引用本文： 何開明, 戴天陽, 蒲江濤, 曾培元. 電視胸腔鏡手術中心性非小細胞肺癌支氣管袖式切除的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(10): 914-916. doi: 10.7507/1007-4848.201804033 復制
近年來肺癌的發病率逐年增高[1]。目前中心性非小細胞肺癌因其腫瘤靠近肺門，常侵犯支氣管及肺門血管，手術以開胸探查為主。近年越來越多醫生嘗試在電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）下行中心性非小細胞肺癌肺葉切除，在腫瘤侵犯支氣管時行支氣管袖式切除。在腫瘤同時侵犯肺動脈及支氣管時行肺動脈及支氣管袖式切除[2]。該術式避免因全肺切除導致患者術后肺功能嚴重降低，影響患者術后生存質量[3]。相比開胸手術，胸腔鏡下支氣管袖式切除減少了患者創傷，并未增加患者術后并發癥。本文通過回顧性分析我院 2014 年 6 月至 2018 年 3 月胸腔鏡及開胸手術下支氣管袖式成形手術患者的資料，探索胸腔鏡下中心性非小細胞肺癌支氣管袖式切除的可行性及安全性。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料和分組
全組患者 44 例，男 38 例、女 6 例，年齡 43～73 歲。其中 18 例患者采用胸腔鏡下支氣管袖式切除淋巴結清掃術，為腔鏡組；26 例患者采用開胸支氣管袖式切除淋巴結清掃術，為開胸組。所有患者均術前 CT 提示肺門腫物。經纖維支氣管鏡檢查提示中心性非小細胞肺癌，其中鱗癌 38 例，腺癌 6 例，臨床分期為ⅠB 至ⅢA 期，術前均未行新輔助化療。右上肺中心性肺癌 19 例，右下肺中心性肺癌 2 例，左上肺中心性肺癌 20 例，左下肺中心性肺癌 3 例。頭顱 CT 或磁共振成像（MRI）及全身骨掃描等相關檢查排除其它遠處轉移。術前檢查排除相關絕對手術禁忌證。所有收集患者資料均來自同一手術組。本研究通過我院倫理委員會審查。
1.2 手術方法
手術采用全身麻醉雙腔氣管插管。麻醉后取健側折刀臥位。胸腔鏡手術組取患側腋中線第 7 肋間作長約 1 cm 切口為觀察孔，放入切口保護套。在胸腔鏡觀察下經患側腋前線第 5 肋間作長約 3 cm 切口為操作孔并放入切口保護套。進一步探查腫瘤與肺動脈、肺靜脈及支氣管之間的關系，若腫瘤侵犯肺動脈則行支氣管及肺動脈雙袖式吻合。切開縱隔胸膜，游離出腫瘤所在肺葉的靜脈用胸腔鏡切割閉合器離斷。游離相應肺葉肺動脈分支后用胸腔鏡切割閉合器離斷。游離肺門周圍淋巴結，并游離相應肺葉支氣管開口上下支氣管，離腫瘤 1 cm 左右切開上下支氣管，取出腫瘤肺葉。切取支氣管殘端送術中冰凍檢查，在確保無癌殘留后，用 3-0 Prolene 線行支氣管袖式吻合。支氣管吻合時在吻合端七點鐘方向開始先縫合后壁，再縫合前壁，最后于前壁會師并收緊縫線并打結（圖 1～4）。水試驗檢查吻合口有無漏氣，若有漏氣，則在漏氣處間斷縫合修補。開胸手術組，切口選擇患側第 5 肋間后外側切口，手術方式同胸腔鏡手術組。手術結束時常規安置胸腔閉式引流管。術后 24 h 后復查胸部 CT，胸腔引流管無氣體引出且胸腔積液量< 50 ml/24 h 后拔除胸腔引流管。
1.3 觀察項目
統計兩組患者一般資料、手術時間、支氣管吻合時間、手術出血量、拔管時間、術后住院時間、術后 24 h 和 72 h 疼痛評分。疼痛評分標準：0 分：無痛；<3 ：疼痛輕微，能忍受；4～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。
圖1
以7點鐘方向開始吻合
圖2
連續縫合后壁至右側2至3點鐘方向
圖3
左側連續縫合至前壁
圖4
前壁會師打結
1.4 統計學分析
所有數據采用 SPSS 19.0 統計軟件包進行分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，兩組比較采用 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
所有患者手術均成功，未出現支氣管胸膜瘺，無圍手術期死亡。胸腔鏡手術組術后肺部感染 3 例，開胸組術后肺部感染 2 例，均通過抗炎、祛痰等對癥治療后好轉，術后長期漏氣。5 例胸腔鏡手術患者因肺動脈受侵犯中轉開胸，2 例患者行肺動脈袖式成形，3 例患者行肺動脈側壁成形，此 5 例患者吻合支氣管在開胸狀態下故計入開胸手術組。兩組患者手術時間、手術出血量、拔管時間和術后住院時間差異無統計學意義（P>0.05）。VATS 手術組較開胸手術組支氣管吻合時間更長、術后 24 h 及 72 h 疼痛評分更低，差異有統計學意義（P<0.05，表 1）。
表1
兩組患者臨床資料比較（
）
3 討論
早期非小細胞肺癌的治療以手術為主[4]，而手術切除是在完整切除腫瘤的基礎上，盡可能避免全肺切除，從而降低肺功能損失，減少患者術后并發癥[5-6]。對一些高齡及肺功能相對較差的患者，全肺切除術后肺功能減少過多，患者術后生存質量較差，而中心性非小細胞肺癌的患者行支氣管袖式切除，可保留更多肺組織，利于患者術后康復[7]。中心性非小細胞肺癌行支氣管袖式吻合時應避免殘端癌殘留，術中需行支氣管殘端冰凍檢測，結果提示陰性后再行支氣管袖式吻合[8]。有報道稱術中冰凍不一定準確，而且在病理類型為支氣管類癌的患者部分殘端陽性仍可考慮支氣管袖式吻合[9-10]，從而盡可能保留更多的肺組織。
傳統支氣管袖式切除以開胸手術為主，近年來部分學者嘗試全胸腔鏡下行支氣管袖式切除[11]。全胸腔鏡下行支氣管吻合，操作難度大，術中易繞線，手術醫生要有熟練的腔鏡技術及較強的臨床應變能力[12]。我們體會：（1）手術相對較復雜，手術醫生術前應有充分的預案，能控制整個手術進展，助手醫生能熟練配合主刀醫生操作。（2）胸腔鏡切口有單孔、兩孔或三孔，操作孔盡量靠近肺門，以利于支氣管吻合時操作[13-15]。游離支氣管時，盡可能清掃淋巴結，切開支氣管時兩側斷端盡可能保持完整。在等待殘端冰凍過程中，可用小紗塊填塞支氣管腔，避免胸腔內污染及血液流入支氣管腔內。（3）采用 3-0 Prolene 線連續縫合，減少了繞線[14]。同時縫合第 1 針時，在支氣管吻合口 7 點鐘方向由支氣管內縫至支氣管外，將一頭線拉至觀察孔外，另一頭線連續縫合后壁。縫合時，近端針距 3 mm，遠端 1～2 mm 。縫合過程中逐漸調整針距，直至吻合至 3 點鐘方向，再縫另外一頭線，直至兩頭線會師。（4）縫合時注意調整進針方向，避免縫合支氣管后壁時，損傷周圍血管。可右手縫針時左手持腔鏡抓鉗協助出針。（5）選擇持針器時應選擇關節在后端、前端彎曲且長度適中，避免因開閉持針器及接針不便而影響操作進度。
我們在右上肺支氣管袖式切除時，先離斷了奇靜脈弓，使右主支氣管的暴露更充分，更有利于淋巴結的清掃及支氣管的游離。同時在支氣管吻合時，減少了奇靜脈的干擾，使操作更簡便。本資料發現，胸腔鏡支氣管袖式切除術后疼痛明顯減輕，更利于患者咳嗽、排痰，促進了胸腔積液的引出，患者拔管時間更短。兩組患者術中出血量及手術時間差異無統計學意義，而胸腔鏡組較開胸組支氣管殘端吻合時間更長，可能與操作熟練程度及術中暴露及繞線等問題相關。在胸腔鏡組后期手術中，支氣管吻合時間明顯縮短。支氣管袖式切除最危險的并發癥為支氣管胸膜瘺，它可能與支氣管吻合口端的血供、感染以及手術醫師吻合技術等相關。臨床上常采用吻合口端噴灑生物蛋白膠、加蓋縱隔胸膜等方法以減少支氣管胸膜瘺的出現[16]。本資料兩組患者均采用連續縫合吻合端，術后均無支氣管胸膜瘺出現，說明胸腔鏡及開胸手術下支氣管袖式切除是可行的，與國內外研究資料一致[17]。
綜上所述，胸腔鏡下中心性非小細胞肺癌支氣管袖式切是安全、可行。因本資料源于單中心，且樣本量較少，結論可能與實際情況有一定差異。
近年來肺癌的發病率逐年增高[1]。目前中心性非小細胞肺癌因其腫瘤靠近肺門，常侵犯支氣管及肺門血管，手術以開胸探查為主。近年越來越多醫生嘗試在電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）下行中心性非小細胞肺癌肺葉切除，在腫瘤侵犯支氣管時行支氣管袖式切除。在腫瘤同時侵犯肺動脈及支氣管時行肺動脈及支氣管袖式切除[2]。該術式避免因全肺切除導致患者術后肺功能嚴重降低，影響患者術后生存質量[3]。相比開胸手術，胸腔鏡下支氣管袖式切除減少了患者創傷，并未增加患者術后并發癥。本文通過回顧性分析我院 2014 年 6 月至 2018 年 3 月胸腔鏡及開胸手術下支氣管袖式成形手術患者的資料，探索胸腔鏡下中心性非小細胞肺癌支氣管袖式切除的可行性及安全性。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料和分組
全組患者 44 例，男 38 例、女 6 例，年齡 43～73 歲。其中 18 例患者采用胸腔鏡下支氣管袖式切除淋巴結清掃術，為腔鏡組；26 例患者采用開胸支氣管袖式切除淋巴結清掃術，為開胸組。所有患者均術前 CT 提示肺門腫物。經纖維支氣管鏡檢查提示中心性非小細胞肺癌，其中鱗癌 38 例，腺癌 6 例，臨床分期為ⅠB 至ⅢA 期，術前均未行新輔助化療。右上肺中心性肺癌 19 例，右下肺中心性肺癌 2 例，左上肺中心性肺癌 20 例，左下肺中心性肺癌 3 例。頭顱 CT 或磁共振成像（MRI）及全身骨掃描等相關檢查排除其它遠處轉移。術前檢查排除相關絕對手術禁忌證。所有收集患者資料均來自同一手術組。本研究通過我院倫理委員會審查。
1.2 手術方法
手術采用全身麻醉雙腔氣管插管。麻醉后取健側折刀臥位。胸腔鏡手術組取患側腋中線第 7 肋間作長約 1 cm 切口為觀察孔，放入切口保護套。在胸腔鏡觀察下經患側腋前線第 5 肋間作長約 3 cm 切口為操作孔并放入切口保護套。進一步探查腫瘤與肺動脈、肺靜脈及支氣管之間的關系，若腫瘤侵犯肺動脈則行支氣管及肺動脈雙袖式吻合。切開縱隔胸膜，游離出腫瘤所在肺葉的靜脈用胸腔鏡切割閉合器離斷。游離相應肺葉肺動脈分支后用胸腔鏡切割閉合器離斷。游離肺門周圍淋巴結，并游離相應肺葉支氣管開口上下支氣管，離腫瘤 1 cm 左右切開上下支氣管，取出腫瘤肺葉。切取支氣管殘端送術中冰凍檢查，在確保無癌殘留后，用 3-0 Prolene 線行支氣管袖式吻合。支氣管吻合時在吻合端七點鐘方向開始先縫合后壁，再縫合前壁，最后于前壁會師并收緊縫線并打結（圖 1～4）。水試驗檢查吻合口有無漏氣，若有漏氣，則在漏氣處間斷縫合修補。開胸手術組，切口選擇患側第 5 肋間后外側切口，手術方式同胸腔鏡手術組。手術結束時常規安置胸腔閉式引流管。術后 24 h 后復查胸部 CT，胸腔引流管無氣體引出且胸腔積液量< 50 ml/24 h 后拔除胸腔引流管。
1.3 觀察項目
統計兩組患者一般資料、手術時間、支氣管吻合時間、手術出血量、拔管時間、術后住院時間、術后 24 h 和 72 h 疼痛評分。疼痛評分標準：0 分：無痛；<3 ：疼痛輕微，能忍受；4～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。
圖1
以7點鐘方向開始吻合
圖2
連續縫合后壁至右側2至3點鐘方向
圖3
左側連續縫合至前壁
圖4
前壁會師打結
1.4 統計學分析
所有數據采用 SPSS 19.0 統計軟件包進行分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，兩組比較采用 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
所有患者手術均成功，未出現支氣管胸膜瘺，無圍手術期死亡。胸腔鏡手術組術后肺部感染 3 例，開胸組術后肺部感染 2 例，均通過抗炎、祛痰等對癥治療后好轉，術后長期漏氣。5 例胸腔鏡手術患者因肺動脈受侵犯中轉開胸，2 例患者行肺動脈袖式成形，3 例患者行肺動脈側壁成形，此 5 例患者吻合支氣管在開胸狀態下故計入開胸手術組。兩組患者手術時間、手術出血量、拔管時間和術后住院時間差異無統計學意義（P>0.05）。VATS 手術組較開胸手術組支氣管吻合時間更長、術后 24 h 及 72 h 疼痛評分更低，差異有統計學意義（P<0.05，表 1）。
表1
兩組患者臨床資料比較（
）
3 討論
早期非小細胞肺癌的治療以手術為主[4]，而手術切除是在完整切除腫瘤的基礎上，盡可能避免全肺切除，從而降低肺功能損失，減少患者術后并發癥[5-6]。對一些高齡及肺功能相對較差的患者，全肺切除術后肺功能減少過多，患者術后生存質量較差，而中心性非小細胞肺癌的患者行支氣管袖式切除，可保留更多肺組織，利于患者術后康復[7]。中心性非小細胞肺癌行支氣管袖式吻合時應避免殘端癌殘留，術中需行支氣管殘端冰凍檢測，結果提示陰性后再行支氣管袖式吻合[8]。有報道稱術中冰凍不一定準確，而且在病理類型為支氣管類癌的患者部分殘端陽性仍可考慮支氣管袖式吻合[9-10]，從而盡可能保留更多的肺組織。
傳統支氣管袖式切除以開胸手術為主，近年來部分學者嘗試全胸腔鏡下行支氣管袖式切除[11]。全胸腔鏡下行支氣管吻合，操作難度大，術中易繞線，手術醫生要有熟練的腔鏡技術及較強的臨床應變能力[12]。我們體會：（1）手術相對較復雜，手術醫生術前應有充分的預案，能控制整個手術進展，助手醫生能熟練配合主刀醫生操作。（2）胸腔鏡切口有單孔、兩孔或三孔，操作孔盡量靠近肺門，以利于支氣管吻合時操作[13-15]。游離支氣管時，盡可能清掃淋巴結，切開支氣管時兩側斷端盡可能保持完整。在等待殘端冰凍過程中，可用小紗塊填塞支氣管腔，避免胸腔內污染及血液流入支氣管腔內。（3）采用 3-0 Prolene 線連續縫合，減少了繞線[14]。同時縫合第 1 針時，在支氣管吻合口 7 點鐘方向由支氣管內縫至支氣管外，將一頭線拉至觀察孔外，另一頭線連續縫合后壁。縫合時，近端針距 3 mm，遠端 1～2 mm 。縫合過程中逐漸調整針距，直至吻合至 3 點鐘方向，再縫另外一頭線，直至兩頭線會師。（4）縫合時注意調整進針方向，避免縫合支氣管后壁時，損傷周圍血管。可右手縫針時左手持腔鏡抓鉗協助出針。（5）選擇持針器時應選擇關節在后端、前端彎曲且長度適中，避免因開閉持針器及接針不便而影響操作進度。
我們在右上肺支氣管袖式切除時，先離斷了奇靜脈弓，使右主支氣管的暴露更充分，更有利于淋巴結的清掃及支氣管的游離。同時在支氣管吻合時，減少了奇靜脈的干擾，使操作更簡便。本資料發現，胸腔鏡支氣管袖式切除術后疼痛明顯減輕，更利于患者咳嗽、排痰，促進了胸腔積液的引出，患者拔管時間更短。兩組患者術中出血量及手術時間差異無統計學意義，而胸腔鏡組較開胸組支氣管殘端吻合時間更長，可能與操作熟練程度及術中暴露及繞線等問題相關。在胸腔鏡組后期手術中，支氣管吻合時間明顯縮短。支氣管袖式切除最危險的并發癥為支氣管胸膜瘺，它可能與支氣管吻合口端的血供、感染以及手術醫師吻合技術等相關。臨床上常采用吻合口端噴灑生物蛋白膠、加蓋縱隔胸膜等方法以減少支氣管胸膜瘺的出現[16]。本資料兩組患者均采用連續縫合吻合端，術后均無支氣管胸膜瘺出現，說明胸腔鏡及開胸手術下支氣管袖式切除是可行的，與國內外研究資料一致[17]。
綜上所述，胸腔鏡下中心性非小細胞肺癌支氣管袖式切是安全、可行。因本資料源于單中心，且樣本量較少，結論可能與實際情況有一定差異。
