引用本文： 王現強, 袁昕, 武恒朝, 鄭哲, 孫寒松. 冠狀動脈旁路移植術圍術期應用主動脈內球囊反搏的結果及危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(6): 495-499. doi: 10.7507/1007-4848.201712024 復制
1968 年，Kantrowitz 在臨床首先應用主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）并取得良好效果[1]。IABP 的主要作用機制為增加冠狀動脈血流、降低心臟后負荷、增加心排血量，在冠狀動脈旁路移植術 (coronary artery bypass graft，CABG) 患者中經常被用于發生血流動力學不穩定情況下的循環支持。自 IABP 問世至今，多項研究對其療效進行了探討，結果表明 IABP 的應用大大改善了心臟外科尤其是 CABG 的治療效果，目前已成為 CABG 圍術期最常用的循環輔助手段，近年來心臟外科 IABP 的使用數量呈逐年增多的趨勢[2]。
接受 IABP 輔助的患者往往病情重、呼吸機應用及監護室滯留時間長、合并癥及并發癥多。此類患者本身就屬于高危患者，往往在選擇應用 IABP 時已進入循環衰竭階段，嚴重影響了治療效果，文獻報道圍術期應用 IABP 的總體死亡率高達 26%～50%[3]。然而，目前國內關于 CABG 圍術期 IABP 應用的大樣本研究仍然很少。我們分析了阜外醫院 CABG 圍術期接受 IABP 患者的早期結果，探討引起術后死亡的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析1999 年 1 月至 2012 年 4 月在阜外醫院接受 CABG 手術（或同期合并其它心臟手術）并在圍術期應用 IABP 治療的 334 例患者的臨床資料，其中男 248 例、女 86 例，平均年齡（61.2±8.9）歲。術前左心室射血分數（LVEF）<30% 患者 30 例（9.0%），LVEF 30%～50% 患者 80 例（24.0%），LVEF>50% 患者 224 例（67.0%）。70 例患者（21.0%）術中同期合并其它心臟手術，室壁瘤手術 31 例，室間隔穿孔 6 例，缺血性二尖瓣關閉不全手術 15 例，其它瓣膜手術 27 例，其它心臟手術 12 例。體外循環下手術 244 例（73.1%）。急診手術 38 例（11.4%）。所有患者均由冠狀動脈造影最終明確診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，并有 CABG 的適應證。并根據 IABP 應用時機不同，將患者分為術前組［n=56，男45 例、女 11 例，年齡（60.5±10.7）歲］、術中組［n=107，男 84 例、女 23 例，年齡（61.1±8.4）歲］和術后組［n=171，男 119 例、女 52 例，年齡（61.4±8.5）歲］。患者基本資料見表 1。對比分析三組術后死亡率、并發癥、呼吸機使用時間、ICU 停留時間、術后住院時間、住院費用等圍術期結果。同時應用多因素 logistic 回歸分析，探討影響術后死亡的獨立危險因素。
1.2 IABP 使用適應證
本組患者均按照適應證應用 IABP，無預防性使用。術前應用 IABP 的適應證包括心源性休克，藥物難以控制的心絞痛、室性心律失常，心肌梗死后嚴重的機械性并發癥引起的心力衰竭等。術中應用 IABP 的適應證包括脫離體外循環困難或停機后循環狀態不穩定者。術后應用 IABP 的適應證包括在 ICU 出現低心排血量綜合征藥物不能改善，難以控制的惡性心律失常或作為其它心臟輔助裝置（體外膜肺氧合等）安裝前后的過渡。IABP 的安裝均采用經皮穿刺股動脈的方法，根據患者身高及體重選擇合適型號的球囊，并根據床旁胸部 X 線片調整球囊至合適位置。IABP 撤除的指征包括多巴胺用量<5 μg/（kg·min），心臟指數（CI）>2.5 L/（m2·min），平均動脈壓>70 mm Hg，尿量>1 ml/（kg·h），末梢循環好，停用呼吸機后動脈血氣分析正常，逐漸減低反搏頻率后，上述指標穩定。
1.3 統計學分析
應用 SPSS20.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用獨立樣本 t檢驗。計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。應用多因素 logistic 回歸分析對術后住院死亡進行相關危險因素評價。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
住院死亡 56 例，死亡率 16.8%。急性腎功能衰竭 46 例（13.8%），神經系統并發癥 30 例（9.0%），下肢嚴重缺血并發癥 6 例（1.8%），腹膜后出血 2 例（0.6%）。同期需體外膜肺氧合或左心輔助 16 例，死亡 7 例。IABP 平均應用時間（131.6±186.5）h，呼吸機使用時間（92.2±144.8）h，住 ICU 時間（7.7±8.1）d，術后住院時間（14.5±12.1）d。
患者術前、術中、術后組死亡率、IABP 輔助時間、 住 ICU 時間差異具有統計學意義［3.6%（2/56）vs. 23.4%（25/107）vs. 17.0%（29/171），P=0.006；（325.3±365.2） h vs. （83.3±49.9）h vs. （91.6±58.7）h，P=0.005；（ 9.2±12.4） d vs. （6.4±5.0） d vs.（8.4±8.3） d，P=0.020］。其它臨床研究終點，包括住院費用等差異無統計學意義；見表 2。
經多因素 logistic 回歸分析發現，術后住院死亡的危險因素為高齡［OR=1.05，95%CI（1.00，1.09），P=0.040］、女性［OR=3.34，95% CI（1.70，6.58），P<0.001］、LVEDD 增大［OR=1.06，95% CI（1.00，1.12），P=0.040］；保護因素為術前應用 IABP［OR=0.10，95% CI（0.01，0.87），P=0.050］；見表 3。
3 討論
IABP 的應用日益廣泛，目前已經成為危重心臟病患者，特別是心臟外科圍術期進行循環支持的重要措施。IABP 能在舒張期提高舒張壓顯著增加冠狀動脈血流和供氧；收縮期能降低心臟后負荷，減少心肌耗氧并增加心排血量[4]。此外，IABP 還能降低肺動脈楔壓及肺動脈阻力，改善心內膜下心肌灌注[5-7]。因此，在重癥 CABG 患者中應用最為廣泛，并取得了良好的治療效果。近年來，隨著危重手術患者逐年增多（高齡、二次、心功能差、病變復雜等），IABP 應用有增加趨勢[8]。
本組患者總體死亡率及并發癥發生率較同類研究相對較低，臨床治療效果滿意。術前應用 IABP 的患者死亡率僅為 3.6%，術中、術后接受 IABP 支持的患者死亡率顯著增高。這一結果表明，術前應用 IABP 可以降低缺血性損傷對心肌的打擊，改善心功能狀態，做好各方面的術前準備，盡可能避免急診手術，幫助患者平穩過渡到手術并渡過術后早期的危重階段，從而改善治療效果。
IABP 應用患者大都病情危重，而且 IABP 本身也會引起相關并發癥，如下肢缺血、血小板降低、腹膜后出血等，最佳應用時機在外科界一直存在爭議。目前文獻證據表明，早期應用 IABP 進行循環支持可以降低死亡率。Creswell 等[9]發現，術前、術中、術后應用 IABP 的死亡率分別為 18.8%～19.6%、27.6%～32.3%、39.0%～40.5%。近年來，Lavana 及 Parissis 等進行的研究也得到了類似的結果[10-11]。因此，有研究甚至提出在危重或復雜手術的患者中術前預防性應用 IABP，擴大 IABP 的適應證，以改善術后結果[7-8, 10, 12-16]。但也有研究認為，在術前循環狀態平穩的患者應用 IABP 不僅沒有降低死亡率，還將增加院內并發癥發生率[17]。近年來國外的指南也未推薦高危 CABG 術前預防性應用 IABP[18-20]，術前高危患者是否預防性應用 IABP 仍需進一步的研究來證實。
既往研究報道，應用 IABP 患者術后早期死亡的危險因素包括女性、高齡、低 LVEF、應用 IABP 時機、腎功能不全、急診手術、合并二尖瓣手術、體外循環時間延長、室性心律失常、圍術期心肌梗死等。本研究分析術后死亡的危險因素為高齡、女性、LVEDD 增大，保護性因素為術前應用 IABP，這與既往研究結果是一致的[11, 21-22]。
此外，IABP 并非對所有危重患者都是適用和有效的，存在使用禁忌，如主動脈瓣關閉不全、嚴重的主動脈病變、嚴重凝血功能障礙等。IABP 另一個局限性是不能主動輔助心臟，心輸出量增加依賴自身心臟收縮及相對穩定的心臟節律，且支持程度有限，對嚴重左心功能不全或持續性快速型心律失常者效果欠佳，必要時需要體外膜肺氧合或左心輔助治療。
本研究存在一些局限性：（1）本研究為非隨機對照研究，基線資料存在選擇性偏倚；（2）本研究是一個單中心研究，不同單位的治療經驗和應用指征把握不同，可能導致的臨床結果也不同；（3） 研究跨越時間段較長，期間外科技術在不斷地進步，對 IABP 應用效果的認識和指征的把握也存在一些變化，這些因素可能對研究結果有一定影響。
通過阜外醫院單中心資料分析，CABG 圍術期應用 IABP 取得了良好的臨床結果，術前應用 IABP 者術后死亡率較低，在有適應證的患者應該積極應用，改善治療效果。IABP 患者術后死亡的危險因素為高齡、女性、LVEDD 增大；保護性因素為術前應用 IABP。
表1
三組患者術前基線資料比較［
/例（%）］
表2
三組患者術后結果比較［例（%）/
］
表3
Logistic 回歸分析中住院死亡的危險因素
1968 年，Kantrowitz 在臨床首先應用主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）并取得良好效果[1]。IABP 的主要作用機制為增加冠狀動脈血流、降低心臟后負荷、增加心排血量，在冠狀動脈旁路移植術 (coronary artery bypass graft，CABG) 患者中經常被用于發生血流動力學不穩定情況下的循環支持。自 IABP 問世至今，多項研究對其療效進行了探討，結果表明 IABP 的應用大大改善了心臟外科尤其是 CABG 的治療效果，目前已成為 CABG 圍術期最常用的循環輔助手段，近年來心臟外科 IABP 的使用數量呈逐年增多的趨勢[2]。
接受 IABP 輔助的患者往往病情重、呼吸機應用及監護室滯留時間長、合并癥及并發癥多。此類患者本身就屬于高危患者，往往在選擇應用 IABP 時已進入循環衰竭階段，嚴重影響了治療效果，文獻報道圍術期應用 IABP 的總體死亡率高達 26%～50%[3]。然而，目前國內關于 CABG 圍術期 IABP 應用的大樣本研究仍然很少。我們分析了阜外醫院 CABG 圍術期接受 IABP 患者的早期結果，探討引起術后死亡的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析1999 年 1 月至 2012 年 4 月在阜外醫院接受 CABG 手術（或同期合并其它心臟手術）并在圍術期應用 IABP 治療的 334 例患者的臨床資料，其中男 248 例、女 86 例，平均年齡（61.2±8.9）歲。術前左心室射血分數（LVEF）<30% 患者 30 例（9.0%），LVEF 30%～50% 患者 80 例（24.0%），LVEF>50% 患者 224 例（67.0%）。70 例患者（21.0%）術中同期合并其它心臟手術，室壁瘤手術 31 例，室間隔穿孔 6 例，缺血性二尖瓣關閉不全手術 15 例，其它瓣膜手術 27 例，其它心臟手術 12 例。體外循環下手術 244 例（73.1%）。急診手術 38 例（11.4%）。所有患者均由冠狀動脈造影最終明確診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，并有 CABG 的適應證。并根據 IABP 應用時機不同，將患者分為術前組［n=56，男45 例、女 11 例，年齡（60.5±10.7）歲］、術中組［n=107，男 84 例、女 23 例，年齡（61.1±8.4）歲］和術后組［n=171，男 119 例、女 52 例，年齡（61.4±8.5）歲］。患者基本資料見表 1。對比分析三組術后死亡率、并發癥、呼吸機使用時間、ICU 停留時間、術后住院時間、住院費用等圍術期結果。同時應用多因素 logistic 回歸分析，探討影響術后死亡的獨立危險因素。
1.2 IABP 使用適應證
本組患者均按照適應證應用 IABP，無預防性使用。術前應用 IABP 的適應證包括心源性休克，藥物難以控制的心絞痛、室性心律失常，心肌梗死后嚴重的機械性并發癥引起的心力衰竭等。術中應用 IABP 的適應證包括脫離體外循環困難或停機后循環狀態不穩定者。術后應用 IABP 的適應證包括在 ICU 出現低心排血量綜合征藥物不能改善，難以控制的惡性心律失常或作為其它心臟輔助裝置（體外膜肺氧合等）安裝前后的過渡。IABP 的安裝均采用經皮穿刺股動脈的方法，根據患者身高及體重選擇合適型號的球囊，并根據床旁胸部 X 線片調整球囊至合適位置。IABP 撤除的指征包括多巴胺用量<5 μg/（kg·min），心臟指數（CI）>2.5 L/（m2·min），平均動脈壓>70 mm Hg，尿量>1 ml/（kg·h），末梢循環好，停用呼吸機后動脈血氣分析正常，逐漸減低反搏頻率后，上述指標穩定。
1.3 統計學分析
應用 SPSS20.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用獨立樣本 t檢驗。計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。應用多因素 logistic 回歸分析對術后住院死亡進行相關危險因素評價。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
住院死亡 56 例，死亡率 16.8%。急性腎功能衰竭 46 例（13.8%），神經系統并發癥 30 例（9.0%），下肢嚴重缺血并發癥 6 例（1.8%），腹膜后出血 2 例（0.6%）。同期需體外膜肺氧合或左心輔助 16 例，死亡 7 例。IABP 平均應用時間（131.6±186.5）h，呼吸機使用時間（92.2±144.8）h，住 ICU 時間（7.7±8.1）d，術后住院時間（14.5±12.1）d。
患者術前、術中、術后組死亡率、IABP 輔助時間、 住 ICU 時間差異具有統計學意義［3.6%（2/56）vs. 23.4%（25/107）vs. 17.0%（29/171），P=0.006；（325.3±365.2） h vs. （83.3±49.9）h vs. （91.6±58.7）h，P=0.005；（ 9.2±12.4） d vs. （6.4±5.0） d vs.（8.4±8.3） d，P=0.020］。其它臨床研究終點，包括住院費用等差異無統計學意義；見表 2。
經多因素 logistic 回歸分析發現，術后住院死亡的危險因素為高齡［OR=1.05，95%CI（1.00，1.09），P=0.040］、女性［OR=3.34，95% CI（1.70，6.58），P<0.001］、LVEDD 增大［OR=1.06，95% CI（1.00，1.12），P=0.040］；保護因素為術前應用 IABP［OR=0.10，95% CI（0.01，0.87），P=0.050］；見表 3。
3 討論
IABP 的應用日益廣泛，目前已經成為危重心臟病患者，特別是心臟外科圍術期進行循環支持的重要措施。IABP 能在舒張期提高舒張壓顯著增加冠狀動脈血流和供氧；收縮期能降低心臟后負荷，減少心肌耗氧并增加心排血量[4]。此外，IABP 還能降低肺動脈楔壓及肺動脈阻力，改善心內膜下心肌灌注[5-7]。因此，在重癥 CABG 患者中應用最為廣泛，并取得了良好的治療效果。近年來，隨著危重手術患者逐年增多（高齡、二次、心功能差、病變復雜等），IABP 應用有增加趨勢[8]。
本組患者總體死亡率及并發癥發生率較同類研究相對較低，臨床治療效果滿意。術前應用 IABP 的患者死亡率僅為 3.6%，術中、術后接受 IABP 支持的患者死亡率顯著增高。這一結果表明，術前應用 IABP 可以降低缺血性損傷對心肌的打擊，改善心功能狀態，做好各方面的術前準備，盡可能避免急診手術，幫助患者平穩過渡到手術并渡過術后早期的危重階段，從而改善治療效果。
IABP 應用患者大都病情危重，而且 IABP 本身也會引起相關并發癥，如下肢缺血、血小板降低、腹膜后出血等，最佳應用時機在外科界一直存在爭議。目前文獻證據表明，早期應用 IABP 進行循環支持可以降低死亡率。Creswell 等[9]發現，術前、術中、術后應用 IABP 的死亡率分別為 18.8%～19.6%、27.6%～32.3%、39.0%～40.5%。近年來，Lavana 及 Parissis 等進行的研究也得到了類似的結果[10-11]。因此，有研究甚至提出在危重或復雜手術的患者中術前預防性應用 IABP，擴大 IABP 的適應證，以改善術后結果[7-8, 10, 12-16]。但也有研究認為，在術前循環狀態平穩的患者應用 IABP 不僅沒有降低死亡率，還將增加院內并發癥發生率[17]。近年來國外的指南也未推薦高危 CABG 術前預防性應用 IABP[18-20]，術前高危患者是否預防性應用 IABP 仍需進一步的研究來證實。
既往研究報道，應用 IABP 患者術后早期死亡的危險因素包括女性、高齡、低 LVEF、應用 IABP 時機、腎功能不全、急診手術、合并二尖瓣手術、體外循環時間延長、室性心律失常、圍術期心肌梗死等。本研究分析術后死亡的危險因素為高齡、女性、LVEDD 增大，保護性因素為術前應用 IABP，這與既往研究結果是一致的[11, 21-22]。
此外，IABP 并非對所有危重患者都是適用和有效的，存在使用禁忌，如主動脈瓣關閉不全、嚴重的主動脈病變、嚴重凝血功能障礙等。IABP 另一個局限性是不能主動輔助心臟，心輸出量增加依賴自身心臟收縮及相對穩定的心臟節律，且支持程度有限，對嚴重左心功能不全或持續性快速型心律失常者效果欠佳，必要時需要體外膜肺氧合或左心輔助治療。
本研究存在一些局限性：（1）本研究為非隨機對照研究，基線資料存在選擇性偏倚；（2）本研究是一個單中心研究，不同單位的治療經驗和應用指征把握不同，可能導致的臨床結果也不同；（3） 研究跨越時間段較長，期間外科技術在不斷地進步，對 IABP 應用效果的認識和指征的把握也存在一些變化，這些因素可能對研究結果有一定影響。
通過阜外醫院單中心資料分析，CABG 圍術期應用 IABP 取得了良好的臨床結果，術前應用 IABP 者術后死亡率較低，在有適應證的患者應該積極應用，改善治療效果。IABP 患者術后死亡的危險因素為高齡、女性、LVEDD 增大；保護性因素為術前應用 IABP。
表1
三組患者術前基線資料比較［
/例（%）］
表2
三組患者術后結果比較［例（%）/
］
表3
Logistic 回歸分析中住院死亡的危險因素
