任務來達到目標[6]。聲門形態往往中度未閉合，導致發音時聲門下氣流大量通過未閉合的聲門，導致最長發聲時間縮短。氣息是保證聲音發出的一個基本條件，呼吸對于發音的控制有著至關重要的作用，聲帶的振動、嗓音音量的變化等都可通過控制作用于聲帶氣流的大小強弱來實現。音高（Pitch）代表聲帶振動的頻率，患者治療前聲音低沉，頻率較低，平均音高<100 Hz，經過治療后較常規治療組有較大的改善。基頻微擾和振幅微擾可反映聲帶振動的穩定性。微擾是發聲過程中聲音出現的微小變化，既存在于聲音的頻率中，也存在于聲音的振幅中，反映了相鄰聲波。當聲帶的形態和運動發生改變時，微擾就會敏感地被影響到，從而出現嘶啞。從結果可以看出，患者的基頻微擾和振幅微擾值較前降低，患者治療前后振幅微擾及頻率微擾均較前有較大的改善，沙啞逐漸被真聲代替。
正常的吞咽過程分為[7-8]6 個階段：（1）食物入口前階段；（2）食物入口階段；（3）咀嚼及食物形成的階段；（4）食物進入咽的階段；（5）食物通過咽部的階段；（6）食物通過食道的階段。這 6 個階段將感覺、運動事件順序發生，完成將食物從口腔到胃內的轉移，同時保護氣道。其中與主動脈弓部手術后吞咽障礙密切相關的是第 4 及第 5 個階段。術后患者因吞咽反射動作不協調，或者因喉返神經損傷或水腫原因，或者術后可能因吞咽力量減弱，食物吞咽不完全，殘留在咽部的食物在呼吸的過程中有可能進入氣管，即誤咽。
舌骨上肌群是舌骨及喉上抬前旋的最主要肌群。其中二腹肌前腹附著于下頜骨及舌骨體上，收縮時可以充分上體舌骨及舌根，而舌骨上提與吞咽啟動又是密切相關的[9]。另外，甲狀軟骨上提前旋又可促進勺狀軟骨運動從而改善聲帶閉合。通過低頻調制中頻電針二腹肌前腹[10]，針對性較強，促進舌骨及甲狀軟骨上提前旋，改善吞咽力量及速度[11]。最長發聲時間及最長最大音聲時間值可在一定程度上反映受試者的聲帶閉合程度和呼吸氣流動力[12]，患者大血管手術歷時時間較常，損傷較大，胸部傷口較大，開胸后呼吸幅度較小，聲門閉合不全導致聲門下壓不足。本研究的嗓音訓練重視呼吸調節，通過推撐下增大氣流量的同時發不同音調的元音，全身的力量帶動呼氣力量及促進聲帶閉合力量。通過呼吸調解下的嗓音訓練在促進聲帶閉合同時帶動頸部吞咽肌群協調收縮，有利于吞咽功能的恢復。及時的嗓音訓練[13]及電針刺激可以避免變成長期聲帶麻痹。從治療的結果來看，兩組患者治療前后比較，其吞咽功能均有明顯改善，表明電刺激和常規康復訓練對患者都是有效的。觀察組的治療效果與單純嗓音訓練的治療效果進行比較，結果表明二腹肌針刺電刺激聯合嗓音訓練在促進主動脈弓部手術后吞咽和嗓音障礙患者的吞咽功能及嗓音恢復療效更顯著，能明顯提高患者進食及交流能力。
吞咽及嗓音障礙對主動脈弓部手術后患者心理和身體會產生一定的影響而抑郁情緒影響到疾病的整體康復，所以我們在治療主動脈弓部手術后患者時應該把患者作為一個整體同時進行治療，例如對于主動脈弓部手術后吞咽及嗓音障礙的患者，在進行吞咽及嗓音障礙治療的同時，我們還應該考慮其運動功能、心理及認知問題[14]，因為它們是相互關聯，相互影響的。總之，針對弓部術后出現吞咽及嗓音障礙的治療，需要多方面的綜合治療，包括宣教、聲帶閉合訓練、電針刺激輔助[15]等等，盡快讓患者恢復發音和吞咽功能。
本研究的局限性為樣本量僅為小范圍的統計數據，因此并不能完全代表所有的主動脈弓部手術后吞咽及嗓音障礙患者的情況，同時本研究沒有對不同程度的吞咽及嗓音障礙患者進行分層隨機對照研究，尚需進一步完善。
